Síndrome Hemolítico urémicoCarlos Andrés Vera Aparicio

Residente de 3 añoPostgrado de Puericultura y Pediatría

Universidad de los AndesNúcleo Táchira - HCSC

Definición: SHU• Es un conjunto se signos y síntomas que resultan de los

efectos tóxicos derivados de los niveles elevados de productos nitrogenados y otros desechos en la sangre.• El Síndrome Urémico Hemolítico es una entidad clínica y

anatomopatológica que se caracteriza por• Anemia hemolítica• Trombocitopenia • Insuficiencia renal aguda • Que lleva a microangiopatía de selectiva localización renal

(trombosis y daño endotelial)• Además del riñón los órganos mas frecuentemente afectados

son: el aparato digestivo, el sistema nervioso y menos frecuentemente el corazón, el páncreas y el hígado.

Epidemiologia

• Descrito en 1955 por Conrad von Passer.• Causa más común de IRA (niños).• 1 – 3/100 000• 1 – 10 años (prevalencia en< 5 años).• Típico (90 - 95%) (precedido de Diarrea) vs. • Atípico (5 – 10%).• Verano (típico). Epidémico (10%)

American Family Physician 2006; 74: 991 – 996.

Factores de Riesgo

• Edad inferior a 2 años• Infección por serotipo TxS2• Recuento de leucocitos mayor a 13.000• Uso de trimetropin sulfametazol en EDA• Agentes antidiarreicos que inhiben la motilidad intestinal

Etiología SHU Atípico

• Drogas: ciclosporinas, cocaina, clopidrogel, tacrolimus, quinina• Post transplante: riñon, medula osea, intestino, hígado.• Varias: cáncer, lupus, hipertensión maligna, embarazo,

posparto.

Etiología SHU Típico• 90% de los casos se debe al consumo de carne mal cocida:• Leche no pasteurizada• Jugos de fruta no pasteurizados• Verduras y agua contaminadas• Países desarrollados Hamburguesas• Agente etiológico principal

Echerichia Coli serotipo VT (verotoxinas);Echerichia Coli enterohemorrágica 0157:H7

• Otras bacterias shigella, neumococo, salmonela tiphy, campylobacter yeyuni

Patogenia

Patogenia

• Verotoxinas (VT) llamadas E. coli (TxS)• Una sub unidad A• Cinco subunidades B• Unidas al receptor Globotriosil Ceramida (GB3)• Toxina es transportada en plaquetas y monocitos• Toxina se adhiere superficie de celulas endoteliales y

mesangiales del glomerulo

PatogeniaTxS 1:

• Estimula Factor de necrosis tumoral alfa• Interlukinas 1, 6 y 8.• Producción exagerada del

factor de Von Willebrand• Adhesión y agregación

plaquetaria sobre los multimeros del VWB

TxS 2• Muerte celular por inhibición de la

síntesis de proteínas por bloqueo enzimático ribosoma

• Aumento de citoquinas y invasión de monocitos y neutrófilos

• Aumentan radicales de oxigeno, peróxido de hidrogeno, proteasas

• Aumento del factor tisular y unión al factor VII trombosis

• Aumento de tromboxano= vasoconstricción agregación plaquetaria y trombosis

Fisiopatología• Inoculación de la bacteria.• Asentamiento en el Colon.• Liberación de toxinas al Torrente sanguíneo.• Destrucción del Endotelio Vascular.• Edematizacion de los Capilares Glomerulares (Esclerosis

Glomerular).• Engrosamiento de las paredes de las asas capilares• Necrosis de la corteza renal, por deposito de fibrinógeno, C3 e IGM• Ataque focal glomerular (50%)• Activación y agregación plaquetaria (Microangiopatia trombotica).• Estrechamiento de la luz vascular y aumento del flujo y presión; • hemolisis.

PATOGENIA

E. Coli Proceso inflamatorio de las células (productora de intestinales al ingresar la verotoxina a la verotoxina) circulación

Alteración y edema endotelial Formación de trombos y daño en la Adherencia y agregación plaquetariamicrocirculación especialmente en colon, riñón y SNC. Disminución de la luz capilar,

destrucción de GR trombocitopenia Anemia microangiopática IRA

Cuadro clínico

• Cuadro de Diarrea mucosa o sanguinolenta 7 a 21 días. Inicia a presentar:• Disminución del volumen urinario• Edema• Palidez súbita

Manifestaciones Gastrointestinales

• Diarrea con moco y sangre, Dolor abdominal y Colitis Hemorrágica que puede confundirse con invaginación o vólvulos

Manifestaciones Hematológicas

• Anemia hemolítica de instalación rápida y súbita (Coombs -)

• Presencia de glóbulos fragmentados (esquistocitos)

• Trombocitopenia menor a 100.000/mm

• Leucocitosis, neutrofilia es mal pronostico

• Pruebas de coagulación son normales (Dx Dif de Sepsis con CID)

Cuadro ClínicoManifestaciones renales• 100% IRA• 60% Oliguria• Hematuria microscópica• Proteinuria• Si la anuria o oliguria es mayor de 7 días asocia a enfermedad severa y si

es mayor de 14 días se relaciona con IRC terminal con mortalidad del 30%• Edema e hipertensión arterial son secundarios a hipovolemia por Falla

renal• Disminución de tasa de filtración glomerular con Elevación de Urea y

Creatinina• Hiponatremia (dilucional)• Hiperkalemia• Hipocalcemia• Hiperfosfatemia• Acidosis metabólica

• Nephrology 2006; 11: 213 – 218

Cuadro Clínico

Manifestaciones neurológicas• Convulsión primer signo dado por alteración

hidroelectrolítica, uremia, hipertensión arterial, Microangiopatia• 41% irritabilidad, somnolencia cambio de conducta• 10% Severo convulsiones, descerebración, coma,

lesiones focalizadas• Alteraciones visuales y ceguera cortical

Cuadro Clínico

Otras manifestaciones• Pancreatitis 8 a 10 %• Hiperglicemia niveles adecuados de insulina• Miocarditis 5%• Edema pulmonar por sobrecarga de volumen• Arritmias cardiacas

Diagnostico

Hematología completa Hemolisis, trombocitopenia, leucocitosis

Función renal Urea y creatinina elevada

Extendido de sangre periférica Esquistocitos

uroanalisis Proteinuria hematuria

TP y TPP Y Fibrinógeno Normales

Hemocultivo en Lactosa de McConkey Determinar E.Coli =O157:H7

Electrolitos, gases arteriales, glicemia Determinar funcion renal

Rx torax Determinar hipovolemia

Electrocardiograma Hiperkalemmia

Ecografía renal Aumento difuso de ecumenicidad cortical

Ecografía Doopler Flujo renal, resistencia vascular intracraneal

Diferencias DX de SHU Tipico y Atipico

D + HUS D- HUS

Patogenia Toxina parecida a Shiga, asociada a E. Coli

Por estreptococo PneumonaeMedicamentosGlomerulonefritisDesordenes de colágeno o vasculares

Pródromo Diarrea Sanguinolenta Ninguna o Respiratoria

Edad Similar similar

Morbilidad Baja (5%) Alta (25%)

Recurrencias infrecuentes Comunes (30%)

Tratamiento Diálisis Diálisis + Plasmaferesis

Algoritmo

Tratamiento• No se a demostrado que exista un tratamiento especifico

contra el SHU.• Actualmente solo es de soporte y para evitar las

complicaciones• Restricción de líquidos a 600cc/m2/día• Antihipertensivo inhibidores de canales de calcio o • Inhibidores de la enzima convertidor de angiotensina• Transfusión de concentrado globular si hay anemia severa• 2/3 requerirán terapia de reemplazo renal• Uso de furosemida mejora la oliguria y necesidad de diálisis• Diálisis peritoneal en oliguria/anuria mayor de 48 horas

mejora pronostico, reduce mortalidad a menos del 8%• Remueve factor inhibidor activador de plasminogeno tipo 1

Tratamiento• Urokinasa• Heparina• Dipiridamol• Prostaciclina• Inmunoglobulina• Cromosorb (synsorb-PK) reduce el riesgo de desarrollo de SHU

solo si se usa los primeros 3 días, no reduce compliaciones y necesiad de dialisis• Starfisch: pentamero inhibi la TxS1• Daisy Inhibe kas dos toxinas en ratas• Anticuerpos monoclonares contra la subunidad a TxS2• Vacuna en desarrollo a partir de la planta de tabacofactor de

adherencia (intiminna)

Indicación de Diálisis

• Oliguria mayor de 48 horas• Encefalopatía urémica por Urea Mayor de 150md/dl• Hipervolemia severa• Hiperkalemia persistente• Acidosis metabólica severa• Hiponatremia <120meq/L

Prevención

• Higiene adecuada de manos• Medidas de higiene al preparar alimentos• Cocción correcta de carne• No consumir lácteos sin pausterizar• Lavar frutas y verduras

MUCHAS GRACIAS!