*ICTERUL LA CAINE - ABORDARE CLINICA SI TERAPEUTICAConf. univ. Dr. Mario CODREANUFACULTATEA DE MEDICIN VETERINAR BUCURETI

*ICTERULDefiniieMetabolismul bilirubineiCele 3 tipuri de icterElemente de difereniereDiagnostic diferenial i tratament

*ICTERUL Starea clinic n care hiperbilirubinemia determin supracolorarea n galben a esututilor2 nelesuri: - icterul simptom = colorarea anormala a esuturilor, - icterul afeciune = totalitatea tulburrilor clinice, fiziopatologice si morfologice care condiioneaz diferitele stri icterice.

*Icterul biochimic apreciat pe baza modificrilor plasmei/serului sanguin

Icterul clinic modificri ale mucoaselor, pielii i sclereiAPRECIEREA PACIENILOR ICTERICI:

*Bilirubina provine din distrugerea globulelor roii prin hemoliz, la nivel reticulo-endotelial (nu exclusiv hepatic). Excreia se face de ctre celula hepatic. Conversia hemoglobinei n bilirubin are loc n trei etape: 1. desfacerea inelului tetrapirolic al hemoglobinei, cu formare de coleglobina (verdoglobina) de culoare verde la nivelul SRE; 2. pierderea fierului din coleglobin, cu formarea biliverdin-globinei; 3. prin detaarea globinei din complexul biliverdin-globina se pune n libertate biliverdina (albastra-verzuie), care este redus n bilirubin (galben-roie).Metabolismul bilirubinei

*FORMAREA BILIRUBINEIHEM

BILIVERDINBiliverdin-reductaza Hem-oxigenaza

*Metabolismul normal al bilirubineiZilnic 1% din hematiile circulante sunt lizate (durata de via 70-120 zile)

Bilirubina se produce consecutiv hemolizei hematiilor mbtrnite (80%)

Bilirubina este produs preponderent n ficat (i splin)

Bilirubina este insolubil n ap

Bilirubina este cuplat cu albumina plasmatic.

*Metabolismul normal al bilirubinei

Bilirubina ajuns n intestin este redus de flora bacteriana rezultand mezobilirubin, urobilinogen si stercobilinogen.

Prin oxidarea stercobilinogenului rezult stercobilina (prezent n fecale, conferindu-le culoarea).

O parte din urobilinogen revine prin circulatia portala la ficat, unde este partial retransformat in bilirubina, fiind reexcretat (ciclu entero-hepatic).

Urme din urobilinogenul absorbit trec in circulaia general, de unde se elimina prin urina.

*Metabolismul normal al bilirubinei

*STRUCTURA BILIRUBINELORBILIRUBINA NECONJUGATBILIRUBINA CONJUGATLiposolubil. Prezent n plasm. Absent n bilHidrosolubil. Absent n plasm. Prezent n bilFICAT

*Icterul apare consecutiv acumulrii bilirubinei la nivel tisular i n fluidele interstiiale (cnd echilibrul dintre producia i eliminarea bilirubinei este perturbat).

Din punct de vedere fiziopatologic exista diferene importante ntre bilirubina neconjugata i cea conjugat.Bilirubina neconjugata este insolubila n ap (liposolubil) este transportata spre ficat cuplat cu albuminele plasmatice. Nu poate trece membrana glomerulara pentru a ajunge in urin. Difuzeaza sangvin si ajunge la nivel tisular, in special la nivel cerebral producand fenomene toxice.

Bilirubina conjugat este solubil n ap, netoxic i slab legata de albumin, iar cand aceasta este prezent n exces va fi excretata prin urin.Patogeneza icterului

*ICTERULCresterea cantitatii de bilirubina in sange poate aparea in trei imprejurari majore, care realizeaza cele trei forme de icter:

- hemolitic (prehepatic) creterea produciei de bilirubin,- hepatocelular/franc (hepatic) scderea excreiei (n hepatopatii),- mecanic/obstructiv (posthepatic) obstrucia cilor biliare.Mai este descris i pseudoicterul (xantodermia) -expresia unei carotinemii crescute sau a impregnrii tesuturilor cu diferite substane medicamentoase.

*Apariia tulburrilor poate recunoate un interval variabilStare de slbiciuneSomnolenIntoleran la efortDecolorarea pielii i supracolorarea n galbenUrina mai nchis la culoareFecale decolorateICTERUL: ANAMNEZ

*Icterul devine decelabil clinic la o concentraie plasmatic a bilirubinei de peste 2mg/dl (>30 mmol/L).Se nregistreaz o supracolorare n galben a sclerei, mucoaselor aparente i pielii depigmentate (i glabre).

Icterul clinic nu este totdeauna corelat cu concentraia bilirubinei serice.ICTERUL

*Examenul fizic: icteru (colorarea n galben/portocaliu/rubiniu (?) a mucoaselor/pielii/sclerei;Aspectul palid al mucoaselor;Tahicardie;Puls dur;Hepato/Splenomegalie.Pacientul icteric

*Aprecierea pacientului ictericDepistarea clinic a icteruluiAprecierea intensitii n corelaie cu prezena altor modificri fiziceCreterea produciei de bilirubinScderea excreiei

*EVALUAREA HEMATOCRITULUI (HT) I A PROTEINEI SERICE TOTALE (PST)

1. < Ht (%) moderat/sever + PST normal = ICTER HEMOLITIC

2. Ht normal/ + PST normal() = ICTER HEPATIC/MECANICAprecierea pacientului icteric

*ANEMIA HEMOLITIC CAUZE FRECVENTE: BabesiozaHemobartonelozaEhrlichiozaLeptospiroza Anemie hemolitica autoimunaSubstane toxice i medicamentoaseTransfuzie sangvina incompatibilaHemangiosarcomLupus sistemic eritematosDefecte enzimatice/tulburri membranare

*ANEMIA HEMOLITIC CAUZE POSIBILE: A. Anemii hemolitice ereditareAnomalii eritrocitare intrinseci : defecte enzimatice (deficit de piruvatkinaza sau de G6PDH), hemoglobinopatii;Anomalii eritrocitare de membran: Sferocitoza ereditar la caine, Acantocitoza.

B. Anemii hemolitice dobandite: Anemia hemolitica autoimuna (AIHA), Anemia hemolitica a nou-nascutilor, Hemoliza microangiopatica, Anemii de natura infectioasa: Hemobartoneloza Babesioza EhrlichiozaAnemii hemolitice prin intoxicatii cu substante medicamentoase si toxice: Paracetamol, Fenotiazina, Trimethoprim-Sulfadiazina, Peniciline/Cefalosporine, Vitamina K, Propilenglicol, Antiaritmice, Zinc etc.

*- Hemoleucogram: - Reticulocitoz, - < Htmodificri inconstante i necaracteristice ale WBC ()

= PARAZITOZ ENDOGLOBULARANEMIA HEMOLITIC: DIAGNOSTIC DIFERENIAL

*ANEMIA HEMOLITIC: BABESIOZAnemie hemoliticHemolizIntravenoas Aderarea eritrocitelor lezate de endoteliul capilarIcter hemoliticHemoglobinurieStaz circulatorie i oc vasodilatatorModificrile cerebrale n aceast boal sunt datorate tot aderrii eritrocitelor la pereii capilarelor cerebrale.

*DOMINANTE CLINICE:- Inapeten;- Febr ;- Anemie progresiv i trombocitopenie;- Scderea hemoglobinei i hematocritului;- Icter;- Hemoglobinurie;- Splenomegalie;- Pierdere n greutate.ANEMIA HEMOLITIC: BABESIOZ

*COMPLICAII:

- Modificri gastrointestinale;- Modificri respiratorii (edem);- Ascit (rar);- Miozit (mialgie);- Hemoragii ale mucoaselor (rar);- Insuficien renal (afectare glomerular);- Ischemie cerebral (incoordonare, parez, tremurturi musculare, nistagmus, crize epileptiforme, pierdere de cunotin, com).ANEMIA HEMOLITIC: BABESIOZ

*Diagnostic parazitologic:Light microscope;Serologic;Detecie de baz de acizi nucleici;PCR.Diagnostic clinic Diagnostic terapeuticDIAGNOSTICANEMIA HEMOLITIC: BABESIOZ

*Se caracterizeaz prin :Colorarea n galben a pielii i mucoaselor (subicter sau icter)Anemie hemolitic, este regenerativ (Hb i Ht sczute)Leucocitoz HemoglobinurieSplenomegalieDiagnostic diferenial:Leptospiroz;Hemobartoneloz;Intoxicaii (Cu, Zn, Pb, varz, ceap, albastru de metilen, rifampicin, amfotericin);Anemie imunomediat hemolitic.BABESIOZ DIAGNOSTICUL SIMPTOMATOLOGIC: ICTERUL

*Obinuit se caracterizeaz prin creterea temperaturii corporale cu mai mult de 1 grad Celsius.Babesioz (anorexie, anemie, vom, letargie, icter, hemoglobinurie);Anemie autoimun reacie de sensibilitate de tip II - (anorexie, paliditate mucoase, icter);Borelioz (Lyme): oboseal, manifestri n funcie de localizare: cord, articulaii, encefal;Rickettsioza (hemobartoneloz, erlichioz):peteii, epistaxis, limfadenit;Leptospiroz (anorexie, febra, vom, diaree, icter, poliurie/oligurie);Dirofilarioz (intoleran la efort, tuse, scdere n greutate). BABESIOZ DIAGNOSTICUL SIMPTOMATOLOGIC: FEBRA/HIPERPIREXIA

*Anemie produs prin hemoliz intravascular (determinat de factori toxici, infecioi, parazitologici, imunologici).Se caracterizeaz prin - Hemoglobinemie - Hemoglobinurie- Icter hemoliticDiagnostic diferenial:Intoxicaii: Cu, Zn, ceap,varza;Leptospiroz;Bartoneloz;Anemie autoimun.BABESIOZ DIAGNOSTICUL SIMPTOMATOLOGIC: ANEMIA HEMOLITIC

*Hemoglobinuria vs hematurie-culoare,-sediment,-anamnez,- date examen clinicBABESIOZ DIAGNOSTICUL SIMPTOMATOLOGIC: HEMOGLOBINURIAPlasm Plasm Urin

*nlturea cauzei administrarea imediat a agentului antiparazitar specific: Imizol (imidocarb dipropionat 121,15mg/ml)Doz de 6,6mg/kg sau 1ml/20 kg; administrare strict i.m.;O singur doz (toxicitate hepato renal); doza de Imizol se va repeta doar dac examenul serologic este pozitiv la 14 zile, dar c n mod normal, dac este folosit corect (doz i cale de administrare), n general nu mai este nevoie de o a doua doz.DIAGNOSTICUL TERAPEUTIC(TERAPIA N BABESIOZ)derivat imidazolic

*Berenil (derivat tiazinic ce conine 44,5% diminazen aceturat si 55,5%fenazona).Doza este de 3,5mg/kg, respectiv 1ml/20kg strict i.m. la cine, n doz unic.Are hepatotoxicitate mai crescut dect Imizolul.

Diminasan (ce conine diminazen diaceturat 1,05g i antipirin 1,31g).Doz unic: 0,7ml/kg, strict s.c.

Oxipirvedine (fenamidin) este cel mai nou utilizat antiparazitar cu aciune specific:15mg/kg, s.c. n doz unic.

Atovaquone, folosit n S.U.A., dar este greu tolerat, produce vom i are multe efecte adverse.TERAPIA N BABESIOZ

*TERAPIA N BABESIOZLa oricare dintre antidoturi, cinele reacioneaz la maxim 24 de ore de la administrare.Mecanismul de aciune const n adsorbia acestor substane la nivel celular, provocnd tulburri de ordin fizic.Dup adsorbia celular se produc tulburri metabolice prin blocarea sistemelor enzimatice.n urma lizei ce are loc, produii rezultai acioneaz ca adevrai Ag, iar acetia acioneaz pe cale imunogen lichidnd infestaia sau trecnd-o n stare latent.

*La oricare dintre antidoturi, cinele reacioneaz la maxim 24 de ore de la administrare.Mecanismul de aciune const n adsorbia acestor substane la nivel celular, provocnd tulburri de ordin fizic.Dup adsorbia celular se produc tulburri metabolice prin blocarea sistemelor enzimatice.n urma lizei ce are loc, produii rezultai acioneaz ca adevrai Ag, iar acetia acioneaz pe cale imunogen lichidnd infestaia sau trecnd-o n stare latent.Tratarea bolii primare (antiparazitare /antidotul);Antitoxice generale (sruri de Ca, glucoz, soluii energo-electrolitice);Hepatoprotectoare (acid aspartic Aspatofort);Antiinfecioase (antibiotice);Hemotransfuzie, atunci cnd Ht

*Tratamentul este igieno-dietetic i medicamentos - 4 obiective:1. ndeprtarea agentului cauzal;2. Reducerea injuriilor fiziopatologice induse de agenii cauzali;3. Stimularea vindecrii i regenerrii;4. Susinerea animalului pn la restabilirea adecvat a marilor funcii.Igieno-dietetic: compoturi, biscuii, ceaiuri, orez, paste, lactate degresate, sfecl roieMedicamentos: Protectoare hepatice (Aspatofort, Duphalyte);Vitamino-terapie: B1, B6, B12;Antivomitive.Combaterea icterului n babesioz

*Antibioterapia - se folosesc antibiotice cu spectru larg, de preferat cele care traverseaz bariera hematoencefalic pentru a evita complicaiile le la nivelul SNC (meningo-encefalitele i encefalitele).Cefalosporine de generaia a-III-a (25mg/kg/zi):Cefotaximul, Ceftriaxona, Cefoperazona, Ceftazidina.Tetracicline: Doxiciclina 5-10mg/kg/zi (este contraindicat la animalele

*Anemia i trombocitopenia din babesioz sunt frecvent imuno-mediate.Din acest motiv utilizarea imunosupresivelor este considerat un bun adjuvant al terapiei babesiozei.Dac semnele clinice nu dispar la 5-7 zile de la nceperea tratamentului se recomand administrarea de Prednison 2mg/kg/zi (doza se scade treptat pn la sistare - 30 de zile).

La 30 de zile se face control PCR pentru a vedea dac au aprut anticorpi pentru anemia hemolitic autoimun.CORTICOTERAPIA N BABESIOZ

*Recuperarea pacieilor cu babesioz (eficiena tratamentului in babesioz) este condiionat de corectitudinea diagnosticului, stabilirea gradului de afectare sistemic, n corelaie cu precocitatea, acurateea i consecvena aplicrii msurilor curative.

Adiional se recomand evaluarea n dinamic a pacientului i i modularea tratamentului n evoluie, n funcie de rspunsul terapeutic i de gradul de recuperare individual.TERAPIA N BABESIOZ

*Hemoleucograma + Testul de autoaglutinare/Testul CoombsAprecierea pacientului icteric n anemia hemolitic autoimunAnticorpii fixati pe membrana celular duc la hemolizAutoaglutinarea pe lama O picatura din proba de sange se pune pe o lama de sticla, la temperatura camerei (si la 4 C). + = daca aglutinarea persista si dupa diluarea sangelui cu 1-2 picaturi de solutie salina 0,9 %.Testul Coombs - permite punerea in evidenta a anticorpilor fixati la nivelul membranei eritrocitare (demonstrarea prezentei de imunoglobuline sau a complementului pe suprafata hematiilor sustine diagnosticul de distructie eritrocitara mediata imun). Se foloseste metoda de hemaglutinare pe lama sau n eprubet.

*Aprecierea pacientului icteric n anemia hemolitic autoimunSferocitoza - La examinarea frotiurilor se pot pune in evidenta sferocitele (celule mici, fara paloare central) - provin din globulele rosii care au fost parial fagocitate de catre macrofagele splenice sau hepatice ntoarse n circulatie.Evidenierea sferocitelor

*Inciden: Hepatic 85%; Posthepatic 15%.

Anamnez i semne cliniceInvestigaii de laboratorRadiografie, ecografieBiopsie hepatic.

1. Hepatopatii parenchimatoase/ductale (scderea excreiei de bilirubin)2. Afeciuni extrahepatice (icter posthepatic): obstucia cilor biliare.ABORDAREA PACIENILOR CU ICTER HEPATIC I POSTHEPATIC

*CAUZE FRECVENTE:Leptospiroz,Hepatit cronicCirozTumori difuze (infiltrative), rar focaleCholangiohepatit (rar)Intoxicaii medicamentoase (anticonvulsivante, anthelmintice, anestezice)Toxice diversePACIENTUL CU ICTER HEPATOCELULAR

*ANAMNEZA:Durata instalrii icterului,Reducerea sporului ponderal/scderea n greutate,Distensia abdominal,Reducerea progresiv a apetitului appetite,Prezena/absena vomitrii i/sau diareei.PACIENTUL CU ICTER HEPATOCELULAR

*DIAGNOSTIC DE LABORATOR :1. Hemoleucogram2. Biochimie sanguin3. Examen de urin4. Examen coprologic (hemoragie digestiv decelabil clinic/ocult) macro/occult)5. Puncie abdominalPACIENTUL CU ICTER HEPATIC/POSTHEPATIC

*1. Hemoleucogram

Numr normal/sczut de hematii Leucocite n numr normal sau leucocitoz (cu neutrofilie)Anizocitoz, celule n int, acantocitozPACIENTUL CU ICTER HEPATIC/POSTHEPATIC

*Alaninaminotransferaza (ALAT/ALT)- reflecta gradul de distructie hepatocitara; Aspartatanimotransferaza (ASAT/ast) - nu este o enzima specifica ficatului, activitatea acesteia creste in paralel cu ALAT (niveluri crescute pot indica si o distructie muscular)Gamaglutamiltransferaza (GGT)- se gaseste la nivelul celulelor epiteliale biliare, fiind enzima care se mentine o lunga perioada de timp la o valoare ridicata, pe toata perioada de recuperare in urma unei afectiuni hepato-biliare;Fosfataza alcalina (AP) - enzima gasita la nivelul membranei hepatocitelor si a celulelor epiteliale biliare; cresterea activitatii reflecta colestaza intra- sau extrahepatica;Albumina serica - reflecta sinteza de proteine la nivel hepatic; hipoalbuminemia poate fi ireversibila, in cazul disfunctiilor hepatice/reversibila cand sinteza proteica se comuta temporar pe sinteza proteinelor de faza acuta;Bilirubinemia totala - indica abilitatea ficatului de a prelua, conjuga si excreta bilirubina, dar nu poate face diferenta intre suferinta hepatica si hemoliza;Acizii biliari serici - sunt sintetizati de catre hepatocite din colesterol; sunt excretati in intestin i se intorc n ficat prin circulatia portala (ciclu enterohepatic) un nivel crescut marcheaz o disfunctie hepatica.PACIENTUL CU ICTER HEPATIC/POSTHEPATIC PROFILUL BIOCHIMIC

*2. Biochimie sanguin

Bilirubin crescutCreterea activitii transaminazelor serice (ALAT, ASAT, GGT) i fosfatazei alcalineValori normale ale albuminei serice sau hipoalbuminemieUree seric normal sau uor crescut.

Hepatopatii inflamatorii: creteri semnificative ale activitii ALAT n comparaie cu ale fosfatazei alcaline.n caz de colestaz creterea activitii fosfatazei alcaline este superioar creterii activitii ALAT.PACIENTUL CU ICTER HEPATIC/POSTHEPATIC

*3. Examenul de urin

Hemoglobinuria (d.d.cu hematuria) caracterizeaz anemia hemoliticBilirubinuria crescut capt semnificaie patologic (la pisica nu apare la indivizii sntoi),Bilirubinuria este crescut la cinii non-anemici cu greutatea specifica a urinei

*5. Puncia abdominalPACIENTUL CU ICTER HEPATIC/POSTHEPATIC

*Investigaii ecografice/radiografice:

permit obinerea de date privind:volumul hepatic,topografia organului,omogenitatea structural,radioopacitatea/ecostructura i ecogenitateamodificri abdominale conexe,Modificri ale sistemului biliar intra/-extrahepatic.PACIENTUL ICTERIC: EVALUARE IMAGISTIC

*HEPATOPATII FOCALE I DIFUZE

*Puncie hepatic (ecoghidat)LaparoscopieLaparatomie de diagnosticPACIENTUL CU ICTER HEPATIC: EVALUARE

*Pasager: pancreatita acut, enterit.Persistent: traumatisme, tumori, calculi, stricturi, pancreatit cronic.

Colecistopatiile i pancreatopatiile sunt principala cauz a obstruciei biliare extrahepatice.ICTERUL POSTHEPATIC

*

Consecutiv insuficientei cantitative/lipsei complete a bilei din intestin, scade peristaltismul, digestia si absorbtia proteinelor, grasimilor si vitaminelor liposolubile, instalarea disapetentei si tendinta la constipatie.Fecalele = decolorate, de consistenta crescuta, cu miros ptrunzator. Pot avea si un aspect grasos deoarece emulsionarea grasimilor si digestia lor nu se mai face normal.Poate aprea sindromul hemoragipar (hipovitaminoza K indusa de dismicrobismul intestinal), prurit si colica biliara.Tegumentele si mucoasele prezinta o culoare subicterica sau chiar icterica, de nuanta citrina sau verdina datorita trecerii bilei in circulatia sangvina.ICTERUL POSTHEPATIC

*

Cand icterul este consecinta proceselor inflamatorii de la nivelul cailor biliare (angiocolita, colecistita), evolueaza si cu alte simptome: febra, leucocitoza cu neutrofilie, durere la palpatia profunda.

Paraclinic - hiperbilirubinemia i colurie; - testele de explorare functionala hepatica sunt negative (atta timp ct icterul ramane exclusiv mecanic; pozitivarea lor = semn al complicaiei stazei biliare cu leziuni hepatocitare).

Tratament: corectiv pentru amendarea/limitarea fenomenelor de tip obstructiv/ocluziv cu interesare ductal.ICTERUL POSTHEPATIC

*Principii generale de terapie:

Identificarea i nlturarea cauzelor;Limitarea efortului fizicTratament de susinere:FluidoterapieDietoterapieLimitarea complicaiilor secundare (ascita, sindromul hepatoencefalic, tratamentul coagulopatiei, tratamentul hemoragiei digestive)ICTERUL POSTHEPATIC

*VA MULTUMESC!