stroke subarakhnoid fix

RSUD ARIFIN ACHMADFakultas Kedokteran UNRI

SMF/ BAGIAN SARAFSekretariat : SMF Saraf – Irna Medikal Lantai 4

Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225P E K A N B A R U

STATUS PASIEN

Nama Koass : Riza Wardhilah

N I M / N U K : 0808151257

Tanggal : 12 November 2013

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Ny. R

Umur 57 tahun

Jenis kelamin Perempuan

Alamat Tangkerang labuai

Agama Protestan

Status perkawinan Kawin

Pekerjaan IRT

Tanggal Masuk RS 11 November 2013

Medical Record 83 29 79

II. ANAMNESIS (12 November 2013) : alloanamnesis dari suami pasien

Keluhan Utama :

Lemah pada anggota gerak sebelah kanan sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluhkan tangan dan kaki kanan terasa lemah jika

digerakkan. Keluhan ini muncul setelah pasien mengeluhkan adanya nyeri kepala

yang hebat pada daerah belakang kepala yang muncul mendadak ketika pasien

sedang beraktivitas, disertai mual (+), muntah (+) 3x. Pasien kemudian pingsan

selama ± 30 menit. Pasien juga mengeluhkan terasa kaku pada daerah leher, demam

(-), kejang (-), riwayat trauma pada kepala (-).

± 4 bulan terakhir pasien sering mengeluhkan tengkuknya terasa berat dan rasa

kebas pada lengan kirinya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat stroke sebelumnya (-)

Hipertensi (+)

Diabetes mellitus (-)

Penyakit jantung (-)

Riwayat Kebiasaan

Merokok (-)

Alkohol (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga menderita keluhan yang sama

RESUME ANAMNESIS

Pasien Ny. R, 57 tahun dengan:

Keluhan utama: lemah pada tangan dan kaki kanan sejak 2 hari SMRS.

Nyeri kepala hebat (+), mendadak, saat beraktivitas, mual (+), muntah (+),

penurunan kesadaran (+), terasa kaku pada leher (+).

III. PEMERIKSAAN (Tanggal : 12/11/2013)

A. KEADAAN UMUM

Tekanan darah : kanan : 140/90 mmHg, kiri : 140/90 mmHg

Denyut nadi : kanan : 90 x/menit, teratur kiri : 90 x/menit, teratur

Jantung : HR : 88 x/menit, irama : reguler

Paru : Respirasi : 20 x/menit tipe : vesikuler

Lain-lain : Suhu : 36,8 oC

B. STATUS NEUROLOGIK

1) KESADARAN : Komposmentis GCS : E4 M6 Vafasia motorik

2) FUNGSI LUHUR : normal

3) KAKU KUDUK : ada

4) SARAF KRANIAL :

1. N. I (Olfactorius )Kanan Kiri Keterangan

Daya pembau SDN SDN SDN

2. N.II (Opticus)Kanan Kiri Keterangan

Daya penglihatanLapang pandangPengenalan warna

>3/6SDNSDN

>3/6SDNSDN

DBN

3. N.III (Oculomotorius)Kanan Kiri Keterangan

PtosisPupil Bentuk UkuranGerak bola mataRefleks pupil Langsung Tidak langsung

-

bulat3 mmbebas

++

-

bulat3 mmbebas

++

DBN

4. N. IV (Trokhlearis)Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mata Bebas bebas DBN5. N. V (Trigeminus)

Kanan Kiri KeteranganMotorikSensibilitasRefleks kornea

+++

+++

DBN

6. N. VI (Abduscens)Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mataStrabismusDeviasi

bebas--

bebas--

DBN

7. N. VII (Facialis)Kanan Kiri Keterangan

TicMotorik

-N

-N

DBN

Daya perasaTanda chvostek

N-

N-

8. N. VIII (Akustikus)Kanan Kiri Keterangan

Pendengaran + + DBN9. N. IX (Glossofaringeus)

Kanan Kiri KeteranganArkus faringsDaya perasaRefleks muntah

Simetrisnormal+

DBN

10. N. X (Vagus)Kanan Kiri Keterangan

Arkus faringsDysfonia

Simetris-

DBN

11. N. XI (Assesorius)Kanan Kiri Keterangan

MotorikTrofi

normaleutrofi

normaleutrofi

DBN

12. N. XII (Hipoglossus)Kanan Kiri Keterangan

MotorikTrofiTremorDisartri

Neutrofi--

Neutrofi--

DBN

IV. SISTEM MOTORIKKanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas Kekuatan

DistalProksimal

Tonus Trofi Ger.involunter

33normaleutrofi-

44normaleutrofi-

Hemiparesis kananEkstremitas bawah Kekuatan

DistalProksimal

Tonus Trofi Ger.involunter

00normaleutrofi-

44normaleutrofi-

Badan Trofi Ger. involunter Refl.dinding perut Refl. kremaster

eutrofi-+-

eutrofi-+-

V. SISTEM SENSORIKKanan Kiri Keterangan

RabaNyeriSuhuPropioseptif

Sulit dinilai

VI. REFLEKSKanan Kiri Keterangan

Fisiologis Biseps Triseps KPR APR

++++

++++

DBN

Patologis Babinski Chaddock Hoffman TromerReflek primitif : Palmomental Snout

---

--

---

--

Reflek patologis (-)

VII. FUNGSI KORDINASIKanan Kiri Keterangan

Test telunjuk hidungTest tumit lututGaitTandemRomberg

normalSDN

normalSDN DBN

SDN

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi : sulit dinilai

Defaekasi : sulit dinilai

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Laseque : (+)

b. Kernig : (+)

c. Patrick : tidak dilakukan

d. Kontrapatrick : tidak dilakukan

e. Valsava test : tidak dilakukan

f. Brudzinski : (+)

X. RESUME PEMERIKSAAN

Keadaan umum

Kesadaran : Komposmentis GCS : E4 M6 Vafasia motorik

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Pernafasan : 20x / menit

Fungsi luhur : normal

Rangsang meningeal : (+)

Saraf kranial : DBN

Motorik : hemiparesis kanan

Sensorik : sulit dinilai

Kordinasi : sulit dinilai

Otonom : sulit dinilai

Refleks

Fisiologis : +

Patologis : -

D. DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIS : Stroke

DIAGNOSA TOPIK : Sistem karotis sinistra

DIAGNOSA ETIOLOGIK : Perdarahan Subarakhnoid

DIAGNOSA BANDING : Perdarahan Intraserebral

E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Laboratorium darah lengkap

- CT-Scan kepala

- Rontgen thorak

F. PENATALAKSANAAN

Perawatan Umum :

Observasi tanda vital

Tirah baring

Penatalaksanaan Khusus :

IVFD RL 16 tpm

IVFD Mannitol 4x125 cc

Nimodipin 3x2 tab 30 mg

Inj. Asam traneksamat 3x500 mg

Inj. Vit. K 3x1 amp

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap :

Hb : 14 g/dL Glu : 129 mg/dL AST : 93,3 IU/L

Ht : 39,5% Cho : 216 mg/dL ALT : 114 IU/L

Plt : 237.000 mm3 Ure : 6,8 mg/dL Alb : 3,42 g/dL

Wbc : 10.800 mm3 Cre : 1,05 mg/dL BUN : 14,5 mg/dL

CT-Scan Kepala :

Ket : lesi hiperdens inter hemisfer

kesan perdarahan subarakhnoid

Rontgen thorak :

Ket : CTR > 50%, kesan kardiomegali

H. DIAGNOSIS AKHIR

Stroke e.c perdarahan subarakhnoid

Follow Up

Hari /

Tanggal

Subjektif Objektif Assesment Planning

Rabu13-11-2013

Nyeri kepala, tangan dan kaki kanan sulit digerakkan,

Kesadaran : komposentisTD : 160/90 mmHgNadi : 92 x/iRR : 20 x/iT : AfebrisFungsi luhur : normalKaku kuduk : (+)Motorik : hemiparese dxSensorik : Sulit dinilaiRefleks pupil : (+/+)Refleks fisiologis : (+)Refleks patologis : (-)Sistem otonom : SDN

Stroke ec.

perdarahan

subarakhnoid

IVFD RL 16 tpm

Mannitol 4x125

cc

Nimodipin 3x2

tab 30 mg

Inj. Asam

traneksamat

3x500 mg

Inj. Vit. K 3x1

amp

Kamis14-11-2013

Nyeri kepala, tangan dan kaki kanan masih sulit digerakkan,

Kesadaran : komposentisTD : 150/90 mmHgNadi : 88 x/iRR : 20 x/iT : AfebrisFungsi luhur : normalKaku kuduk : (+)

Stroke ec.

perdarahan

subarakhnoid

IVFD RL 16 tpm

Mannitol 4x125

cc

Nimodipin 3x2

tab 30 mg

Inj. Asam

Motorik : hemiparese dxSensorik : Sulit dinilaiRefleks pupil : (+/+)Refleks fisiologis : (+)Refleks patologis : (-)Sistem otonom : SDN

traneksamat

3x500 mg

Inj. Vit. K 3x1

amp

Jumat15-11-2013

Nyeri kepala berkurang, tangan kanan sudah lebih mudah digerakkan, kaki kanan masih sulit digerakkan,


Stroke ec.

perdarahan

subarakhnoid

IVFD RL 16 tpm

Mannitol 4x125

cc

Nimodipin 3x2

tab 30 mg

Inj. Asam

traneksamat

3x500 mg

Inj. Vit. K 3x1

amp

Sabtu16-11-2013

Nyeri kepala berkurang, kaki kanan masih sulit digerakkan,


Stroke ec.

perdarahan

subarakhnoid

IVFD RL 16 tpm

Mannitol 4x125

cc

Nimodipin 3x2

tab 30 mg

Inj. Asam

traneksamat

3x500 mg

Inj. Vit. K 3x1

amp

PEMBAHASAN

I. Definisi

Definisi stroke menurut WHO (2006) adalah manifestasi klinis dari gangguan

fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat dan lebih

dari 24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyakit selain

daripada gangguan vaskular.1,2

II. Faktor Resiko Stroke 1-4

Secara umum faktor resiko stroke dibagi atas :

Tidak dapat dimodifikasi Dapat dimodifikasi

Umur

Jenis

kelamin

Ras/bangsa

Riwayat

keluarga yang pernah terkena

stroke

Hipertensi

Diabetes melitus

Merokok

Konsumsi alkohol

Hiperkolesterolemi

a

Obesitas

Penyakit jantung

III. Klasifikasi 1,3,5

A. Berdasarkan kelainan patologi

1. Stroke Hemoragik : Perdarahan intraserebral, perdarahan ekstraserebral

2. Stroke non hemoragik : Thrombus, emboli, hipoperfusi sistemik

B. Berdasarkan penilaian terhadap waktu kejadiannya

1. Transient Iskemik Attack (TIA) atau serangan stroke sementara, gejala

defisit neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam.

2. Reversible Ischemic Neurolagical Deficits (RIND), kelainan atau gejala

neurologis menghilang lebih dari 24 jam sampai 3 minggu

3. Stroke progresif atau stroke in evolution yaitu stroke yang gejala klinisnya

secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin berat.

4. Stroke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit neurologis

yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi.

C. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler

1. Sistem karotis

Motorik: hemiparese kontralateral, disartria

Sensorik: hemihipestesi kontralateral, parestesia

Gangguan visual: hemianopsia homonim kontralateral

Gangguan fungsi luhur: afasia, agnosia

2. Sistem vertebrobasiler

Motorik: hemiparese alternans, disartria

Sensorik: hemihipestesia alternans, parestesia

Gangguan visual : hemianopsia homonim, cortical blindness, TIA

Gangguan lain: gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

IV. Gejala Stroke

Secara umum gejala stroke berupa serangan mendadak, berupa :1,3

1. Kesemutan dan kelemahan pada wajah, lengan atau tungkai,terutama pada satu

sisi tubuh

2. Confuse, gangguan bicara atau mengerti pembicaraan

3. Gangguan penglihatan satu atau kedua mata

4. Kesulitan berjalan, pusing, gangguan keseimbangan dan koordinasi

5. Nyeri kepala hebat yang belum jelas penyebabnya

Stroke Hemoragik

Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan

parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya.

Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur

otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya.

Peningkatan tekanan intrakranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak

dan menekan batang otak.5

Etiologi dari Stroke Hemoragik :

1) Perdarahan intraserebral

Perdarahan intraserebral ditemukan pada 10% dari seluruh kasus stroke, terdiri dari

80% di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serebelum. 6

Gejala klinis :

Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas dan

dapat didahului oleh gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu nyeri

kepala, mual, muntah, gangguan memori, bingung, perdarahan retina, dan epistaksis.

Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai hemiplegia/hemiparese dan

dapat disertai kejang fokal / umum.

Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks pergerakan bola

mata menghilang dan deserebrasi

Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK), misalnya papiledema

dan perdarahan subhialoid.

2) Perdarahan subarakhnoid

Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di ruang

subarakhnoid yang timbul secara primer. 6

Gejala klinis :

Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis,

berlangsung dalam 1 – 2 detik sampai 1 menit.

Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan

kejang.

Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit

sampai beberapa jam.

Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen

Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala karakteristik

perdarahan subarakhnoid.

Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau

hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan pernafasan. 5

Skema grading yang diajukan oleh Hunt dan Hess pada tahun 1986 masih berguna

pada praktek klinis, dan memberikan gambaran kasar pada prognosis pasien.

GRADE GAMBARAN KLINIS

1 Asimtomatik atau sakit kepala ringan dan iritasi meningeal

2 Sakit kepala sedang atau berat (sakit kepala terhebat seumur hidupnya), meningismus,

defisit saraf kranial (paresis nervus abdusen sering ditemukan)

3 Mengantuk, konfusi, tanda neurologis fokal ringan

4 Stupor, defisit neurologis berat (misalnya hemiparesis), manifestasi otonom

5 Koma, deserebrasi

Stroke Non-HemoragikPerbedaan perdarahan intraserebral, infark trombosis dan emboli7

Perdarahan intraserebri

Infark thrombosis Emboli

Onset Umumnya terjadi saatBeraktivitas

Saat istirahat,Biasanya diawaligejala prodormalpusing (TIAdengan defisitneurologis

Terjadi saat beraktivitas,gejala muncul dalamwaktu beberapa detikatau menit

Gejala Hemiplegi cepat terjadi

Gejala berangsur-angsurprogresifdalam hitunganmenit atau jam

Gejala mungkin cepatterjadi, pasien biasanyasadar

Penemuankhusus

Hipertrofi jantung,hipertensi retinopati

Penyakit jantungaterosklerosis

Aritmia atau infarkjantung (sumber embolibiasany dari jantung)

Tekanandarah

Hipertensi berat Sering hipertensi Normal

PenemuanCT-scan

Peningkatan densitas,

Pada fase akutadanya area

Pada fase akut adanya

mungkin darah dalamventrikel

avaskuler, edem area avaskuler, edem,kemudian berubah

A. Dasar diagnosis kerja

a. Dasar diagnosis klinis :

Dari anamnesis diketahui bahwa pada pasien ini terdapat:

Kelemahan anggota gerak sebelah kanan, nyeri kepala hebat yang mendadak,

terjadi saat beraktivitas, mual, muntah, serta penurunan kesadaran.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan:

TD : 140/90 mmHg, HR: 88 x/I, nadi : 90 x/I, RR : 20 x/I, T : Afebris, GCS : E4

M6 Vafasia motorik, dan hemiparese dx.

b. Dasar diagnosis topik :

Sistem karotis sinistra, karena gejala yang timbul merupakan gejala gangguan

sistem karotis sinistra, berupa hemiparese dextra.

c. Dasar diagnosis etiologik :

Pada pasien ini:

Nyeri kepala hebat, mendadak

Onset defisit neurologis terjadi saat beraktivitas

Penurunan kesadaran

Kaku kuduk

Tekanan darah sedang

CT-Scan menunjukkan perdarahan diruang subarakhnoid

d. Dasar diagnosis banding

Stroke hemoragik et causa perdarahan intrasebral karena terdapat defisit neurologis

yang bersifat mendadak, dengan tanda-tanda perdarahan, penurunan kesadaran, muncul

saat beraktivitas, serta TTIK (muntah).

B. Dasar Usulan Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap : untuk mengetahui faktor resiko

terjadinya stroke dan kondisi umum pasien

2. Pemeriksaan CT-scan : untuk diagnosis pasti patologi stroke (hemoragik atau

infark), lokasi dan luas lesi.

3. Foto rontgen torak : melihat pembesaran jantung akibat hipertensi lama.

C. Dasar Penatalaksanaan

1. Tirah baring karena pasien dengan peradarahan subarakhnoid perlu beristirahat dan

tidak diperbolehkan melakukan kerja berat, mobilisasi dilakukan secara berangsur-

angsur.

2. IVFD RL tpm untuk stabilisasi hemodinamik.

3. IVFD mannitol untuk mengurangi edema serebri

4. Nimodipin untuk mencegah kerusakan otak akibat vasospasme

5. Inj. Asam traneksamat dan vit. K untuk menghentikan perdarahan

D. Diagnosis Akhir

Stroke ec perdarahan subarakhnoid

DAFTAR PUSTAKA

1. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD Arifin

Achmad/FK UNRI. Pekanbaru. 2007.

2. Baker DM. Stroke prevention in clinical practice. London : British Library. 2008.

3. Rialdi D. Profil leukosit pada penderita stroke akut di RSUD Arifin Achmad pekanbaru

periode 1 januari – 31 desember 2010. Pekanbaru : Fakultas Kedokteran UR - RSUD

Arifin Achmad. Pekanbaru, 2011.

4. Barnes M. Recovery after stroke. Cambride : University Press, 2011.1-13.

5. Goetz Christopher G, William J. Cerebrovascular Diseases. In : Neurology for the non-

Neurologist , 3rd ed. Philadelphia, 2010

6. Rumantir CU. Pola Penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas

Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung Periode

1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu

Penyakit Saraf. 1986.

7. Chusid JG, deGroot J. Correlative Neuroanatomy. 20th Edition. United States of

America: Appleton & Lange, 1988

stroke subarakhnoid fix

Documents