CASE REPORT BEDAH

EMPHIEMA

Disusun oleh :

Muhammad Rizdimas Ridho Putra

Pembimbing : Dr. Dik Adi Nugraha, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RSUD SOREANG

2015

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

Empyema adalah suatu keadaan dimana nanah dan cairan dari jaringan yang terinfeksi

terkumpul di suatu rongga tubuh. Kata ini berasal dari bahasa Yunani “ empyein “ yang

artinya menghasilkan nanah (supurasi). Empyema paling sering digunakan sebagai

pengumpulan nanah di dalam rongga di sekitar paru-paru (rongga pleura). Tapi, kadang juga

digunakan sebagai pengumpulan nanah di kandung empedu atau rongga pelvic. Empyema di

rongga pleural biasanya dikenal dengan empyema thoraks, untuk membedakan dengan

empyema di rongga tubuh lain.

gambar 1.a rongga pleura normal gambar 1.b empyema di rongga pleura

gambar 1.c empyema thoracis gambar 1.d empyema duktus billiaris

II. Etiologi

Empyema thoraks dapat disebabkan oleh infeksi yang berasal dari paru atau luar paru.

infeksi berasal dari paru

pneumonia

abses paru

bila timbul di perifer paru dan berdekatan dengan plura visceralis, kadang-

kadang dinding abses bias pecah serta ikut pula merobek pleura visceralis

yang pada akhirnya menjadi empyema

fistel bronkopleura

bronkiektasis

tuberculosis paru

aktinomikosis pau

infeksi berasal dari luar paru

trauma thoraks

pembedahan thoraks

torakosentesis

masuknya jarum ke dinding dada untuk mengalirkan cairan di rongga pleura,

biasanya jarang terjadi

abses subfrenik,missal abses hati karena amuba

empyema thoraks kuman penyebab tersering ialah kuman staphylococcus, kadang-

kadang pneumococcus dan streptococcus jarang sekali kuman-kuman gram negative seperti

hemophilus influenza. Empyema pelvic pada wanita biasanya disebabkan strain Bacteroides

atau pseudomonas aeruginosa. Pada empyema kandung empedu biasanya disebabkan oleh

E.coli, Klebsiella pneumonia, Streptococus.

III. Epidemiologi

Hampir 90 % kasus empyema thoraks disebabkan oleh Stapylococus aureus, dan

kurang sering akibat Pneumokokus (terutama tipe 1 dan 3) dan Haemophilus influenza.

Insidens relative H. influenza telah menurun sejak pengenalan vaksinasi HiB.

Di negara yang sudah maju incidence empyema thoraks pada saat ini sudah sangat

menurun, berkat pengobatan penyakit pneumonia/ bronchopneumonia dengan antibiotik

secara adekuat. Namun di negara yang sedang berkembang seperti Indonesia, insidens masih

tinggi. Insidens tertinggi terdapat pada masa bayi (infancy).

Di Amerika terjadi, lebih dari satu juta kasus terjadi, dari laporan rutin yang

dipublikasikan oleh Starge and Sahr (1999) tentang penyebab infeksi pluera, 70% kasus

terjadi sebagai parapneumonic effusion murni, 5-10% sebagai parapneumoic effusion

sederhana dengan komplikasi, sekitar 5% terjadi akibat trauma dada

Di Indonesia, diantara 2.192 penderita yang dirawat oleh karena berbagai macam

penyakit paru di bagian penyakit paru RS. Dr. Soetomo/FK Universitas Airlangga Surabaya

sejak tanggal 1 Januari 1973 - 31 Desember 1975 terdapat 74 penderita empyema thorasis

(3,4%). Dari kasus tersebut terdapat 57 penderia pria (77%) dan 17 penderita wanita (23%)

yang berarti ratio pria dan wanita adalah 3,4 : 1 (3,6)

Secara internasional; timbulnya infeksi rongga pleura atau empyema tidak diketahui,

bagaimanapun 4.000 kasus infeksi rongga pleura terjadi dalam setahun di Inggris

IV. Klasifikasi

Berdasarkan perjalanan penyakitnya empyema thoraks dapat dibagi dua :

Empyema akut

Terjadi sekunder akibat infeksi ditempat lain. Terjadinya peradangan akut yang

diikuti pembentukan eksudat

Empyema kronis

Batas tegas antara empyema akut dan kronis sukar ditentukan. Empyema disebut

kronis, bila prosesnya berlangsung lebih dari 3 bulan

Sedangkan, the American thoracis society membagi empyema thoraks menjadi tiga :

Eksudat

Dimana cairan pleura yang steril di dalm rongga pleura merespons proses inflamasi di

pleura

Fibropurulen

Cairan pleura menjadi lebih kental dan fibrin tumbuh di perrmukaan pleura yang bisa

melokulasi pus dan secara perlahan-lahan membatasi gerak dari paru.

Organisasi

Kantong-kantong nanah yang terlokulasi akhirnya dapat mengembang menjadi rongga

abses berdinding tebal, atau sebagai eksudat yang berorganisasi, paru dapat kolaps.

Dan dikelilingi oleh bungkusan tebal, tidak elastic.

V. Patogenesis

Terjadinya empyema thoraks dapat melalui tiga jalan :

1. Sebagai komplikasi penyakit pneumonia atau bronchopneumonia dan abscessus

pulmonum, oleh karena kuman menjalar per continuitatum dan menembus pleura

visceralis

2. Secara hematogen , kuman dari focus lain sampai di pleura visceralis

3. Infeksi dari luar dinding thorax yang menjalar ke dalam rongga pleura, misalnya pada

trauma thoracis, abses dinding thorax.

Terjadinya empyema akibat invasi basil piogenik ke pleura, timbul peradangan akut

yang diikuti dengan pembentukan eksudat serous dengan banyak sel-sel PMN baik yang

hidup ataupun mati dan meningkatnya kadar protein, maka cairan menjadi keruh dan kental.

Adanya endapan-endapan fibrin akan membentuk kantong-kantong yang melokalisasi nanah

tersebut. Apabila nanah menembus bronkus timbul fistel bronko pleura, atau menembus

dinding thoraks dan keluar melalui kulit disebut empyema nasessitatis. Stadium ini masih

disebut empyema akut yang lama-lama akan menjadi kronis (batas tak jelas)

Biasanya empyema merupakan suatu proses luas, yang terdiri atas serangkaian daerah

berkotak-kotak yang melibatkan sebagian besar dari satu atau kedua rongga pleura. Dapat

pula terjadi perubahan pleura parietal. Jika nanah yang tertimbun tersebut tidak disalurkan

keluar, maka akan menembus dinding dada ke dalam parenkim paru-paru dan menimbulkan

fistula.

Piopneumothoraks dapat pula menembus ke dalam rongga perut. Kantung-kantung

nanah yang terkotak-kotak akhirnya berkembang menjadi rongga-rongga abses berdinding

tebal, atau dengan terjadinya pengorganisasian eksudat maka paru-paru dapat menjadi kolaps

serta dikelilingi oleh sampul tebal yang tidak elastis .

Bagan 1.a

Empyema-Pathophysiologi

Bagan 1.b

Empyema-Pathophysiologi

VI. Manifestasi klinis

Tanda-tanda gejala awal terutama pada empyema thoraks adalah tanda dan gejala

pneumonia bacteria. Penderita yang diobati dengan tidak memadai atau dengan antibiotik

yang tidak tepat dapat mempunyai interval beberapa hari antara fase pneumonia klinik dan

bukti adanya empyema.

Kebanyakan penderita menderita demam. demamnya remitten. takikardi, dyspneu,

sianosis, batuk-batuk.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda seperti pleural effusion umumnya.

Bentuk thoraks asimetrik, bagian yang sakit tampak lebih menonjol, pergerakan nafas pada

sisi yang sakit tertinggal, perkusi pekak, jantung dan mediastinum terdorong kearah yang

sehat, bila nanahnya cukup banyak sel iga pada sisi yang sakit melebar, bising nafas pada

bagian yang sakit melemah sampai hilang. Pemeriksaan darah tepi menunjukkan leukositosis

dan pergeseran ke kiri seperti pada infeksi akut umumnya.

VII. Diagnosis

Selain berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik pada pemeriksaan laboratorium

didapat kadar LDH, total protein dan WBC yang meningkat dari normal.

Biopsy pleura dapat dilakukan bersamaan dengan pungsi. Jaringan yang didapat

dikirimkan untuk pemeriksaan patologi anatomi dan mikroskopis.

Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan gambaran endapan sentrifugasi padat

dengan sel-sel radang yang terdiri dari leukosit, PMN dan histiosit, kesan pleuritis supuratif.

Gambar 2. Patologi anatomi pada empyema

diperlukan foto rontgen thorax (AP dan lateral) yang dibuat baik dalam posisi tiduran

atau tegak, yang menunjukkan cairan dalam rongga pleura misalnya perselubungan yang

homogeny, penebalan pleura, sinus phrenicocostalis menghilang, sela iga melebar.

gambar 3. poto rontgen pada pasien empyema

Pungsi pleura juga merupakan diagnostic penting dalam menunjukkan keluarnya pus.

Dengan cara menusuk dari luar dengan suatu semprit steril 10/20 ml serta menghisap sedikit

cairan pleura untuk dilihat secara fisik dan pemeriksaan biokimia : tes rivalta. Kolesterol dan

LDH (lactate dehydroginase). Akhir-akhir ini diketahui pemeriksaan kolesterol dan LDH

cairan pleura akan sangat mempermudah untuk membedakan antara eksudat dan transudat.

Kolesterol > 45 mg/dl dan LDH 200 IU disebut eksudat

Untuk mengetahui kumam penyebabnya diperlukan pemeriksaan sediaan laangsung

dari pus secara mikroskospik. Atau dengan pembiakan kuman (secara tak langsung) dan uji

resistensi.

VIII. Diagnosa banding

empyema thoraks harus dapat dibedakan dengan :

1. pleural effusion

adalah adanya cairan patalogis dalam rongga pleura. biasanya disebabkan oleh

mycobacterium tuberculosis. biasanya pasien dating dengan nyeri dada pada sisi yang sakit,

bila sudah berlanjut, karena nyeri ini pasien tak dapat miring lagi ke sisi yang sakit. pada

pemeriksaan radiologis tampak suatu kesuraman yang menutupi gambaran paru normal yang

dimulai dari diaphragma. hasil pemeriksaan pleura akan dapat memberikan diagnosis pasti.

2. schwarte

adalah gumpalan fibrin yang melekatkan pleura visceralis dan pleura parietalis

setempat. schwarte ini tentunya akan menurunkan kemampuan nafas penderita karena

gangguan retraksi, maka akan timbul deformitas dan kemunduran faal paru akan lebih parah

lagi.

IX. Komplikasi

Sebagai komplikasi dapat terjadi perluasan secara per kontinuitatum, pada infeksi

Stapiloccocus, sering timbul fistula broncopleura dan piopneumothoraks. Komplikasi lokal

lainnya, meliputi perikarditis purulen, abses paru, peritoinitis akibat robekan melalui

diafragma, dan osteomielitis iga. Komplikasi sepsis seperti meningitis , arthritis, dan

osteomielitis dapat juga terjadi secara hematogen. Pada empyema Stapiloccocus, septikimia

jarang terjadi; komplikasi ini sering ditemukan pada infeksi H. influenza dan Pneumococus.

X. Penatalaksanaan

Prinsip penanggulangan empyema thoraks adalah :

a. Pengosongan rongga pleura

Prinsip ini seperti yang dilakukan pada abses dengan tujuan mencegah efek

toksik dengan cara membersihkan rongga pleura dari nanah dan jaringan-jaringan

yang mati.

Pengosongan pleura dilakukan dengan cara : (3,6)

Closed drainage = tube thoracostomy = water sealed drainage (WSD) dengan

indikasi:

Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi

Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu

Terjadinya piopneumothoraks

Pengeluaran nanah dengan cara WSD dapat dibantu dengan melakukan penghisapan

bertekanan negative sebesar 10-20 cm H2O jika penghisapan telah berjalan 3-4

minggu, tetaapi tidak menunjukkan kemajuan, maka harus ditempuh dengan cara lain,

seperti pada empyema thoraks kronis.

Open drainage

Karena drainase ini menggunakan kateter thoraks yang besar, maka diperlukan

pemotongan tulang iga. Drainase terbuka ini dikerjakan pada empyema menahun

karena pengobatan yang diberikan terlambat, pengobatan tidak adekuat atau mungkin

sebab lain, yaitu drainase kurang bersih.

gambar 3.a open window thoracostomy: claggette procedure

Gamabr 3.b open window thoracostomy : eloesser flap

b. Pemberian antibiotik yang sesuai

Mengingat kematian utama empyema karena terjadinya sepsis, maka

antibiotik memegang peranan penting. Antibiotik harus segera diberikan begitu

diagnosis ditegakkan dan dosis harus adekuat. Pemilihan antibiotik didasarkan pada

hasil pengecatan Gram dari hapusan nanah. Pengobatan selanjutnya bergantung dari

hasil kultur dan uji kepekaan.(3,6)

Empyema Stafiloccocus pada bayi paling baik diobati dengan cara paranteral

atau bila dapat diterapkan dengan penisilin G atau vankomisin. Infeksi Pneumoccocus

berespon terhadap penisilin, seftriakson atau sefotaksim, tetapi mungkin perlu

vankomisin jika terjadi resistensi terhadap penisilin. H. influenza berespon terhadap

sefotaksim, seftriakson, ampisilin atau klorampenicol.

Akhir-akhir ini penggunaan obat-obatan fibrolitik seperti streptokinase ,

urokinase secara intrapleural juga dapat digunakan.tetapi penggunaan fibrinolitik ini

masih dalam penelitian. fibrinolitik bekerja menghancurkan fibrin yang melekat di

permukaan pleura sehingga akan mempermudah drainase dari cairan pleura.

Kategori Obat : Antibiotik

Nama Obat Penisilin G (pfizerpen)

Golongan Interferon

Dosis 1-4 mU/4-6j

Kontraindikasi Hipersensitifitas

Perhatian Penggunaan pada penyembuhan fungsi

ginjal

Keterangan Interaksi dengan probenecid dapat

meningkatkan efektivitas obat, sedangkan

dengan tetracycline dapat menurunkan

efektivitas obat

Nama Obat Vankomisin (vankokin,vancoled,lyphocin)

Golongan Dapat bekerja pada kuman gram positif dan

spesies Enterococcus

Dosis 30 mg/kgbb/hari

Kontraindikasi Hipersensitifitas

Efek Samping Eritema, flushing, reaksi anafilaktik

Keterangan Perlu diperhatikan penggunaan pada gagal

ginjal dan neutropenia

c. Penutupan rongga empyema

Pada empyema menahun, seringkali rongga empyema tidak menutup karena

penebalan dan kekakuan pleura. Bila hal ini terjadi, maka dilakukan pembedahan,

yaitu :

Dekortikasi

Tindakan ini termasuk operasi besar yaitu : mengelupas jaringan pleura pleura

yang menebal. Indikasi dekortikasi ialah :

Drainase tidak berjalan baik, karena kantung-kantung yang berisi nanah.

Letak empyema sukar dicapai oleh drain

Empyema totalis yang mengalami organisasi pada pleura visceralis (peel

sangat

tebal)

gambar 4. dekortikasi

Torakoplasti

Tindakan ini dilakukan apabila empyema tidak dapat sembuh karena adanya

fistel bronkopleura atau tidak mungkin dilakukan dekortikasi. Pada kasus ini

pembedahan dilakukan dengan memotong iga subperiosteal dengan tujuan supaya

dining thoraks dapat jatuh ke dalam rongga pleura akibat tekanan udara luar.(3,6)

gambar.5 torakoplasti

d. Pengobatan kausal

Pengobatan kausal ditujukan pada penyakit-penyakit yang menyebabkan

terjadinya empyema , misalnya abses subfrenik. Apabila dijumpai abses subfrenik,

maka harus dilakukan drainase subdiafragmatika. Selain itu masih perlu diberikan

pengobatan spesifik, untuk amebiasis, tuberculosis, aktinomikosis dan sebagainya.(3,6)

e. Pengobatan tambahan

Pengobatan ini meliputi perbaikan keadaan umum serta fisioterapi untuk

membebaskan jalan nafas dari sekret (nanah), latihan gerakan untuk mengalami cacat

tubuh (deformitas).

Penanggulangan empyema tergantung dari fase empyema :

fase I (fase eksudat)

Dilakukan drainase tertutup (WSD) dan dengan WSD dapat dicapai tujuan diagnostic

terapi dan prevensi, diharapkan dengan pengeluaran cairan tersebut dapat dicapai

pengembangan paru yang sempurna.

fase II (fase fibropurulen)

Pada fase ini penanggulangan harus lebih agresif lagi yaitu dilakukan drainase terbuka

(reseksi iga “open window”). Dengan cara ini nanah yanga ada dapat dikeluarkan dan

perawatan luka dapat dipertahankan. Drainase terbuka juga bertujuan untuk menunggu

keadaan pasien lebih baik dan proses infeksi lebih tenang sehingga intervensi bedah yang

lebih besar dapat dilakukan.

Pada fase II ini VATS surgery sangat bermamfaat, dengan cara ini dapat dilakukan

empiemektomi dan atau dekortikasi.

Fase III (fase organisasi)

Dilakukan intervensi bedah berupa dekortikasi agar paru bebas mengembang atau

dilakukan obliterasi rongga empyema dengan cara dinding dada dikolapskan (torakoplasti)

dengan mengangkat iga-iga sesuai dengan besarnya rongga empyema, dapat juga rongga

empyema ditutup dengan periosteum tulang iga bagian dalam dan otot interkostans (air

plombage), dan ditutup dengan otot atau omentum (muscle plombage atau omental

plombage).(4,13)

gambar 6. air plombage

Pada empyema tuberkulosa, toraktomi dilakukan bila keadaan sudah tidak didapat

kuman baik pada sputum maupun cairan pleura dimana bakteri tahan asam (BTA) pada

sputum dan cairan pleura sudah negative. Untuk mencapai sputum dan cairan pleura negative

diberikan obat anti TB yang masih sensitive secara teratur dan untuk mencapai cairan pleura

BTA negative dapat dilakukan reseksi iga (window and qauzing) bila keadaan paru sangat

rusak (menjadi sarang kuman TB) dilakukan reseksi paru (pneumonektomi atau lobektomi).

XII. Prognosis

Mortalitas bergantung pada umur , penyakit penyerta, penyakit dasarnya dan

pengobatan yang adekuat. Angka kematin meningkat pada usia tua atau penyakit dasar yang

berat dank arena terlambat dalam pemberian obat.

Kematian pada empyema oleh Staphylococcus pada bayi dan anak kcil masih tinggi.

Hal ini disebabkan terutama oleh ganasnya Staphylococcus yang dapat mengubah

bronchopneumonia ringan menjadi empyema dalam beberapa jam saja. Hal ini mungkin

karena natural resistance bayi dan anak kecil umumnya masih rendah. Pada penyembuhan

biasanya tidak terdapat terdapat keluhan lagi walaupun kadang-kadang masih terdapat

perlengketan ringan yang dapat menghilang di kemudian hari.