Suspensión de la Suspensión de la Ventilación MecánicaVentilación Mecánica

Lic. Nicolás Colaianni Alfonso

Kinesiólogo Ftra.

Destete (Weaning)Destete (Weaning)

Se refiere a la Se refiere a la transición desde la VM hacia la ventilación espontánea.

Presenta 2 Tiempos

RETIRO O DESCONEXION

DEL VMEXTUBACION

Clasificación:Clasificación: Simple: Pacientes que toleran una PVE con

posterior extubación con éxito.

Dificultoso: Pacientes que luego de 1 PVE inicial fallida requieren 3 PVE o un periodo de 7 días para una PVE con posterior extubación con éxito.

Prolongado: Paciente que luego de 1 PVE inicial fallida requieren más de 3 PVE o un periodo mayormayor de 7 días para una PVE con posterior extubación con éxito.

Fisiopatología de la dependencia a Fisiopatología de la dependencia a la VM.la VM.

Desequilibrio entre la Desequilibrio entre la CargaCarga y la y la CapacidadCapacidad del sistema respiratorio del sistema respiratorio para afrontar una ventilación para afrontar una ventilación espontánea.espontánea.

FALLA VENTILATORIA

Depresión del CR

Neuropatía

Trastornos musculares

Alteración de la pared Torácica

Demanda ventilatoria

Cargas resistivas

Ventilador, tubo ET

Cargas elásticas

Fisiopatología de la Fisiopatología de la dependencia a la VM.dependencia a la VM.

WEANINGWEANING

CriteriosCriterios PredictoresPredictores

CriteriosCriterios Entre los requisitos para el destete resulta Entre los requisitos para el destete resulta

necesario identificar las necesario identificar las condiciones de condiciones de orden generalorden general que definen la estabilidad que definen la estabilidad clínica del paciente.clínica del paciente.

La decisión de utilizar estos criterios debe ser La decisión de utilizar estos criterios debe ser individualizadaindividualizada. Algunos pacientes que no . Algunos pacientes que no cumplen todos los criterios enumerados cumplen todos los criterios enumerados pueden estar en condiciones para intentar la pueden estar en condiciones para intentar la discontinuación de la VMdiscontinuación de la VM

VALORACIÓN VALORACIÓN CLINICACLINICA

SUBJETIVASUBJETIVA

RESOLUCION O MEJORIA EVIDENTE DE LA CAUSA RESOLUCION O MEJORIA EVIDENTE DE LA CAUSA QUE MOTIVO LA VENTILACION MECANICAQUE MOTIVO LA VENTILACION MECANICA

REFLEJO TUSIGENOREFLEJO TUSIGENO

AUSENCIA DE EXCESIVA SECRECION AUSENCIA DE EXCESIVA SECRECION TRAQUEOBRONQUIALTRAQUEOBRONQUIAL

CRITERIOS CRITERIOS OBJETIVOSOBJETIVOS

ADECUADA OXIGENACIONADECUADA OXIGENACION• Pao2 ≥ 60 mmHg. SO2 90%Pao2 ≥ 60 mmHg. SO2 90%• FiO2 ≤ 0.4FiO2 ≤ 0.4• PEEP ≤ 5-7 cmH2OPEEP ≤ 5-7 cmH2O• PAFI ≥ 150-200PAFI ≥ 150-200

ESTABILIDAD CARDIOVASCULARESTABILIDAD CARDIOVASCULAR• FC ≤ 100 latidos/minFC ≤ 100 latidos/min• PAS > 90 mmHgPAS > 90 mmHg• Sin drogas Vasoactivas o en dosis bajasSin drogas Vasoactivas o en dosis bajas

AFEBRILAFEBRIL• Temperatura < 38ºcTemperatura < 38ºc

HEMOGLOBINA ≥ 7.0 mg/dlHEMOGLOBINA ≥ 7.0 mg/dl

ESTADO NEUROLOGICOESTADO NEUROLOGICO• Glasgow ≥ 13 puntosGlasgow ≥ 13 puntos• Sin Sedación ContinuaSin Sedación Continua

FUNCION FUNCION PULMONARPULMONAR

FRECUENCIA REPIRATORIAFRECUENCIA REPIRATORIA•< 35 resp/minuto< 35 resp/minuto

PRESION INSPIRATORIA MAXIMA (PiMax)PRESION INSPIRATORIA MAXIMA (PiMax)• < 20 – 30 cmH2O< 20 – 30 cmH2O

VOLUMEN TIDAL (VT)VOLUMEN TIDAL (VT)•> 5 ml Kg> 5 ml Kg

CAPACIDAD VITAL (CV)CAPACIDAD VITAL (CV)•> 15 ml Kg> 15 ml Kg

FRECUENCIA RESPIRATORIA/VOLUMEN TIDALFRECUENCIA RESPIRATORIA/VOLUMEN TIDAL•< 105 resp min L< 105 resp min L

ACIDOSIS RESPIRATORIA NO SIGNIFICATIVAACIDOSIS RESPIRATORIA NO SIGNIFICATIVA

PredictoresPredictores Es de índole orientadora.Es de índole orientadora.

Su evaluación permite:Su evaluación permite: -Conocer los factores involucrados en la -Conocer los factores involucrados en la

dependencia a la VMdependencia a la VM -Procurar corregir las anormalidades presentes.-Procurar corregir las anormalidades presentes.

La PVE es el mejor predictor del resultado del La PVE es el mejor predictor del resultado del destete y constituye la herramienta destete y constituye la herramienta fundamental para la adopción de las conductas fundamental para la adopción de las conductas sobre el paciente.sobre el paciente.

Modos de destete ventilatorioModos de destete ventilatorio

TUBO en T PRESION SOPORTE

Prueba de tubo en TPrueba de tubo en T El paciente debe estar consciente del procedimiento El paciente debe estar consciente del procedimiento

(evitar generar situaciones de ansiedad) (evitar generar situaciones de ansiedad)

Reposo semi sentado (favorecer mecánica óptima Reposo semi sentado (favorecer mecánica óptima diafragma)diafragma)

Conectar a circuito de Tubo en T (TT): Conectar a circuito de Tubo en T (TT):

corrugado-fuente de O2 -humidificador intercalado-TT. corrugado-fuente de O2 -humidificador intercalado-TT. FiO2 10% más del que usa en ventilación mecánicaFiO2 10% más del que usa en ventilación mecánica

Duración suficiente de la prueba de TT: 30 minutos Duración suficiente de la prueba de TT: 30 minutos

PSVPSVModo de asistencia ventilatoria y weaning:

Cada esfuerzo inspiratorio del paciente es asistido por el ventilador hasta un límite programado de P inspiratoria.

• El ventilador suministra una ayuda a la ventilación, programada a nivel de presión soporte

• La Presión se mantiene durante toda la inspiración, el flujo disminuye progresivamente.

• Ejercicio de los músculos respiratorios.

El paciente determina: La FR El Volumen minuto (FR x Vt) Tiempo inspiratorio Trigger por la respiración del Paciente Limitada por presión Se inicia entre 15-20 cm H2O 30 min – 2 h

PVE exitosaPVE exitosa 30 minutos sin o poco soporte ventilatorio30 minutos sin o poco soporte ventilatorio

Conciente y orientadoConciente y orientado

FR < 30-35 x’FR < 30-35 x’

SpO2 > 90%, PaO2 > 60 mmHgSpO2 > 90%, PaO2 > 60 mmHg

FC < 140 x’FC < 140 x’

90 mmHg < TAS <180 mmHG90 mmHg < TAS <180 mmHG

No ansiedad ni diaforesisNo ansiedad ni diaforesis

Monitorizacion del paciente durante Monitorizacion del paciente durante el desteteel destete

Criterios para interrumpir el desteteCriterios para interrumpir el destete

INCREMENTO EN EL TRABAJO

RESPIRATORIO

• Pobre adaptabilidad pulmonar (Pulmón “rigido”)• Aumento de resistencia de la vía aérea• Disminución de la adaptabilidad de la pared torácica

REDUCCION DE LA RESERVA

VENTILATORIA

Desnutrición : Balance nitrogenado negativo prolongado Debilidad muscular Disturbios hidroelectroliticos

INCREMENTO DEL REQUERIMIENTO VENTILATORIO

Aumento de VD/VT Incremento de la producción de CO2

Causas de falla en el desteteCausas de falla en el destete

ExtubaciónExtubación CONCEPTO: Retirada de la vía aérea artificial.CONCEPTO: Retirada de la vía aérea artificial.

CONDICIONES PARA LA EXTUBACION:CONDICIONES PARA LA EXTUBACION:

PVE exitosa.PVE exitosa.

Buen nivel de conciencia.Buen nivel de conciencia.

Permeabilidad de la VAS.Permeabilidad de la VAS.

Ausencia de edema u obstrucción por secreciones.Ausencia de edema u obstrucción por secreciones.

Conservación de los reflejos tusígeno, nauseoso y Conservación de los reflejos tusígeno, nauseoso y deglutorio.deglutorio.