Empiema

oleh

dr. RM NobelJanuari 2010

Pendahuluan

• Empiema adalah infeksi dan terkumpulnya pus dalam rongga pleura

• Di united kingdom sampai 40% dari pasien dengan empiema datang ke ahli bedah sesudah kegagalan drainase , dan secara keseluruhan 20% dari pasien dengan empiema meninggal

• Empiema diperkenalkan pertama kali oleh hipokrates. Ia menggambarkan timbulnya empiema, jika terjadi pleuritic yang tidak diobati dalam 14 hari biasanya menghasilkan empiema

• Laki : wanita = 1,8 : 1

ETIOLOGI• Empiema kebanyakan terjadi dari pneumonia bakteri.

Sekitar 20-60% dari semua kasus pneumonia berhubungan dengan efusi parapneumonia

• Trauma thorak (sekitar 1-5% dari kasus trauma menjadi empiema)

• Ruptur dari abses paru kedalam rongga pleura• Penyebaran dari luar pleura (mediastinitis, infeksi

abdomen)• Robekan esophagus• Iatrogenic akibat operasi thorak• Akibat katheter yang menjadi nidus infeksi2

ANATOMI RONGGA PLEURA

Rongga pleura dibentuk oleh :• Membran serosa yang kuat berasal dari

mesoderm• Pleura parietalis membungkus rongga dada

bagian dalam• Pleura visceralis membungkus paru• Tebal rongga pleura 10-20 mikron• Berisi cairan 5ml yang berfungsi sebagai pelicin• Mengandung rendah protein

PATOFISIOLOGI

Pembentukan empiema ada 3 fase

1. Fase exudatif Eksudat

2. Fase fibropurulen Keruh

3. Fase OrganisasiKeruh, sukar didapat

Karakteristik cairan pleura

DIAGNOSIS

• Anamnesa• Pemeriksaan fisik• Pemeriksaan Radiologis• Pemeriksaan Laboratorium atas cairan

Tanda tanda dan gejala empiema toraks

1. Pasca infeksi paru mendadak panas dan batuk batuk

2. Nyeri dada pada waktu bernafas3. K.U. tampak sakit berat dan septik4. Sisi dada yang terkena lebih kecil dari pada

yang normal5. Pergerakan nafas tertinggal dari yang

normal6. Sisi yang terkena pekak7. Auskultasi bising nafas menurun

• Pemeriksaan tambahan :

Radiologi

cairan dalam rongga thorak

Penebalan pleura parietalis dengan atau tanpa penebalan pleura visceralis

Cairan pleura

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

USG

Komplikasi

• BronchoPleural fistula

• Empyema Niscitanes

• Septicaemia & septic shock

PENATALAKSANAAN

• Kontrol dari penyebab organism• Evakuasi komplet dari empiema• Eliminasi ronggaPengembangan paru• Fisioterapi, nutrisi yang baik setiap fase dari

pengobatan1

Klasifikasi dan Terapi Efusi Parapneumonia/EmpiemaKriteria Light’s -

ANTIBIOTIKA

• Mengurangi progresif efusi parapneumonia dan empiema

• Pemilihan antibiotika pewarnaan gram, biakan dan uji sensitifitas

• B laktam, penicillin, sefalosporin• Jika dicurigai bakteri anaerob ditambah

metronidazole atau klindamisin• Lama pemberian antibiotika 2-4 minggu

•Pipa/thoracostomi tertutup/catheter interkostal (ICC)/ drain interkostal (ICD)

• Angka keberhasilan untuk fase I : 67-74%• Angka kegagalan untuk fase II : 36-65%• Fase III : sangat rendah• Mortalitas empiema dengan drainase : 11-

24%

Fibrinolitik Intrapleura

• Indikasi pus yang kental dan atau empiema yang berkantong-kantong

• Streptokinase atau urokinase• Kontraindikasi fistula bronkopleura,

gangguan koagulan• Fibrinolitik intrapleura volume total 50-

100ml streptokinase 200.000-250.000 iu 1-2x/hari selama 3 hariUrokinase 100.000 iu selama 3 hari

• WSD di klem 4 -8 jam• Diberikan 3 hari berturut-turut

Video-assisted empiema sugery(debridement /evakuasi)

Pasien dengan gejala <4 minggu dapat diobati dengan baik dengan hanya menggunakan VATS, sedangkan >5minggu cenderung untuk dilakukan dekortikasi

Open Surgical

• Dekortikasi•Thorakoplasti• Open window

thoracostomy(OWT)/fenestration empiema marsupialisation

• Intervensi Open surgeryKetika chest tube inefektif

Persistent sepsis atau persisten multilokulasi dari pus

Dekortikasi

• Dekortikasi adalah metode pilihan ketika paru tidak dapat mengembang yang disebabkan menetapnya lapisan inflamasi yang tebal

• Dimana kasus ini>6 minggu setara dengan fase ketiga dari empiema

• Dekortikasi dapat menggandakan nilai dan memperbaiki kapasitas vital dari 62% sampai 80% dan FEV1 dari 50% sampai 69%

• Dekortikasi : Thoracotomi VATS

Dekortikasi

• Pada saat dilakukan dekortikasi, material fibropurulen yang diangkat dikirim untuk dikultur dan pemeriksaan patologi untuk menyingkirkan keganasan dipleura

• Setelah tindakan dekortikasi selesai, rongga pleura diirigasi dengan saline solution

• Setiap kebocoran yang terjadi dijahit

Dekortikasi

• Chest tube dicabut bila produksi <100 ml/hari dan tidak ada kebocoran

Thorakoplasti

• Penyempitan dinding dada dengan membuang iga dinding dada merapat keparu rongga akan hilang

Open window thoracostomy(OWT)/fenestration.empiema marsupialisation

• Untuk pasien yang debil• Torakoplasti yang gagal• VATS gagal

• 1918 arm empyema commision( graham dan bell) angka mortalitas menurun tajam ketika rib resection dan wide surgical drainase dilakukan setelah penyatuan utuh dari pleura viceralis dan pleura parietalis

• Tindakan rib resection atau open drainage bila dilakukan pada awal empiemafatal

• Eloesser’s melakukan rib resection dan penggunaan flaps dari kulit dan jaringan subcutaneus untuk menutup lobang Open window thoracostomy

• Pasien tuberculous empiema

• Sudah sangat jarang dilakukan kecuali untuk keadaan yang ekstrim

(a) Sisi dari incise kulit untuk prosedur drainase terbuka ,(b) Flap kulit untuk drainase terbuka dari empiema, (c) Rongga dada telah dibuka dengan mengangkat beberapa iga, (d) Kulit dijahit segaris dari rongga pleura, (e) Gambar potongan dari flap pleura yang terbuka secara sempurna. Paru mesti secara lengkap melekat ke pleura sebelum teknik dapat digunakan

Algoritme penatalaksanaan

Faktor Prognosis Buruk Efusi Parapneumonia dan Empiema

• Didapatkan nanah dirongga pleura• Pewarnaan gram cairan pleura positif • Kadar glukosa cairan pleura kurang dari

40mg/dl• pH cairan pleura <7,0• Kadar LDH cairan pleura > 3 kali niilai

normal serum• Cairan pleura terlokalisasi

Rehabilitasi Paru

• Jangka Pendek

Fisioterapi pasca pemasangan WSD

Fisioterapi pra dan pasca bedah• Jangka Panjang

Exercise training memperbaiki endurance

meningkatkan kualitas otot-otot dan mem

perbaiki kualitas hidup

Daftar Pustaka

• Molnar F.M, Current Surgical Treatment of Thoracic Empiema in Adults, European Journal of cardio-Thoracic Surgery 2007;32:32:422-430.

• Tobler M, Empyema, eMedicine specialities Radiology Chest, Updated ,Aug 14,2007.

• Light, Richard W, Parapneumonic Effusion and Empyema, Pleral Disease, 5th Edition,Lippincot William & Wilkins, P; 181:206.

• Mark S.A, Surgical Management of Empiema : Tubes, Decortication, Open Window Thoracotomy, P :281-85