Psiq Biol. 2011;18(2):6871

Psiquiatra Biolgica

www.elsev ier .es /ps iqu ia t r iab io logica

Nota clnica

Sndrome de Otelo (delirio celotpico monosintomtico) inducido por agonistasdopaminrgicos

Guadalupe Esprrago-Llorcaa,, Laura Carrin-Expsitoa, Antonio Baena-Baldomeroa,Sergio Rua Servicio de Psb Unidad de Ge

informa

Palabras clave:Enfermedad dDelirio celotpPsicosisAgonistas dopAntipsicticos

Keywords:Parkinson diseJealousy delusPsychosisDopaminergicAtypical antip

Autor paraCorreo elec

1134-5934/$ doi:10.1016/j.

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.iz-Dobladob y Eloisa Lpez-Garzna

iquiatra, Hospital de la Merced, Osuna, Sevilla, Espanastin Clnica Psiquiatra, Hospital de la Merced, Osuna, Sevilla, Espana

cin del artculo

e Parkinson (EP)ico

aminrgicosatpicos

r e s u m e n

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo crnico que produce un grado varia-ble de destruccin de neuronas de los ganglios basales, con la consecuente reduccin de la transmisindopaminrgica. Clnicamente se traduce principalmente en temblor de reposo, rigidez muscular, bradi-cinesia y alteraciones de la marcha. Tambin aparecen otros sntomas motores y no motores. Entre los nomotores se encuentra un amplio espectro de sintomatologa psiquitrica, entre la que destacan la depre-sin, la ansiedad, la agitacin, el delirium, los trastornos del sueno, la hipersexualidad, los trastornos delcontrol de impulsos y diversos sntomas psicticos. Estos ltimos presentan una prevalencia del 45-60%en la EP, predominando los sntomas menores (ilusiones visuales y sensaciones de presencia) sobre lasalucinaciones y delirios. Entre los delirios destacamos el sndrome de Otelo (SO), un trastorno delirantecon sntomas celotpicos poco frecuente en pacientes con EP. Su aparicin se relaciona con el tratamientoagonista dopaminrgico, y en la mayora de los casos se resuelve tras la disminucin de la dosis del fr-maco agonista. Solo en algunos casos es necesario anadir tratamiento antipsictico, siendo de eleccinlos atpicos. Por ltimo, nuevos frmacos como la pimavanserina (un agonista inverso selectivo 5-HT2A)estn siendo estudiados en el tratamiento de la psicosis asociada a la EP, con resultados prometedores.

Presentamos un caso de EP que, tras varios anos de tratamiento agonista dopaminrgico, desarroll unSOquese resolvi tras recibir tratamientoantipsicticoatpicoyajustar el tratamientoantiparkinsoniano.

2011 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Othelo syndrome (monosymptomatic jealousy delusion) related withdopaminergic agonists

ase (PD)ion

agonistssychotics

a b s t r a c t

Parkinson disease (PD) is a chronic, neurodegenerative disorder that produces a degeneration of thebasal ganglia, with a variable reduction of dopamine neurotransmission activity. In a clinical point ofview, these impairments are translated into tremor, rigidity, bradykinesia, and shufing gait. Both motorand nonmotor symptoms are characteristics of PD. Nonmotor symptoms include a wide spectrum of psy-chiatric features: depression, anxiety, delirium, sleepdisorders, hipersexuality, impulsivity disorders, andpsychotic symptoms. Prevalence of psychotic symptoms in PD is high (45-60%), although minor symp-toms (visual illusions and sense of presence) are more frequent than major ones (hallucinations anddelusions). Considering the delusional disorders, Othelo syndrome (OS) (jealousy delusion) represents ascarce clinical presentation in PD. Jealousy delusion has been related with dopaminergic agonists, anda reduction of dose is the rst-line treatment. In several cases, it may be also necessary to add atypicalantipsychotics as complementary therapy. Finally, pimavanserine (a selective, inverse agonist 5-HT2A)is currently on research, and it may be a promising option in the treatment of PD related-psychosis inthe next future.

correspondencia.trnico: lupespa007@hotmail.com (G. Esprrago-Llorca).

see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.psiq.2011.08.002

G. Esprrago-Llorca et al / Psiq Biol. 2011;18(2):6871 69

We present a case-report of PD which developed an OS after several years of agonistic dopaminergictreatment. The dose-adjustment of antiparkinsonian drugs plus atypical antipsychotics was the optionplayed, obtaining resolution of jealousy delusion.

2011 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introducci

La enfergenerativoidenticacilos sesentada una incapan desconnegra. Casila reduccinlos gangliosdel movimicin cognitautnoma.

El diagnsenten al m4 a 6Hz, rigbradicinesiade reejostemblor enlos casos denucin delcompletan

Otras macidad na,paciente caEn la EP pudepresin yalteracionecin autonclnicamentmiccional, s

Los sntdepresin,trastornos dmiento concompra y jucosestnprcon EP2-4, ydesencadennistracin ddopaminrg

El tratamo prolongarposible. Enpueden comdadehoy, ltas de la dofrmacos codina (liberareceptor mu

Caso clnico

Pacienteaproximada2010 por psexualidaddiscretos d

de la

loga

presiuy pre

teraci

ndrom

ntoma

taton

ndrom

astorn

lirium

mencpred

loga

mas f

adicinesia, rigidez (en rueda dentada) y temblor (solo en el 75%los casos aparece desde el principio)

astornos posturales y alteraciones de la marcha (festinacin:sencia de braceo, dicultad para iniciar o terminarovimientos, etc.) con cadas sin motivo, distonas focales,ioclonas y fatigabilidad anormal

mas accesorios

pomimia facial (facies de mscara), trastornos del parpadeo,sartria, disfona y disfagia

mbios autonmico-vegetativos: seborrea frontal, sialorrea,perhidrosis, hipotensin, estrenimiento, retencin urinaria,gencia miccional, polaquiuria, incontinencia esnteriana

gias o parestesias, calambres musculares, acatisia

trosis, osteoporosis y deformidades articulares

njuntivitis

aptado de Garca-Toro y Gonzlez-Gilln15.

in cognitiva estaba, no obstante, clnicamente conservada30). Casado, con hijos y sin antecedentes familiares conoci-EP o enfermedadmental. Consumidor ocasional de cannabis.sicobiografa destacan estudios superiores, con una impor-ctividad profesional, docente, investigadora y de creacina.otivo de derivacin por parte de los servicios sanitarios a

ncia psiquitrica se relaciona con dos intentos autolticos enve espacio temporal: una ingesta medicamentosa voluntariaofrmacos hace escasos meses e inhalacin de gas butanoomento de la evaluacin. En nuestra valoracin inicial en

ias presenta ideacin celotpica semiestructurada que haado frecuentes enfrentamientos con su esposa, con quiensta es la cuidadora principal, y ha abandonado el domicilioas ocasiones por saturacin emocional. Los intentos suici-n en relacin directa con la presin de sus ideas delirantesicas. Ocasionalmente haba presentado, hace anos, idea-elirante de envenenamiento hacia su esposa y bajo control

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medad de Parkinson (EP) es un trastorno neurode-crnico descrito en 1817 por James Parkinson, connde los cambiosmoleculares asociados en la dcadadeelpasadosiglo. Estaenfermedadconduceconel tiempoacidad progresiva debida a la destruccin, por causasocidas, de las neuronas pigmentadas de la sustanciatodas las formas de parkinsonismo son el resultado dede la transmisin dopaminrgica en las neuronas de

basales. Frecuentemente clasicada como un trastornoento, la EP tambin desencadena alteraciones en la fun-iva, en la expresin de las emociones y en la funcin

stico de EP puede realizarse en los individuos que pre-enos 2 de 4 signos cardinales: temblor en reposo deidez muscular en rueda dentada o tubo de plomo,(lentitud de los movimientos voluntarios) y prdida

posturales (marcha a pequenos pasos e inestable). Elreposo est presente en aproximadamente el 85% deEP. La ausencia de expresin facial, as como la dismi-parpadeo y del movimiento de los brazos al caminar,el cuadro clnico.nifestaciones motoras incluyen alteracin de la motri-micrografa (estado en que la letra manuscrita delda vez se hace ms pequena e ilegible) e hipofona.eden tambin aparecer manifestaciones no motoras:ansiedad, alteraciones cognitivas, trastornos del sueno,s sensoriales y dolor, anosmia y trastornos de la fun-mica (tabla 1). La disfuncin autonmica se traducee en hipotensin ortosttica, estrenimiento, urgenciaudoracin excesiva, seborrea, sialorrea, etc.omas neuropsiquitricos son frecuentes1 e incluyenansiedad, alucinaciones, delirios, agitacin, delirium,el sueno, hipersexualidad y trastornos del comporta-bajo control de impulsos (impulsividad psicoorgnica,ego compulsivos). Se estima que los sntomas psicti-esentes enaproximadamenteel 45-60%de lospacientesaunque la depresin y la demencia son los principalesantes de los sntomas psicticos, tambin lo es la admi-e agentes teraputicos antiparkinsonianos: agonistasicos, anticolinrgicos, amantadina y selegilina.ientode la EP consiste enmejorar, o almenosmantener, la funcionalidad del enfermo durante el mayor tiempola actualidad el tratamiento puede ser de tres tipos, quebinarse: farmacolgico, quirrgico y rehabilitador. A

os frmacosmsusados son la levodopayvarios agonis-pamina, aunque tambin tienen cierta relevancia otrosmo la selegilina (inhibidor de la MAO-B), la amanta-dor de dopamina) o la benzatropina (antagonista delscarnico de la acetilcolina).

de 61 anos de edad, diagnosticado de EP desde hacemente 6 anos, que solicita valoracin psiquitrica enrimera vez, siendo diagnosticado de celotipia, hiper-

Tabla 1Sntesis

Semio

Dem

Al

S

Si

Ca

S

Tr

De

Dede

Semio

Snto

Brde

Traumm

Snto

Hidi

Cahiur

Al

Ar

Co

Ad

La func(MEC=dos deEn su ptante aartstic

El mla urgeun brede psicen el murgencprovocvive. Een varidas estcelotpcin dprobablemente inducida por L-Dopa y rasgos muye organicidad en las pruebas psicolgicas practicadas.

de impulsolidad mantsemiologa psiquitrica y somtica en la enfermedad de Parkinson

psquica

n mayor en el 30-50% de los casos, que puede ser de iniciocoz

ones de la personalidad

es ansiosos

tologa obsesivo-compulsiva

a

es manacos y psicticos (delirios paranoides, celotipia)

os mnsicos

ia (15-30%), ms frecuente en los casos de inicio precoz yominio subcortical

somtica

undamentaless, con accesos de explosividad ocasionales e irritabi-enida, no presentes en el momento de la exploracin

70 G. Esprrago-Llorca et al / Psiq Biol. 2011;18(2):6871

psicopatolgica actual, y que se relacionaban con exceso dedosis de antiparkinsonianos. Aparece orientado auto y alops-quicamente, con nivel de conciencia adecuado, normoprosxicoy sin fatigabilidad atencional. No presenta sintomatologa afec-tiva mayor, y conserva la reactividad ambiental del humor. Seaprecia unriores, quesido intermpaciente latrol profesi25mg/da,pentina 900(inhalacinmales del ppensamientvoluntario econtencinmiento antesposa.

En la pocan temblomatutina, ycos realizadajustar, contaura tratamLa ideacindesaparicial remitir lay con el per

Discusin

La EP repfrecuencia,Se sabe quede sntomaansiedad, lalos trastornestn presecon EP2-4 yles cuadroses la adminsntomas pralmente trla EP3,5, y l(ilusiones vcuencia alual3 los sntaparecierondurante elmenores ydientes dedestacan ladad, altas dde evolucien fase REMaparece el cdientes la dque los agotomas psicsanos, alguple entre lapsictica.

En el casun delirio d

de Otelo [SO]), que se relaciona directamente con las conductassuicidas, habiendo aparecido anos atrs en su evolucin deliriosde envenenamiento, hipersexualidad y bajo control de impulsos,probablemente en relacin a la elevada dosis del tratamiento anti-parkinsonia

en 1menuradtesla obpio Osin Dtes. Eisladca. As de

del Ss paa, cos uno eraos ds exedadas quDE)

os. Enen ci5,0dosaba

os yparic, qucauichacioncon

o apas pndanonistol, elnguo. Coentela ese estesencuanin dtal dnadiicos

tes4,1

selde e

usinltimde deientea unntempara

a sim

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onal estable. El tratamiento que sigue es pramipexollevodopa 300mg/da + carbidopa 150mg/da, y gaba-mg/da. Realiza crtica parcial del episodio autolticode gas). No aparecen a la exploracin alteraciones for-ensamiento/lenguaje, trastornos de la propiedad deloni alteraciones sensoperceptivas. Seprocedea ingreson la unidad hospitalaria de agudos con los objetivos de

, ajuste no del tratamiento de la EP, inicio de trata-ipsictico y control de la escalada emocional con su

sterior evolucin durante su ingreso en agudos desta-r en los miembros superiores, rigidez especialmentevariable en intensidad segn los ajustes farmacolgi-os en los das sucesivosy afectacin de lamarcha. Trasasesora del neurlogo, el tratamiento de la EP, se ins-iento psicofarmacolgico con olanzapina 15mg/da.

delirante celotpica mejora progresivamente hasta sun total, tras la que recibe el alta. Su ajuste fue adecuadosintomatologa, as como la relacin conotros pacientessonal sanitario.

resenta el segundo trastorno neurodegenerativo por susitundose por detrs de la enfermedad de Alzheimer.la EP se asocia frecuentemente a un amplio espectro

s psiquitricos, entre los que destacan la depresin, las alucinaciones, los delirios, la agitacin, el delirium yos del sueno1. Se estima que los sntomas psicticosntes en aproximadamente el 45-60% de los pacientes, aunque la depresin y la demencia son los principa-relacionados con los sntomas psicticos, tambin loistracin de agentes teraputicos dopaminrgicos. Lossicticos inducidos por frmacos se desarrollan gene-as 5-10 anos de la instauracin del tratamiento parao ms habitual es la aparicin de sntomas menoresisuales y sensaciones de presencia), y con menor fre-cinaciones y delirios. Segn el estudio de Fnelon etomas psicticos, aplicando los criterios NINDS-NIHM,en el 60% de una muestra de 116 pacientes con EPmes previo al estudio, prevaleciendo los sntomaslas alucinaciones no visuales. Como factores indepen-riesgo para desarrollar psicosis en pacientes con EPedad elevada al inicio de la aparicin de la enferme-

osis-equivalentes de frmacos dopaminrgicos, tiempon de la enfermedad y probable trastorno del sueno1,5. Como factor de riesgo endgeno no modicable

ompromiso cognitivo, y como factores de riesgo depen-epresin y la disautonoma. Aunque est demostradonistas dopaminrgicos favorecen la aparicin de sn-ticos tanto en pacientes con EP como en individuos

nos autores5 arman que no existe una relacin sim-dosis del antiparkinsoniano y la severidad de la clnica

o resenado la sintomatologa psictica actual cursa cone celos monosintomtico (tambin llamado sndrome

datadogresivaestructdiferenmona;del provivirlaevidentoma acientestudioricinEP, y loasociadademel SO n

Si ntrabajoque lamientr(8,76nrgicaparecanos (DE). Toel SO hnrgico desaestudioser unay con dalucinamientocelos nsntom

Abulos agmipexujo saderechtticamde queparte dzona, d

Enminuccese tocasos alos atprecieninversomientoreperc

Porriesgoen paccadosfrecuedrogasmanerno. El SO hace referencia al drama de W. Shakespeare603. Otelo, el moro de Venecia, va estableciendo pro-te a lo largo del desarrollo de la obra un delirio de celoso, resistente a las aclaraciones lgicas aportadas porpersonajes del drama en torno al panuelo de Desd-ra naliza con la muerte de varios de ellos y el suicidiotelo, que preere acabar con su propia vida en lugar deesdmona. Los paralelismos con el caso presentado sonl SO, trastorno delirante celotpico, es raro como sn-o en la EP y est escasamente citado en la literaturalgunos estudios1,2,6-11 han comunicado, no obstante,casos de SO en pacientes con EP. En todos ellos la apa-

O era posterior a la instauracin del tratamiento para lacientes solan ser relativamente jvenes y sin demenciamo en el caso que nos ocupa. La mayora presentabadeterioro motor medio, por lo que parece evidente quetpico de un estado avanzado de EP.

etenemos a continuacin un poco ms en los escasosistentes, un estudio1 de 5 pacientes con EP y SO recogemedia de inicio de la EP fue de 46,8 anos (8,87 DE),e la edad media de aparicin del SO fue de 56,4 anos

. Todos ellos seguan una pauta con agonistas dopami-otro estudio11 que describe 7 pacientes con EP y SO

fras muy similares: edad media de inicio de la EP, 46,6DE), y edad media de aparicin del SO, 53,7 anos (7,0los pacientes eran relativamente jvenes, sin demencia,aparecido tras el tratamiento con agonistas dopami-

todos respondieron favorablemente (con disminucinin del SO) a la reduccin o retirada del agonista. Otroe sugera que la mutacin G2019S del gen LRRK2 podrasa poco frecuente de EP, describi a un paciente con EPmutacin que present sntomas obsesivos, depresin,es y delirio de celos durante el tiempo que sigui trata-L-Dopa, pramipexol y amantadina7. Aqu el delirio de

areci de forma aislada, sino en el contexto de diversossiquitricos.do en la cuestin, otro trabajo11 muestra tambin que

as dopaminrgicos selectivos D3 (como son el pra-ropirinol y la pergolida) provocan un descenso del

neo cerebral en el lbulo orbitofrontal, principalmentemo la correlacin neuroanatmica del SO se sita hipo-en el lbulo frontal derecho, se plantea la posibilidad

timulacin de los receptores D3 en el lbulo frontal poros agonistas, provoque una disminucin del ujo en esacadenando un SO u otros sntomas psicticos similares.to al tratamiento, en la mayora de los casos la dis-e la dosis del frmaco agonista provoca la mejora oe la clnica psictica, siendo necesario solo en algunosr tratamiento antipsictico. Entre ellos son de eleccin, particularmente la clozapina y la quetiapina. Estudios2,13 senalan a la pimavanserina un potente agonistaectivo 5-HT2A como un futuro y prometedor trata-stos cuadros, conmejora de la clnica psictica y escasamotora.o, otro estudio14 hace una curiosa mencin al mayorsarrollar un sndrome de disregulacin dopaminrgicas con EP que consumen drogas ilegales y en los dedi-a profesin artstica y creativa, ya que estos ltimosente abusan de los frmacos dopaminrgicos y otrasmantener o incrementar su creatividad artstica, de

ilar a lo que haca nuestro paciente.

G. Esprrago-Llorca et al / Psiq Biol. 2011;18(2):6871 71

Conicto de intereses

Guadalupe Esprrago-Llorca, Laura Carrin-Expsito, AntonioBaena-Baldomero y Eloisa Lpez-Garzn declaran no tener conic-tos de intereses. Sergio Ruiz-Doblado ha actuado como consultorparaHealthCare Advisory Board (Montreal, Canad), LeadPhysician(Londres, UK), ha percibido honorarios como speaker de Janssen-Cilag,OtsukaPharmaceuticals y Lilly, en formadederechosde autordeDoyma-Elsevier, yha actuado comorevisorde laRevista Espanolade Salud Pblica, JEADV, BioMed Central y Clinical Drugs Investigation.

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