KADIN GENİTAL SİSTEM RADYOLOJİSİ

Prof.Dr.Deniz AkataHacettepe Radyoloji

ÖĞRENME HEDEFLERİGenital sistemin normal kesitsel anatomisini yaşa ve menstrual siklüse göre tarifleyebilmekAmenore, puberte-prekoks ve infertilitederadyolojik bulgularını tarifleyebilmekAdneksal kitlelerde benign ve malign ayrımıyapabilmekBaşlıca uterus ve serviks patolojilerini US ve MRG ile değerlendirebilmek

Ultrasonografi (US)Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Görüntüleme Yöntemleri:

TEKNİKTransabdominalDolu mesane 3.5, 5, 7.5-MHzTransvajinalDoppler

GÖRÜNTÜLEME ENDİKASYONLARI

Konjenital anomalilerPuberte prekoksİnfertiliteAmenoreOver kitleleriAkut pelvik ağrıUterus benign lezyonlarıUterin malign lezyonları

Pelvik MRG EndikasyonlarıUterus ve overlere ait doğumsal anomaliler

Mülleryan anomalilerCerrahi veya embolizasyon planlanan uterinmyomlar.Kompleks adneksal kitlelerin karakterizasyonuServiks kanserli hastalarda evrelemeEndometrium kanserinde evreleme

NORMAL ANATOMİUTERUS, OVER VE ENDOMETRİUM ÖLÇÜMLERİNİHASTANIN YAŞINA, MENAPOZAL VE MENSTRUAL DURUMUNA GÖRE DEĞERLENDİR!!

NORMAL ENDOMETRİUM-UTERUS

postmenstrüel midfolliküler

preovulatuar sekretuar

Korpus Luteum

Mensturasyonun 12.günü

14.gün

Birinci kural : OVULASYON !

Olgun over follikülünün rüptüre olmasıyla follikülsıvısı ve kümülüs kompleksinin dışarı atılmasıdır. US: KORPUS LUTEUM+ENDOMETRİUM

SERBEST SIVI

NORMAL İÇ GENİTALYA

NORMAL İÇ GENİTALYA

POSTMENOPOZAL İÇ GENİTALYA

POSTMENAPOZAL

KIZLARDA PÜBERTE PREKOKS: RADYOLOJİK ALGORİTMA

İç genital organların değerlendirmesiUltrasonografi

İntraabdominal yer işgal eden kitle:Adrenal adenom / karsinomlar, Koryokarsinomlar (gonodotropin salgılayan)Teratomlar, hepatoblastomalar,Over kist veya tümörler

NORMAL UTERUS

YENİDOĞANUterusun uzunluğu ~ 3.5 cmUterusun kalınlığı ~ 1.4 cmFundus / Serviks = 1 / 2Endometriyal ekojenite belirgin olabilir.

PREPUBERTALUterusun uzunluğu 2.5 - 4 cm, kalınlığı0.5 - 1 cmFundus / Serviks = 1 / 1 ve benzer ekojenitedeEndometriyal ekojenite çoğunlukla izlenmez

NORMAL UTERUS

NORMAL UTERUS

POSTPUBERTALUterusun uzunluğu 5-8 cm, kalınlığı1.5 cm, genişliği 3 cm Fundus / Serviks = 3 / 1Menstrüel siklusun 3 fazı izlenir.

OVERLER

Broad ligamentten böbreklerin inferiorudüzeyine kadarOveryan elipsoid volüm = genişlik x kalınlık x uzunluk x 0.523 (π/6)

Ovaryan arter (Aort)Uterin arter (İnternal ilyak)

NORMAL OVERLER:PREPUBERTAL

2 yaş altı 0.7 cm³0-3 ay 0.7 - 3.6 cm³ (1.06)1-2 yaş 0.1 - 1.7 cm³ (0.67)

2-6 yaş 1 cm³6-10 yaş 1.2 - 2.3 cm³11-12 yaş 2 - 4 cm³9 mm’den küçük foliküller (ilk 2 yaş % 84, 2-12 yaş % 68)

NORMAL OVERLER POSTPÜBERTAL

Mesane tam doluysa uterusun dorsalveya superior kesiminde 2.5-5 cm uzunluk x 1.5-3 cm genişlik x 0.6-1.5 cm kalınlık2.5 – 21.9 cm³ (9.8 cm³) Heterojen yapıda ve multipl foliküller

PREPÜBERTAL ÜST SINIR ÖLÇÜMLERİ

Uterusun uzunluğu 4.5 cmUterusun kalınlığı 1 cm (*en yararlıkriter)Over volümü 4 – 5 cm³

PÜBERTE PREKOKS

8 yaşından önce sekonder seks karakterlerinin gelişimi, gonadlardabüyüme ve ovulasyonun olmasıdır.

Santral (gerçek)Periferal (psödo)

SANTRAL PÜBERTE PREKOKS

Gonadotropine bağlıöstrojen ve gonadotropinler

% 80 idyopatik% 5-10 intrakranyal tümörUterus postpubertal görünümde Ovaryan hacim ve fonksiyonel ovaryan kistler

PERİFERAL PÜBERTE PREKOKS

Gonadotropinden bağımsız Otonom ovaryan foliküler kistler

Estradiol, FSH, LH Uterus postpubertal görünümde Tek taraflı overde büyüme ve foliküler kist, ancak ovulasyon yok

McCune-Albright sendromu

İİNFERTNFERTİİLLİİTETE

AMENORE :PRİMER AMENORE

16 yaşına kadar menarşın başlamamasıGonadal disgenezi (Turner sendromu) Mülleriyan anomalilerHipotalamus-hipofizer nedenler Yapısal (familyal) Sistemik, psikiyatrik Kemoterapi veya radyoterapi tdv.

KONJENİTAL ANOMALİLER

Mülleriyan (paramezonefrik) duktal sistem ⇒ Uterus, fallop tüpleri, serviks ve vajinanın 2/3 proksimal kesimiÜrogenital sinüs ⇒ Vajinanın 1/3 distalkesimi

MÜLLERİYAN AGENEZİMayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Sendromu

Uterus rudimenter veya yokVajina hipoplazik veya yokNormal overler

Renal (%50) ve iskelet (%12) anomalileri

MAYER ROKİTANSKY KUSTER HAUSER

vajen

Primer amenore

Uterusseptus

OBSTRÜKTİF MÜLLERİYAN ANOMALİLER

Hidro-hemato---Uterus (metro-)Vajina (colpos-)

İmperfore hymenTransvers septumVajinal stenoz veya atrezi

HEMATOKOLPOS

14 yaşında kız hasta

SEKONDER AMENORE

Polikistik overler (Stein-Leventhal send.)AnoreksiGebelikVirilizan ve feminizan ovaryan tümörler

POLİKİSTİK OVERLER

FSH , LH Amenore, infertilite, hirsutizm5-8 mm çapında multipl foliküllerOrtalama over volümü 14 cm³

Endometrial Ca açısından takip!

POLİKİSTİK OVERBilateral büyümüş overler(%30 normal volüm)Periferal ya da dağınık yerleşimli, 5-8mm boyutunda, 5 taneden fazla, çok sayıda follikül (%50’den az olguda) Artmış stromal ekojenite.***Yuvarlak overler

ENDOMETRİOZİSEndometriumun fonksiyonel tabakasının over, tubalar, broad ligament, Douglas,mesane ve barsak gibi uterus dışı lokalizasyonlarda yerleşmesidir. Karakteristik sonografik görünüm iyi sınırlı, uniloküler ya da multiloküle, diffüz homojen, internal ekolar içeren kistik lezyondur.

ENDOMETRİOMA

TUBAL İNFERTİLİTE

TUBAL AÇIKLIK

HSGTransvajinal sonosalpingografi (kontrastmadde veya salin)

OVARYAN HİPERSTİMÜLASYON SENDROMU

Kilo artışı, overlerin multifolliküler büyümesi, asit ve plevral efüzyon ile karakterizedir.Torsiyon gelişebilir.Klinik semptom ve bulgular esas olan sınıflamada:Over boyutu>5cm hafif, 5-12 cm orta, >12cm ise şiddetli

Ultrasonografik bulgular

Hipoekoik alanlar içeren büyümüş over(atretik follikül/kanama)Büyük boyutta çok sayıda follikülRDUS--overde artmış diastolik akımAsit

Resim hsss

ADNEKSAL KADNEKSAL KİİTLE TLE BENBENİİGN? MALGN? MALİİGN?GN?

Adneksal patolojilerde US primergörüntüleme yöntemidir.MRG doku karakterizasyonunu (neoplastik-non neoplastik) ve orijinini belirlemekte en üstün (doğruluk %60-99) yöntemdir.

Müsin,sıvı,yağ,kan,fibröz ve yumuşak dokuFarklı sekans özelliğiMultiplanar görüntüleme

OVER VE ADNEKSAL PATOLOJİLER

OVER KANSERİJinekolojik malignensilerde başlıca ölümnedeniortalama yaş: 61 >2/3 ilk tanıda ileri evre. Evre I hastalıkta kür %90.

Aralık 2010

BOYUTSEPTADUVARKANLANMASOLİD KOMPONENTSIVI İÇERİĞİPELVİSTE EŞLİK EDEN BULGULAR

ADNEKSAL KİSTİK KİTLELERİN YAPISININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Transvajinal US morfolojisiBoyut: LxWxHx0.5233

Postmenop: 5-8cm3 Premenop: 15-18cm3

Boyut (çap) vs malignensi:>5cm 2.5 x malignensi riski<5cm %3 malignensi riski5-10cm %10 malignensi riski>10cm %65 malignensi riski

OVER KANSERİTransvajinal US morfoloji

Duvar bulguları:Kalınlık: >3mm irregüler kalınlaşma.Kontur: Kistin iç yüzeyinden papilleruzanım (>3mm)

MalignensiMalignensi

OVER KANSERİTransvajinal US morfolojisi

Septa:sayı ↑ (müsinöz > seröz)kalınlık (>3mm)

EkopaternKistik yapı içerisinde solid komponent ↑İstisna: Teratom, Dermoid kist.

Düşük dirençli yüksek akım, malignensişüphesini arttırır.

AMANeNe spektralspektral nene de de renklirenkli Doppler Doppler ggöörrüüntntüülemelemebenign & malign benign & malign kitlelerdekitlelerde kesinkesin veve ssüüreklirekliayayıırrıımmıı yapacakyapacak yeterliyeterli öözgzgüüllllüükk veve duyarlduyarlııllığığaasahipsahip dedeğğildirildir..

Renkli ve Spektral Doppler Görüntüleme

OVERPremenapozal dönemde over stromasındakan akımı her zaman vardır.

Luteal fazda artış gösterir (mensturasyonun 3. gününe kadar)Korpus luteum kistiPI<1.0Eksternal hormon alımında seyrekleşebilir.

RDUS bulguları her iki over için de aynıdır. Ovülasyon olan tarafta farklılık izlenmez.

OVER PATOLOJİLERİ

Düşük dirençli akım paterni:Ektopik gebelikKorpus Luteum kistleriEndometriyozisHiperstimülasyon

Basit kist

HEMORAJİK KİST

KİSTİK NEOPLAZM

DERMOİD KİSTLER

MATÜR KİSTİK TERATOM (Dermoid kist)%10 bilateralKist içerisinde;

yağ-sıvı seviyesi, saç-sıvı seviyeleri

İleri derecede hiperekojendebrimural nodülAkustik gölge bırakan ekolar (kalsifikasyon)

MR ENDİKASYONLARIKompleks kistlerde kan ve /veya yağayırımını yapmak.

T1A yağ baskılamalı serilerde hiperintensgörünüm kan için spesifiktir.

Büyük pelvik kitlelerde orijininbelirlenmesiPeritoneal implantasyon, asit?LAP, organ metastazı

Over için MRG TekniğiSekans Plan Kesit K TR/TE FOV RezolTrueFisp Koronal 5mm 4.3/2.1 350-400 350 x 512

T1 SE+yb

Trans 5mm 550/ 14 350-400 512x512

T2 TSEyb

Trans 5mm 5000/132 350-400 256 x 512

T2 TSE Koronal 5mm 5000/132 350-400 256 x 512

Haste Trans 5mm ∞/90 350-400 192 x 512

Vibe(3d) Trans 2.5mm 5.4/2.3 350 230 x 512

T1-GE Trans 8mm 159/2.7 350-400 230 x 512

DOKU T1 T2 Boyanma

ÖRNEK

Yağ Yüksek Orta Yok Teratom, lipom, pelvik yağ

Basit sıvı Düşük Yüksek Yok idrar, seröz asit, foliküller

KanMethb Çok

yüksekÇok

düşük/ yüksek

Yok Subakut hematom, ektopikgebelik, endometrioma, over

torsionuFerritin/hemosiderin

Low Çok düşük

Yok Matür hematom ve endometriomaların halkasında

Fibröz doku IzoSI Değişken Leiomyom, adenomyosis, skar, solid endometriosis, fibroma, Brenner tumor

Müsin Değişken

Periferik,septalı

Mucinöz kistik neoplazm, psödomiksoma peritonei,

=

DOKU T1 T2 Boyanma ÖRNEK

Solid maligndoku

IsoSI Var Kanser

OVER KANSERİMRG SEKANS ÖZELLİKLERİ:

Kistik- solid ayrımı: T2A serilerde artmışhiperintensiteT2A intermediate hiperintens: SOLİD(intra+ekstrasellüler sıvı)Müsin, kanama, yüksek protein içeriği veyayağ T1 A serilerde kist intensitesini arttırır.Fibrosis veya fibrotik lezyonlar T1 ve T2A serilerde hipointense izlenirler.

OVER KANSERİMRG SEKANS ÖZELLİKLERİ:

Kontrast madde kitlenin iç yapısını daha iyiaydınlatmada ve özellikle solid komponentiayırt etmede kullanılır.

MRG’de malignensi için tipik hiçbirsekans yoktur.Benin malin ayırımı morfolojik bulgularagöre yapılır.

BASİT KİST

T1 PREKONTRAST

T1 POSTKONTRAST

T2 YB

ENDOMETRİOMA

MRG BULGULARI:T1 A serilerde hiperintens, T2 A serilerdehipointens: PATOGNOMONİKPelvik hematom ve hatta kandakindendaha fazla demir içermesine bağlı T1 ve T2 kısalmasına yol açar.

T1 A T1 A yb

T2 A

ENDOMETRİOMA

T1 A Yağ baskılı

T1 A

T2 A Yağ baskılı

ENDOMETRİOMA

T2 YB

T1 YBT1

T2

DERMOİD KİST

UTERUTERİİN KN KİİTLETLE

UTERİN LEİOMYOMLARPremenapozal dönemde %20-30 sıklıktadır.MR myomları saptamada en hassas yöntemDüzgün sınırlı; komşu myometriumdan keskin sınırla ayrılırlar.

Submüköz İntramural (en sık)Subseröz (saplı olabilir) Servikal (%8)Broad ligaman yerleşimliÖstrojen bağımlıdırlar: gebelik ve HRT’de büyür; menapozda küçülürler.

UTERİN LEİOMİYOMLARKalsifikasyon, kistik, hemorajik dejenerasyon sıkKomplikasyonları:

TorsiyonEnfeksiyonSarkomatöz dejenerasyon

T2 A sekanslarda homojen hipointenstirler.3-5cm’den büyük miyomlarda dejenerasyona sekonderheterojen intensite izlenebilir. GD sonrası komşu miyometriumdan sıklıkla daha az kontrast tutarlar. (Değişken kontrastlanma)

ADENOMİYOZİSHeteropik endometriumun miyometrium içinde bulunmasıdır. Bazal endometriumun miyometrium içine invazyonu sonucu oluştuğu düşünülmektedir.T2 A sekanslarda bileşke zonda fokal ya da diffüzkalınlaşma (>8-12mm) izlenir.JZ/Miyometrial kalınlık: >%40 anlamlıdır.Subendometrial kist varlığıT1 ve T2’de hiperintens odaklar hemoraji ile uyumludur.

ADENOMİYOZİS

ADENOMİYOZİS

KALIN ENDOMETRİUMPOLİPHİPERPLAZİ(KİSTİK HİPERPLAZİ)ENDOMETRİUM CA

POLİP

POLİP

ENDOMETRİAL KARSİNOMEK’un % 75-80’i postmenapozal dönemdedir(55-65 yaş)En sık bulgusu (% 80-90 ) anormal vajinalkanamadır.Postmenapozal kanama sebeplerinin<%10’undan daha azının nedeni EK’dir.TVUS ilk seçilecek görüntülemeyöntemidir.

Endometrium kalınlığını ölçer.Evrelemede yeri yoktur.

ENDOMETRİUM KANSERİ

MRG’nin TEDAVİ PLANLAMASINDAKİ YERİ

EK’nin standart evrelemesi ve tedavisicerrahidir. Preoperatif radyolojikevrelemenin yeri yoktur!Seçilmiş, hasta gruplarında (%4-9) radyoterapi öncesi evreleme için kullanılır.

Cerrahi şansı olmayanFertilite koruyucu cerrahi planlanan

ENDOMETRIAL KANSER

MR ileri görüntüleme yöntemidir.Mükemmel kontrast rezolusyonuMultiplanar görüntüleme kapasitesi

Erken evrelendirmeyi sağlarEvre 1A’dan(1B’yi,) myometrial invazyondan ayırır.

MR EVRELEME

EVRE 1A: Tm endometriumla sınırlıJZ intakt

EVRE 1A: Superfisyel; JZ bozulmuş, <%50 myometrium infiltre

EVRE 1B: Derin; >%50myometrium infiltre

Evre 1a6 ay sonra Regresyon

ENDOMETRİUM CA 1B

ENDOMETRİUM CA 1B

LN

SERVİKS KANSERİNDE GÖRÜNTÜLEME

EVRELEME

TEDAVİ SONRASI TAKİP

TANIDA YERİ YOKTUR!!

SERVİKS KANSERİ NASIL EVRELENDİRİLİR?

EVRELEME:Tümörün boyutunu, servikste ve komşu yapılardaki invazyon derinliğini, lenf nodututulumunu ve uzak metastaz varlığınıgösteren tanısal araçların tümü ile yapılır.

Uygun tedavi planlaması açısından ilk tanı anındaki evreleme geçerlidir. Hastalığın evresi kanser ilerlese de değişmez. Sadece kanserin değişimi ile ilgili bilgi verilir.

EVRELEMEFIGO EVRELEMESİ: (International Federation of

Gynecology and Obstetrics-2009)AJCC (American Joint Committee on Cancer)TÜMÖR (T)LENF NODU (N)UZAK METASTAZ (M)

EVRELEME KLİNİK BULGULARA GÖRE YAPILIR (EVRE 0-V)

Fizik muayeneKolposkopiBiyopsiAkciğer grafisiBaryumlu kolon grafisi, sigmoidoskopiIVP,SistoskopiMRG* (FIGO 2009)MRG* (FIGO 2009)

LENF NODU (N) /UZAK METASTAZ (M)

NX: DeğerlendirilemediN0: Çevre lenf noduna yayılım yokN1: Çevre lenf nodlarına yayılım varM0: Uzak LN, organlarda ve dokularda kanser yayılımı yokM1: Uzak LN(toraks, boyun), uzak organ (karaciğer, akciğer,periton) metastazı var.

FIGO EVRELEMESİ (2010)EVRE 0: carcinoma in situ (CIS) veya cervical intraepithelial neoplasia (CIN I-III). FIGO’da yer almaz.EVRE I: Tümör serviksle sınırlı

IA: Kon biyopsi materyaline göre invazyon derinliği mikroskopik belirlenir. (MİKROSKOPİK EVRELEME)IB: Klinik olarak görülebilen tüm lezyonlar (yüzeyel olanlar dahil) veya mikroskopik olarak 1A2’nin üzerinde lezyonlar

IB1: ≤4 cm tümör IB2: > 4 cm tümörEVRE II: Serviksin dışına uzanan ancak pelvikduvara uzanmayan kanser.

IIA: Belirgin parametrial tutulum yok. Vajenin proksimal2/3’ü tutulmuş.IIB: Belirgin parametrial tutulum var, pelvik duvar intakt

FIGO EVRELEMESİ (2010)EVRE III:IIIA: Pelvik yan duvar tutulumu yok ANCAK alt 1/3 vajen duvar tutulumu vardır. IIIB:

Tümör pelvik yan duvarına uzanır. Rektal muayenede pelvik yan duvarla tümör arasında normal doku yoktur. Hidronefroz ve nonfonksiyone böbrek varlığı

EVRE IV: Pelvis dışına uzanım veya mesane rektum mukozasının invazyonu

IVA: Komşu pelvik organ invazyonuIVB: Uzak organ yayılımı

SERVİKS KARSİNOMU

MR PREOPERATİFEVRELENDİRMEDE KULLANILACAK TEK RADYOLOJİK MODALİTEDİR.

Erken evrede en önemli prognostik faktör. Evre 1B hasta <2cm kitle %7, 2-3 cm kitle %26, >3 cm olan hastalarda %56 rekürrens.

>4cm kitle %56 lenfnodu tutulumu<4 cm kitle %20 lenfnodu tutulumu

KİTLE BOYUTU

EVRE IIA

EVRE IIB

SERVİKS KARSİNOMU

MR Görüntüleme ProtokolüTransvers and sagittal T2A TSETransvers T1 A TSE

IV GAD ENJEKSİYONUSagittal dinamik T1A GRE

Uterus / Serviks ProtokolüSekans Plan Kesit TR/TE Fov RezolTrueFisp Koronal 5mm 4.5/2.3 350-400 350 x 512

T1 SE Trans 5mm 550/14 350-400 512 x 512

T2 TSE Trans 5mm 5000/132 350-400 256 x 512

T2 TSE Sagittal 5mm 5000/132 350-400 256 x 512

Haste Trans 5mm ∞/90 350-400 128 x 256

Vibe(3d) Sagittal 2.5mm 5.4/2.3 350 230 x 512

T1-GE Trans 8mm 159/2.7 350-400 230 x 512

EVRE IB

EVRE IIA

EVRE IIB

EVRE IIIA

EVRE III B (üriner)

Pelvik yan duvar

EVRE IVA

MR EVRELENDİRME

Evre Ia: MRG’de tümör seçilemez.Evre Ib:Tümör serviks sınırları içerisinde

Lezyon çevresinde hipointens stromal halkaGüvenilirlik: % 93-100

Evre IIa: Vajinal uzanım: Doğruluk % 83-93 Evre IIb: Parametrial invazyon: Doğruluk 67-90% Nispeten yüksek yanlış pozitif oranları

Dokudaki ödem, parametrial damar yapılar, inflamasyon

Hangi sekanslar tanıkoydurucudur?Tümör boyutu veya varlığı:

T1 C+ dinamik, erken arteryel fazEvreleme:

T2 sagittal: vajen-endometrial tutulumT2 transvers: parametrial tutulumC+ T1 yağ baskılı

Lenf adenopatiT1/T2 transvers aortik bifurkasyo superioru

Pre kontrast

Geç venözErken venöz

arteryel

GENİTAL SİSTEMİN RAPORLAMASIUterus ve overlerin 3B’nu, over hacmini ve endometrialkalınlığı veriniz.Endometriumun kalın ölçüldüğü durumlarda hastanın menapozal durumunu göz önüne alarak raporlama yapınız. Myomların yerleşim yerini, sayısını ve boyutlarınıveriniz.Çocuk hastalarda genital sistemin yaş ile uyumlu olup olmadığını söyleyiniz.Adneksal yer işgal eden lezyonları mutlaka karakterize ediniz.Gerekirse MR öneriniz.

GENİTAL SİSTEMİN RAPORLAMASIOver, endometrium ve serviksindeğerlendirilmesinde MR protokollerinin uygun şekilde yapılması gerekir. Kontrastlı dinamik tetkik SAGİTTAL planda endometrium ve serviks tümörleri için mutlaka gereklidir.Over kitleleri için yağ baskılı T1 ve T2’yi almayı unutmayın.