lp stroke fix

Author: anita

Post on 06-Jul-2018

220 views

Category:

Documents


0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    1/29

    LAPORAN PENDAHULUAN KONSEP DASAR TEORI

    DAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

    PADA PASIEN DENGAN STROKE

    OLEH :

    I DEWA AYU ADRINI HUDYANA

    P07120213002

    TINGKAT 3 SEMESTER VI

    KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

    JURUSAN KEPERAWATAN

    D IV REGULER 

    2016

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    2/29

    LAPORAN PENDAHULUAN

    KONSEP DASAR TEORI DAN ASUHAN KEPERAWATAN

    STROKE

    I. KONSEP DASAR TEORI

    A. PENGERTIAN

    Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan

     peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan

    otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau

    kematian. Sedangkan menurut Hudak (1996), stroke adalah defisit

    neurologi yang mempunyai serangan mendadak dan berlangsung 2 jam

    sebagai akibat dari !ardio"as!ular disease (#$%). (&ransis!a ' 'atti!a!a,

    2)

    *enurut +H, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang

     berkembang !epat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan

    gejala-gejala yang berlangsung selama 2 jam atau lebih yang

    menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain

    "askular. (rif *utta/in, 2)Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan

    defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemorargi

    sirkulasi saraf otak. (Sudoyo ru, dkk.29)

    B. TANDA DAN GEJALA

    1. 0ehilanganmenurunnya kemampuan motorik (kelemahan atau

    kelumpuhan separuh anggota badan)

    2. 0ehilanganmenurunnya kemampuan komunikasi disertai mulut

    men!ong atau tidak simetris. 3angguan persepsi

    . 3angguan daya ingat dan pengelihatan

    4. %isfungsi 12 syaraf kranial, kemampuan sensorik, refleks otot,

    kandung kemih

    C. ETIOLOGIPENYEBAB

    1. 5hrombosis #erebral

    5hrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami

    oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    3/29

    menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.5hrombosis biasanya

    terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat

    terjadi karena penurunan akti"itas simpatis dan penurunan tekanan

    darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. 5anda dan gejala

    neurologis seringkali memburuk pada jam setelah

    thrombosis.'eberapa keadaan dibaah ini dapat menyebabkan

    thrombosis otak 7

    a. therosklerosis

    therosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta

     berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.

    *anifestasi klinis atherosklerosis berma!am-ma!am. 0erusakan

    dapat terjadi melalui mekanisme berikut 7

    1) 8umen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya

    aliran darah.

    2) klusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.

    ) 5empat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan

    thrombus (embolus).

    ) %inding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian

    robek dan terjadi perdarahan.

     b. Hyper!oagulasi pada polysitemia

    %arah bertambah kental, peningkatan "iskositashematokrit

    meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.

    !. rteritis ( radang pada arteri )

    2. mboli

    mboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak 

    oleh bekuan darah, lemak dan udara. :ada umumnya emboli berasal

    dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri

    serebral. mboli tersebut berlangsung !epat dan gejala timbul kurang

    dari 1- detik. 'eberapa keadaan dibaah ini dapat menimbulkan

    emboli 7

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    4/29

    a. 0atup-katup jantung yang rusak akibat ;heumatik Heart

    %isease(;H%)

     b. *iokard infark 

    !. &ibrilasi

    0eadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan

    "entrikel sehingga darah terbentuk gumpalan ke!il dan seaktu-

    aktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus

    ke!il.

    d. ndokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan

    terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endo!ardium.

    . Haemorhagi

    :erdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan

    dalam ruang subara!hnoid atau kedalam jaringan otak sendiri.

    :erdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.

    kibat pe!ahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah

    kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,

     pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan,sehingga otak 

    akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak,

    oedema, dan mungkin herniasi otak.:enyebab perdarahan otak yang

     paling la

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    5/29

    !. #ardia! output turun akibat aritmia

    4. Hipoksia setempat

    a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subara!hnoid.

     b. $asokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

    D. PATO!ISIOLOGI

    &aktor risiko Riwayat hipertensi tak

    Arterosklerosis +Gangguan aliran darah

    (oklusi) pada middle

    cerebral artery khususnya

    medullary per!orating

    "enurunan aliran

    #erebral blood $ow !alls

    to less than %& m'1

    gmin (*melter , -are

    #erebral

    Respon seluler

    /egagalan

    glikolisis

    #-0 1&%ml1gmnt

    gangguan elektrik

    pada 22G (isoelektrik)

     /egagalan A5" #-0 61ml1gmnt

     gangguan membran

    sel (ionic pump 7 / 8a

     

    Gangguan

    keseimbangan elektrolitintrasel (8a #a air

     

    #-0 :6ml1gmnt 1% ;am neuron

    mengecil sitoplasma

    nukleus rusak , sel

    mati (Dutka 1331dlm

     

    Cytotoxic

    edema/edem

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    6/29

    E. KLASI!IKASIa. Stroke Hemoragik 

    Stroke Hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan

    disebabkan oleh perdarahan primer subtansi otak yang terjadi se!ara

    spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena

     pe!ahnya pembuluh arteri, "ena, dan kapiler. :erdarahan otak dibagi

    dua, yaitu >

    1) :erdarahan ?ntra #erebri

    :e!ahnya pembuluh darah terutama karena hipertensi

    mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk 

    massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak.

    2) :erdarahan Sub raknoid

    G"#$%$ PIS PSA

    T&'()%*+$ %alam 1 jam 1-2 menit

    N+",& K"-$%$ Hebat Sangat hebat

    K"$/$,$* *enurun *enurun sementara

    K"#$* =mum Sering fokal

    T$*/$ ,$*$*$* '"*&*"$% @- @@@

    H"'&-$,"" @@ @-

    G$*)$* $,$ $4  @ @@@

    sit Risikoketidakefektifan

     perfusi jaringan

    serebral Hemis!er kiri Area broca (?? 8 #. @ B B

     Hemipare

    se kanan

    A!asia

    motorik

    Gangguan

    mengunyah

    Gangguan

    mobilitas

    sik 

    Desit 

    self care

    Gangguan

    komunikas

    i verbal 

    Ganggua

    n

    menelan

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    7/29

    T$("% 2.5 :erbedaan :erdarahan ?ntraserebri dengan :erdarahan

    Subarakhnoid

     b. Stroke Aon Hemoragik?skemik 

    'iasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur,

    atau di pagi hari. 5idak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang

    menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder 

    serta kesadaran umumnya baik.

    1) :erjalanan penyakitstadium.

    a) 5?

    3angguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa

    menit sampai dengan beberapa jam dan gejala yang timbul

    akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam aktu

    kurang dari 2 jam.

     b) Stroke ?n"olusi

    Stroke yang masih terjadi terus sehingga gangguan

    neurologis semakin beratburuk dan berlangsung selama 2 jambeberapa hari.

    !) Stroke 0omplet

    3angguan neurologis yang timbul sedah menetap, dapat

    diaali oleh serangan 5? berulang.

    !. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 

    1. #5 S!an

    *emperlihatkan se!ara spesifik letak edema, posisi hematoma,

    adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya se!ara

     pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal,

    kadang-kadang masuk ke "entrikel, atau menyebar ke permukaan

    otak.

    2. *;?

    %engan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan

     posisi serta besarluas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    8/29

     biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark dari

    hemoragik.

    . ngiografi Serebri

    *embantu menemukan penyebab dari stroke se!ara spesifik 

    seperti perdarahan arterio"ena atau adanya ruptur dan untuk men!ari

    sumber perdarahan seperti aneurimsa atau malformasi "askuler.

    . =S3 %oppler 

    =ntuk mengidentifikasi adanya penyakit arterio"ena (masalah

    sistem karotis).

    4. 3

    :emeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan

    dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik 

    dalam jaringan otak.

    6. Sinar B tengkorak 

    *enggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang

     berlaanan dari massa yang luas, kalsifikasi karotis interna terdapat

     pada trombosis serebral> kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada

     perdarahan subarakhnoid.

    C. &ungsi 8umbal

    5ekanan yang meningkat dan disertai ber!ak darah pada !airan

    lumbal menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau

     perdarahan pada intrakranial. :eningkatan jumlah proteinmenunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor yang

    merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan

     perdarahan yang ke!il biasanya arna likuor masih normal

    (Dantokrom) seaktu hari-hari pertama.

    G. PENATALAKSANAAN MEDIS

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    9/29

    =ntuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis

    sebagai berikut 7

    'erusaha menstabilkan tanda-tanda "ital dengan 7

    1. *empertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan

     pengisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan

    trakeostomi, membantu pernafasan.

    2. *engontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk 

    usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

    . 'erusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.

    . *eraat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai

    kateter.

    &. *enempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan

    se!epat mungkin pasien harus diubah posisi tiap 2 jam dan

    dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

    a. :engobatan 0onser"atif 

    1. $asodilator meningkatkan aliran darah serebral (%S) se!ara

     per!obaan, tetapi maknanya 7pada tubuh manusia belum dapat

    dibuktikan.

    2. %apat diberikan histamin, aminophilin, aseta

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    10/29

    H. KOMPLIKASI

    1. Hipoksia serebral

    2. :enurunan aliran darah serebral

    . mbolisme serebral

    . :neumonia aspirasi

    4. ?S0, ?nkontinensia

    6. 0ontraktur 

    C. 5romboplebitis

    . brasi kornea

    9. %ekubitus

    1. n!ephalitis

    11. #H&

    12. %isritmia, hidrosepalus, "asospasme

    II.ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

    A. PENGKAJIAN KEPERAWATANa. ?dentitas :asien

    *eliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

     pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan *;S,

    nomor rekam medik, dan diagnosa medis.

     b. ?nitial Sur"ey

    :ada ?nitial sur"ey (pengkajian kesadaran) yang dilakukan adalah

    E$:=F, yaitu 7

    a. lertness 7 0aji apakah pasien sadar atau tidak.

     b. $erbal 7 0aji apakah pasien sadar atau tidak jika dipanggil

    'apak?bu.

    !. :ain 7 0aji apakan pasien sadar atau tidak jika diberi rangsangan

    nyeri (men!ubit, menggosok sternum dengan kepalan tangan,

    men!ubit putting susu)

    d. =nrespons 7 apabila pasien tidak ada respon sama sekali baik 

    dengan rangsangan "erbal maupun non "erbal.

    !. :engkajian primer 

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    11/29

    a. iray7 pengkajian mengenai kepatenan jalan napas. 0aji adanya

    obstruksi pada jalan napas karena dahak, lendir pada hidung, atau

     benda asing lain dan kontrol kestabilan tulang leher.

     b. 'reathing7 kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak 

    teratur, kedalaman napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru,

     pengembangan dada.

    !. #ir!ulation7 meliputi pengkajian "olume darah dan !ardia! output

    serta perdarahan. :engkajian ini meliputi tingkat kesadaran, arna

    kulit, #;5, nadi, dan adanya perdarahan.

    d. %isability7 pemeriksaan neurologis, yang dinilai adalah tingkat

    kesadaran, refleks fisiologis, refleks patologis, kekuatan otot serta

    ukuran dan reaksi pupil.:engukuran kekuatan otot menurut (rif 

    muta//in,2)

    1) Ailai 7 'ila tidak terlihat kontraksi sama sekali.

    2) Ailai 1 7 'ila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan

     pada sendi.

    ) Ailai 2 7 'ila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa

    melaan grafitasi.

    ) Ailai 7 'ila dapat melaan grafitasi tetapi tidak dapat

    melaan tekanan pemeriksaan.

    4) Ailai 7 'ila dapat melaan tahanan pemeriksaan tetapi

    kekuatanya berkurang.

    6) Ailai 4 7 'ila dapat melaan tahanan pemeriksaan dengan

    kekuatan penuh.

    e. Dposurekontrol lingkungan7 pemeriksaan pada seluruh tubuh

     pasien untuk dapat melihat dengan jelas adanya jejas atau tanda

    kegaatdaruratan yang mungkin tidak terlihat agar tidak terjadi

    hipotermi.

    d.  :engkajian sekunder :engkajian sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to

    toe) termasuk re-e"aluasi pemeriksaan 55$. Setiap pemeriksaan yang

    lengkap memerlukan anamnesis mengenai riayat perlukaan.

    ;iayat E*:8F sangat perlu untuk diingat, yaitu lergi, *edikasi

    (obat-obatan), past illness (penyakit yang sebelumnya diderita,

    misalnya hipertensi), last meal (terakhir makan jam berapa), e"ents

    (hal yang bersangkutan dengan sebab !edera).

    1. %ata riayat kesehatan

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    12/29

    a. ;iayat kesehatan dahulu

    danya riayat hipertensi, riayat stroke sebelumnya, diabetes

    melitus, penyakit jantung, anemia, riayat trauma kepala,

    kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti koagulan, aspirin,

    "asodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.

     b. ;iayat kesehatan sekarang

    Serangan stroke berlangsung sangat mendadak, pada saat klien

    sedang melakukan akti"itas ataupun sedang beristirahat.

    'iasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah, bahkan kejang

    sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau

    gangguan fungsi otak yang lain.

    !. ;iayat kesehatan keluarga'iasanya ada riayat keluarga yang menderita hipertensi,

    diabetes melitus, atau adanya riayat stroke dari generasi

    terdahulu.

    2. ;iayat dan *ekanisme 5rauma

    0aji apakah ada riayat penyakit yang sama sebelumnya dan

     bagaimana proses terjadinya keadaan sakit yang dirasakan pasien.

    . :emeriksaan &isik Head to 5oe

    a. 0epala

    Seluruh kulit kepala diperiksa. Seringkali penderita tampak 

    mengalami !edera ringan dan ternyata terdapat darah yang

     berasal dari belakang kepala. 8akukan inspeksi dan palpasi

    seluruh kepala dan ajah untuk melihat adanya laserasi,

    kontusio, fraktur dan luka termal.

     b. +ajah

    pabila !edera terjadi di sekitar mata jangan lalai dalam

    memeriksa mata karena apabila terlambat akan terjadi

     pembengkakan pada mata sehingga pemeriksaaan sulitdilanjutkan. 8akukan re-e"aluasi kesadaran dengan skor 3#S.

    1. *ata7 periksa kornea mata ada !edera atau tidak, pupil 7

    reflek terhadap !ahaya, pembesaran pupil, "isus

    2. Hidung7 apabila terdapat pembengkakan lakukan palpasi

    akan kemungkinan krepitasi dari suatu fraktur.

    . 5elinga7 periksa dengan senter mengenai keutuhan

    membran timpani atau adanya hemotimpanum.

    . ;ahang atas7 periksa stabilitas rahang atas.

    4. ;ahang baah7 periksa akan adanya fraktur.

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    13/29

     b. $ertebra Ser"ikalis dan 8eher 

    :ada saat memeriksa leher, kolar terpaksa dilepas. Gangan lupa

    untuk melakukan fiksasi pada leher dengan bantuan petugas lain.

    :eriksa adanya !edera tumpul atau tajam. %e"iasi trakea dan

    simetri pulsasi. 5etap jaga imobilisasi segaris dan proteksi ser"ikal.

    Gaga airay, pernafasan dan oksigenasi. 0ontrol perdarahan, !egah

    kerusakan otak sekunder.

    !. 5horaksGantung

    :emeriksaan dilakukan dengan look, listen, feel.

    ?nspeksi 7 dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk 

    adanya trauma tumpul tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan

    dan ekspansi torak bilateral.uskultasi7 lakukan auskultasi pada bagian depan untuk bising

    nafas (bilateral) dan bising jantung.

    :alpasi7 lakukan palpasi pada seluruh dinding dada untuk adanya

    trauma tajam tumpul, emfisema subkutan, nyeri tekan dan

    krepitasi.

    :erkusi7 lakukan perkusi untuk mengetahui adanya hipersonor dan

    keredupan.

    d. bdomen

    #edera intra abdomen biasanya sulit terdiagnosa, berbeda dengan

    keadaan !edera kepala yang ditandai dengan penurunan kesadaran,

    fraktur "ertebrae dengan kelumpuhan (penderita tidak sadar akan

    keluhan nyeri perutnya dan defans ototnyeri tekan).

    ?nspeksi7 inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk 

    melihat adanya trauma tajam, tumpul dan adanya perdarahan

    internal.

    uskultasi7 auskultasi bising usus untuk mengetahui adanya

     penurunan bising usus.:alpasi7 palpasi abdomen untuk mengetahui adanya nyeri tekan,

    defans muskuler, nyeri lepas yang jelas.

    :erkusi7lakukan perkusi mengetahui adanya nyeri ketok, bunyi

    timpani akibat dilatasi lambung akut atau redup bila ada

    hemoperitoneum.

    pabila ragu-ragu mengenai perdarahan intra abdomen dapat

    dilakukan pemeriksaan %:8 ataupun =S3.

    e. :el"is

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    14/29

    #edera pel"is yang berat akan tampak pada pemeriksaan fisik 

    (pel"is menjadi tidak stabil). :ada !edera berat ini, kemungkinan

     penderita akan masuk dalam keadaan syok yang harus segera

    diatasi. 'ila ada indikasi lakukan pemasangan :S3gurita untuk 

    kontrol perdarahan dari fraktur pel"is.

    f. :erineum dan ;ektum

    0aji adanya tanda-tanda kelainan pada perineum dan re!tum.

    g. 3enitalia

    0aji adanya tanda-tanda kelainan pada genitalia.

    h. :unggung

    :eriksa punggung dengan long roll (memiringkan penderita dengan

    tetap menjaga kesegarisan tubuh).

    i. kstremitas:emeriksaan dilakukan dengan look-feel-mo"e. :ada saat inspeksi,

     jangan lupa untuk memeriksa adanya luka dekat daerah fraktur 

    terbuka, pada saat palpasi jangan lupa untuk memeriksa denyut

    nadi distal dari fraktur dan jangan dipaksakan untuk bergerak 

    apabila sudah jelas mengalami fraktur. Sindroma kompartemen

    (tekanan intra kompartemen dalam ekstrimitas meninggi sehingga

    membahayakan aliran darah) mungkin akan luput dari diagnosis

     pada penderita yang mengalami penurunan kesadaran.

    B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

    1. ;isiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

    2. 3angguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan

    otot

    . %efisit peraatan diri> mandi, berpakaian, makan, eliminasi

     berhubungan dengan kelemahan

    . 3angguan komunikasi "erbal berhubungan dengan gangguan sistemsaraf pusat

    4. 3angguan menelan berhubungan dengan keterlibatan saraf kranial

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    15/29

    C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

    N

    D&$*$

    K"-",$$$* NOC NIC

    1 ;isiko

    ketidakefektifan

     perfusi jaringan

    serebral

    NOC :

    • S$) S&,4)%$&

    • P",)& J$,&*$*

    S","(,$%

    • S$) N"),%&

    Setelah dilakukan

    tindakan keperaatan

    selama 1 D 2 jam,

    diharapkan suplai aliran

    darah ke otak lan!ar

    dengan kriteria hasil7

    1. *endemonstrasikan

    status sirkulasi yang

    ditandai dengan 7

    - 5ekanan systole

    dan diastole dalam

    rentang yang

    diharapkan

    - 5idak ada

    ortostatik

    hipertensi

    - 5idak ada tanda

    tanda peningkatan

    NIC :

    P,'& P",)&

    S","(,$%

    - 0onsultasi

    dengan dokter

    untuk

    menentukan

     parameter

    hemodinamik,

    dan

    mempertahankan

    hemodinamik

    dalam rentang

    yang diharapkan

    - ?nduksi

    hipertensi dengan

    ekspansi "olume

    atau inotropik

    atau agen

    "asokonstriksi

    sesuai instruksi

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    16/29

    tekanan

    intrakranial (tidak

    lebih dari 14

    mmHg)

    2. *endemonstrasikan

    kemampuan kognitif

    yang ditandai dengan7

    - 'erkomunikasi

    dengan jelas dan

    sesuai dengan

    kemampuan

    - *enunjukkan

     perhatian,

    konsentrasi dan

    orientasi

    - *emproses

    informasi

    - *embuat

    keputusan dengan

     benar 

    C. *enunjukkan fungsi

    sensori motori kranial

    yang utuh 7 tingkat

    kesadaran membaik,

    tidak ada gerakan

    gerakan in"olunter 

    untuk

    mempertahankan

     parameter

    hemodinamik dan

    mempertahankan

    !erebral

     perfusion

     pressure (#::)

    - 'erikan

    agents yang

    memperbesar

    "olume

    intra"askuler

    misalnya (koloid,

     produk darah,

    atau kristaloid)

    - *onitor

     protrombine time

    (:5) dan partial

    thromboplastine

    time (:55)

    - 'erikan

    agent rheologi!

    (manitol dosis

    rendah, lo-

    mole!ular-

    eight-deDtrans

    - :ertahankan

    le"el hematokrit

    sekitar

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    17/29

    untuk pemberian

    terapi hemodilusi

    hiper"olemia

    - :ertahankan

    kadar glukosa

    serum dalam

     batas normal

    - 0onsultasi

    dengan dokter

    untuk

    mengoptimalkan

     posisi kepala (14-

    derajat) dan

    monitor respon

     pasien terhadap

     pengaturan posisi

    kepala

    - Hindari

    menekuk leher

    atau menekuk

     pinggul atau lutut

    yang ekstrem

    - 'erikan!al!ium !hannel

     blo!ker,

    "asopressin, anti

    nyeri, anti

    !oagulant, anti

     platelet, anti

    trombolitik 

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    18/29

    - 'erikan dan

    monitor efek

    osmoti! dan loop-

    a!ti"e diureti!

    dan

    kortikosteroid

    - *onitor efek 

    samping terapi

    anti koagulan

    - *onitor

    tanda-tanda

     perdarahan (pada

    feses, residu

    lambung yang

     berupa darah)

    - *onitor

    tekanan intra

    !ranial dan

    respons pasien

    terhadap akti"itas

     peraatan

    - *onitor

    status pernafasan(frekuensi, irama,

    dan kedalaman

    respirasi, p2,

     p#2, pH, dan

    kadar

     bi!arbonate)

    - uskultasi

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    19/29

    suara nafas untuk 

    mengetahui

    adanya !ra!kles

    atau suara nafas

    tambahan lainnya

    - *onitor

    tanda kelebihan

    !airan (misalnya

    ron!hi, distensi

    "ena jugularis,

    edema,

     peningkatan

    sekresi paru)

    - *onitor nilai

    :a#2, Sa2

    dan Hb dan

    !ardia! out put

    untuk

    menentukan

    status pengiriman

    oksigen ke

     jaringan

    M*&, T"4$*$*

    I*,$4,$*&$%

    - *onitor

    suhu dan kadar

    leukosit

    - 'antu

     pemasangan

    insersi alat untuk

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    20/29

    memonitor 5?0 

    - #ek pasien

    untuk tandanu!hal rigidity

    (kaku kuduk)

    - 'erikan

    antibiotik 

    M*&, $)

    *"),%&

    - *onitor

    ukuran, bentuk,

    kesimetrisan dan

    reaktifitas pupil

    - *onitor

    le"el kesadaran,

    le"el orientasi

    dan 3#S

    - *onitor

    memori jangka

     pendek,

     perhatian,

    memori masa

    lalu, mood,

     perasaan, dan

     perilaku

    - *onitor

    reflek kornea dan

    reflek batuk

    -*onitor

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    21/29

    tonus otot,

     pergerakan

    motorik, tremor,

    kesimetrisan

    ajah

    - #atat

    keluhan sakit

    kepala

    2 3angguan

    mobilitas fisik 

     berhubungan

    dengan penurunan

    kekuatan otot

    NOC :

    • A'()%$&: (",#$%$*

    • A'()%$&: 4),&

    ,/$

    • G",$4$* B",$'$:

    A&8"

    • T&*4$ '(&%&$

    Setelah dilakukan

    tindakan keperaatanselama 1 D 2 jam,

    diharapkan klien

    meminta bantuan untuk

    akti"itas mobilisasi

    dengan kriteria hasil7

    1. *eningkatkan

    akti"itas fisik 

    2. *emenuhi tujuan

    yang ditetapkan

    saling peningkatan

    mobilitas

    . *enyatakan

     peningkatan kekuatan

    dan kemampuan

    untuk bergerak 

    NIC :

    E9",&" ",$-+ :

    $'()%$&*

    - *onitor  

    keterampilan

    mobilitas (tidur,

    duduk, berdiri,

     berjalan)

    - mati

     penyebab

    gangguan

    mobilitas klien.

    - 5entukan

    apakah penyebab

    fisik atau

     psikologis.

    - :antau

    kemampuan klien

    untuk berakti"itas

    dengan

    ekstremitas, !atat

    denyut nadi,

    tekanan darah,

    dyspnea, dan

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    22/29

    . *enunjukkan

     penggunaan peralatan

    adaptif (misalnya,

    kursi roda, pejalan

    kaki) untuk

    meningkatkan

    mobilitas

    arna kulit

    sebelum dan

    setelah akti"itas.

    - mati

    kondisi klien

    sebelum

     berakti"itas.

    - 0onsultasika

    n dengan ahli

    terapi fisik untuk

    e"aluasi lebih

    lanjut, latihan

    kekuatan,

     pelatihan kiprah,

    dan

     pengembangan

    ren!ana mobilitas.

    - Sediakan

    alat bantu yang

    dibutuhkan untuk

    kegiatan, seperti

     berjalan ikat

     pinggang, pejalan

    kaki, tongkat,

    kruk, atau kursiroda, sebelum

    kegiatan dimulai.

    - Gika klien

     bergerak,

    konsultasikan

    dengan dokter

    untuk e"aluasi

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    23/29

    keselamatan

    sebelum memulai

     program latihan>

     jika program

    disetujui, mulai

    dengan latihan

     berikut (misalnya,

    meregangkan dan

    memperluas pada

     pergelangan kaki,

    lutut, pinggul).

    - 'antu klien

    mobilitas dan

    mulai berjalan

    se!epat mungkin

     jika tidak

    kontraindikasi.

    - 5ingkatkan

    kemandirian

    dalam %8 dan

    men!egah

    ketidakberdayaan

    klien

    %efisit peraatan

    diri> mandi,

     berpakaian,

    makan, eliminasi

     berhubungan

    dengan kelemahan

    NOC :

    • S"% $," : A&8&+

    D$&%+ L&8&*

    ;ADL<

    Setelah dilakukan

    tindakan keperaatan

    selama 1 D 2 jam,

    diharapkan kebutuhan

    mandiri klien terpenuhi,

    NIC :

    S"% C$,"

    $&$*" : ADL

    - *onitor  

    kemampuan klien

    untuk peraatan

    diri yang mandiri

    - *onitor  

    kebutuhan klien

    untuk alat-alat

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    24/29

    dengan kriteria hasil7

    - 0lien terbebas dari

     bau badan

    - *enyatakan

    kenyamanan

    terhadap kemampuan

    untuk melakukan

    %8s

    - %apat melakukan

    %8s dengan

     bantuan

     bantu untuk 

    kebersihan diri,

     berpakaian,

     berhias,

    eliminasi, dan

    makan.

    - Sediakan bantuan

    sampai klien

    mampu se!ara

    utuh untuk  

    melakukan self-!are.

    - %orong klien

    untuk melakukan

    akti"itas sehari-

    hari yang normal

    sesuai

    kemampuan yang

    dimiliki.

    - %orong untuk  

    melakukan se!ara

    mandiri, tapi beri

     bantuan ketika

    klien tidak  

    mampu

    melakukannya.- jarkan klien

    keluarga untuk 

    mendorong

    kemandirian,

    untuk 

    memberikan

     bantuan hanya

     jika pasien tidak 

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    25/29

    mampu untuk 

    melakukannya.

    - 'erikan akti"itas

    rutin sehari-hari

    sesuai

    kemampuan.

    - :ertimbangkan

    usia klien jika

    mendorong

     pelaksanaan

    akti"itas sehari-

    hari.

    3angguan

    komunikasi "erbal

     berhubungan

    dengan gangguan

    sistem saraf pusat

    NOC :

    • K')*&4$& :

    E4-,"&= R""-& 

    • P"*%$$*

    I*,'$&

    Setelah dilakukan

    tindakan peraatanselama 1 D 2 jam,

    diharapkan komunikasi

    klien tidak terhambat

    dengan kriteria hasil 7

    - *enerima,

    menginterpretasikan,

    dan

    mengekspresikan

     pesan lisan, tulisan,

    dan non"erbal

    - *engekspresikan

     pesan "erbal atau

    non"erbal yang

     bermakna

    - *ampu

    NIC :

    P"*&*4$$*

    K')*&4$&

    - 0aji tipederajat

    disfungsi, seperti

     pasien tidak 

    tampak 

    memahami kata

    atau mengalami

    kesulitan

     berbi!ara atau

    membuat

     pengertian sendiri

    - 'edakan antara

    afasia atau

    disartria

    - :erhatikan

    kesalahan dalam

    komunikasi dan

     berikan umpan

     balik 

    - *inta pasien

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    26/29

    memperoleh,

    mengatur, dan

    menggunakan

    informasi

    - *enunjukkan

    komunikasi dengan

     bahasa tertulis,

    non"erbal, lisan

    maupun bahasa

    isyarat

    mengikuti

     perintah

    sederhana seperti

     buka mata, tunjuk 

     pintu dan lain-

    lain dengan

    mengulangi kata

    ataupun kalimat

    sederhana

    tersebut

    - 5anyakan hal-halyang bisa dijaab

    oleh pasien,

    misalnya nama

     pasien

    4 3angguan menelan

     berhubungan

    dengan

    keterlibatan saraf 

    kranial

    NOC :

    • S$) M"*"%$*

    Setelah dilakukan

    tindakan peraatan

    selama 1 D 2 jam,

    diharapkan pasien

    mampu menelan dengan

    kriteria hasil 7

    - *enunjukkan

    menelan efektif tanpa

    tersedak atau batuk 

    - *ampu

    mengosongkan

    rongga mulut

    - *eningkatkan upaya

    menelan

    NIC :

    T",$-& M"*"%$*

    - 0aji kemampuan

    menelan pasien

    - 'erikan posisi

    tegak saat pasien

    makan

    - :antau gerakan

    lidah klien saat

    makan

    - :antau adanya

     penutupan bibir 

    saat makan,

    minum maupun

    menelan

    - jarkan pasien

    untuk menggapai

     partikel makanan

    di bibir atau di

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    27/29

     pipi

    menggunakan

    lidah

    - :otong makanan

    ke!il-ke!il

    - 'erikan

     peraatan mulut

     bila perlu

    - njurkan minum

    menggunakan

    sedotan

    D. PELAKSANAAN

    5ahap ini merupakan tahap pelaksanaan yang dilakukan oleh peraat

    sesuai dengan inter"ensiperen!anaan yang telah disusun.

    E. EVALUASI"aluasi disesuaikan dengan kriteria hasil, yaitu 7

    1. 5ekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

    2. 'erkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

    . *eningkatkan akti"itas fisik 

    . *enyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan

    %8s

    4. *enunjukkan komunikasi dengan bahasa tertulis, non"erbal, lisan

    maupun bahasa isyarat

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    28/29

    !. RE!ERENSI

    *arilynn , %oengoes. 2. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi

    3.Gakarta7 3#, 2.

    Smelt

  • 8/17/2019 LP Stroke Fix

    29/29

    %enpasar, 29 &ebruari 216

     Aama :embimbing #? Aama *ahasisa

    ? %ea yu drini Hudyana

     A?:. A?* 7 :C12212

     Aama :embimbing #5

    ? %. :t. 3ede :utra Iasa, S.0ep.,*.kep.,Sp.*'

     A?:. 19C11199211