SINDROME HEMOLITICO UREMICO

R5NP IYALI MARGARITA CORRALES CAMBERO R5NP SUSANA TONIX CASTILLO R6NP CLAUDIA IRASEMA QUIROZ RODRIGUEZ

SX. HEMOLITICO UREMICOCausa mas frecuente de IRA en pediatra.1 1.5% - 12% causas que llevan a IRCT en lactantes y preescolares.2 Principal rgano afectado Rin. Rin. Descenso significativo en la mortalidad asociado a terapia dialtica oportuna (50% 5%). 21. Kidney International (2009) 75 (Suppl 112), S52-54 2. JAMA 2003; 290: 13791381.

SX. HEMOLITICO UREMICO

CONCEPTOEntidad clnica y anatomopatolgica. Anemia hemoltica, plaquetopenia y nefropata aguda con microangiopata Enfermedad con compromiso multisistmico.

SX. HEMOLITICO UREMICO

CONCEPTOEntidad clnica y anatomopatolgica. Anemia hemoltica, plaquetopenia y nefropata aguda con microangiopata Enfermedad con compromiso multisistmico.

1925 Sx. De Muschcowitz. 1955 Gasser y colaboradores describen el SUH. 1965 Bernard y Kibel sugieren asociacin de infeccin por E. coli y SUH. 1975 Berns y cols reportaron las formas hereditarias y las recurrentes de la enfermedad. 1977 Keowalchuk aisl cepas de E. coli productora de Toxinas (Verotoxinas).

1977 Klein describi SUH en infecciones causadas por neumococo. 1982 Riley describi dos brotes de colitis hemorrgica causada por carne molida contaminada con un serotipo raro de E. coli conocido como O157:H7 1982 Karmali identifico la relacin entre citotoxinas producidas por E. coli O157:H7 y el SUH.

3-4.5 a

8.5 m

9.5 m

Medicina (Buenos Aires) 2005, 64: 352-356

SX. HEMOLITICO UREMICO ETIOLOGIASUH Tpico D + Asociacin con diarrea. E. coli agente etiolgico mas frecuente.

SUH Atpico D No asociado a diarrea. Formas graves. Afectacin multisistmica.Pediatr Nephrol (2008) 23: 1749-1760

SX. HEMOLITICO UREMICO ETIOLOGIAIDIOPATICA. SECUNDARIA A: Causas infecciosas:

Causas no infecciosas:

SX. HEMOLITICO UREMICO ETIOLOGIACausas infecciosas: Asociada a diarreas:E. coli 0157H7. Shigella dysenteryae tipo 1.

Asociada a neuraminidasa:Streptococus pneumoniae.

Asociada a otras infecciones circunstanciales:Salmonella typhi Campylobacter fetus jejuni Yersinia pseudotuberculosis Bacterioides Virus: Cocksackie, ECHO virus, influenza, Epstein Barr, Cocksackie, rotavirus, HVI).

SX. HEMOLITICO UREMICOCausas no infecciosas: Familiar Enfermedades malignas Drogas Embarazo. Enfermedades sistmica Trasplantes Sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Glomerulonefritis.Pediatrics in Review 2001; 22: 365-369 365-

SX. HEMOLITICO UREMICOCausas no infecciosas: FamiliarHerencia autosmica recesiva Formas dominantes.

Enfermedades malignas Drogas Embarazo. Enfermedades sistmica Trasplantes Sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Glomerulonefritis.Pediatrics in Review 2001; 22: 365-369 365-

SX. HEMOLITICO UREMICOCausas no infecciosas: Familiar Enfermedades malignas:Tumores vasculares. Leucemia promieloctica aguda. Cncer de pncreas.

Drogas Embarazo. Enfermedades sistmica Trasplantes Sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Glomerulonefritis.Pediatrics in Review 2001; 22: 365-369 365-

SX. HEMOLITICO UREMICOCausas no infecciosas: Familiar Enfermedades malignas DrogasCiclosporina A Mitomicina C FK 506, OKT3 Metronidazol Penicilina Anticonceptivos orales.

Embarazo. Enfermedades sistmica Trasplantes Sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Glomerulonefritis.Pediatrics in Review 2001; 22: 365-369 365-

SX. HEMOLITICO UREMICOCausas no infecciosas: Familiar Enfermedades malignas Drogas Embarazo. Enfermedades sistmicaLES Esclerodermia Hipertensin maligna Poliarteritis nodosa

Trasplantes Sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Glomerulonefritis.Pediatrics in Review 2001; 22: 365-369 365-

SX. HEMOLITICO UREMICOCausas no infecciosas: Familiar Enfermedades malignas Drogas Embarazo. Enfermedades sistmica TrasplantesMdula sea. Rin Hgado

Sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Glomerulonefritis.Pediatrics in Review 2001; 22: 365-369 365-

SX. HEMOLITICO UREMICOCausas no infecciosas: Familiar Enfermedades malignas Drogas Embarazo. Enfermedades sistmica Trasplantes Sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Glomerulonefritis.Pediatrics in Review 2001; 22: 365-369 365-

SX. HEMOLITICO UREMICOCaractersticas Antecedentes patolgicos familiares Edad Variedad estacional Prdromos Hipertensin Afectacin neurolgica Histologa Recurrencia Frecuencia Evolucin Alteracin factor H SHU D+ No < 1 ao S Diarrea Moderada Poco comunes Microangiopata glomerular Rara 90 % de los casos Buena No SHU DSi > 5 aos No No diarrea Severa Comunes Arteriopata Comn 10 % de los casos Reservado S

SUH D- / ATIPICOS DNeumococoAnemia hemoltica / Coombs + Neuraminidasa expone el Antgeno de ThomsonThomson-Friedereich (T-F) (TTransfusiones = Deterioro clnico. Mortalidad elevada. Sospecha: Nemona Coombs + Pruebas cruzadas de ABOJournald of American Society of Nephrology 2005; 16: 10351050

SUH D- / ATIPICOS DDeficiencia de Factor HSUH e hipocomplementemia. Protena involucrada en la activacin de la va alterna del complemento. Gen en el cromosoma 1q32 Mutaciones asociadas a SUH D- Grave Drecurrente.Journal of American Society of Nephrology 2005; 16: 10351050

SX. HEMOLITICO UREMICO Tpico D +80% precedido por cuadro de enteritis aguda (E. Coli 0157:H7) Va de transmisin consumo de carne medio cruda o leche no pasteurizada

SX. HEMOLITICO UREMICO Tpico D +Hemolytic uremic syndrome (HUS)-incidence and etiologies at a (HUS)regional Children's Hospital in 2001-2006. 2001Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009 Aug 16. Anlisis retrospectivo del 2001-2006: Dx 44 casos 200127% Asociados a E. coli 53% Etiologa desconocida The thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndromes: overview of pathogenesis (Experience of The Oklahoma TTP-HUS Registry, 19892007) TTP1989 Kidney International (2009) 75 (Suppl 112), S52-54 S52 Registro de 1989-2007: 382 pacientes con PTT-SUH: 1989PTT140 Idioptico D+ 27 casos

SX. HEMOLITICO UREMICO Tpico D +Experiences with HUS in Canada: what have we learned about childhood HUS in Canada? Kidney International (2009) 75 (Suppl 112), S25-28 - Anlisis retrospectivo 1986 a 1998: Dx 226 casos 95% D + 74% E. coli

Sndrome hemoltico urmico. Experiencia en un centro pediatrico. Rev Med Chile 2005; 133: 781-787 Anlisis retrospectivo de 1995 a 2002: Dx de 58 pacientes con SUH: 95% Diarrea +

SX. HEMOLITICO UREMICO FISIOPATOGENIALa verotoxina o la ST son ingeridas a travs de alimentos contaminados colonizan el intestino grueso y se adhieren a las clulas epiteliales de la mucosa del colon. colon. Entran a la circulacin y se unen a sus receptores especficos Gb3 de las clulas Gb3 endoteliales. endoteliales.Kidney International, Vol. 61 (2002), pp. 15531564

SX. HEMOLITICO UREMICO FISIOPATOGENIAVerotoxina: Verotoxina: Subunidad A:Endocitosis Ribosomas 60S 60S Inhibicin sntesis proteica Muerte celular

5 Subunidades B:Adhesin de la toxina a Gb3 Gb3 de las clulas endoteliales. endoteliales.

SX. HEMOLITICO UREMICO FISIOPATOGENIA

SX. HEMOLITICO UREMICOLesin endotelial: endotelial: PMN / Linfocitos / Monocitos. Monocitos. Radicales oxgeno. oxgeno. Proteasas. Proteasas.

Microtrombosis y hemlisis: Agregacin plaquetaria. Deficiencia de prostaciclinas. Tromboxano A2 Vasoconstriccin. Deposito de fibrina. Factor Von-Willebrand VonTrombosisANEMIA PLAQUETOPENIA

VT

SX. HEMOLITICO UREMICOPLAQUETAS: PLAQUETAS: Dao endotelial protrombtico. Efecto directo de VT Componentes intraplaquetarios: intraplaquetarios:ADP Serotonina

Tromboxano A2. Plaquetas exhaustas. exhaustas.

SX. HEMOLITICO UREMICOINSUFICIENCIA AGUDA: AGUDA: RENAL

Lesion endotelial + actividad plaquetaria. Espacio subendotelial. Disminucin de la luz capilar glomerular. Vasoconstriccin = Resistencias vasculares perifricas. Disminucin de FG.

SX. HEMOLITICO UREMICO CUADRO CLINICOPERIODO PRODROMICO: MC:Diarrea aguda Distensin abdominal. Vmitos

Duracin:3 5 das

Complicaciones:Infarto colnico o necrosis intestinales parciales. Prolapso rectal.

SX. HEMOLITICO UREMICO CUADRO CLINICOMANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS: Anemia hemoltica.Inicio sbito. Palidez / Ictericia Glbulos rojos fragmentados. Reticulocitosis.

Trombocitopenia.90% de los casos. 10 000 -100 000 Disfuncin plaquetaria. Recuperacin 8 a 15 das.

Leucocitosis.

SX. HEMOLITICO UREMICO PLAQUETOPENIAPediatrics in Review Vol.22 No.11 November 2001 En la valoracin inicial aproximadamente 50% de los pacientes con cuenta de plaquetas >100 000/mm3 Ni la severidad ni la duracin de la plaquetopenia se correlaciona con la severidad de la enfermedad. Hemolytic uremic syndrome (HUS)-incidence and etiologies at a (HUS)regional Children's Hospital in 2001-2006. 2001Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009 Aug 16. Anlisis retrospectivo del 2001-2006: Dx 44 casos 2001 Plaquetas 161,000/mm3 (13,000 581,000/mm3). Trombocitopenia < 150,000/mm3 Promedio 8 das (4-19).

SX. HEMOLITICO UREMICO PlaquetopeniaSndrome hemoltico urmico. Experiencia en un centro pediatrico. Rev Med Chile 2005; 133: 781-787 Anlisis retrospectivo de 1995 a 2002: Dx de 58 pacientes con SUH:

SX. HEMOLITICO UREMICO CUADRO CLINICOIRA 100% compromiso renal de severidad variable. Oliguria variable. EGO:Hematuria. 100% microscpica. 30% macroscopica.

Proteinuria. 13% rango nefrtico.

Sedimento: Cilindros hialinos, granulosos o hemticos.

Alteraciones tubulares proximales. Glucosuria.

SX. HEMOLITICO UREMICO CUADRO CLINICOIRA Elevacin rpida de azoados. Retencin hidrosalina hipervolemia. Alteraciones electrolticas.Hiperkalemia Hiperfosfatemia Hiponatremia Hipocalcemia

Acidosis metablica. Tx : Dilisis.

SX. HEMOLITICO UREMICO CUADRO CLINICOHIPERTENSION ARTERIAL Causa:Sobrecarga de volumen. Compromiso arterial. (SUH D-) DActivacin de SRAA.

Frecuencia:43% Holanda. 35% Argentina.

SX. HEMOLITICO UREMICO CUADRO CLINICOMANIFESTACIONES NEUROLOGICAS Irritabilidad Causa: Crisis convulsivas ComaMicrotrombosis de SNC Alteraciones hidroelectrolticas

ALTERACIONES PANCREATICAS. 8 -10% Disfuncin de los isloes. Funcin exocrina conservada. Intolerancia a la glucosa Diabetes post-SUH postCompromiso intrnseco del miocardio. Miocarditis. Alteraciones hidroelectrolticas HTA e ICC

ALTERACIONES CARDIACAS

SX. HEMOLITICO UREMICO DIAGNOSTICOCRITERIOS DX: IRA Anemia hemoltica microangioptica. Trombocitopenia.

SX. INCOMPLETOS. Confirmacin del Dx de E. coli productor de VT. Cultivo de cepas productoras de VT en heces. Deteccin de antgeno correspondiente a la cepa de enterobacteria en heces. Deteccin de VT libre en materia fecal. Deteccin de VT por PCR y Ac anti-VT (IgM) en suero. antiBIOPSIA

SX. HEMOLITICO UREMICO DIAGNOSTICOEXAMENES COMPLEMETARIOS: Medulograma:Hiperplasia de sistema eritropoytico y megacariopoytico.

Qumica sangunea:Hiperbilirrubinemia indirecta Haptoglobulina DHL. DHL. Hiperuricemia

Complemento:C3, C4, CH50.

Renina plasmtica:Elevada.

SX. HEMOLITICO UREMICOANATOMIA PATOLOGICA: FASE AGUDA (1os das a 1 mes) GMN Segmentaria aguda o focalAfectacin no mas del 50% de los GM. Zonas focales de proliferacin de celulas endoteliales y mesangiales con infiltracin de PMN. Engrosamiento de paredes capilares. Estenosis de las luces capilares y Aumento del mesangio.

SX. HEMOLITICO UREMICOANATOMIA PATOLOGICA: FASE AGUDA GMN Necrosante aguda.Glomerulos agrandados isquemicos y difusamente necrticos. Proliferacin de celulas epiteliales = Semilunas. Trombos de fibrina en los capilares y arteriales glomerulares = Necrosis cortical

SX. HEMOLITICO UREMICOANATOMIA PATOLOGICA: FASE AGUDA Necrosis cortical renalGlomerulos con infarto y formacin grave y difusa de trombos de fibrina y necrosis fibrinoide.

FASE CRONICA Cicatrizacin focal y/o hipercelularidad del mesangio con fibrosis focal glomerular, tubular e intersticial.

SX. HEMOLITICO UREMICO

SX. HEMOLITICO UREMICO

SX. HEMOLITICO UREMICO TRATAMIENTOControl hidroelectroltico. Restriccin hidrica. Diurtico

DIALISIS: 70% casos SUH.

Control de TA Antihipertensivos Dilisis.

Pediatr Nephrol (2008) 23: 1749-1760

SX. HEMOLITICO UREMICODIALISIS PERITONEAL: Mantiene el volumen intravascular normal. Elimina inhibidores de la fibrinolisis y al Inh. 1 del Act. Del plasmingeno.

INDICACIONES: Grave oliguria o anuria de +48 hrs Acidosis severa. Encefalopata uremica. Sobrecarga de lquidos. K > 7 mEq.Pediatr Nephrol (2008) 23: 1749-1760

SX. HEMOLITICO UREMICO TRATAMIENTOEvitar el uso de antibiticos. SynsorbSynsorb- PK STARFISH Hemotransfusn InmnoglobulinasInmunizacin Vs Stx

Antiagregantes plaquetarios. Heparina Fibrinolticos Plasmafresis Vitamina E.Ac monoclonales Vs Stx Pediatr Nephrol (2008) 23: 1749-1760

SX. HEMOLITICO UREMICO TRATAMIENTO

Pediatr Nephrol (2008) 23: 1749-1760

SX. HEMOLITICO UREMICO PRONOSTICORecuperacin del periodo agudo en 2-3 2semanas. (85% / 70-75%) 70Sobrevivencia del 95% con Tx de la IRA Mortalidad del 3-5% 39-15% IRCT 1515-20% Hipertensin 3 a 5 aos despues.

39% de 61 nios con historia de SUH desarrollaron complicaciones, incluyendo hipertensin, proteinuria e insuficiencia renal durante un promedio de 9.6 aos despues del evento agudo. Biopsia renal en nios con proteinuria e historia de SUH demostraron que la mayoria de esos nios tenian Esclerosis focal y segmentaria con fibrosis intersticial asociado a mayor riesgo de desarrollo de IRC.1. Siegler R, Oakes R (2005) Hemolytic uremic syndrome, pathogenesis, treatment, and outcome. Curr Opin Paediatr 17:200204

Metaanalisis: Mortalidad 12% en nios con diarrea asociada a SUH. 25% desarrollaron IRCT

Garg AX, Suri RS, Barrowman N, Rehman F, Matsell D, Rosas-Arellano MP, Salvadori M, Haynes RB, Clark WF (2003) Long-term renal prognosis of diarrhea-associate haemolytic uraemic syndrome. A systemic review, meta-analysis and metaregression. JAMA 290:13601370

SX. HEMOLITICO UREMICO CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO Insuficiencia renal prolongada. Compromiso glomerular extenso (>80 %). Edad > 5 aos. Hipertensin arterial severa Compromiso importante del SNC. Pacientes con cncer que reciben quimioterapia.

SX. HEMOLITICO UREMICO SEGUIMIENTO 1 2 Aos mediciones seguidas de la funcin renal. 5 aos de vigilancia de TA.