RSUD ARIFIN ACHMAD

Fakultas Kedokteran UNRISMF/ BAGIAN SARAF

Sekretariat : SMF Saraf Irna Medikal Lantai 4Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225

P E K A N B A R U

STATUS PASIEN

Nama Koass :Riza Wardhilah

N I M / N U K :0808151257

Tanggal :12 November 2013

I. IDENTITAS PASIEN

NamaNy. R

Umur57 tahun

Jenis kelaminPerempuan

AlamatTangkerang labuai

AgamaProtestan

Status perkawinanKawin

PekerjaanIRT

Tanggal Masuk RS11 November 2013

Medical Record 83 29 79

II. ANAMNESIS (12 November 2013) : alloanamnesis dari suami pasien

Keluhan Utama :

Lemah pada anggota gerak sebelah kanan sejak 2 hari SMRSRiwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluhkan tangan dan kaki kanan terasa lemah jika digerakkan. Keluhan ini muncul setelah pasien mengeluhkan adanya nyeri kepala yang hebat pada daerah belakang kepala yang muncul mendadak ketika pasien sedang beraktivitas, disertai mual (+), muntah (+) 3x. Pasien kemudian pingsan selama 30 menit. Pasien juga mengeluhkan terasa kaku pada daerah leher, demam (-), kejang (-), riwayat trauma pada kepala (-). 4 bulan terakhir pasien sering mengeluhkan tengkuknya terasa berat dan rasa kebas pada lengan kirinya.Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat stroke sebelumnya (-) Hipertensi (+) Diabetes mellitus (-) Penyakit jantung (-)Riwayat Kebiasaan Merokok (-) Alkohol (-)Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga menderita keluhan yang samaRESUME ANAMNESIS

Pasien Ny. R, 57 tahun dengan:

Keluhan utama: lemah pada tangan dan kaki kanan sejak 2 hari SMRS.

Nyeri kepala hebat (+), mendadak, saat beraktivitas, mual (+), muntah (+), penurunan kesadaran (+), terasa kaku pada leher (+). III. PEMERIKSAAN (Tanggal : 12/11/2013)A. KEADAAN UMUM

Tekanan darah:kanan : 140/90 mmHg,kiri : 140/90 mmHg

Denyut nadi:kanan : 90 x/menit, teratur kiri : 90 x/menit, teratur

Jantung

:HR : 88 x/menit, irama : reguler

Paru

:Respirasi : 20 x/menit tipe : vesikuler

Lain-lain

:Suhu : 36,8 oCB. STATUS NEUROLOGIK

1) KESADARAN: Komposmentis GCS : E4 M6 Vafasia motorik2) FUNGSI LUHUR: normal

3) KAKU KUDUK: ada4) SARAF KRANIAL :

1. N. I (Olfactorius )KananKiriKeterangan

Daya pembauSDNSDNSDN

2. N.II (Opticus)

KananKiriKeterangan

Daya penglihatan

Lapang pandang

Pengenalan warna>3/6SDNSDN>3/6SDN

SDNDBN

3. N.III (Oculomotorius)

KananKiriKeterangan

Ptosis

Pupil

Bentuk

Ukuran

Gerak bola mata

Refleks pupil

Langsung

Tidak langsung-bulat

3 mm

bebas

++-bulat

3 mm

bebas

++DBN

4. N. IV (Trokhlearis)

KananKiriKeterangan

Gerak bola mataBebasbebasDBN

5. N. V (Trigeminus)

KananKiriKeterangan

Motorik

Sensibilitas

Refleks kornea++++++DBN

6. N. VI (Abduscens)KananKiriKeterangan

Gerak bola mata

Strabismus

Deviasibebas-

-bebas-

-DBN

7. N. VII (Facialis)

KananKiriKeterangan

Tic

Motorik

Daya perasa

Tanda chvostek-NN--NN-DBN

8. N. VIII (Akustikus)

KananKiriKeterangan

Pendengaran++DBN

9. N. IX (Glossofaringeus)

KananKiriKeterangan

Arkus farings

Daya perasa

Refleks muntahSimetris

normal

+DBN

10. N. X (Vagus)

KananKiriKeterangan

Arkus farings

DysfoniaSimetris

-DBN

11. N. XI (Assesorius)KananKiriKeterangan

Motorik

TrofinormaleutrofinormaleutrofiDBN

12. N. XII (Hipoglossus)

KananKiriKeterangan

Motorik

Trofi

Tremor

DisartriNeutrofi

--N

eutrofi

--DBN

IV. SISTEM MOTORIK

KananKiriKeterangan

Ekstremitas atas

Kekuatan

Distal

Proksimal

Tonus

Trofi

Ger.involunter33normal

eutrofi

-44normal

eutrofi

-Hemiparesis kanan

Ekstremitas bawah

Kekuatan

Distal

Proksimal

Tonus

Trofi

Ger.involunter00normal

eutrofi

-44normal

eutrofi

-

Badan

Trofi

Ger. involunter

Refl.dinding perut

Refl. kremastereutrofi-+-eutrofi-+-

V. SISTEM SENSORIK

KananKiriKeterangan

Raba

Nyeri

Suhu

PropioseptifSulit dinilai

VI. REFLEKS

KananKiriKeterangan

Fisiologis

Biseps

Triseps

KPR

APR+++++

+

+

+DBN

Patologis

Babinski

Chaddock

Hoffman Tromer

Reflek primitif :

Palmomental

Snout--

-

-

--

-

-

-

-Reflek patologis (-)

VII. FUNGSI KORDINASI

KananKiriKeterangan

Test telunjuk hidung

Test tumit lutut

Gait

Tandem

RombergnormalSDN

normalSDN

DBNSDN

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi

: sulit dinilai

Defaekasi: sulit dinilaiIX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Laseque: (+)b. Kernig

: (+)c. Patrick

: tidak dilakukand. Kontrapatrick: tidak dilakukane. Valsava test: tidak dilakukanf. Brudzinski: (+)X. RESUME PEMERIKSAAN

Keadaan umum

Kesadaran

: Komposmentis GCS : E4 M6 Vafasia motorik Tekanan darah: 140/90 mmHgPernafasan

: 20x / menit

Fungsi luhur

: normal

Rangsang meningeal: (+)

Saraf kranial

: DBN

Motorik

: hemiparesis kanan

Sensorik

: sulit dinilai

Kordinasi

: sulit dinilai

Otonom

: sulit dinilai

Refleks

Fisiologis

: +

Patologis

: - D. DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIS : Stroke

DIAGNOSA TOPIK : Sistem karotis sinistra

DIAGNOSA ETIOLOGIK : Perdarahan Subarakhnoid

DIAGNOSA BANDING : Perdarahan IntraserebralE. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah lengkap CT-Scan kepala Rontgen thorak

F. PENATALAKSANAAN

Perawatan Umum : Observasi tanda vital

Tirah baringPenatalaksanaan Khusus : IVFD RL 16 tpmIVFD Mannitol 4x125 cc

Nimodipin 3x2 tab 30 mgInj. Asam traneksamat 3x500 mg

Inj. Vit. K 3x1 amp

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap :Hb : 14 g/dLGlu : 129 mg/dLAST : 93,3 IU/LHt : 39,5%Cho : 216 mg/dLALT : 114 IU/LPlt : 237.000 mm3Ure : 6,8 mg/dLAlb : 3,42 g/dLWbc : 10.800 mm3Cre : 1,05 mg/dLBUN : 14,5 mg/dLCT-Scan Kepala : Ket : lesi hiperdens inter hemisfer

kesan perdarahan subarakhnoid

Rontgen thorak :

Ket : CTR > 50%, kesan kardiomegali

H. DIAGNOSIS AKHIR

Stroke e.c perdarahan subarakhnoidFollow UpHari / TanggalSubjektifObjektifAssesmentPlanning

Rabu

13-11-2013Nyeri kepala, tangan dan kaki kanan sulit digerakkan,Kesadaran : komposentis

TD : 160/90 mmHg

Nadi : 92 x/i

RR : 20 x/i

T : Afebris

Fungsi luhur : normal

Kaku kuduk : (+)

Motorik : hemiparese dx

Sensorik : Sulit dinilaiRefleks pupil : (+/+)Refleks fisiologis : (+)

Refleks patologis : (-)

Sistem otonom : SDNStroke ec. perdarahan subarakhnoidIVFD RL 16 tpm

Mannitol 4x125 cc

Nimodipin 3x2 tab 30 mg

Inj. Asam traneksamat 3x500 mg

Inj. Vit. K 3x1 amp

Kamis

14-11-2013Nyeri kepala, tangan dan kaki kanan masih sulit digerakkan,Kesadaran : komposentis

TD : 150/90 mmHg

Nadi : 88 x/i

RR : 20 x/i

T : Afebris

Fungsi luhur : normal

Kaku kuduk : (+)

Motorik : hemiparese dx

Sensorik : Sulit dinilaiRefleks pupil : (+/+)Refleks fisiologis : (+)

Refleks patologis : (-)

Sistem otonom : SDNStroke ec. perdarahan subarakhnoidIVFD RL 16 tpm

Mannitol 4x125 cc

Nimodipin 3x2 tab 30 mg

Inj. Asam traneksamat 3x500 mg

Inj. Vit. K 3x1 amp

Jumat

15-11-2013Nyeri kepala berkurang, tangan kanan sudah lebih mudah digerakkan, kaki kanan masih sulit digerakkan,Kesadaran : komposentis

TD : 140/90 mmHg

Nadi : 84 x/i

RR : 19 x/i

T : Afebris

Fungsi luhur : normal

Kaku kuduk : (+)

Motorik : hemiparese dx

Sensorik : Sulit dinilaiRefleks pupil : (+/+)Refleks fisiologis : (+)

Refleks patologis : (-)

Sistem otonom : SDNStroke ec. perdarahan subarakhnoidIVFD RL 16 tpm

Mannitol 4x125 cc

Nimodipin 3x2 tab 30 mg

Inj. Asam traneksamat 3x500 mg

Inj. Vit. K 3x1 amp

Sabtu

16-11-2013Nyeri kepala berkurang, kaki kanan masih sulit digerakkan,Kesadaran : komposentis

TD : 150/90 mmHg

Nadi : 82 x/i

RR : 20 x/i

T : Afebris

Fungsi luhur : normal

Kaku kuduk : (+)

Motorik : hemiparese dx

Sensorik : Sulit dinilaiRefleks pupil : (+/+)Refleks fisiologis : (+)

Refleks patologis : (-)

Sistem otonom : SDNStroke ec. perdarahan subarakhnoidIVFD RL 16 tpm

Mannitol 4x125 cc

Nimodipin 3x2 tab 30 mg

Inj. Asam traneksamat 3x500 mg

Inj. Vit. K 3x1 amp

PEMBAHASANI. Definisi

Definisi stroke menurut WHO (2006) adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyakit selain daripada gangguan vaskular.1,2

II. Faktor Resiko Stroke 1-4Secara umum faktor resiko stroke dibagi atas :

Tidak dapat dimodifikasiDapat dimodifikasi

Umur Jenis kelamin Ras/bangsa Riwayat keluarga yang pernah terkena stroke

Hipertensi Diabetes melitus Merokok Konsumsi alkohol Hiperkolesterolemia Obesitas Penyakit jantung

III. Klasifikasi 1,3,5A. Berdasarkan kelainan patologi

1. Stroke Hemoragik : Perdarahan intraserebral, perdarahan ekstraserebral

2. Stroke non hemoragik : Thrombus, emboli, hipoperfusi sistemik

B. Berdasarkan penilaian terhadap waktu kejadiannya

1. Transient Iskemik Attack (TIA) atau serangan stroke sementara, gejala defisit neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam.

2. Reversible Ischemic Neurolagical Deficits (RIND), kelainan atau gejala neurologis menghilang lebih dari 24 jam sampai 3 minggu

3. Stroke progresif atau stroke in evolution yaitu stroke yang gejala klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin berat.

4. Stroke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit neurologis yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi.C. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler

1. Sistem karotis

Motorik: hemiparese kontralateral, disartria

Sensorik: hemihipestesi kontralateral, parestesia

Gangguan visual: hemianopsia homonim kontralateral Gangguan fungsi luhur: afasia, agnosia

2. Sistem vertebrobasiler

Motorik: hemiparese alternans, disartria

Sensorik: hemihipestesia alternans, parestesia

Gangguan visual : hemianopsia homonim, cortical blindness, TIA

Gangguan lain: gangguan keseimbangan, vertigo, diplopiaIV. Gejala Stroke

Secara umum gejala stroke berupa serangan mendadak, berupa :1,31. Kesemutan dan kelemahan pada wajah, lengan atau tungkai,terutama pada satu sisi tubuh

2. Confuse, gangguan bicara atau mengerti pembicaraan

3. Gangguan penglihatan satu atau kedua mata

4. Kesulitan berjalan, pusing, gangguan keseimbangan dan koordinasi

5. Nyeri kepala hebat yang belum jelas penyebabnyaStroke Hemoragik

Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intrakranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak.5Etiologi dari Stroke Hemoragik :

1) Perdarahan intraserebral

Perdarahan intraserebral ditemukan pada 10% dari seluruh kasus stroke, terdiri dari 80% di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serebelum. 6Gejala klinis :

Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual, muntah, gangguan memori, bingung, perdarahan retina, dan epistaksis.

Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai hemiplegia/hemiparese dan dapat disertai kejang fokal / umum.

Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi

Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK), misalnya papiledema dan perdarahan subhialoid.

2) Perdarahan subarakhnoid

Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di ruang subarakhnoid yang timbul secara primer. 6Gejala klinis :

Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis, berlangsung dalam 1 2 detik sampai 1 menit.

Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang.

Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit sampai beberapa jam.

Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen

Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala karakteristik perdarahan subarakhnoid.

Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan pernafasan. 5Skema grading yang diajukan oleh Hunt dan Hess pada tahun 1986 masih berguna pada praktek klinis, dan memberikan gambaran kasar pada prognosis pasien.

GRADEGAMBARAN KLINIS

1Asimtomatik atau sakit kepala ringan dan iritasi meningeal

2Sakit kepala sedang atau berat (sakit kepala terhebat seumur hidupnya), meningismus, defisit saraf kranial (paresis nervus abdusen sering ditemukan)

3Mengantuk, konfusi, tanda neurologis fokal ringan

4Stupor, defisit neurologis berat (misalnya hemiparesis), manifestasi otonom

5Koma, deserebrasi

Stroke Non-HemoragikPerbedaan perdarahan intraserebral, infark trombosis dan emboli7Perdarahan intraserebriInfark thrombosisEmboli

OnsetUmumnya terjadi saat

BeraktivitasSaat istirahat,

Biasanya diawali

gejala prodormal

pusing (TIA

dengan defisit

neurologisTerjadi saat beraktivitas,

gejala muncul dalam

waktu beberapa detik

atau menit

GejalaHemiplegi cepat terjadiGejala berangsur-angsur

progresif

dalam hitungan

menit atau jamGejala mungkin cepat

terjadi, pasien biasanya

sadar

Penemuan

khusus

Hipertrofi jantung,

hipertensi retinopatiPenyakit jantung

aterosklerosis

Aritmia atau infark

jantung (sumber emboli

biasany dari jantung)

Tekanan

darah

Hipertensi beratSering hipertensiNormal

Penemuan

CT-scan

Peningkatan densitas,

mungkin darah dalam

ventrikelPada fase akut

adanya area

avaskuler, edem

Pada fase akut adanya

area avaskuler, edem,

kemudian berubah

A. Dasar diagnosis kerja

a. Dasar diagnosis klinis :

Dari anamnesis diketahui bahwa pada pasien ini terdapat:

Kelemahan anggota gerak sebelah kanan, nyeri kepala hebat yang mendadak, terjadi saat beraktivitas, mual, muntah, serta penurunan kesadaran.Dari pemeriksaan fisik ditemukan:

TD : 140/90 mmHg, HR: 88 x/I, nadi : 90 x/I, RR : 20 x/I, T : Afebris, GCS : E4 M6 Vafasia motorik, dan hemiparese dx. b. Dasar diagnosis topik :

Sistem karotis sinistra, karena gejala yang timbul merupakan gejala gangguan sistem karotis sinistra, berupa hemiparese dextra. c. Dasar diagnosis etiologik :

Pada pasien ini:

Nyeri kepala hebat, mendadak Onset defisit neurologis terjadi saat beraktivitas Penurunan kesadaran Kaku kuduk Tekanan darah sedang CT-Scan menunjukkan perdarahan diruang subarakhnoid d. Dasar diagnosis banding

Stroke hemoragik et causa perdarahan intrasebral karena terdapat defisit neurologis yang bersifat mendadak, dengan tanda-tanda perdarahan, penurunan kesadaran, muncul saat beraktivitas, serta TTIK (muntah).B. Dasar Usulan Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap : untuk mengetahui faktor resiko terjadinya stroke dan kondisi umum pasien2. Pemeriksaan CT-scan : untuk diagnosis pasti patologi stroke (hemoragik atau infark), lokasi dan luas lesi.3. Foto rontgen torak : melihat pembesaran jantung akibat hipertensi lama.C. Dasar Penatalaksanaan1. Tirah baring karena pasien dengan peradarahan subarakhnoid perlu beristirahat dan tidak diperbolehkan melakukan kerja berat, mobilisasi dilakukan secara berangsur-angsur.

2. IVFD RL tpm untuk stabilisasi hemodinamik.

3. IVFD mannitol untuk mengurangi edema serebri

4. Nimodipin untuk mencegah kerusakan otak akibat vasospasme

5. Inj. Asam traneksamat dan vit. K untuk menghentikan perdarahan

D. Diagnosis Akhir

Stroke ec perdarahan subarakhnoidDAFTAR PUSTAKA

1. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD Arifin Achmad/FK UNRI. Pekanbaru. 2007.

2. Baker DM. Stroke prevention in clinical practice. London : British Library. 2008.

3. Rialdi D. Profil leukosit pada penderita stroke akut di RSUD Arifin Achmad pekanbaru periode 1 januari 31 desember 2010. Pekanbaru : Fakultas Kedokteran UR - RSUD Arifin Achmad. Pekanbaru, 2011.

4. Barnes M. Recovery after stroke. Cambride : University Press, 2011.1-13.

5. Goetz Christopher G, William J. Cerebrovascular Diseases. In : Neurology for the non- Neurologist , 3rd ed. Philadelphia, 20106. Rumantir CU. Pola Penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung Periode 1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Penyakit Saraf. 1986. 7. Chusid JG, deGroot J. Correlative Neuroanatomy. 20th Edition. United States of America: Appleton & Lange, 1988 EMBED MS_ClipArt_Gallery