Sheila Garcia Rivas (R2 MFyC) Javier Ochoa Gómez (Medico Servicio de

Urgencias) 16 de mayo de 2012

Caso clínico

Varón de 46 años con AP: Apendicectomía en la infancia.

Fumador de 1 paq/dia.

Bebedor de 3 cervezas y 1 copa/semana

Acude por dolor en hemitórax derecho de > 1 mes, que relaciona con traumatismo costal previo. No sensación disneica ni fiebre. Tos y expectoración amarillenta. Tto: ibuprofeno sin mejoría.

Exploración física

• TA 119/69 mmHg. Afebril. FC 67 lpm. Sat O2 basal 94%.

• BEG, consciente, orientado, normocoloreado, normohidratado.

• AC: rítmico sin soplos ni roces

• AP: hipoventilación global en hemitórax derecho. MVC en hemitórax izquierdo.

• Dolor localizado a la palpación en región costal derecha a nivel de C5. Tórax estable.

Pruebas complementarias • Analítica: - bioqca: normal. - coagulación: TP 52, INR 1.53, TTPA 32, DD 1539, fibrinógeno >700.

- hemograma: Hb 13.2, plaquetas 326.000, leucocitos 20.100 (N 18.100, L 300).

- PCR 495. - gasometría arterial basal: pH 7.45, pCO2 26, pO2 81,

Saturación de O2 96 • ECG: RS a unos 100 lpm. PR normal. BRDHH. • TAC tórax

Toracocentesis diagnostica: bioquímica liquido pleural

- Leucocitos 7.120 PMN 70% MN 30%

- Hematíes 300 - Glucosa <2 - Proteínas 4,7 - LDH 3698 - pH <6.8 - Colesterol 72 - Presencia de bacterias

Empiema pleural en probable contexto de infección respiratoria

• Konakion iv

• Toraconcentesis evacuadora a drenaje pleur-evac por 5º espacio intercostal derecho. Líquido sero-purulento muy maloliente en gran cantidad.

• Piperacilina-tazobactam + clindamicina.

Evolución Tras 24 horas: drenaje 3300 cc seropurulento. 4 días después: débito de hasta 300-400 cc por el

drenaje. Se inicia tto con fibrinolíticos. Escaso resultado. 9 días tras ingreso: se retira pleur-evac. - Microbiología tlf: anaerobios. - TAC: presencia de dos cámaras diferenciadas y

separadas por adherencias y parénquima pulmonar, una anterosuperior y la otra basal y posterior, ambas de difícil acceso al drenaje percutáneo.

A los 17 días: pico febril + mala evolución clínica + mala evolución radiológica: decorticación pleuropulmonar derecha (abundante pus y esfacelos. Pulmón congelado. Múltiples cámaras purulentas, dos de gran tamaño).

Drenaje 640 cc. A los 23 días: - cultivo de liq pleural: bacteroides y cocos G+

anaerobios. - tinción de auramina neg. - cultivo de esputo: tinción auramina neg. micobacterias neg - hemocultivos: negativos. - AP: tejido pleural con inflamación aguda y crónica

inespecífica (paquipleuritis)

A los 25 días: alta. - Cultivo de liq pleural: negativo - Dg: EMPIEMA DERECHO COMPLEJO, MULTILOCULADO. TORACOTOMIA DECORTICACION PLEUROPULMONAR.

- Tto: • clindamicina 600mg 1comp/6h + augmentine plus 1 gr

2comp/12 horas durante 4 semanas. • Tardiferon 1 comp/24 horas. • Metamizol 575mg o ibuprofeno 600 mg si dolor /6h

junto con omeprazol 20mg/24h. • Prohibición absoluta de fumar. • Reposo relativo un mes. Fisioterapia respiratoria

con Respi-flo.

Revisión a las 2 semanas

Clindamicina 14 días más. Control a las 4 semanas.

Empiema pleural Acumulación de líquido pleural exudativo con presencia de pus

macroscópicamente en la cavidad pleural o cultivo bacteriano positivo.

En más del 50 % de los casos son de origen paraneumónico. Otras causas: procedimientos quirúrgicos, traumas y perforación esofágica.

Etiología Enfermedad subyacente Etiología probable

Neumonía S. pneumoniae , S. aureus

Infecciones orales Anaerobios

Neumotórax Bacilos gramnegativos

Traumatismos torácicos S. aureus

Alcoholismo Anaerobios, Klebsiella

SIDA Micobacterias, hongos

Fisiopatología, fases Fase de pleuritis seca: dolor torácico pleurítico.

Fase exudativa: derrame pleural, claro y estéril, con predominio celular de neutrófilos, pH, LDH y glucosa, normales.

Fase fibropurulenta: en horas.

acumulación de coágulos y membranas de fibrina en el espacio pleural.

tabicaciones del líquido con múltiples cámaras, lo que se acompaña de una invasión bacteriana desde el parénquima pulmonar.

El líquido es turbio o con pus franco. pH < 7,1, glucosa <40 y una LDH> 1 000 UI/L DP paraneumónico complicado.

Fase organizativa: afectación de la función pulmonar y la aparición de empiema crónico. (empiema necesitatis).

Clínica

Dolor torácico que empeora con la inspiracion (pleuresía)

Dificultad respiratoria

Malestar general o inquietud

Fiebre y escalofríos

Sudoración excesiva

Tos seca

Pérdida de peso

con frecuencia, factores de riesgo de aspiración como alcoholismo, convulsiones o enfermedades neurológicas

Diagnóstico

Radiología: Rx PA, lateral, en decúbito. TAC tórax. RM.

Microbiológico: tinción de Gram y cultivos para gérmenes aerobios y anaerobios

G+: Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus.

G-: Escherichia coli, Klebsiellas y Pseudomonas, Haemophilus influenzae.

Anaerobios: Bacteroides y Peptostreptococcus

Bioquímico: exudado (criterios de Light)

Estudio citológico.

Criterios de Light (1972) Trasudado exudado

Proteínas (g/dL) < 3.0 > 3.0

Relación proteinas líquido pleural/suero

< 0.5

> 0.5

LDH ( UI ) < 200 >200

Relación LDH líquido/suero

< 0.6 >0.6

Recuento leucocitos < 1000/ mm3 >1000/mm3

Recuento eritrocitos < 10.000 Variable

Glucosa Como la sérica Menor que la sérica

pH 7.45 - 7.55 <7.45

7120

2

<6.8

3698

4.7

Tratamiento Antibioticoterapia sistémica, tras muestras de líquido pleural,

esputo y sangre para estudios bacteriológicos. Secundario a neumonia o sin causa aparente:

- C3ºG (ceftriaxona 2g/d o cefotaxima 2g/8h) + clindamicina 600-900mg/8h o metronidazol 500mg/12.

- Monoterapia con amoxicilina-clavulanico 2-0,2g/6-8h

piperacilina-tazobactam 4-0.5 g/8h

ertapenem 1g/12-24h

Empiema postraumatico o posquirúrgico: C3ºG (ceftriaxona 2g/d o cefotaxima 2g/8h) + uno de los siguientes:

Cloxacilina 1-2g/4h

Vancomicina 15-20mg/kg/8-12h

Linezolid 600mg/12h

Daptomicina 6-8mg/kg/d

Sospecha de P. aeruginosa: piperacilina-tazobactam, meropenem o doripenem.

Alergia a betalactamicos: tigeciclina 100mg seguido de 50-100mg/12h

Toracocentesis evacuadora. Mejoría clínica y Rx en 24-48 h. No respuesta:

- tratamiento antibiótico inadecuado

- mal drenaje por localización incorrecta del tubo

- obstrucción

- persistencia de otras cámaras.

Retirar: - obliteración del espacio pleural

- el líquido serofibrinoso y menor de 50 mL/24 h

*Fibrinolíticos intrapleurales (250 000 UI de estreptoquinasa o 100 000 UI de uroquinasa)

toracoscopia o la toracotomía con decorticación Empiema en fase organizativa avanzada

Pus muy espeso

Liquido enquistado en múltiples cámaras

Evolucion desfavorable con drenaje cerrado.

drenaje abierto: empiema crónico con fístula broncopulmonar.

Toracocentesis diagnóstica Extracción de líquido pleural para estudio

diagnóstico

Indicaciones: Derrames de causa desconocida ó

de evolución tórpida.

Insuficiencia cardiaca con derrame

unilateral acompañado de dolor torácico

y fiebre.

Neumonía con derrame no resuelto

con tratamiento médico.

Cirrosis hepática con derrame

sospechoso de infección

Toracocentesis terapeútica Presencia de una gran cantidad de líquido pleural

que produce dificultad respiratoria.

Neumotórax de gran tamaño (más del 20% del hemitórax afecto), o sintomático.

Presencia de signos clínicos de neumotórax a tensión (compromiso respiratorio y/o hemodinámico brusco y severo).

Empiema

Contraindicaciones relativas: Diátesis hemorrágica

Ventilación mecánica

Tratamiento anticoagulante

Infecciones locales cutáneas.

Incapacidad del paciente para colaborar

Derrames de pequeña cuantía.

Complicaciones: Hemorragia

Neumotorax

Enfisema subcutaneo

Tos

Infección localizada

Parálisis diafragmatica por lesión de nervio frénico

Punción hepatica o esplenica

Hipotension

Edema de pulmon ex-vacuo

Técnica toracocentesis diagnóstica

Guantes estériles y mascarilla.

Gasas estériles.

Paño esteril.

Clorhexidina.

Anestésico local.

Aguja.

Jeringas.

Tubos y etiquetas.

El punto de introducción de la aguja debe estar dos

costillas por debajo del límite superior del derrame.

Habitualmente se punciona entre el 5º y 7º espacio

intercostal. No sobrepasar la 9ª costilla para evitar

dañar el diafragma. La aguja debe penetrar por arriba

del borde superior de la costilla y entre 5-10 cm por

fuera de las apófisis espinosas.

Bibliografía Acta Medica 2000;9(1-2):52-8. Derrame pleural paraneumónico y empiema pleural.

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Rev. Chilena de Cirugía. Vol 61 - Nº 3, Junio 2009; pág. 223-228, articulo de investigación: Empiema Pleural: Etiología, tratamiento y complicaciones