sistem empiema

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Salah satu sistem yang ada dalam tubuh seseorang adalah sistem

pernapasan dimana sistem pernapasan merupakan proses ganda yaitu

terjadi pertukaran gas dalam jaringan ataau pernapasan dalam dan yang

terjadi diluar paru-paru adalah pernapasan luar. Dengan bernapas setiap sel

di dalam tubuh menerima persediaan oksigen yang diperlukan oleh tubuh,

dan pada saat yang sama melepaskan produk oksidasinya. Secara harfiah

pernapasan berarti pergerakan oksigen dari atmosfir menuju sel-sel tubuh

dan mengeluarkan karbondioksida dari sel-sel tubuh ke udara bebas.

Pemakain oksigen dan pengeluaran karbondioksida perlu untuk

menjalankan fungsi normal seluler di dalam tubuh, tetapi kebanyakan sel-

sel tubuh kita tidak dapat melakukan pertukaran gas-gas dengan baik

karena adanya gangguan atau kelainan pada sel tersebut, karena itu sel-sel

memerlukan struktur tertentu baik untuk menukar maupun untuk

mengangkut gas-gas tersebut melalui suatu proses yang disebut oksidasi

(Yasmin, 2004).

Gangguan yang dapat terjadi pada sistem pernapasan sangat

banyak salah satu diantaranya adalah penyakit empiema yaitu penyakit

yang ditandai dengan pengumpulan pus dalam kavitas pleura akibat

adanya infeksi yang dapat menimbulkan dampak negatif terhadap

2

kebutuhan dasar manusia seperti gangguan pertukaaran gas, peningkatan

suhu tubuh (hypertermi), sesak napas dan mungkin terdapat pernapasan

kuping hidung, penurunan berat badan, pucat, lemah, lesu, sulit tidur,

batuk-batuk yang tidak produktif setelah suatu infeksi paru atau

bronkopneumonia, nyeri dada, intoleransi aktivitas, dan cemas. Penyakit

empiema dapat terjadi sebagai akibat komplikasi infeksi paru apabila

pengobatan terlambat. Golongan penyakit infeksi paru tersebut diantaranya

tuberkolosis, pneumonia, PPOK dan efusi pleura yang mempunyai

pengaruh kuat baik fisik, sosial maupun ekonomi terhadap masyarakat

secara keseluruhan sehingga pencegahan, diagnosa dan pengobatan

mempunyai makna yang penting sekali (Marjono & Sidharta, 2004).

Di banyak negara industri uang, sumber daya, standar hidup yang

tinggi, dan kemoterapi yang dipakai luas selama kurang lebih 40 tahun

belakangan ini telah membantu mengurangi penyakit empiema menjadi

suatu masalah yang relatif kecil. Namun, di negara – negara berkembang,

penyakit empiema tetap merupakan masalah besar yang hampir sama

seperti sediakala, karena di negara berkembang pertumbuhan penduduk

masi sulit ditekan dengan pola perilaku yang masi rendah serta tingkat

sosial ekonomi juga masih rendah sehingga dengan bertambahnya jumlah

penduduk tersebut akan berdampak pada pertambahan jumlah penderita

empiema (John, C.B. dkk. 2002).

3

Menurut World Health Organization (WHO) pada tahun 2004

penyakit Empiema merupakan komplikasi yang paling sering dari

pneumonia pneumokokus, yang terjadi sekitar 2% dari semua kasus.

Meskipun telah ada antibiotik yang potensial, pneumonia bakterial masih

menyebabkan morbiditas dan mortalitas di Amerika. Setiap tahun angka

kejadian pneumonia bakterial diperkirakan sekitar 4 juta dengan rata-rata

20% yang membutuhkan perawatan di rumah sakit. Karena sebanyak 40%

penderita yang dirawat di rumah sakit dengan pneumonia bakterial

memiliki efusi pleura. Efusi terjadi akbibat pneumonia merupakan

persentase yang besar dari efusi pleura. Angka morbiditas dan mortalitas

pada penderita pneumonia yang disertai dengan efusi pleura lebih tinggi

dari pada penderita yang hanya menderita pneumonia saja.

Sementara di Indonesia empiema telah menyebabkan kematian

dengan jumlah 91% kematian yang terdapat di rumah sakit di seluruh

indonesia. Kebanyakan penyebab yang paling sering terjadi adalah akibat

dari infeksi bakteri parah (49,5%). Pneumonia atau ampiema sebanyak

29% kematian di rumah sakit pada kelompok kotri dan 39% pada

kelompok plasebo. Apabila penerimaan di rumah sakit dipertimbangkan

berdarkan penyebabnya, pneumonia atau empiema adalah yang paling

utama, baik secara tunggal atau bersamaan dengan TB, malaria, dan

kurang gizi.bakteri staphylococcus aureus dan salmonnela adalah bakteri

yang paling sering ditemukan dari biakkan darah. Meskipun tidak

diketahui kapan sebenarnya empiema dimulai, namun tampaknya terjadi

4

dalam beberapa tahun antara perubahan patofisiologi awal dan onset

timbulnya gejala. Karena secara klinik tidak mungkin untuk menentukan

apakah pasien menderita bronkitis kronis atau empiema, dan pasien

biasanya memiliki beberapa keadaan yang ada pada keduanya, kriterianya

akan ditampilkan pada pembahasan mengenai Asuhan Keperawatan

Empiema (Silvia, 2006).

Menurut catatan Medical Record di Ruang Bedah Umum Rumah

Sakit Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung periode Januari sampai April 2014,

terdapat 1 kasus Gangguan Pernapasan yaitu Post Pemasangan CTT a/i

Empiema namun tidak termaksud dalam 10 besar penyakit di Ruang

Bedah Umum Kemuning Lantai IV. Meskipun demikan Empiema

merupakan masalah yang sangat memerlukan perhatian dan

penatalaksanaan yang sangat komprehensif dan intensif bagi tenaga

kesehatan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan dan keperawatan

klien dengan masalah kesehatan dan keperawatan klien dengan masalah

pernapasan.

Melihat keadaan tesebut dan mengingat dampak yang dapat

ditimbulkan pada klien, sehingga penulis tertarik untuk menyusun Karya

Tulis Ilmiah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Klien Tn. A

dengan Gangguan Sistem Pernapasan : Post Pemasangan CTT A/I

Empiema Di Ruang Bedah Umum Rumah Sakit Umum Pusat dr.

Hasan Sadikin Bandung”.

5

B. Ruang Lingkup Pembahasan

Dalam pelaksanaan studi kasus, penulis membatasi ruang lingkup

masalah yang dibahas yaitu “ Asuhan Keperawatan pada Klien Tn. A

dengan Gangguan Sistem Pernapasan : Post Pemasangan CTT A/I

Empiema Di Ruang Bedah Umum Rumah Sakit dr. Hasan sadikin

Bandung”.

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Penulis dapat menerapkan pengetahuan dan keterampilan Asuhan

Keperawatan pada klien dengan Post Pemasangan CTT a/i Empiema,

secara langsung pada situasi nyata dan komprehensif meliputi aspek

bio, psiko, sosial, kultural, dan spiritual yang didasarkan pada ilmu dan

kiat keperawatan.

2. Tujuan Khusus

a. Penulis mampu melaksanakan pengkajian secara komprehensif

pada klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan : Post

Pemasangan CTT a/i Empiema

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien

dengan Gangguan Sistem Pernapasan : Post Pemasangan CTT a/i

Empiema.

c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien

dengan Gangguan Sistem Pernapasan : Post Pemasangan CTT

Empiema.

6

d. Penulis mampu melaksanakan tindakan keperawatan sesuai

dengan rencana Asuhan Keperawatan pada klien dengan

Gangguan Sistem Pernapasan : Post Pemasangan CTT a/i

Empiema.

e. Penulis mampu mengevaluasi hasil tindakan yang telah dilakukan


Pemasangan CTT a/i Empiema.

f. Penulis mampu mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan


Pemasangan CTT a/i Empiema.

D. Manfaat

1. Bagi Penulis

Merupakan pengalaman berharga bagi penulis dalam meningkatkan

wawasan dan dapat memberi dorongan semangat sebagai calon

tenaga keperawatan dimasa yang akan datang.

2. Bagi Rumah Sakit

Sebagai bahan informasi bagi rumah sakit dalam menentukan

kebijakan dan penyusunan perancangan program dalam rangka

peningkatan kualitas pelayanan keperawatan khususnya penanganan

klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan : Post Pemasangan CTT

a/i Empiema.

7

3. Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai bahan bacaan ilmiah atau bahan perbandingan dalam

mengembangkan ilmu keperawatan di Akper Pemkab Muna

khususnya penulis Karya Tulis Ilmiah lebih lanjut dengan Gangguan

Sistem Pernapasan : Empiema.

4. Bagi Profesi Keperawatan

Sebagai salah satu literatur bagi tenaga perawat yang bertugas

melaksanakan Asuhan Keperawatan khususnya pada klien dengan

Gangguan Sistem Pernapasan : Post Pemasangan CTT a/i Empiema.

E. Metode Telaahan

Metode yang digunakan penulis dalam menyusun karya ilmiah ini

yaitu metode analisis dekriptif melalui studi kasus berdasarkan pendekatan

proses keperawatan, yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan,

perencanaan, implementasi dan evaluasi.

Adapun teknik pengumpulan data yang digunakan dalam

menyusun Karya Tulis Ilmiah ini adalah :

1. Wawancara, yaitu dengan mengadakan tanya jawab langsung dengan

klien dan keluarga klien serta tenaga kesehatan lain untuk memperoleh

informasi yang akurat.

2. Observasi, yaitu dengan mengamati keadaan klien secara langsung

meliputi bio, psiko, sosial, kultural dan spiritual.

8

3. Pemeriksaan Fisik, yaitu pengumpulan data dengan melakukan

pemeriksaan fisik pada klien dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi,

auskultasi dari kepala sampai ujung kaki.

4. Studi Dokumentasi, yaitu dengan melakukan pengumpulan data atau

informasi melalui catatan atau arsip dari medical record yang

berhubungan dengan perkembangan klien.

5. Studi Kepustakaan, yaitu mencari sumber melalui bahan bacaan atau

buku-buku literatur yang dapat dipercaya untuk mendapatkan

kejelasan teori yang berhubungan dengan masalah klien.

F. Waktu Pelaksanaan

Studi kasus ini dilaksanakan mulai tanggal 22 Maret sampai

dengan 24 Maret 2014.

G. Tempat Pelaksanaan

Studi kasus ini dilaksanakan di Ruang Bedah Umum Rumah Sakit

Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung.

H. Sistematika Telaahan

Karya Tulis Ilmiah disusun secara sistematis yang dijabarkan

dalam 4 BAB yaitu sebagai berikut :

BAB I : Pendahuluan yang terdiri dari Latar Belakang, Ruang

Lingkup Pembahasan, Tujuan, Manfaat, Metode Telaahan,

Waktu Pelaksanaan, Tempat Pelaksanaan dan Sistematika

Telaahan.

9

BAB II : Tujuan Teoritis Asuhan Keperawatan dengan Gangguan

Sistem Pernapasan : Post Pemasangan CTT a/i Empiema,

yang membahas konsep dasar terdiri dari Defenisi, Anatomi

Fisiologi, Etiologi, Patofisiologi, Tanda dan Gejala,

Komplikasi, Pemeriksaan Penunjang dan Penataksanaan

Medik, Perawatan dan Tinjauan Teoritis tentang Asuhan

Keperawatan yang terdiri dari Pengkajian, Diagnosa

Keperawatan, Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi.

BAB III : Tinjauan Kasus dan Pembahasan, yang berisi laporan kasus

tentang Asuhan Keperawatan pada Klien Tn. A dengan

Gangguan Sistem Pernapasan : Post Pemasangan CTT a/i

Empiema, di Ruang Bedah Umum Kemuning Lantai IV

Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung ,

yang disusun berdasarkan proses keperawatan. Sedangkan

Pembahasan berisikan kesenjangan antara teori yang ada

pada tinjauan studi kasus, dibahas secara sistematis mulai

dari Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Perencanaan,

Pelaksanaan dan Evaluasi.

BAB IV : Kesimpulan dan Rekomendasi, dimana berisikan

Kesimpulan dari pelaksanaan asuhan keperawatan dan

saran-saran terkait.

10

BAB II

TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN : CCT A/I EMPIEMA

A. KONSEP DASAR

1. Defenisi

Empiema adalah pengumpulan cairan purulen (pus) dalam kavitas

pleura. Pada awalnya cairan purulen sedikit, dengan hitungan leukosit

rendah, tetapi sering cairan ini berkembang ke tahap fibropurulent dan

akhirnya ketahap dimana cairan tersebut membungkus paru dalam

membran eksudatif yang tebal. Kondisi ini dapat terjadi jika abses paru

meluas sampai kavitas pleura ( Brunner, 2002).

2. Anatomi dan Fisiolgi Sistem Pernapasan

a. Anatomi Sistem Pernapasan

Sumber : Struktur Sistem Pernapasan, (Price & Wilson, 2002).

11

Secara cara umum pernapasan dibagi menjadi 2 (dua) bagian

yaitu Saluran Pernapasan Atas dan Saluran Pernapasan Bawah.

Saluran prnapasan atas terdiri dari : hidung, faring, dan laring.

Saluran pernapasan bawah terdiri dari : trachea, semua segmen dan

percabangan bronkus, dan paru-paru (Asih & Effendi, 2005).

1) Salran Pernapasan Atas

a) Hidung

Hidung merupakan saluran udara yang pertama,

mempunyai dua lubang (cavum nasi), dipisahkan oleh sekat

hidung (septum nasi). Di dalamnya terdapat bulu-bulu yang

berguna untuk menyaring udara, debu dan kotora-kotoran

yang masuk kedalam lubang hidung.

Bagian-bagian hidung yaitu :

(1) Bagian luar diding terdiri dari kulit.

(2) Lapisan tengah terdiri dari otot-otot dan tulang

rawan.

(3) Lapisan dalam terdiri dari selaput lendir yang

belipat-lipat yang dinamakan karang hidung (konka

nasalis), yang berjumlah tiga buah yaitu konka

nasalis inferior (karang hidung bagian bawah),

konka nasalis media (karang hidung bagian tengah),

konka nasalis superior (karang hidung bagian atas).

12

Fungsi Hidung Yaitu :

(1) Bekerja sebagai saluran udara pernapasan.

(2) Sebagai penyaring udara pernapasan yang dilakukan oleh bulu-

bulu hidung.

(3) Dapat menghangatkan udara pernapasan oleh mukosa.

(4) Membunuh kuman-kuman yang masuk bersama-sama udara

pernapasan oleh leukosit yang terdapat dalam selaput lendir

(mukosa) hidung.

b) Faring

Faring merupakan tempat persimpangan antara jalan

pernapasan dan jalan makanan. Terdapat di bawah dasar tengkorak,

dibelakang rongga hidung dan mulut, sebelah depan ruas tulang leher.

Rongga faring di bagi dalam tiga bagian :

(1) Bagian sebelah atas yang sama tingginya dengan koana yang

disebut nasufaring.

(2) Bagian ttengah yang sama tingginya dengan istmus fausium

disebut orofaring.

(3) Bagian bawah sekali dinamakan laringofaring.

c) Laring

Laring merupakan saluran udara yang bertindak sebagai

pembentukan suara terletak didepan bagian faring sampai ketinggian

vertebra servikalis dan masuk kedalam trachea di bawahnya. Pangkal

tenggorokan dapat ditutup oleh sebuah empang tenggorok yang

13

disebut epiglotis, yang terdiri dari tulang-tulang rawan yang berfungsi

pada waktu kita menelan makanan menutupi laring.

Laring terdiri darilima tulang rawan antara lain :

(1) Kartilago tiroid (satu buah) depamn jakun (adam’s apple),

sangat jelas terlihat pada pria.

(2) Kartilago aritenoid (dua buah) yang berbentuk beker.

(3) Kartilago krikoid (satu buah) yang berbentuk cincin.

(4) Kartilago epiglotis (satu buah).

2) Saluran Pernapasan Bawah

a) Trachea.

Travhea merupakan lanjutan dari laring yang dibentuk

oleh 16-20 cincin yang terdiri dari tulan-tulang rawan yang

berbentuk sepertti kuku kuda (huruf C). Sebelah dalam diliputi

oleh selaput lendir yang berbulu getar yang disebut sel bersilia,

hanya bergerak kearah luar. Sel-sel bersilia berguna untuk

mengeluarkan benda-benda asing yang masuk bersama-sama

dengan udara pernapasan.

Panjang trachea 9-11cm dan dibelakang terdiri dari

jaringan ikat yang dilapisi oleh otot polos. Yang memisahkan

trachea menjadi bronkus kiri dan bronkus kanan disebut

karina.

14

b) Bronkus

Bronkus merupakan lanjutan dari trachea, ada dua

buah yang terdapat pada ketinggian vertebra torakalis ke IV

dan ke V mempunyai struktur serupa dengan trachea dan

dilapisi oleh jenis sel yang sama. Bronkus-bronkus itu berjalan

kebawah dan kesamping kearah tampuk paru-paru.

Bronkus kanan lebih pendek dan lebih besar dari pada

bronkus kiri, terdiri dari 6-8 cincin, mempunyai tiga cabang.

Bronkus kiri lebih panjang dan lebih ramping dari yang kanan,

terdiri dari 9-12 cincin mempunyai dua cabang. Bronkus

bercabang-cabang, cabang yang lebih kecil disebut Bronkiolus

(bronkioli). Pada bronkioli tak terdapat cincin lagi, dan pada

ujung bronkioli terdapat gelembung paru / gelembung hawa

atau alveoli (Syaifuddin, 2006).

c) Paru-paru

Paru-paru merupakan lat pernapasan pertama. Paru-paru

mengisi rongga dada, terletak disebelah kiri dan kanan dan

tengah dipisahkan oleh jantung beserta pembuluh darah besar

dan struktur lainnya yang terletak didalam mediastinum. Paru-

paru adalah organ yang berbentuk kerucut dengan apex

(puncak) diatas dan muncul sedikit lebih tinggi dari klavikula

didalam dasar leher. Pangkal paru-paru duduk diatas landai

rongga toraks, diatas diafragma. Paru-paru mempunyai

15

permukaan luar yang menyentuh iga-iga, permukaan dalam

yang memuat tampuk paru-paru, sisi belakang yang

menyentuh tulang belakang dan sisi depan yangg menutupi

sebagian sisi depan jantung (Pearce.E.C, 2002).

Bagian – bagian yang terdapat di paru – paru yaitu sebagia

berikut :

(1) Hilium Paru

Hilium adalah cekungan berbentuk segitiga

pada permukaan medial cekung paru-paru. Struktur

yang berbentuk akar paru memasuki dan meninggalkan

hilium, yang terletak sejajar vertebra torasikke lima

sampai ke tujuh. Struktur mencapai bronkus utama,

arteri pulmoner, vena bronkiolus, dan pembuluh-

pembulh darah limfatik, yang meninggalkan akar paru-

paru. Terdapat jjuga banyak nodus limfe disekitar akar

paru-paru.

(2) Pleura

Paru-paru dibungkus oleh pleura, pleura ini

membungkus setiap lobus dari paru-paru dan

membentuk batas lateral pada mediastinum. Pleura

adalah suatu membran serosa yang mengelilingi paru-

paru. Pleura disusun oleh sel-sel epitel datar pada dasar

membrandan memiliki dua lapisan. Pleura viseral

16

melekat kuat pada paru-paru, melapisi permukaan

paru-paru, dan masuk kedalam visura inter-lobus.

Pada akar paru, lapisan viseral direfleksikan

kembali menjadi lapisan parietalis yang

menghubungkan dinding dada dan menmbungkus

lapisan diafragma superior. Kedua lapisan pleura

tersebut bersentuhan, dinding yang satu dengan

dinding yang lainnya hanya dipisahkan oleh satu film

cair yang memungkinkan mereka menggelinding sattu

sama laintanpa terjadi gesekan. Ruang yang terdapat

diantara lapisan ini disebut rongga pleura (Roger.W,

2002).

b. Fisiologi Sistem Pernapasan

Proses fisiologi pernapasan dimana oksigen dindahkan dari udara

kedalam jaringan-jaringan, dan karbondioksida dikeluarkan ke udara.

Respirasi dapat dibagi menjadi 3 stadium, stdium pertama adalah

ventilasi yaitu masuk dan keluarnya campuran gas – gas kedalam dan

keluar paru - paru.

Stadium kedua adalah transportasi, terdiri dari beberapa aspek yaitu :

1) Difusi gas-gas antara alveolus dan kapiler paru-paru (respirasi eksterna)

dan antara darah sistemik dan sel-sel jaringan

2) Distribusi darah dalam sirkulasi pulmonal dan penyesuaiannya dengan

distribusi udara dalam alveolus-alveolus

17

3) Reaksi kimia dan fisik dari oksigen dan karbondioksida dengan darah.

Stadium ketiga adalah respirasi sel atau respirasi interna yaitu saat

dimana metabolik dioksida untuk mendapatkan energi, dan

karbondioksida terbentuk sebagai sampah proses metabolisme sel dan

dikeluarkan oleh paru-paru (Pearce E.C, 2002).

Pada pernapasan paru-paru atau pernapasan eksterna, oksigen dihirup

melalui hidung dan mulut pada waktu menarik napas, oksigen masuk melalui

trakhea dan pipa bronchial ke alveoli dan dapat erat hubungannya dengan

darah di dalam kapiler pulmonalis. Hanya satu lapisan membran yaitu

membran alveoli kapiler memisahkan oksigen dari darah. Oksigen menembus

membran ini dan diambil oleh hemoglobin sel darah merah lalu dibawa ke

jantung.di jantung dipompa kedalam aorta kesemua bagian tubuh. Darah

meninggalkan paru-paru pada tekanan oksigen 100 mmHg dan pada tingkat

ini hemoglobinnya 95% jenuh oksigen. Sebaliknya pada saat menghembuskan

napas karbondioksida melalui membran alveoli kapiler dan masuk kedalam

alveoli untuk dibuang ke udara luar (Pearce E.C, 2002).

Mekanisme pernapsan diatur dan dikendalikan oleh dua faktor utama yaitu

kimiawai dan pengendalian oleh saraf. Beberapa faktor tertentu merangsang

pusat pernapasan yang terletak didalam medulla oblongata, dan bila

dirangsang maka pusat itu mengeluarkan impuls yang disalurkan oleh saraf

spinalis ke otot pernapasan yaitu otot diafragma dan otot interkostalis.

Pengendalian secara kimiawi adalah faktor utama dalam pengendalian

dan pengaturan frekuensi, kecepatan dan dalamnya pergerakan pernapasan.

18

Pusat pernapasan didalam sum-sum tulang belakang sangat peka pada reaksi

kadar alkali darah dan harus dipertahankan. Karbondioksida adalah produk

asam dari metabolisme, dan bahan kimia yang asam ini merangsang pusat

pernapasan untuk mengirim keluar impuls saraf yang bekerja atas otot

pernapasan.

Sedangkan pengendalian oleh saraf merupakan pusat pernapasan

adalah suatu pusat otomatik di dalam medulla oblongata yang mengeluarkan

impuls aferen ke otot pernapasan. Melalui beberapa radix saraf servikalis

impuls ini diantarkan ke diafrakma oleh saraf frenikus dan dibagian yang

lebih rendah pada sum – sum tulang belakang, impulsnya berjalan dari daerah

toraks melalui saraf interkostalis untuk merangsang otot interkostalis. Impuls

ini menimbulkan kontraksi pada otot diafragma dan intrkostal yang kecepatan

kira- kira 15 kali setiap menit.

Faktor lain yang menyebabkan penambahan kecepatan dan dalamnya

pernapaasan adalah gerakan badan yang kuat, emosi, rasa sakit dan takut,

impuls aferen kulit serta pengendalian secara sadar atas gerakan pernapasan

yang dapat mengakibatkan pembesaran ventilasi paru – paru.

Kecepatan pernapasan pada wanita lebih tinggi dari pada pria.

Bernapas secara normal dengan cara ekspirasi dan akan menyusul inspirasi,

kemudian ada istrahat sebentar lalu disusul kembali ekspirasi dan inspirasi

secara terus menerus.

19

Frekunsi pernapasan normal setiap menit :

1) Bayi bari lahir : 30 – 40 kali/menit

2) Dua belas bulan : 30 kali/menit

3) Dua – lima tahun : 24 kali/menit

4) Orang dewasa : 16 – 20 kali/menit ( Pearc E. C, 2002).

3. Etiologi

Berdasarkan etiologinya maka empiema diklasifikasikan menjadi dua

golongan :

a. Empiema akut

Disebabkan oleh infeksi akut di paru atau di luar paru. Mungkin

pada fase infeksi cairan tidak tampak sebagai pus, tetapi sebagai cairan

jernih, kuning atau kekuning – kuningan. Sering timbul endapan fibrin

sehingga sulit mengeluarkan nanahnya. Empiema dapat berasal dari

radang paru seperti pneumonia atau abses. Infeksi dari luar dapat

disebabkan oleh trauma atau secara laktogenik. Abses ambu atau infeksi

pleuritis eksudatif juga dapat mengakibatkan empiema akut.

20

Penyebab empiema pleura akut berdasarkan pedoman

diagnosisnya dapat dilihat pada tabel berikut :

Tabel 1 : Penyebab Empiema Pleura Akut

Penyebab Pedoman diagnosis

Pneumonia

Abses paru

Ruptur abses

Cedera atau operasi

Abses subfrenik

Abses amuba

Tuberculosis

Infeksi jamur paru

Nanah, sediaan garam dan biakan

Nanah, sediaan garam dan biakan

Piopneumotoraks

Infeksi hemothoraks, sediaan garam

dan biakan

Efusi seropurulent, diagnosis abses

(USG)

Nanah coklat, abses hati, amuba di

nanah atau feses

Pleuritis eksudativa, TBC paru ( BTA

di sputum atau rongga pleura )

Jamur di sputum atau di isi rongga

pleura

Sumber : (Samsuhidajat, 2002)

b. Empiema kronis

Empiema disebut kronis bila paru sudah mengempis lagi ketiak

rongga pleura dibuka atau ketika dibuat hubungan langsung dengan

dunia luar. Umumnya keadaan ini disebabkan oleh terbentuknya fibrin

atau fibrosis yang merupakan pembungkus tebal ( sampai 1 cm ) dan

keras yang disebut korteks empiema. Karena adanya korteks ini, paru

21

tidak menguncup bila rongga pleura dibuka. Kadang empiema

menembus dinding dada sampai menyebabkan fistel kulit. Keadaan ini

disebut empiema nasesitasis.

Apabila pleura parietails dan viseralis menyatu sampai tempat

tertentu terjadi disebut lakunasi sehingga empiema terdapat di beberapa

ruang. Keadaan kronik ini dapat terjadi karena penyebab empiema tidak

dihilangkan mungkin karena adanya benda asing ( Doengoes, 2002).

4. Patofisiologi

Penimbunan eksudat ( nanah ) dalam cavum pleura yang

mengkibatkan empiema dapat disebabkan oleh peradangan atau

keganasan akibat permeabilitas kapiler atau gangguan absorbsi dan

merupakan komplikasi dari pneumonia, abses paru atau perforasi

karsinoma ke dalam rongga pleura. Sebagai akibat keadaan tersebut dapat

terjadi sesak atau dipsnea, hipoventilasi dan nyeri dada. Bila eksudat atau

nanah dalam cavum pleura tidak dikeluarkam melalui tindakan

drainaseyang baik dapat membahayakan rangka thoraks.

Eksudat akibat peradangan akan mengalami organisasi dan terjadi

perlekatan fibrosaantara pleura parietalis dan viseralis keadaan ini dikenal

dengan nama fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas, dapat menimbulkan

hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan dibawahnya (Price,

2002).

22

5. Manifestasi klinis

Manifestasi klinis dari empiema akut yaitu dari anamnesi

ditemukan batuk-batuk yang tidak produktif setelah suatu infeksi

paru atau bronkopneumonia atau terdapat gejala dan tanda yang

sesuai dengan penyebab lain. Biasanya penderita nyeri pada dada

kalu cairan belum banyak. Penderita tampak sakit berat, pucat, sesak

napas dan terdapat napas cuping hidung. Pada paspasi fokalfremitus

melemah, pada perkusi ditemukan pekak, sedangkan auskulasi

terdengar bunyi krepiasi, bising napas yang hilang dan ronchi yang

hilang dibatas cairan.

Manifestasi klinis dari empiema kronik ; Dari anamnnesis

dapat diiketahui adanya penyakit yang sudah lama diderita, misalnya

tuberculosis paru, bronkiektasi, abses hepar, abses paru, atau kanker

paru. Pada pemeriksaan biasanya keadaan umum lemah, demam, gizi

kurang, dada yang terkenalebih kecil dari yang sebelahnya dan

gerakan napas tertinggal baik pada inspirasi atau ekspirasi tergantung

pada keadaan fibrosisnya. Pada palpasi fremitus fokal sering

meninggi, tetapi kadang melemah. Perkusi redup sampai pekak.

23

6. Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan diagnostik dapat ditegakkan dengan dasar rontgen

dada dan torasentesis.

7. Penatalaksanaan medis

Tujuan pengobatan adalah mengalirkan cairan dalam kavitas

pleura dan untuk mencapai ekspansi paru yang sempurna. Cairan

dialirkan melalui tindakan Water Sel Drainase (WSD) dan diresepkan

antibiotik yang sesuai berdasarkan pada organisme penyebab.

Biasanya diberikan antibiotik dalam dosis yang besar.

Streptokinase dapat juga dimsukkan kedalam ruang pleura untuk

mencegah akumulasi cairan yang lebih lanjut. Drainase cairan pleura

tergantung pada tahap penyakit daan dilakukan dengan cara sebagai

berikut :

1) Aspirasi jarum (toorasentesis) dengan kateter perkutan yang

kecil, jika cairan tidak terlalu banyak.

2) Drainase dada tertutup mengguanakan selang interkostal

dengan diameter besar yang disambuungkan kedrainase

water-seal.

3) Drainase terbuka dengan cara reseksi iga untuk mengangkat

jaringan paru yang sakit dibawahnya.

Jika inflamsi belangsung lama, eksudat dapat terjadi

diatas paru dan menggnggu ekspansi normal paru. Dalam

keadaan ini diperlkan pembuangan eksudat melalui tindakan

24

bedah (dekortikasi). Selang drainase dibiarkan ditempatnya

sampai PUS yang mengisi pleural dikeluarkan seluruhnya.

Obliterasi komplit ruang pleural dipantau melalui

rontgen dada, dan pasien harus diberi tahu bahwa pengobatan

ini membutuhkan waktu lama ( Samsuhidajat, 2002).

B. Tinjauan Asuhan Keperawatan.

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan provesional yang

merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang berdasarkan pada

ilmu dan kiat keperawatan dalam bentuk bio, psiko, sosial dan spiritual yang

komprehensif, ditunjukan kepada individu, keluarga dan masyarakat baik

yang sehat maupun yang sakit, mencakup seluruh proses kehidupan manusia

dimana pelayanan yang diberikan untuk membantu mmemecahkan masalah

klien untuk memenuhi kebutuhan dasar hidup manusia dengan melalui suatu

pendekatan yang sistematis yaitu pproses keperawatan (Gaffar, 2000).

Pendekatan proses keperawatan yang digunakan dalam asuhan

keperawatan tersebut meliputi pengkajian data, membuat diagnosa

keperawatan, menyusun rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi

hasil.

1. Pengkajian

Pengumpulan data merupakan kegiatan mengumpulkan informasi

tentangg klien yang dilakukan secara sistematis untuk menenttukan

masalah-masalah serta kebbutuhan-kebutuhan klien, biasanya

25

menggunakan anamnesa atau wawancara, observasi, pemeriksaan fisik

dan dokumentasi. Data dapat diperoleh dari klien sendiri, keluarga

klien, atau orang lain yang ada hubungannya dengan klien, catataan

medik serta tim kesehatan lain (Prihardjo R, 2006).

a. Pengumpulan Data

Pengumpulan data merupakan kegiatan mengumpulkan

informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk

menentukan masalah - masalah serta kebutuhan - kebutuhan

klien, biasanya mengguanakan anamnesa atau wawancara,

observasi, pemeriksaan fisik, dan studi dokumentasi. Data

diperoleh dari klien sendiri, keluarga klien atau orang lain yang

ada hubungannya dengan klien, catatan medik, serta tim

kesehatan lainnya (Nursalam, 2005).

1) Biodata

a) Identitas Klien.

Pada biodata ini terdapat identitas klien yang

mencakup nama, umur, jenis kelamin, status, agama,

suku/bangsa, pendidikan terakhir, pekerjaan, tanggal

masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, nomor

register, diagnosa medik dan alamat.

26

b) Identitas Penanggung Jawab

Meliputi nama, umur, agama, pendidikan, jenis

kelamin, pekerjaan, hubungan dengan klien dan

alamat.

2) Riwayat kesehatan sekarang

a) Keluhan Utama

Merupakan keluhan yang dirasakan klien saat

dilakukan pengkajian sehingga klien minta

pertolongan. Keluhan utama dikumpulkan untuk

menetapkan prioritas intervensi keperawatan dan

untuk mengkaji tingkat pemahaman klien tentang

kondisi kesehatannya saat ini.

b) Riwayat keluhan utama

Menggambarkan keluhan saat dilakukan

pengkajian serta mengggambarkan kejadian sampai

terjadinya penyakit saat ini dengan menggunakan

metode PQRS :

(1) Paliative : Apa yang menyebabkan timbulnya

keluhan dan bertambah atau berkurangnya

keluhan. Pada penderita post op empiema

umumnya disebabkan oleh pembedahan.

(2) Qualitatif : Bagaimana bentuk atau gambaran

keluhan dan sejauh mana tingkat keluhan. Pada

27

pasien post op empiema keluhan yang dirasakan

terus – menerus dan hilang timbul.

(3) Region : Lokasi keluhan dirasakan dan

penyebarannya pada saluran pernapasan dan

daerah dada sebelah kiri tempa post op empiema.

(4) Skala/Severity : Skala tergantung dari kualitas

nyeri yang dirasakan (skala 0-10).

(5) Timing : Kapan waktu mulai terjadi keluhan dan

berapa lama kejadian ini berlangsung, pada saat

apa serangan terjadi pada Pos Pemasangan CTT

a/i Empiema (Priharjo R, 2006).

c) Riwayat kesehatan dahulu

Pada riwayat kesehatan dahulu, pernakah

klien menderita penyakit yang berat atau suatu

kebiasaan tertentu yang memungkinkan akan

berpengaruh pada kesehatanya sekarang

(Samsuhidajat, 2002).

d) Riwayat kesehatan keluarga

Dengan menggunakan genogram tiga

generasi, apakah dalam keluarga klien ada yang

pernah menderita penyakit yang sama dengan klien

atau penyakit keturunan.

28

e) Riwayat Psikososial

Klien yang menderita post op empiema akan

mengalami gangguan psikologis baik itu diri sendiri

maupun keluarganya, adapun gangguan psikologis

yang muncul adalah klien nampak gelisah, lemas dan

klien sering bertanya tentang penyakitnya.

f) Riwayat Spiritual

Hal-hal yang perlu dikaji adalah bagaimana

pelaksanaan ibadah sebelum dan selama sakit.

3) Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum

Yang perlu diperhatikan pada keadaan umum pasien

meliputi penampilan, postur tubuh dan gaya bicara. Pada pasien

dengan Post Pemasangan CTT a/i Empiema umumnya lemah.

b) Kesadaran

Apakah klien sadar sepenuhnya (composmentis), apatis,

samnolen, delirium dan koma. Pada penderita Post Pemasangan

CTT a/i Empiema dengan nilai tingkat kesadaran (GCS) yaitu 9-

12 kesadaran lethargi, stupor.

29

c) Tanda-tanda vital

Biasanya terjadi peningkatan tanda-tanda vital, seperti

tekanan darah menurun, peningkatan pernapasan, suhu

meningkat dan nadi meningkat.

d) Sistem penginderaan

Alat-alat pengideraan seperti mata, telinga dan lidah

terpengaruh pada kondisi pre maupun post op empiema.

e) Sistem pernapasan

Biasanya pada klien post op empiema nampak nyeri

pleura dan dispnea. Bernapas cepat dengan menggunakan otot-

otot asesori. Ada pernapasan cuping hidung, terdapat bunyi datar

pada saat perkusi dada dan terdapat bunyi ronchi.

f) Sistem kardiovaskuler

Dalam pemeriksaan didapatkan perubahan tekanan darah

menurun kecuali apabila terjadi peningkatan tekanan intra

kranial maka tekanan darah meningkat, denyut nadi tachikardi,

kemudian bradikardi atau iramanya tidak teratur sebagai

kompresi kerja jantung untuk membantu mengurangi tekanan

intra kranial.

30

g) Sistem pencernaan

Pada klien Post Pemasangan CTT a/i Empiema biasanya

didapatkan bising usus yang normal atau bisa juga menurun

apabila masih ada pengaruh anestesi, perut kembung, bibir dan

mukosa mulut tampak kering, klien dapat mual dan muntah.

kadang-kadang konstipasi karena klien tidak boleh mengedan

atau inkontinensia karena klien tidak sadar. Pada perkusi

abdomen terdengar timpani, nyeri tekan pada daerah

epigastrium, penurunan berat badan.

h) Sistem perkemihan

Pada pengkajian akan didapatkan retensi urine pada klien

sadar, sedangkan pada klien tidak sadar akan didapatkan

inkontinensia urine dan fekal, jumlah urine output biasanya

berkurang. Terdapat ketidakseimbangan cairan dan elektrolit,

dimana terdapat hiponatremia atau hipokalemia.

i) Sistem reproduksi

Pada pasien Post Pemasangan CTT a/i Empiema akan

mengalami penurunan seksualitas.

31

j) Sistem muskuloskeletal

Data yang didapat pada sistem muskuloskeletal dari klien

yang mengalami penyakit Post Pemsangan CTT a/i Empiema

adalah terjadi kelemahan.

4) Pola Aktifitas Sehari – hari

Yang perlu dikaji dalam kegiatan sehari – hari adalah :

a) Nutrisi

Bagaimana kebiasaan makan klien, apakah ada perubahan

selama di rumah sakit, perlu dikaji frkuensi makanan yang

disuka dan yang tidak disukai. Biasanya klien empiema

mengeluh mual, tidak ada nafsu makan, porsi makaan tidak

dihabiskan, dan badan terasa lemah.

b) Eliminasi

Bagaimana pola eliminasi BAK dan BAB, apakah ada

perubahan selama sakit atau tidak. Sebelum sakit kebiasaan pola

eliminasi BAK dan BAB klien empiema teratur namun setelah

sakit tergantung dari kondisi pasien yang dialami.

c) Istrahat dan Tidur

Menyangkut kebiasaan istrahat klien, apakah ada

perubahan selama sakit atau tidak. Perubahan yang terjadi pada

klien empiema adalah kelemahan umum dan kelelahan, serta

kesulitan tidur pada malam hari.

32

d) Olah Raga dan Aktifitas

Bagaimana kebiasaan olahraga dan aktivitas klien, apakah

ada perubahan selama sakit atau tidak. Biasanya klien

mengalami sesak pada saat beraktivitas atau bekerja berat atau

ringan.

e) Personal Hygiene

Bagaimana kebiasaan mandi klien, apakah ada perubahan

selama sakit atau tidak. Biasanya klien tidak mengalami

gangguan pada personal hygiene.

f) Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik terdiri dari dua pemeriksaan yaitu

pemeriksaan radiologi dan laboratorium serta torasentesis. Pada

pemeriksaan laboratorium biasanyan LED meningkat.

(1) Pemeriksaan Laboratorium

(a) Pemeriksaan darah : pada kasus bronchopneumonia

oleh bakteri akan terjadi leukositosis (meningkatnya

jumlah neutrofil).

(b) Analisa gas darah untuk mengevaluasi status oksigenasi

dan status asam dan basa.

(c) Kultur darah untuk mendeteksi bakterimia.

(d) Sampel darah, sputum dan urin untuk tes imunologi

untuk mendeteksi antigen mikroba.

33

(2) Pemeriksaan Radiologi

(a) Rontgenogram thoraks: menunjukkan konsolidasi lobar

yang sering kali dijumpai pada infeksi pneumokokul

atau klebsiella. Infiltrat multiple seringkali dijumpai

pada infeksi stafilokokus dan haemofilus.

(b) Laringoskopi / bronkoskopi : untuk menentukan apakah

jalan napas tersumbat oleh benda padat.

g) Pengobatan

Pemberian obat yang diberikan pada klien pada saat dilakukan

pengkajian sesuai dengan program pengobatan. Penatalksanaan pada

penderita Post Pemasangan CTT a/i Empiema biasanya pemberian diit

TKTP, mengalirkan cairan dalam cavum pleura dan memperbaiki

ekspansi paru supaya sempurna serta pemberian antibiotik untuk

mengatasi infeksi.

b. Pengelompokan Data

Pengelompokkan data adalah data-dat klien atau keadaan

tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau

keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya. Setelah data

dikelompokkan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah

keperawatan klien dengan merumuskannya (Nursalam, 2005).

34

c. Analisa Data

Analisa data adalah proses intelektual yaitu kegiatan

mentabulasi, menyelidiki, mengklasifikasi dan mengelompokkan

data serta mangaitkannya untuk menentukan kesimpulan dalam

bentuk diagnosa keperawatan, biasanya ditemukan data subjektif

dan data objektif (Carpenito, 2002).

Analisa data terdiri dari :

1) Problem yaitu suatu masalah yang muncul dalam keperawatan.

2) Etiologi yaitu penyebab dari timbulnya suatu masalah

keperawatan.

3) Symptom yaitu gejala yang menyebabkan timbulnya suatu

masalah.

Serta masalah dianalisa diprioritaskan sesuai dengan kriteri

prioritas masalah untuk menentukan masalah yang harus segera

diatasi

yaitu :

1) Masalah yang dapat mengancam jiwa klien.

2) Masalah aktual.

3) Masalah potensial atau resiko.

d. Prioritas Masalah

Prioritas masalah dalam dituliskan dalam urutan tertentu

untuk memudahkan pengurutan diagnosa keperawatan berkaitan

35

yang dipilih, yang tersaji dalam pedoman perawatan (Doengoes,

2002).

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan

dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah

aktual dan resiko tinggi.

Adapun diagnosa yang timbul pada klien Post Pemasangan CTT a/i

Empiema (Doengoes, 2002) antara lain :

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi

sekret yang berlebihan.

b. Nyeri berhubungan dengan reaksi peradangan pada paru dan

pleura.

c. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake makanan yang kurang atau anoreksia.

d. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik,

perubahan status nutrisi.

e. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan adanya

pemasangan CTT.

f. Resiko terjadinya injuri berhubungan dengan adanya pemasangan

CTT.

36

3. Perencanaan

Perencanaan adalah salah satu kegiatan pokok dalam manajemen

Asuhan Keperawatan. Perencanaan digunakan untuk memastikan bahwa

sumber daya yang ada saat ini dan masa yang akan datang dialokasikan

dengan efektif dan efisien untuk mencapaai tujuan ( Dpkes RI, 2005 ).

Berdasarkan Diagnosa Keperawatan yang mungkin terjadi pada

klien Post Pemasangan CTT a/i Empiema, maka Perencanaan yang akan

dibuat untuk masing – masing diagnosa adalah sebagai berikut :

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

produksi sekret yang berlebihan.

Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama

beberapa hari bersihan jalan nafas efektif.

Kriteria Hasil : Suara nafas bersih dan sesak berkurang.

Intervensi :

1) Observasi fungsi pernapasan, kecepatan,

irama, kedalaman dan penggunaan otot

asesoris.

2) Beri posisi semifowler.

3) Anjurkan pembatasan dalam aktivitas

klien.

4) Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai

indikasi.

37

Rasional :

1) Penurunan bunyi nafas dapat menunjukan

atelaktasis.

2) Posisi semi fowler membantu

memaksimalkan ekspansi paru dan

menurunkan upaya pernapasan.

3) Dapat mengurangi sesak.

4) Obat susai indikasi dapat membantu

dalam melancarkan pola nafas.


pleura.


beberapa hari diharapkan nyeri teratasi.

Kriteria Hasil : Nyeri teratasi

Intervensi :

1) Kaji tingkat nyeri.

2) Kaji tanda – tanda vital.

3) Beri tindakan kenyamanan dengan cara

tehnik distraksi, relaksasi dan peralihan

perhatian klien.

4) Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik

sesuai indikasi.

38

Rasional :

1) Dengan mengetahui tingkat nyeri dapat

dilakukan tindakan intervensi selanjutnya.

2) Mengidentifikasi kemampuan

penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

3) Membantu menurunkan atau mengurangi

rasa nyeri.

4) Analgetik dapat menurunkan ambang rasa

nyeri.




beberapa hari diharapkan nutrisi terpenuhi.

Kriteri Hasil : Nutrisi terpenuhi dan barat badan naik.

Intervensi :

1) Kaji pola makan, frekuensi dan selera

makan.

2) Beri makan dalam porsi yang sedikit tetapi

sering.

3) Beri penjelasan tentang pentingnya

makanan bagi tubuh.

4) Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya

dalam pemberian nutrisi.

39

Rasional :

1) Indikator untuk mengetahui kebutuhan

nutrisi yang diperlukan dan memberi

gambaran sejauh mana tingkat adaptasi

terhadap diit.

2) Porsi sedikit tapi sering dapat memenuhi

kebutuhan nutrisi klien.

3) Klien dan keluarga dapat mengetahui

tentang pentingnya nutirsi bagi kesehatan.

4) Pemberian makanan sesuai diit yang

dianjurkan dapat membantu proses

penyembuhan.

d. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

fisik, perubahan status nutrisi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

beberapa hari diharapkan intoleransi aktifitas

teratasi.

Kriteria Hasil : Dapat melakukan aktifitas sendiri.

Intervensi :

1) Kaji tingakt kelemahan klien dan sejauh

mana kebutuhan klien akan bantuan

daro keluarga.

40

2) Bantu klien dalam pemenuhan

kebutuhan ADL – nya.

3) Ajarkan latihan – latihan fisik sesuai

dengan kondisi klien.

4) Jelaskan pentingnya istrahat, rencana

pengobatan dan perlunya keseimbangan

aktifitas dan istrahat.

Rasional :

1) Mendapatkan data dasar untuk

menentukan intervensi selanjutnya.

2) Memungkinkan klien untuk dapat

melakukan aktifitas.

3) Dengan latihan fisik dapat membantu

klien untuk meningkatkan kekuatan

otot – otot kilen.

4) Membantu mempercepat proses

penyembuhan.

e. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan

adanya pemasangan CTT.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama beberapa hari diharapkan tidak

terjadi penyebaran infeksi.

Kriteria Hasil : Resiko penyebaran infeksi dapat dihindari.

41

Intervensi :

1) Kaji patologi penyakit.

2) Observasi tanda – tanda vital.

3) Ajarkan klien tindakan hygienis.

4) Beri pendidikan kesehatan tentang

pentingnya terapi pengobatan.

5) Kolaborasi dengan dokter bila terjadi

tanda – tanda infeksi.

Rasional :

1) Membantu klien menyadari dan

menerima perlunya mematuhi program

pengobatan.

2) Peningkatan suhu tubuh dan tanda –

tanda vital lainnya indikator adanya

infeksi.

3) Membantu klien dalam pemahaman

pentingnya merawat luka tempat

pemasangan CTT.

4) Menambah pengetahuan klien tentang

fungsi dari pada pentingnya pengobatan

yang teratur.

42

5) Obat antibiotik jika terjadi tanda – tanda

infeksi dapat mencegah penyebaran

infeksi.

f. Resiko terjadinya injuri berhubungan dengan pemasangan

CTT.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama beberapa hari diharapkan tidak terjadi injuri.

Kriteria Hasil : Resiko injuri terhindari

Intervensi :

1) Observasi adanya tanda – tanda

respirasi distres bila kateter thoraks

tercabut.

2) Usahakan CTT berfunsi dengan baik

dan aman dengan meletakkannya

lebih rendah dari bed klien.

3) Fiksasi kateter thoraks pada dinding

dada dan sisakan panjang kateter.

4) Anjurkan klien untuk tidak menekan

atau membebaskan selang dari

tekanan ( tertindih tubuh ).

Rasional :

1) Respirasi distres bila kateter thoraks

tercabut dapat menimbulkan injuri.

43

2) Dengan meletakkan tempat

penmpungan CTT lebih rendah dapat

memperlancar mengalirnya nanah ke

tempat penampungan.

3) Mencegah tercabutnya kateter thoraks

dan agar klien dapat bergerak.

4) Mencegah tercabutnya kateter

thoraks.

4. Implementasi

Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana

keperawatan meliputi tindakan-tindakan yang telah direncanakan,

melaksanakan anjuran – anjuran dokter dan menjalankan ketentuan -

ketentuan Rumah Sakit. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai

rencana yang telah ditetapkan dengan harapan mengatasi masalah yang

dihadapi klien. Catatan yang dibuat dalam implementasi merupakan

sumber yang ditujukan untuk evaluasi keberhasilan tindakan perawatan

yang telah direncanakan sebelumnya (Effendi, 2006).

5. Evaluasi

Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperwatan. Eveluasi

menyediakan nilai informasi mngenai pengaruh intervensi yang telah

direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan

kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan. Dalam evaluasi,

44

proses perkembangan klien dinilai selama 24 jam terus-menerus yang

ditulis dalam bentuk catatan atau laporan keperawatan yang ditulis oleh

perawat jaga sebelum mengakhiri jam dinasnya (Hidayat, 2004).

Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP

sebagai pola pikir yaitu sebagai berikut :

S : Respon subjektif klien terhadap intervensi yang

dilaksanakan.

O : Respon objektif klien terhadap intervensi yang

dilaksanakan.

A : Analisa ulang atas data subjektif dan data objektif untuk

menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau ada

masalah baru.

P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa

data pada respon (Hidayat, 2004).

45

BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Laporan Kasus

1. Pengkajian

a. Pengumpulan data

1) Biodata

a) Identitas Klien

Nama : Tn. A

Umur : 43 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Alamat : Kp. Patrol, Ds. Arjagan

Suku/ Bangsa : Sunda/ Indonesia

Pekerjaan : Swasta

Dx. Medis : Post Pemesangan CTT a/i Empiema

No. RM : 0001352426

Tanggal Masuk : 15-03-2014

Tanggal Pengkajian : 21-03-2014

b) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. L

Umur : 45 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

46

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Hubungan Dengan Klien : Istri klien

Alamat : Kp. Patrol, Ds. Arjagan

2) Riwayat Kesehatan

a) Riwayat Kesehatan Sekarang

(1) Keluhan utama : Nyeri pada luka operasi

(2) Riwayat keluhan utama :

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 21

Maret 2014, Klien mengatakan 1 bulan sebelum masuk

rumah sakit, klien mengeluh sesak napas. Sebelumnya

klien pernah dirawat di Puskesmas Garut selama 2 hari

namun karena keadaan klien semakin lemah, klien

kemudian dirujuk di rumah sakit umum pusat dr. Hasan

Sadikin Bandung. Setelah dilakukan perawatan klien

dianjurkan untuk melakukan operasi. Klien mengeluh

nyeri pada bagian dada sebelah kiri karena luka operasi.

Nyeri seperti ditusuk-tusuk oleh benda tajam yang

dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 6 (0-10),

nyeri bertambah berat apabila klien bergerak.

47

b) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sudah lama menderita sesak napas dan

batuk - batuk. Klien mengatakan sering merokok. Klien juga

mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan

maupun obat – obatan.

c) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang

mengalami penyakit yang sama. Keluarga klien tidak ada yang

menderita penyakit DM, hipertensi, TBC dan penyakit

menular.

3) Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum : Lemah

b) Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4,V5,M6)

c) Tanda-tanda vital :

TD : 110/70 mmHg

ND : 80 x/ menit

P : 28 x/ menit

S : 36,5 ºC

d) Sistem Panca Indra

Ekspresi wajah meringis saat nyeri, tidak ada radang dan

udema pada palpebra, nampak bola mata menonjol, sklera

tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor. Telinga

simetris kiri dan kanan, tidak ada tanda-tanda radang. Klien

48

tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada nyeri

tekan. Tidak terdapat pengeluaran sekret pada hidung.

e) Sistem Pernapasan

Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, mukosa hidung lembab

dan berwarna merah muda, terdapat nyeri tekan pada dada

bagian kiri yang terpasang WSD,terpasang O2, bentuk dada

simetris kiri dan kanan. Pemeriksaan dengan perkusi bunyi

napas redup.

f) Sistem Kardiovasculer

Konjungtiva tampak pucat, tidak terdapat peningkatan JVP

(junggularis vena pressure), tidak terdapat clubbing finger,

palpasi denyut nasi teraba kuat dengan irama regular dengan

frekuensi 80 kali/ menit, tekanan darah 110/70 mmHg. CRT

(cafillary refilling time) kembali dalam waktu ± 3 detik, ictus

cordi teraba pada ICS V garis mid klavikula kiri, bunyi S¹ dan

S² murni dengan irama reguler.

g) Sistem Pencernaan

Bentuk bibir simetris kiri dan kanan, bibir pucat, gigi klien

tidak ada yang tanggal, lidah bergerak dengan bebas, bentuk

abdomen datar dan terdapat luka operasi yang lembab serta

kemerahan, tidak ada pembesaran tonsil, tidak teraba

pembesaran hepar dan limpa.

49

h) Sistem Perkemihan

Tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada udema pada

daerhpreorbital, tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi pada

kandung kemih.

i) Sistem Reproduksi

Tidak dilakukan pengkajian karena klien menolak untuk

dilakukan pemeriksaan.

j) Sistem Integumen

Kulit kepala kotor, warna kulit kuning langsat, kuku panjang

dan kotor.

k) Sistem Muskuloskeletal

(1) Ekstremitas atas

(a) Kekuatan otot

5 5

(b) Tidak ada udema pada tungkai atas

(c) Terpasang infus pada tangan kanan

(2) Ekstremitas bawah

(a) Tungkai bawah dapat difleksikan

(b) Jari kaki dapat digerakkan

(c) Kekuatan otot

5 5

(d) Aktifitas klien dibantu oleh keluarga

(e) Tidak ada udema pada tungkai bawah

50

(f) Terdapat luka dekubitus pada bagian bokong

l) Sistem Neurosensori

(1) Tes Fungsi Serebral

(a) Fungsi kesadaran

Saat dilakukan pengkajian kesadaran klien compos mentis,

GCS 15 (E4 M6 V5).

(b) Status mental

- Orientasi

Klien terhadap orang, tempat dan waktu tidak terganggu

dibuktikan klien mengenal anak - anaknya dan klien

mampu menyebutkan tanggal masuk rumah sakit.

- Daya ingat

Long term memory

Memori jangka panjang klien baik dibuktikan dengan klien

dapat menyebutkan tahun kelahirannya.

Short term memory

Memori jangka pendek klien baik, dibuktikan dengan klien

dapat menyebutkan menu makanan yang baru saja

dimakannya dengan benar.

- Perhatian dan perhitungan

Kemampuan perhatian dan perhitungan klien baik,

dibuktikan dengan klien dapat menjawab dengan benar

hitungan yang diberikan 1-10.

51

(c) Bicara dan bahasa

Fungsi bicara dan bahasa klien baik, dibuktikan dengan klien

dapat berkomunikasi dengan perawat.

(2) Tes Fungsi Kranial

(a) Nervus I (olvaktorius) : klien mampu membedakan dan

mencium bau

(b) Nervus II (optikus) : klien mampu membaca papan nama

perawat dengan jarak 30 cm

(c) Nervus III, IV, dan V (okulomotorius, tochlearis dan

abdusen)

- Klien mampu menggerakkan bola mata ke atas, ke bawah

dan ke samping

- Klien dapat berkedip dengan spontan

Akomodasi pupil negatif

(d) Nervus V (trigeminus) : klien dapat menggerakkan

rahangnya

(e) Nervus VII (fasialis) : klien dapat mengkrutkan dahinya,

membedakan rasa pahit dan manis pada lidahnya

(f) Nervus VIII (austikus) : klien dapat mendengar dengan baik

(g) Nervus IX dan X (glasofaringeus dan vagus) : suara klien

nampak jelas dan klien menelan tanpa rasa nyeri

(h) Nervus XI (aksesorius) : klien dapat menggerakan lehernya

kekiri dan kekanan

52

(i) Nervus XII (hipoglosus) : letak lidah simetris dan pergerakan

baik

(3) Pemeriksaan Motorik

(a) Massa otot

Tidak terdapat atropi dan hipertropi, ukuran otot LLA kanan

: 19 cm, LLA kiri : 19 cm

(b) Tonus otot

Tidak terdapat tahanan

(c) Reflek

Reflek fisiologi

Biseps : +/+, trisep : +/+, patella : +/+, achiles : +/+,

superfisial : +/+

Reflek patologis

Babinski : -/-, Caddock : -/-

53

4) Pola Aktivitas Sehari-hari

Tabel. 1 : kegiatan sehari-hari

No

Jenis Aktivitas

Di Rumah

Di Rumah Sakit

1.

Nutisri

a. Makan

Frekuensi

Porsi makan

Jenis makanan

Makanan pantangan

b. Minum

Frekuensi

Jenis minuman

Minuman pantangan

3x / hari

1 porsi dihabiskan

Nasi, lauk, sayur

-

6-8 gelas/ hari

Air mineral, susu,

kopi dan teh

Alkohol dan

cofein

Nafsu makan berkurang

½ porsi makanan saja yang

dihabiskan

Bubur, sayur, lauk (Diit TKTP)

Makanan yang keras dan pedas

Tidak menentu

Air mineral, teh dan susu

Alkohol dan minuman yang

mengandung cofein

2.

Eliminasi

a. BAB

Frekuensi

Warna

Konsistensi

Keluhan

b. BAK

Frekuensi

Jumlah

1-2x / hari

Kuning

kecoklatan

Lembek

4-5x / hari

1500 cc / hari

Kuning

Tidak menentu

Kuning

lembek

susah untuk BAB

Tidak menentu

54

Warna

3.

Istrahat

Tidur siang

Tidur malam

13.00-16.000

22.00-05.00

Kurang tidur

Kurang tidur

4.

Personal hygiene

Mandi

Sikat gigi

Mencuci rambut

Menggunting kuku

2x sehari

2x sehari

2x seminggu

1x seminggu

Belum pernah mandi

Belum pernah sikat gigi

Belum pernah mencuci rambut

Belum pernah memotong kuku

5.

Aktifitas

Klien setiap

harinya bekerja

Klien tidak bisa banyak

bergerak. Aktifitas klien dibantu

oleh keluarga dan perawat

5) Data Psikologi

a) Identitas klien

Klien mengatakan bahwa ia seorang laki- laki, kini berusia 43

tahun

b) Gambaran diri

Klien mengatakan malu dengan adanya pemasangan kantong

kateter thoraks (CTT).

c) Ideal diri

Klien berharap cepat sembuh sehingga klien bisa berkumpul

kembali dengan keluarganya dan kembali bekerja lagi.

55

d) Harga diri

Klien tidak mengalami harga diri rendah (HDR).

e) Aktualisasi diri

Klien mengatakan ia anak pertama dari 3 orang bersaudara.

f) Penampilan diri

Klien mengatakan lemah. Klien juga mengatakan badannya

semakin kurus.

g) Status emosi

Klien mengatakan takut dengan kondisinya saat ini dan sering

bertanya tentang penyakitnya.

6) Data Sosial

Orang yang terdekat klien adalah orang tuanya. Klien jarang

berinteraksi dengan orang lain.

7) Data Spiritual

Klien beragama islam. Klien mengatakan selalu berdoa agar cepat

sembuh.

56

8) Pemeriksaan Penunjang

Tabel. 2 : hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 12-03-2013

Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Cpk. C Pleura

Cairan Tubu

- Leukosit

Hitungan Jenis Sel

- PMN

- MN

- Warna cairan

- Kejernihan

- Kalium C. Pleura

- Magnecium C. Pleura

- Phosphor

Lain – lain :

Glukosa C. Pleura

Protein C. Pleura

Albumin

LDH C. Pleura

2680

62538

99

10

Coklat

kemerahan

Keruh

1

1

3,95

37

1478

430

39825

40 - 90

7 – 100

Putih bening

Putih bening

< 2500

500 - 1400

n/137º C

L/ul

%

%

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

IU/L

57

9) Pengobatan

a) Terapi obat

(1) IVFD Nacl 0.9% 20 tetes/ menit IV

(2) Ciprofloxaxim 2 x 1 g 2 x 1 IV

(3) Tramadol 2 x 100 mg 2 x 1 IV

(4) Metronidazol 3 x 500 mg 3 x 1 IV

(5) Ranitidin 2 x 50 mg 2 x 1 IV

(6) Ameprazol 2 x 1 P/O

b) Perawatam luka operasi illeustomi

(1) Alat dan bahan

(a) Larutan NaCl 0,9 %

(b) Betadhine

(c) Plester

(d) Gunting

(e) Kassa steril dan non steril

(f) Pinset anatomi

(g) Hendschoon

(2) Perawatan WSD

(a) Gunakan hendscoon

(b) Bersihkan luka pemasangan kateter thoraks dengan Nacl

0,9%

(c) Selanjutnya oleskan bethadine dengan menggunakan

kssa steril

58

(d) Tutup luka kateter thoraks dengan cara melingkar

dengan menggunakan kassa yang telah diberi bethadine

(e) Eratkan dengan menggunakan plester

b. Pengelompokan Data

1) Data subjektif

a) Klien mengeluh nyeri pada daerah tempat pemsangan CTT

b) Klien mengeluh kurang nafsu makan

c) Klien mengatakan sesak napas

d) Klien mengatakan badannya semakin kurus

e) Klien mengatakan tidak bisa terlalu banyak bergerak

f) Klien mengatakan belum pernah mandi selama dirawat

g) Klien mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini

h) Klien mengatakan kantong CTT cepat penuh

2) Data objektif

a) Keadaan umum lemah

b) Ekspresi wajah nampak meringis saat nyeri

c) Wajah nampak pucat

d) Skala nyeri 6 (0-10)

e) R = 28 x/ menit

f) Klien nampak sesak

g) Terpasang O2 3 L/menit

h) Terpasang IVFD Nacl 0,9% pada tangan kanan

i) Pada pemeriksaan perkusi bunyi napas redup

59

j) Hanya ½ porsi makanan saja yang dihabiskan

k) Aktifitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat

l) Klien sering bertanya tentang kondisinya

m) Terpasang katetr thoraks pada dada bagian kiri

n) Nampak basah pada daerah luka operasi klien

a. Analisa Data

Tabel 3: Analisa data

No.

Symptom

Etiologi

Problem

1.

DS :

- Klien mengatakan sesak

nafas

DO :

- Klien nampak sesak

- R = 28 x/ menit

- Terpasang O2 3 L/ menit

- Pada pemeriksaan perkusi

bunyi nafas redup

Proses inflamasi pleura

Akumulasi cairan pleura

Ketidak seimbangan

ventilasi – perfusi

Alveoli paru kolabs

Gangguan pola nafas

tidak efektif

Gangguan pola

nafas tidak efektif

2.

DS :

- Klien mengeluh nyeri pada

daerah bekas operasinya

DO :.

- Ekspresi wajah meringis

saat nyeri

Pemasanmgan CTT

(empiema)

Menyebabkan tekanan

pada pleura parietal

Nyeri

60

- Skala nyeri 6 (0-10) Terputusnya kontinuitas

jaringan

Merangsang pengeluaran

zat kimia (bradikinin,

histamine, serotinin)

Disampaikan ke corteks

serebri

Nyeri

3.

DS :

- Klien mengatakan kurang

nafsu makan

- Klien mengatakan

badannya semakin kurus

DO :

- Hanya ½ porsi makanan

saja yang dihabiskan

- Keadaan umum lemah

- Klien hanya makan bubur

- Muka nampak pucat

Pemasangan CTT

Meningkatkan aktivitas

seluler

peningkatan produksi

pus/ nanah

sesak nafas

anoreksia

Transport nutrisi ke

jaringan menurun

Gangguan pemenuhan

Gangguan

pemenuhan nutrisi

61

nutrisi

4.

DS :

- Klien mengatakan belum

pernah mandi selama

dirawat

DO :

- Klien belum bisa banyak

bergerak

- Aktifitas klien dibantu oleh

keluarga dan perawat

- Keadaan umum lemah

Kelemahan

Keterbatasan rentang

gerak

Penururnan aktivitas

Klien tidak mampu

mandi dan cuci rambut

sendiri

Gangguan pemenuhan

ADL

Gangguan

pemenuhan ADL

: personal hygiene

5.

DS :

- Klien mengatakan cemas

dengan kondisinya saat ini

DO :

- Klien sering bertanya

tentang kondisinya

Kurangnya pengetahuan

tentang pemasangan

CTT

Faktor pencetus stresor

psikologis

Menimbulkan perasaan

takut

Ansietas

Ansietas

62

d. Prioritas Masalah Keperawatan

1) Gangguan pola nafas tidak efektif

2) Nyeri

3) Gangguan pemenuhan nutrisi

4) Gangguan pemenuhan ADL; personal hygiene

5) Ansietas

6) Resiko infeksi

2. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan pola nafas tidak efektif b/d adanya inflamasi pada pleura

Data subjektif :

Klien mengatakan sesak nafas

Data Objektif :

1) Klien nampak sesak

2) R = 28 x/ menit

6.

DS :

DO :

Adanya luka

pemasangan CTT

Port de entri

mikroorganisme

Resiko infeksi

Resiko infeksi

63

3) Terpasang O2 3L/ menit

4) Pada pemeriksaan perkusi bunyi nafas redup

b. Nyeri b/d pemasangan Chest Tube Thoracostomy

Data subjektif :

Klien mengeluh nyeri pada daerah pemasangan CTT.

Data Objektif :

1) Ekspresi wajah meringis saat nyeri.

2) Skala nyeri 6 (0-10).

c. Gangguan pemenuhan nutrisi b/d intake nutrisi yang tidak adekuat

akibat inflamasi pleura.

Data subjektif :

1) Klien mengatakan kurang nafsu makan.

2) Klien mengatakan badannya semakin kurus.

Data objektif :

1) Hanya ½ porsi makanan saja yang dihabiskan

2) Keadaan umum lemah

3) Muka nampak pucat

d. Gangguan pemenuhan ADL ; personal hygiene b/d kelemahan

Data subjektif :

Klien mengatakan belum pernah mandi selama dirawat.

Data objektif :

1) Klien tidak bisa terlalu banyak bergerak

64

2) Aktifitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.

3) Keadaan umum klien lemah.

e. Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang penyakitnya

Data subjekti :

Klien mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini.

Data objektif :

Klien sering bertanya tentang penyakitnya.

f. Resiko infeksi b/d luka pemasangan Chest tube thoracostomy

Data subjektif :

Data objektif :

65

3. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama : Tn. A Tanggal Masuk RS : 15 Maret 2014

Umur : 43 tahun Tanggal Pengkajian : 21-24 Maret 2014

Alamat : Kp. Patrol, Ds. Arjagan Ruang : Bedah Umum Lt IV

No. RM : 0001352426 Diagnosa Medis : Post Pemasangan CTT a/i Empiema

Tabel 4 : Rencana Asuhan Keperawatan

No

Diagnosa Keperawatan

Rencana Asuhan Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

1.

Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan

ketidak seimbangan ventilas – perfusi pada pleura,

ditandai dengan :

DS :


Selama dilakukan tindakan

selama 3 hari , pola nafas

kembeli efefktif.

Kriteri hasil :

a. Klien tidak sesak nafas lagi

a. Monitor fungsi

pernapasan , cepat

dangkalnya

pernapasan, frekuensi

pernapasan serta

a. Penemuan secara dini dan

adanya tanda – tanda

pertukaran gas sehingga

dapat memudahkan dalam

menentukan intervensi

66

DO :

a. Klien nampak sesak

b. R = 28 x/ menit

c. Terpasang O2 3L/ menit

d. Pada pemeriksaan perkusi terdapat bunyi

nafas redup

b. Frekuensi nafas kembali

normal ( 16 – 18 x/ menit )

adanya perubahan

TTV

b. Ajarkan tehnik nafas

dalam

c. Berikan posisi semi

fowler

d. Berikan oksigen

melalui nasal kanul

e. Penatalaksanaan

dalam pemberian obat

selanjutnya

b. Memudahkan oksigen masuk

sebanyak – banyaknya ke

dalam paru – paru sehingga

kebutuhan oksigen terpenuhi

c. Ekspansi paru menjadi lebih

leluasa sehingga saluran

pernapasan menjadi longgar

d. Meningkatkan distres

respirasi

e. Membantu mempercepat

penyembuhan

2.

Nyeri berhubungan dengan pemasangan CTT, ditandai

dengan :

DS :

Setelah dilakukan tidakan

keperawatan selama 3 hari, rasa

nyeri hilang.

a. Kaji tingkat nyeri

a. Respon nyeri merupakan

langkah perawat daalam

tindakan keperawatan

67

f. a. Klien mengeluh nyeri pada daerah

pemasangan CTT

g. Klien mengeluh nyeri pada luka bagian dada

kirinya

DO :

a. Ekspresi wajah meringis saat nyeri

b. Skala nyeri 6 (0-10)

Kriteria hasil :

a. Wajah klien tidak meringis

kesakitan lagi

b. Skala nyeri 0

b. Pantau tanda-tanda

vital

c. Melakukan

penyuluhan

manajemen nyeri

tentang teknik

distraksi, relaksasi

dan masase kepada

klien dan keluarga

d. Berikan posisi yang

nyaman

e. Kolaborasi dalam

pemberian obat sesuai

indikasi

b. Kenaikan tanda-tanda vital

mengidentifikasi peningkatan

nyeri

c. Untuk memfokuskan

kemampuan klien dalam

koping terhadap nyeri dan

masase dapat mengurangi rasa

nyeri

d. Mengurangi rasa nyeri

e. Obat sesuai indikasi daapat

menurunkan nyeri

3.

Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengaan

Setelah dilakukan tindakan

a. Pantau kebutuhan

a. Pemberian asupan nutrisi

68

intake nutrisi yang tidak adekuat akibat pemasangan

CTT, ditandai dengan :

DS :

a. Klien mengatakan kurang nafsu makan

b. Klien mengatakan badanya semakin kurus

DO :

a. Hanya ½ porsi makanan saja yaang

dihabiskan

b. Klien nampak pucat

c. Keadaan umum lemah

keperawatan selama 4 hari

diharapkan kebutuhan nutrisi

dapat terpenuhi.

Kriteria hasil :

a. Pola makan kembali normal

b. Kebutuhan nutrisi terpenuhi

nutrisi

b. Beri asupan nutrisi

sesuai kebutuhan

c. Pantau intake dan

output

d. Anjurkan klien untuk

menghindari

makanan yang pedas

dan keras

e. Kolaborasi dalam

pemberian obat

sangat penting dalam proses

penyembuhan

b. Untuk memperbaiki

kebutuhaan nutrisi sesuai

kebutuhan tubuh

c. Untuk menentukan intervensi

selanjutnya

d. Makanan pedas dan keras

dapat mepengaruhi kerja usus

e. Dapat membantu proses

penyembuhan

69

4.

Gangguan pemenuhan ADL; personal hygiene

berhubungan dengan kelemahan, ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan belum pernah mandi selama

dirawat

DO :

a. Klien tidak bisa terlalu banyak bergerak

b. Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan

perawat

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selam 4 hari

diharapkan kebutuhan ADL dan

personal hygiene terpenuhi.

Kriteria hasil :

a. Badan klien bersih

b. Klien dapat beraktifitas

tanpa bantuan orang lain

a. Observasi sejauh

mana kemampuan

klien untuk

melakukan aktivitas

b. Beri bantuan klien

dalam memenuhi

personal hygienenya

c. Libatkan keluarga

klien untuk

memenuhi kebutuhan

ADL klien

d. Beri motifasi kepada

kilen dalam

melakukan personal

hygiene secara

mandiri

a. Untuk menilai kemampuan

atau sejauh mana aktivitas

yang bisa dilakukan oleh

klien

b. Untuk memenuhi personal

hygiene klien

c. Agar keluarga mengetahui

cara memandikan klien diatas

tempat tidur

d. Dapat membantu klien untuk

terus meningkatkan dan

mempertahankan kemampuan

dirinya dalam melakukan

kebersihan diri

70

5.

Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan

tentang penyakitnya, ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan cemas dengan kondisinya saat

ini

DO :

Klien sering bertanya tentang penyakitnya

Setelah dilakukan tindaakan

keperawatan selama 1 hari

diharapkan cemas teratasi

Kriteria hasil :

Klien tidak lagi mengatakan

cemas dengaan kondisinya

a. Kaji tingkat

kecemasan klien

b. Ciptakan lingkungan

yang nyaman dan

tenang

c. Beri informasi

kepada klien dan

keluarga tentang

pemasangan CTT

a. Dapat mengetahui sejauh

mana cemas yang dialami

klien

b. Lingkungan yang nyaman dan

tenang dapat menguragi

cemas klien

c. Dapat meningkatkan

pemahaman klien dan

keluarga

6.

Resiko infeksi berhubungan dengan adanya

pemasangan CTT, ditandai dengan :

DS :

DO :

Jumlah sel leukosit 62538/ UL

Setelah diberikan tindakaan

keperawatan selam 3 hari

diharapkan infeksi tidak

terjadi.

Kriteri hasil :

a. Observasi adaanya

tanda – tanda infeksi

b. Penatalaksanaan

dalam pemberian

antibiotik

a. Melindungi klien dari

kontaminasi silang

b. Mempercepat proses

penyembuhan luka

71

a. Tidak ada darah dan nanah

pada luka pemasangan CTT

4. Implementasi Dan Evaluasi

Tabel 5 :Implementasi dan Evaluasi

No. DX

Hari/ Tgl

Jam

Implementasi

Hari/ Tgl

Jam

Evaluasi

1.

Jumat,

21-03-2014

07.30

a. Memonitoring fungsi pernapasan, cepat dangkalnya

pernapasan daan mengobservasi TTV

Hasil :

- TD : 110/70 mmHg

- ND : 80x/ menit

- P : 28x/ menit

Jumat,

21-03-2014

14.00

S :


O :

a. Klien nampak sesak

b. Terpasang O2 3L/ menit

A :

72

07.35

07.50

08.00

08.00

- S : 36, 5 ºC

b. Mengajarkan tehnik nafas dalam

Hasil :

- Klien menarika nafas lewat hidung dan

mengeluarkannya lewat mulut secara perlahan

c. Memberikan posisi semi fowler

Hasil :

- Klien kooperatif

- Klien merasa nyaman dengan 2 bantal yang

disusun dipunggung klien

d. Memberikan oksigenasi melalui nasal kanul

Hasil :

- O2 3L/ menit

e. Penatalaksanaan daalam pemberian obat

Hasil :

- Ameprazol 1 tablet P/O

Tujuan belum tercapai

P :

Lanjutkan intervensi a, b, c, d

dan e

73

2.

Jumat,

21-03-2014

08.10

08.45

09.07

a. Mengkaji tingkat nyeri

Hasil :

- Skala nyeri 6 (0-10)

b. Memantau tanda-tanda vital

Hasil :

- TD : 110/70 mmHg

- ND : 80x/ menit

- P : 28x/ menit

- S : 36, 5 ºC

c. Melakukan penyuluhan tentang manajemen nyeri

yaitu teknik distrkasi, dengan mengajak klien

mengobrol, teknik relaksasi dengan menarik nafas

dalam dan masasse pijatan atau elusan pada daeraah

yang nyeri secara perlahan

Hasil :

- Klien merasa nyaman dengan mengikuti ajaran

Jumat,

21-03-2014

14.00

S :

Klien mengatakan masih nyeri

pada luka pemasaangan CTT

O :

a. Ekspresi wajah meringis

b. Skala nyeri 6 (0-10)

A :


P :

Lanjutkan intervesi a, b, c dan d

74

09.15

09.15

perawat

d. Memberikan posisi yang nyaman dengan cara

menyusun 2 bantal dipunggung klien

Hasil :

- Klien baring dengan posisi semifowler

e. Melanjutkan pemberian obat analgetik

Hasil :

- Tramatol 1 amp 2x1 IV

- Metronidazol 3 x 500 mg IV

3.

Jumat,

21-03-2014

09.30

09.45

a. Memantau kebutuhan nutrisi

Hasil :

- Klien lebih suka makan bubur lunak bersama

lauknya

b. Memberikan asupan nutrisi sesuai kebutuhan

Hasil :

- Bubur lunak dan lauk pauk

Jumat,

21-03-2014

14.00

S :

Klien mengatakan kurang nafsu

makan

O :

½ porsi makanan saja yang

dihabiskan

A :

75

10.00

11.00

11.08

c. Memantau intake dan output

Hasil :

- Klien makan tetapi porsi makannya sangat

sedikit

d. Menganjurkan klien untuk menghindari makanan yang

pedas dan keras

Hasil :

- Klien dan keluarga kooperatif

e. Kolaborasi dalam pemberian obat

Hasil :

- Ranitidine 2 x 50 mg IV


P :

Lanjutkan intervensi a, b, c, d

dan e

4.

Jumat,

21-03-2014

11.15

a. Mengobservasi sejauh mana kemampuan klien untuk

melakukan aktivitas

Hasil :

- Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan

perawat

Jumat,

21-03-2014

14.00

S :

Klien mengatakan belum bisa

banyak bergerak

O :

Aktivitas dibantu keluarga dan

76

11.30

11.45

12.00

b. Memberi bantuan klien dalam memnuhi personal

hygiennya

Hasil :

- Badan klien bersih, kuku bersih, rambut bersih dan

kantong CTT jika penuh di keluarkan

c. Melibatkan keluarga klien untuk memenuhi

kebutuhan ADL klien

Hasil :

- Keluarga klien selalu membantu klien

beraktifitas

d. Motifasi klien dalam personal hygienenya

Hasil :

- Klien kooperatif

perawat

A :


P :

Lanjutkan Intervesi a, b, c dan

d

5.

Jumat,

21-03-2014

12.09

a. Mengkaji tingkat kecemasan klien

Hasil :

- Klien masih takut dan khawatir dengan

Jumat,

21-03-2014

14.00

S :

Klien mengatakan mengerti

dengan kondisinya saat ini

77

12.15

12.30

kondisinya saat ini

b. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang

Hasil :

- Klien merasa lebih tenang dengan lingkungan yang

tenang dan nyaman

c. Memberi penyuluhan kepada keluarga dan klien

tentang pemasangan CTT

Hasil :


O :

Klien nampk lebih tenang

A :

Tujuan telah tercapai

P :

Pertahankan intervensi a, b dan c

6.

Jumat,

21-03-2014

12.45

12.59

14.00

a. Mengobservasi tanda – tanda infeksi

Hasil :

- Masih terpasang CTT

b. Melakukaan perawatan luka tiap hari

Hasil :

- Perawatan luka dengan menggunakan alat steril

c. Pentalaksanaan dalam pemberian obat

Jumat,

21-03-2014

14.00

S :

Klien mengatakan masih

terpasang CTT di dada bagian

kirinya

O :

Nampak terpasang CTT di dada

kiri klien

78

Hasil :

- Cefotaxime 2 x 1 gr IV

A :


P :

Pertahankan intervensi a, b dan c

79

5. Catatan Perkembangan

Tabel 6 : Catatan Perkembangan

No

Dx.Kep

Hari/ Tgl

Jam

Catatan Perkembangan

1.

I

Jumat,

21-03-2014

14.00

07.30

07.35

07.50

08.00

08.00

S :

- Klien mengatakan masih sesak nafas

O :

- Klien nampka sesak

- Terpasang O2 3L/ menit

- R = 28 x/menit

A :

- Tujuan belum tercapai

P :

- Lanjutkan intervensi a, b, c, d dan e

I :

- Monitoring fungsi pernapasan, cepat

dangkalnya pernapasan dan

mengobservasi TTV

- Mengajarkan tehnik pernapasan dalam

- Memberikan posisi semi fowler

- Memberikan oksigenasi

- Penatalaksanaan dalam pemberian obat

E :

- TD : 110/70 mmHg

ND : 80 x/menit

R : 28 x/menit

S : 36, 5º C

80


mengeluarkannya lawat mulut secara

perlahan

- Menaruh 2 batal dipunggung klien dan

klien merasa nyaman

- Terpasang O2 3L/menit


2.

II

Jumat,

21-03-2014

14.00

08.10

08.45

09.07

09.15

10.00

S :

- Klien mengatakan nyeri pada lulka

pemasangan CTT

O :



A :


P :

- Lanjutkan intervensi a, b, c dan d

I :

- Kaji tingkat nyeri

- Pantau tanda-tanda vital

- Ajarkan teknik distraksi, relaksasi dan

masasse

- Beri posisi yang nyaman

- Pemberian obat analgetik

E :


- TD : 110/70 mmHg

81

ND : 80 x/ menit

P : 28 x/ menit

S : 36, 5 ºC

- Klien merasa nyaman dengan teknik

masasse

- Klien nyaman dengan posisi semi fowler

- Tramatol 1 amp 1 x 2 IV

Metronidazol 3 x 500 mg IV

3.

III

Jumat,

21-03-2014

14.00

09.30

09.45

10.00

11.00

11.32

S :

- Klien mengatakan kurang nafsu makan

O :

- ½ porsi makanan saja yang dihabiskan

A :


P :


I :

- Memantau kebutuhan nutrisi

- Memberikan asupan nutrisi sesuai

kebutuhan

- Memantau inteke dan output

- Menganjurkan klien untuk menghindari

makanan yang pedas dan keras

- Kolaborasi dalam pemberian obat

E :

- Klien lebih suka makan bubur lunak

bersama lauknya

82



sedikit



4.

IV

Jumat,

21-03-2014

14.00

11.15

11.30

11.45

12.00

S :

- Klien mengatakan belum bisa banyak

bergerak

O :

- Aktivitas dibantu oleh keluarga dan

perawat

A :


P :

- Lanjutkan intervensi a, b dan c

I :

- Mengobservasi sejauh mana kemampuan

klien untuk melakukan aktivitas

- Memberi bantuan kepada klien dalam

memenuhi personal hygienenya

- Melibatkan keluarga klien untuk

memenuhi kebutuhan ADL klien

- Motifasi klien dalam personal hyginenya

E :

- Aktivitas klien masih dibantu oleh

keluarga daan perawat

83

- Badan klien bersih, kuku bersih, rambut

bersih dan kantong illeustomi dan

kolostomi klien telah diganti dengan

kantong baru

- Keluarga selalu membantu aktivitas

klien

- Klien mandi dengan menggunakan

waslap dan dibantu oleh perawat dan

keluarga klien

5.

V

Jumat,

21-03-2014

14.00

12.09

12.15

12.30

S :

- Klien mengatakan mengerti dengan

kondisinya saat ini

O :

- Klien nampak lebih tenang

A :

- Tujuan tercapai

P :

- Pertahankan intervensi

I :

- Mengkaji tingkat kecemasan klien

- Menciptakan lingkungan yang nyaman

dan tenang

- Memberi informasi kepada klien dan

keluarga tentang illeustomi

E :


kondisinya saat ini

84

- Klien merasa tenang dengan lingkungan

yang tenang dan nyaman

- Klien dan keluarga kooperatif.

6.

VI

Jumat,

21-03-2014

14.00

12.45

12.59

14.00

S :

- Klien mengatakan masih terpasang CTT

di dada bagian kirinya

O :

- Nampak terpasang CTT di dada kiri

klien

A :


P :


I :

- Mengobservasi adanya tanda – tanda

infeksi

- Melaksanakan perawatan luka setiap hari


E :


- Perawatan luka dengan menggunakan

alat steril

- Cefotaxime 2 x 1 gr IV.

7.

I

Sabtu,

22-03-2014

14.00

S :


O :

85

07.30

07.35

07.50

08.00

08.00



- R = 28 x/menit

A :


P :


I :



mengobservasi TTV





E :

- TD : 110/70 mmHg

ND : 80 x/menit

R : 28 x/menit

S : 36, 5º C



perlahan


klien merasa nyaman


- Ameprazol 1 tablet P/O`

86

8. II Sabtu,

22-03-2014

14.00

08.10

08.45

09.07

09.15

10.00

S :


pemasangan CTT

O :



A :


P :


I :




masasse



E :


- TD : 110/70 mmHg

ND : 80 x/ menit

P : 28 x/ menit

S : 36, 5 ºC


masasse



87


9.

III

Sabtu,

22-03-2014

14.00

09.30

09.45

10.00

11.00

11.32

S :


O :


A :


P :


I :



kebutuhan





E :


bersama lauknya



sedikit



88

10.

IV

Sabtu,

22-03-2014

14.00

11.15

11.30

11.45

12.00

S :


bergerak

O :


perawat

A :


P :


I :








E :






kantong baru


klien

89



keluarga klien

11.

V

Sabtu,

22-03-2014

14.00

12.09

12.15

12.30

S :


kondisinya saat ini

O :


A :

- Tujuan tercapai

P :


I :



dan tenang



E :


kondisinya saat ini




90

12.

VI

Sabtu,

22-03-2014

14.00

12.45

12.59

14.00

S :



O :


klien

A :


P :


I :


infeksi



E :



alat steril


13.

I

Senin,

24-03-2014

14.00

S :


O :



- R = 28 x/menit

91

07.30

07.35

07.50

08.00

08.00

A :


P :


I :



mengobservasi TTV





E :

- TD : 110/70 mmHg

ND : 80 x/menit

R : 28 x/menit

S : 36, 5º C



perlahan


klien merasa nyaman



92

14.

II

Senin,

24-03-2014

14.00

08.10

08.45

09.07

09.15

10.00

S :


pemasangan CTT

O :



A :


P :


I :




masasse



E :


- TD : 110/70 mmHg

ND : 80 x/ menit

P : 28 x/ menit

S : 36, 5 ºC


masasse


93



15.

III

Senin,

24-03-2014

14.00

09.30

09.45

10.00

11.00

11.32

S :


O :


A :


P :


I :



kebutuhan





E :


bersama lauknya



sedikit



94

16.

IV

Senin,

24-03-2014

14.00

11.15

11.30

11.45

12.00

S :


bergerak

O :


perawat

A :


P :


I :








E :






kantong baru


klien

95



keluarga klien

17.

V

Senin,

24-03-2014

14.00

12.09

12.15

12.30

S :


kondisinya saat ini

O :


A :

- Tujuan tercapai

P :


I :



dan tenang



E :


kondisinya saat ini




96

18.

VI

Senin,

24-03-2014

14.00

12.45

12.59

14.00

S :



O :


klien

A :


P :


I :


infeksi



E :



alat steril


97

B. Pembahasan

Pada pembahasan ini, penulis menguraikan kesenjangan antara

tinjauan teori dan tinjauan khasus yang ditemukan pada klien Tn. A dengan

Gangguan Sistem Pernapasan : Post Op Pemasangan CTT a/i Empiema

dengan tijauan teori dari berbagai literatur yang berhubungan dengan

penyakit tersebut.

Dalam praktek klinik keperawatan pada klien Tn. A dengan

Gangguan Sistem Pernapasan: Post Op Pemasangan CTT a/i Empiema telah

diterapkan pendekatan proses keperawatan sesuai teori yang ada, yakni

pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi, daan evaluasi untuk lebih

memudahkan dalam memahami kesenjangan antara tinjauan teori dan

tinjauan khusus. Penulis menggunakan urutan proses keperawatan.

1. Pengkajian

Tahap awal proses keeperawatan adalah pengkajian yang meliputi

pengumpulan data, klasifikasi data dan anlisa data yang kemudian

dirumuskan menjadi diagnosa keperawatan. Teknik pengumpulan data

yang dilkukn adalah wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi

dokumentasi dan studi kepustakaan, (Potter, 2005).

Data-data pengkajin pada tinjauan teoritis dengan Gangguan

Sistem Pencernaan : Post Op Pemasangan CTT a/i Empiema antara lain,

terjadi peningkatan tanda-tanda vital, seperti tekanan darah meningkat,

98

peningkatan pernapasan karena kompensasi tubuh terhadap nyeri, suhu

tubuh meningkat dan nadi meningkat, nyeri tekan pada dada bagian kiri

tempat pemasangan CTT serta aktivitaf klien terganggu.

Data-data yang ada pada tinjauan kasus dengan Gangguan Sistem

Pernapasan : Post Op Pemasangan CTT a/i Empiema yang merupakan

hasil pengkajian tanggal 21 Maretl 2014 antara lain klien mengeluh

nyeri pada daerah bekas operasi tidak bisa melakukan aktifitasnya

sendiri, selama dirawat, mandi hanya dilap dengan menggunakan waslap,

mual, naampak lemah, ekspresi wajah meringis saat nyeri, nyeri skala 6

(0-10), hanya ¼ porsi makan saja yaang dihabiskan, aaktivitas dibantu

oleh keluarga, ADL klien dibantu perawat dan keluarga, kulit kepala

kotor, kuku panjang dan kotor, nafsu makan kuran.

Data yang ada pada tijauan teoritis tidak ada pada tinjauan khusus

dengan Gangguan Sistem Pernapasan : Post Op Pemasangan CTT a/i

Empiema antara lain tekanan darah meningkat, peningkatan pernapasan

karena kompensaasi tubuh terhaadap nyeri, suhu tubuh meningkat dan

nadi meningkat, pada masa post operaasi respirassi meningkat karena

merupakan respon tubuh terhadap nyeri,

Adanya kesenjangan di pengkajian diatas dapaat disebabkan manusia

merupakan mahluk yang unik dimana dapat memberikan respon bio-

psiko-sosial dan spritual berbeda-beda dan juga pengaruh pengobatan

yang telah diberikan serta berat ringannya penyakit yang dialami.

99

2. Diagnosa Keperwatan

Dalam penetapan diagnosa keperawatan terdapat pula kesenjangan

antara tinjauan teori dan tinjauan kasus, dimana dalam tinjauan teori

masalah keperawatan yang ditemukan atau mungkin ada pada Gangguan

Sistem Pernapasan : Post Op Pemasangan CTT a/i Empiema, (Doengoes,

2002).

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi

sekret yang berlebihan.


pleura.



d. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik,

perubahan status nutrisi.

e. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan adanya

pemasangan CTT.

f. Resiko terjadinya injuri berhubungan dengan adanya pemasangan

CTT.

Sedangkan diagnosa keperawatan yang ditemukan dalam studi

kasus sebagai hasil analisa dan penetapan masalah keperawatan

ditemukan 6 diagnosa keperawatan, yaitu sebagai berikut :

a. Gangguan pola nafas tidak efektif b/d adanya inflamasi pada pleura

100

b. Nyeri b/d pemasangan Chest Tube Thoracostomy

c. Gangguan pemenuhan nutrisi b/d intake nutrisi yang tidak

adekuat akibat inflamasi pleura.

d. Gangguan pemenuhan ADL ; personal hygiene b/d kelemahan

e. Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang penyakitnya

f. Resiko infeksi b/d luka pemasangan Chest tube thoracostomy

3. Perencanaan

Pada tahap ini, penulis bersama klien dan keluarga klien menyusun

rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan sesuai dengan

masalah yang muncul. Perencanaan ini disesuaikan dengan kemampuan,

situasi dan kondisi serta sarana dan prasarana yang ada diruangan.

Dalam penyusunan perencanaan, hal-hal yang mendukung adalah :

a. Adanya kerja sama yang baik antara perawat, klien dan keluarga klien

sehingga memudahkan dalam perencanaan tindakan keperawatan.

b. Dukungan dan bimbingan dari perawat ruangan yang dapat

memperlancar dalam penyusunan perencanaan.

Perencanaan yang penulis lakukan pada klien Tn. A pada dasarnya

ada kesenjangan antara teori dan kasus, hal ini terjadi karena tidak semua

Diagnosa Keperawatan dan perencanaan yang ada dalam teori ada dalam

kasus. Tetapi untuk diagnosa yang ada pada teori dan muncul pada kasus

prinsipnya tidak ada perbedaan karena perencanaan pada kasus penulis

berpatokan atau mengacu pada tinjauan teoritis, sedangkan Diagnosa yang

101

muncul pada kasus dan tidak ada pada teori, penulis bersama klien dan

keluarga klien membuat intervensi berdasarkan ilmu pengetahuan dan

keterampilan yang dimiliki.

4. Implementasi

Tahap ini merupakan realisasi dari Perencanaan yang telah disusun

sehingga dalam pelaksanaan ini mengacu pada Perencanaan. Yang

merupakan faktor pendukung berjalannya tahap pelaksanaan adalah kerja

sama yang baik antara perawat, klien dan keluarga klien sehingga

memudahkan dalam setiap tindakan. Adapun yang menjadi faktor

penghambat dalam proses pelaksanaan adalah kurangnya sarana dan

prasarana yang terdapat diruangan. Meskipun dengan keterbatasan sarana

dan prasarana, namun setiap intervensi yang telah disusun dapat di

Implementasikan kepada klien.

5. Evaluasi

Setelah mengimplementasiakan Asuhan Keperawatan yang telah

direncanakan selama 3 hari, yang dimulai tanggal 21-03-2014

maka seluruh tujuan yang telah ditetapkan diharapkan dapat tercapai. Dalam

studi kasus ini terdapat 6 diagnosa yang mana 1 diagnosa tercapai dan 5

diagnosa lainnya belum tercapai namun sudah ada kemajuan. Hal tersebut

menunjukan bahwa dalam mengimplementasi semua perencanaan yang telah

disusun akan berpengaruh besar terhadap kesembuhan klien.

sistem empiema

Economy & Finance