derleme diferansiye tiroit kanserlerinde boyun diseksiyonlarında … · 2018. 11. 19. ·...

Diferansiye Tiroit Kanserlerinde Boyun Diseksiyonlarında Standartlar ve Tanımlar

Yazışma Adresi: Mert Tanal, MD. İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul, TurkeyTelefon: +90 533 721 50 62 E-posta: [email protected]

Başvuru Tarihi: 10.09.2018 Kabul Tarihi: 11.09.2018 Online Yayımlanma Tarihi: 01.10.2018©Telif hakkı 2018 Şişli Etfal Hastanesi Tıp Bülteni - Çevrimiçi erişim www.sislietfaltip.orgThis is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/).

Diferansiye tiroit kanserleri (DTC)’ni oluşturan folikül epitel hücrelerinden kaynaklanan papiller ve foliküler tiroit kanserleri tiroit kanserlerinin %95’den fazlasını kapsar. DTC’de özellikle papiller tiroit kanserinde boyun lenf düğümü metastazı sıktır. DTC’de lenf düğümü diseksiyonunun yaşam ve rekürrens üzerine olumlu katkıda bulunabilmesi için sadece metastatik lenf düğümlerinin çıka-rılması (berry picking) yeterli olmamakta, boyunda sistematik lenfatik diseksiyon yapılması gerekmektedir. Günümüzde geniş ka-bul gören ve yaygın olarak kulllanılan tanımlama ve lenf düğümü gruplamasına göre lateral boyun derin lenf düğümleri 5 bölgeye ayrılmaktadır. Bazı grupların biyolojik açıdan birbirinden bağımsız bölgelere sahip olması temeline dayanılarak, I, II ve V. gruplar A ve B olarak alt gruplara ayrılmıştır. Santral bölge lenf düğümleri ise VI ve VII. bölge lenf düğümlerini içermekte ve bunlar prelarin-geal, pretrakeal, sağ ve sol paratrakeal lenf düğümü grubundan oluşmaktadır. Boyun diseksiyonlarının tanımlanmasında radikal boyun diseksiyonu (RBD) standart temel girişim olarak kabul edilmektedir. Bu yöntemde boyunda bir tarafta grup I-V arası tüm lenf düğümü bölgeleri, ipsilateral spinal aksesuar sinir, internal juguler ven ve sternokleidomastoid kas çıkarılmaktadır. RBD’de rutin çı-karılan non-lenfatik yapılardan bir veya birden fazlasının korunması modifiye radikal boyun diseksiyonu, RBD’de rutin çıkarılan lenf gruplarından bir veya birden fazlasının korunması ise seçici boyun diseksiyonu (SBD), radikal boyun diseksiyonunda rutin çıkarılan yapılara ek olarak lenf düğümü grubu ve/veya non-lenfatik yapıların çıkarılması genişletilmiş RBD olarak adlandılır. DTC’de genelde bir veya birden fazla bölgeyi içeren SBD’ler uygulanmaktadır. Prelaringeal, pretrakeal ile birlikte bir taraf paratrakeal bölge lenf düğümü gruplarının çıkarılması tek taraflı, her iki taraf paratrakeal bölge lenf düğümü gruplarının, diğer bir deyişle santral grupta (grup VI ve VII) yer alan dört lenf grubunun da çıkarılması bilateral santral diseksiyon (CBD) olarak tanımlanmaktadır. Yani bilateral CBD bölge VI ve VII’nin çıkarıldığı SBD’dir. DTC’de CBD proflaktik ve terapötik olarak, lateral boyun diseksiyonu, lateral boyun böl-gesinde klinik metastaz (N1b) varlığında terapötik olarak uygulanmaktadır. Santral ve lateral boyunda yapılacak SBD’lerin genişliği konusunda tartışmalar devam etmektedir. Santral diseksiyon en az tek taraflı olarak yapılmalıdır. Lateral boyunda ise grup I-V’ten en az bir bölgenin çıkarıldığı değişik kombinasyonda SBD’ler uygulanabilmektedir. DTC’de santral ve lateral bölgede SBD geniş-liğini belirleyen temel değişkenler, komplikasyon oranları ile yapılan işlemin etkinliği, prognoz ve rekürens üzerindeki etkileridir.Anahtar sözcükler: Diseksiyon; farklılaşmış; kanser; lenfatik; servikal; tiroid.

Atıf için yazım şekli: ”Uludağ M, Tanal M, İşgör A. Standards and Definitions in Neck Dissections of Differentiated Thyroid Cancer. Med Bull Sisli Etfal Hosp 2018;52(3):149–163”.

Mehmet Uludağ,1 Mert Tanal,1 Adnan İşgör,2,3

1İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul2Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul3Şişli Memorial Hastanesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul

Özet

DOI: 10.14744/SEMB.2018.14227Med Bull Sisli Etfal Hosp 2018;52(3):149–163

Derleme

THE MEDICAL BULLETIN OF

SISLI ETFAL HOSPITAL

https://orcid.org/0000-0003-1826-1615

https://orcid.org/0000-0001-5085-0503

https://orcid.org/0000-0002-9117-7770

150 The Medical Bulletin of Sisli Etfal Hospital

En sık görülen endokrin kökenli malignite olan tiroit kan-serinin sınıflamasında bir karmaşa olmakla beraber ge-

nelde diferansiye tiroit kanseri (DTC), medüller tiroit kanseri (MTC) ve anaplastik tiroit kanseri (ATC) olmak üzere üç ana grupta incelenir. Folikül epitel hücrelerinden kaynaklanan DTC; patolojik görünüm, klinik seyir ve prognoz açısından iyi diferansiye (WDTC) ve kötü ya da az diferansiye tiroit kanse-ri olmak üzere iki ayrı alt gruba ayrılır. Son 30 yılda özellikle tanı ve izleme yöntemlerindeki gelişmelere bağlı olarak tüm dünyada başta WDTC olmak üzere tiroit kanseri insidansında artma olduğu belirlenmiştir.[1, 2] Papiller tiroit kanseri (PTC) ve foliküler tiroit kanseri (FTC), WDTC grubunda yer alır ve tiroit kanserlerinin yaklaşık %95’den fazlasını kapsar. WDTC’lerin %80-85’ini oluşturan PTC en iyi prognoza sahip olmakla be-raber sıklıkla boyun lenf düğümlerine metastaz yapar, ancak akciğere metastaz oranı düşüktür. Buna karşın FTC ve kötü diferansiye DTC’ler hematojen yolla, özellikle akciğer ve ke-miğe metaztaz yapma eğilimindedirler.[1, 2]

PTC’de %80’lere varan oranda mikroskopik lenf düğümü metastazı saptanabilmektedir. Bu metastazlarda lenf düğü-mü diseksiyonunun rolü tartışmalıdır. Ancak klinik olarak lenf düğümü metastazı olan hastalarda lenfatik diseksiyon-dan sonra rekürens gelişmesinin var olan mikrometastaz-larla ilişkili olduğu düşünülmektedir.[3]

Tiroit kanserinde lenf düğümü diseksiyonunun yaşam ve rekürrens üzerine olumlu katkıda bulunabilmesi için sade-ce metastatik lenf düğümlerinin çıkarılması (berry picking) yeterli olmamakta, boyunda sistematik lenfatik diseksiyon yapılması gerekmektedir. Ancak boyun lenfatik diseksiyon alanlarının belirlenmesi ve yapılması gereken diseksiyo-nun genişliği konusunda bazı kavramsal karışıklıklar ortaya çıkmıştır. Ayrıca tiroidin lenfatik deseni, tiroit kanserlerinin boyuna lenfatik metastaz yapmasını etkileyen önemli ana-tomik bir özelliktir. Dolayısıyla DTC’de yapılacak boyun di-seksiyonları için standardize edilmiş topografik lenfatik ana-tominin iyi bilinmesi, yapılması gereken boyun diseksiyonu işlemi ve bunların adlandırılması önemlidir. Bu yaklaşım DTC ile ilgilenen cerrahların aynı tipte boyun diseksiyonu yapmalarına, tiroit kanseri ile ilgilenen başta endokrinolog-lar ve nükleer tıp uzmanları ile cerrahlar arasında anlaşılabi-lir bir iletişim kurulmasına olanak sağlayacaktır. Dolayısıyla bu yazıda boyun lenfatik deseni ve hastalığın durumuna göre boyunda yapılması gereken lenfatik diseksiyon tiple-rinin irdelenmesi ve adlandırılmasında ortak bir terminoloji kullanılması amaçlandı.

Tarihçe19. yüzyılda cerrahlar baş boyun tümörlerinin boyun lenf düğümlerine metastaz yaptığını bilmelerine karşın me-

tastatik lenf düğümü varlığında küratif rezeksiyon yapıla-mayacağını kabul etmekte ve ender olarak büyümüş lenf düğümlerini primer tümör ile beraber çıkarmaktaydılar. Bu yaklaşım genelde etkili olmamakta ve bu hastalarda kötü prognoz beklentisini doğrulamaktaydı.[4]

Boyun lenfatiklerinin kesintisiz olarak (un-block) çıkarılma-sı genel olarak radikal boyun diseksiyonu olarak tanımlan-maktadır. Polonyalı cerrah Jawdynski 1888 yılında radikal boyun diseksiyon tekniğinin ayrıntılarını bir Polonya tıp dergisinde Lehçe yayınlamıştı.[5] Bu çalışma Lehçe olduğu için Dünya’da yaygın olarak bilinmemektedir ve 1990 yılın-da Polonyalı cerrah Towpik yazdığı yazısında bu çalışmaya dikkat çekmiştir.[6] Bu çalışmadan önce de 19. yüzyılın son-larında radikal boyun diseksiyonu yapıldığını bildiren çalış-malar olup, bu çalışmalarda ameliyatların teknik ayrıntıları verilmemiştir.[4, 6] Cleveland Klinikten Crile, 1900 yılından itibaren uyguladıkları radikal boyun diseksiyonunu (RBD) sistematik olarak tanımlamış, bu konu ile ilgili ilk en geniş seriler olarak 1905 ve 1906 yıllarında yayınlamıştır.[7, 8] Bu açıdan Crile, özellikle Kuzey Amerika’da boyun diseksiyo-nunun büyükbabası olarak anılmakta ve RBD’nin tanımla-yıcısı olarak kabul edilmektedir.[4, 9] Bu teknik daha sonra New York Memorial Hastanesi’nden Martin ve ark. tarafın-dan popularize edilmiştir.[10]

İnsan lenfatik sistemi ile ilgili ilk tanımlayıcı çalışma ise 1932 yılında Rouviere tarafından yayınlandı.[11] Bu çalışma, boyun lenf düğümlerinin topografik olarak sınıflandırılma-sı gerektiği düşüncesinin önünü açtı. Bu bağlamda Me-morial Sloan-Kettering Kanser Merkezi topografik olarak bölümledikleri lateral boyun lenfatik sistemini 5 gruba ayı-rarak bir şema oluşturdu ve kolay hatırlanan bir gruplama sistemi olduğu için yaygın olarak kullanılmaya başlandı.[12] Günümüzde de boyun lenf düğümü bölgelerinin temeli bu gruplama sistemine dayanmaktadır.

RBD’nin yüksek morbiditesi ve anatomik olarak yarattığı de-formite nedeniyle bu tekniğin modifiye edilmesi sonucunda eşit onkolojik sonuçların elde edilebileceği daha düşük mor-biditeye sahip teknikler geliştirilmiştir. Bu bağlamda modifi-ye edilmiş radikal boyun diseksiyonu (MRBD) ile tatmin edici başarılı sonuçların alınabildiği ilk kez 1963 yılında Arjantin’li cerrah Suarez tarafından belirtilmiş ve fonksiyonel boyun di-seksiyonu olarak adlandırılarak tanımlanmıştır.[13] Fonksiyo-nel boyun diseksiyonunda radikal boyun diseksiyonundan farklı olarak sternokleidomastoid kas, internal juguler ven ve spinal aksesuar sinir gibi önemli anatomik yapılar korun-maktadır. Onun çalışması İspanyolca olduğu için ingilizce yayınlanan çalışmalarda sıklıkla gözden kaçmış ve bu yön-tem başka çalışmacılara atfedilmiştir. Bununla birlikte MRBD

151Uludağ ve ark., Diferansiye Tiroit Kanserlerinde Boyun Diseksiyonlarında Standartlar ve Tanımlar / doi: 10.14744/SEMB.2018.14227

ya da fonksiyonel boyun diseksiyonunun gerçek babası Su-arez’dir.[14] 1969 yılnda Avrupa’da 2 haftalık bir kursda İtal-ya’dan Bocca ve İspanya’dan Gavilian bu tekniği Suarez’den öğrendiler ve kendi merkezlerinde bu yöntemi uygulayıp, klinik sonuçlarını değişik çalışmalarla yayınlayarak yöntemi popularize ettiler.[15-18]

1989 yılında Medina[19] MRBD’yi 3 tipe ayırdı. Eğer MRBD’de sadece spinal aksesuar sinir korunuyorsa tip I, spinal akse-suar sinir ve internal juguler ven korunuyorsa tip II, internal juguler ven, spinal aksesuar sinir ve sternokleidomastoid kası üçü birlikte korunuyorsa tip III olarak tanımladı. Ayrıca radikal ve modifiye radikal boyun diseksiyonlarını çıkarılan lenf düğümü gruplarına göre A ve B olarak 2 alt gruba ayır-dı. Buna göre; grup I-V arası tüm postero-lateral boyundaki lenf bölgeleri çıkarılırsa tip A, grup II-V arası lenf grupları çıkarılırsa tip B olarak tanımladı.[19]

MRBD’nin ilk tanımlanmasından yaklaşık 10 yıl sonra 1972’de Lindberg, farklı sistem kanserlerinde, tümörün yerleşimine göre lenfatik metastazın topografik dağılımı ve insidansını tanımladı ve 1990’da Shah tarafından onun verileri teyit edildi.[20, 21]

Bu çalışmalardan sonra baş boyun kanserlerinde primer tümörün metastaz riski en yüksek olan lenf düğümü grup-larının çıkarıldığı seçici (selektif ) boyun diseksiyonları uy-gulanmaya başlandı ve çeşidi giderek arttı.[22]

Boyun Lenfatik Sistemi ve Boyun Diseksiyonuna Genel BakışBoyun lenfatik sisteminin anatomik olarak bölümlenmesi ve bu bölümlerin adlandırılmasında farklılıklar vardır. Ta-rihçede de belirtildiği gibi boyun lenfatik sistemi anato-mik yapılar göz önüne alınarak farklı alanlara bölünmüş ve bunlar için bölge, kompartman, düzey ya da grup gibi adlar verilmiş olup bu yazıda grup terimi kullanılacaktır. Boyun lenfatik sistemi genel olarak yüzeyel ve derin boyun (servikal) sistem olmak üzere iki bölümde incelenir. Özel-likle tiroit kanserlerinin hedefi olan derin boyun lenfatik sistemi anterior, lateral ve posterior olarak üç kısma ayrıl-mıştır. Bununla birlikte bu grupların adlandırılmasında kar-maşıklık olduğu söylenebilir. Anterior lenfatik sistem grup VI, lateral lenfatik sistem grup II, III ve IV, posterior lenfatik system grup V’e karşılık gelirken, grup II, III, IV ve V poste-rolateral lenfatik sistem olarak da adlandırılır. Ayrıca üst mediastinal lenf düğümleri kimi yayınlarda grup VII olarak adlandırılmış ve Grup VI (anterior lenfatik grup) ile grup VII (üst mediastinal lenfatik grup) beraberce santral boyun lenfatik grubu adı altında birleştirilmiştir. Diğer yandan grup IA için submental, Grup IB için submandibular, Grup II, III ve IV için sırasıyla üst orta ve alt derin servikal zincir

ya da derin juguler zincir, Grup IIA ise jugulo-digastrik lenf düğümleri olarak da adlandırılmaktadır. Grup V için poste-rior üçgen ya da posterior boyun lenf düğümleri, VA için aksesuar zincir, grup VB için supraklavikular lenf düğüm-leri ya da transvers servikal zincir terimlerinin kullanıldığı görülmektedir. Bu grupların ya da bölgeler arası sınırların ayrımında da bazı sorunlar vardır. Bunun nedeni anato-mik, cerrahi ve radyolojik olarak yapılan tanımlamalardır. Grup IB ile IIA arasındaki sınır (grup II’nin medial anterior sınırı) anatomik olarak stilohiyoid veya digastrik kasın arka karnıdır. Radyolojik açıdan submandibular bezin posterior sınırından geçen sagital düzlem kullanılmaktadır. Ameliyat sırasında ise sınırın belirlenebilmesi için iki ayrı yöntem kullanılabilir. İlki stilohiyoid kasın ön medialine, ikinci ise submandibular bezin arka fasyasına ulaşmaktır. Genel ka-bul gören sınır submandibular bezin arka fasyasıdır. Grup II ve III arasındaki kaudal sınır için karotis arter bifurkasyonu ya da hiyoid kemik alt sınırından geçen düzlem, Grup III ile grup IV arasındaki sınır fizik incelemede krikoid kıkırdak çentiği, radyolojik ve anatomik açıdan krikoid kıkırdağın alt sınırı, ameliyatta ise omohiyoid kasın üst ve alt karnı-nın birleşim yerinden geçen transvers düzlemler kullanıl-maktadır. Grup III ve IV ile grup VI arasındaki sınır için üç ayrı oluşumdan yararlanılır. Bunlardan ilki SCM kasının ön (medial) kenarı, ikincisi ortak karotis arterin medial kenarı, üçüncüsü ise sternohiyoid kasıdır. Bunlar içinde en uygun sınır, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntü-lemelere göre ortak karotis arterdir. Ancak ameliyatta grup III ve IV diseksiyonu yapılırken, hedefteki lenf dügümlerin-den bir kısmının karotis arterin daha yüzeyinde kalması nedeniyle sternohiyoid kasın lateral kenarının sınır olarak kullanılması daha uygundur. Çünkü sınır olarak ortak ka-rotis arter kullanıldığında bu lenf düğümleri cerrahi görüş alanı dışında kalabilmektedir. Bu irdelemelerden sonra de-rin boyun lenfatik sisteminin en kabul gören şeması şekil (Şekil 1) da gösterilmiştir.

Bu yazıda yukarıda değinilen lenfatik grupların diseksiyo-nu için boyun lenfatik diseksiyonu, boyun diseksiyonu ve boyun lenf düğümü diseksiyonu terimleri eş anlamlı olarak kullanılmıştır. Diğer yandan boyun diseksiyonunda uygu-lanan farklı boyun diseksiyonu tipleri arttıkça farklı sınıf-lama sistemleri ve artan sayıda tanımlamalar kullanıldığı, tek tip tanımlamanın olmadığı da dikkat çekmektedir. Bu artan kavram sayısı; karışıklık, yanlış anlaşılma ve tek tip ameliyat yapılmamasına neden olabilmektedir. Örneğin daha önce de değinildiği gibi MRBD, fonksiyonel boyun di-seksiyonu olarak da adlandırılmakta, lateral boyunda tüm lenf düğümü gruplarının çıkarılması da total boyun disek-siyonu olarak tanımlanabilmektedir.[23]


Bu konuda herkesin kullanabileceği, basit, kolay hatırla-nabilir tek tip sınıflama sistemi ve tanımlama geliştirmek amacı ile 1988 yılında Amerikan Otolaringoloji Baş Boyun Cerrahi Akademisi, “Baş Boyun Cerrahi ve Onkoloji komite-si” adı altında bir alt çalışma grubu oluşturdu. Bu grup ilk çalışmasını 1991 yılında yayınladı.[9]

Amerikan Baş Boyun Cerrahi Derneği (American Head and Neck Society) ve Amerikan Otolaringoloji Baş Boyun Cerrahi Akademisi’nin (American Academy of Otolaryngo-logy-Head and Neck Surgery), boyun diseksiyonu sınıfla-ması ile ilgili komitenin önerilerini, lenf düğümü metastazı-nın biyolojik fonksiyonu ile ilgili yeni gözlemleri de dikkate alarak 2002 ve 2008’de iki defa yeniden düzenledi.[24, 25]

Bu tanımlama ve lenf düğümü gruplaması geniş kabul gör-dü ve günümüzde yaygın olarak kulllanılmaktadır.[12]

Diğer baş ve boyun tümörlerinden farklı olarak tiroit kan-serlerinin sıklıkla grup VI olarak adlandırılan anterior len-fatik sisteme metastaz yaptığı bilinmektedir. Dolayısıyla tiroit kanserleri için yapılan lenfatik diseksiyonda diğer baş ve boyun tümörlerinden farklı olarak grup VI ve buna ek olarak grup VII’nin de çıkarılması gerekmektedir. Bununla birlikte boyun lenf düğümü sınıflaması temelde 6 grup olarak yapılmaktadır. Grup VII grup VI’nın devamı olarak kabul edilmekte ve her ikisi santral bölge lenf düğümleri olarak isimlendirilmektedir. Tiroit kanserleri metastazları-nın değerlendirilmesi ve tedavisi ile ilgili Amerikan Tiroid Birliği’nin (ATA) yayınladığı ortak görüş raporlarında da bu gruplama sistemi ve tanımlar kullanılmaktadır.[26, 27]

Boyun Lenf Düğümü Gruplarının TanımlanmasıAmerikan Baş Boyun Cerrahi Derneği (American Head and Neck Society) ve Amerikan Otolaringoloji Baş Boyun Cerrahi Akademisi’nin (American Academy of Otolaryngology-He-ad and Neck Surgery) yaptığı 3 çalışma sonrası oluşturduğu boyun lenf düğümü gruplarının sınırları şekil ve tabloda verilmiştir. Bu bağlamda yukarıda ana hatlarıyla irdelemesi yapılmış olan grup I-V’in sınırları ayrıca anlatılmayacak an-cak tiroit kanserlerinin yakından ilgilendiren santral bölge anatomisi ayrıntılı olarak incelenecektir.

1991 yılında yayınlanan ilk çalışmada boyun lenf düğümle-ri 6 gruba ayrılmıştır.[9] Memorial Sloan-Kettering hastanesi şemasında da yer alan ve bazı çalışmalarda superior medi-astinal lenf düğümlerinin grup VII olarak tanımlanması öne-rilmiş ancak 2002’deki revizyonda bu lenf grubunun topog-rafik olarak boyun sınırları dışında kaldığı, dolayısıyla grup VII yerine süperior mediastinal grup olarak isimlendirilme-sinin daha uygun olacağı belirtilmiştir. Ayrıca retrofaringe-

al, periparotid, postauriküler ve suboksipital lenf düğümleri de tanımlanan grupların sınırları dışında kaldığından kendi adlarının kullanılması kararlaştırılmıştır.[24] Diğer yandan boyundaki 6 grup içinde ki bazı grupların biyolojik açıdan birbirinden bağımsız bölgelere sahip olduğu belirtilmiş ve bunların o gruba ait alt gruplar olarak isimlendirilmesi önerilmiştir. Bu bağlamda I, II ve V. gruplar A ve B olarak alt gruplara ayrılmıştır.[24]

Çalışma grubunun 3. çalışmasında da grup VII tartışılmış ve boyun sınırları dışında olduğu için kendi ismi ile anılması gerektiği bir kez daha vurgulanmıştır. Bununla birlikte bir-çok yayında halen grup VII teriminin kullanıldığı da ifade edilmiştir. Bu gruptaki lenf düğümlerinin bir kısmının pa-ratrakeal lenf zincirindeki lenf düğümlerinin devamı oldu-ğu ve innominate artere kadar uzandığı vurgulanmıştır. Ayrıca bazı lenf düğümleri innominate arter inferioruna, arkus aorta civarına kadar inebilmektedir. Ancak bu lenf düğümlerinin çıkarılabilmesi için sternotomi yapılması ge-rekir. Buna karşın tipik üst mediatinal lenf diseksiyonu servi-kal yolla yapılabilmektedir. Bu nedenle çalışma grubu, eğer grup VII terimi kullanılacaksa bunun sternal çentikten sonra innominate arter ile trakeanın çaprazlaştığı noktaya kadar uzanan, diğer bir deyişle innominate arter düzeyine kadar olan paratrakeal ve pretrakeal lenf düğümlerini tanımlama-sı gerektiğini ifade etmişlerdir. Ayrıca bu lenf düğümlerinin süperior mediastinal lenf düğümleri olarak adlandırılabilece-ğini belirtmiştir. Son revizyonda tanımlanan bu alan grup VII olarak boyun lenf gruplarını gösteren şemada yer almıştır.[25]

Santral Bölge AnatomisiAmerikan Baş Boyun Cerrahi Derneği (American Head and Neck Society) ve Amerikan Otolaringoloji Baş Boyun Cerra-hi Akademisi (American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery)’nin oluşturduğu çalıştay, grup VI’yı ante-rior grup olarak tanımlamış olup, bunun alt sınırını supras-ternal çentik oluşturmaktadır[24] (Tablo 1). Ayrıca Baş Boyun Cerrahi Derneği Çalışma grubu da son yzlaşı raporu reviz-yonunda servikal yoldan ulaşılabilen süperior mediastinal lenf düğümlerinin bölge VII olarak adlandırılabileceğini ifa-de etmişdir.[25] Bundan bir yıl sonra Amerikan Tiroit Birliği (ATA) Cerrahi Çalışma Grubu, Amerikan Endokrin Cerrahi Derneği, Amerikan Otolaringoloji-Baş ve Boyun Cerrahi Akademisi, Amerikan Baş Boyun Cerrahi Derneği’nin oluş-turduğu çalışma grubu tiroit kanserinde santral boyun di-seksiyonunun sınıflaması ve terminolojisi ile ilgili uzlaşı ra-poru yayınladı. Bu raporda tiroidin boyunun alt düzeyinde, torasik girişe yakın yerleşim gösterdiğini ve tiroidin lenfatik drenajının servikal yolla ulaşılan süperior mediastinal bölge ile bitişik olduğunu ifade etmiştir.[26] Sonuçta VI ve VII. grup


santral bölge olarak tanımlamış ve santral bölgenin sınırları belirlenmiştir.

Buna göre; santral bölgenin süperior sınırını hyoid kemik, lateralde karotis arterler, posteriorda derin servikal fasya-nın derin tabakası (prevertebral fasya), anteriorda derin boyun fasyasının yüzeyel tabakası, inferiorda sağda inno-minate arter solda ise aksial planda bu noktanın simetrisi olarak belirtilmiştir.[26] Bununla birlikte inferior sınırın bu tanımı net bir tanım değildir. Çünkü innominate arter tra-keanın ön orta kesiminde sol tarafa yakın bir noktadan ar-kus aortanın konveks yüzünden çıkar. Buradan yukarı sağa doğru hafif oblik seyrederek trakeayı anteriordan çaprazla-yarak sağa doru ilerler. Trakea ile çaprazlaştığı noktadan 1-2 cm sonra sağ sternoklaviküler eklem düzeyinde sağ ortak karotis arter ve sağ subklavian artere ayrılır. Uzlaşı rapo-rundaki şemada da grup VII’nin alt sınırı innominate arterin arkus aortadan çıktığı nokta gibi görünmektedir.[26] Santral diseksiyonda boyundan arkus aorta konveks yüzüne kadar inmek mümkün değildir ve bu bölgeye ancak sternotomi

ile ulaşılabilir. Ayrıca innominate arterin bu kesimi sol in-nominate ya da sol brakiosefalik ven tarafından örtülmek-tedir. Bu nedenle Amerikan Baş Boyun Cerrahi Derneği’nin PTC’de santral diseksiyonun endikasyonları ve genişliği ile ilgili uzlaşı raporunda alt sınır daha açık olarak tanımlan-mıştır. Buna göre santral bölgenin alt sınırı olarak sağda innominate arterin trakea ile çaprazlaştığı nokta, solda ise aksiyel planda bu noktanın izdüşümü olarak belirtilmiştir.[28] Diğer bir deyişle santral grubun alt sınırını; sağda inno-minate arterin medial kenarı, orta kesimde sol brakiosefalik venin üst kenarı ve solda sol karotis arterin medial kenarı yapmaktadır.[29] Bu alt sınıra servikal yolla ulaşılabildiğinden alt sınır için daha net bir tanımdır. Bu irdelemelerden son-ra anterior grubun grup VI’yı, santral grubun ise grup VI ve VII’yi kapsadığı söylenebilir.

Santral bölge lenf düğümleri anatomik yerleşimlerine göre; prelaringeal (Delphian), pretrakeal, sağ ve sol paratrakeal lenf düğümleri olarak alt gruplara ayrılır.[28] Tiroit kanseri en sık bu 4 gruptaki lenf düğümlerine metastaz yapar. Daha

Şekil 1. Servikal lenf düğümlerinin dağılımı. IA, IB, IIA, IIB, III, IV, VA, VB ve VI: lenfatik grup sayıları. P: parotis bezi; SMG: submandibulary bezi; TRP: trapezius kası; OH: omohyoid kas; TCA: tirokervikal arter. (a) Merkez grubun şeması. A: prelaryngeal grubu. B: pretrakeal grup. C: sol para-trakeal grup. C1: sağ paratrakeal posterolateral grup. C2: sağ paratrakeal anteromedial grup. HB: hiyoid kemiği; TI: tiroid isthmus; AA: arkus aortu; DA: inen aort; BSA: brakiyosefalik arter; SCA: subklavyen arter; CCA: ortak karotis arter; VCS: vena cava superior; RBSV: sağ brakiyosefalik ven; LBSV: sol brakiyosefalik ven; SCV: subklavyen ven; VJI: vena jugularis interna. Grup VII: yedinci servikal lenfatik grup. Koyu siyah çizgi: sternal çentik. (b)

a b


posteriorda bulunan retrofaringeal, retroozefageal lenf düğümleri ender olarak tutulur. Santral bölge lenf düğüm-lerinin büyük bölümü larinksin inferiorundadır. Üst kutup tümörleri ender olarak süperior tiroit damarları boyunca seyreden sternohyoid ve omohyoid kas derinindeki para-laringofaringeal lenf düğümlerine de metastaz yapabilir. Bazen innominate arter inferiorundaki mediastinal lenf dü-ğümleri de tutulabilir.[26]

Prelaringeal Lenf Düğümleri: Kaudalde tiroit istmusununun üst kenarı, kranialde hiyoid kemik, her iki tarafta tirohyo-id kas medialinde kalan alanda bulunan yağlı-gözeli doku içindeki lenf düğümleridir.[29]

Pretrakeal Lenf Düğümleri: Kranialde istmusun alt kenarı, kaudalde sağda innominate arter ile trakeanın çaprazlaştı-ğı noktadan çekilen çizgi, her iki yanda trakea kenarlarının arasında kalan trakea ön yüzündeki yağlı-gözeli doku için-deki lenf düğümleridir.[30]

Paratrakeal Lenf Düğümleri: Kranialde krikoid kıkırdağın alt

sınırından geçen çizgi (üst paratiroidin kaudali), kaudal sağ-da innominate arterin trakea ile çaprazlaştığı çizgi, solda ise aksiyel planda bu noktanın izdüşümü, lateralde ortak karo-tis arter, medialde trakea kenarı arasındaki alanda yağlı-gö-zeli doku içindeki lenf düğümleridir.[29, 30] Bununla birlikte sağ ve sol reküren laringeal sinirin (RLS) seyrindeki farklılık nedeniyle sağ ve sol paratrakeal diseksiyon anatomisi de farklıdır. Bilindiği gibi sağ subklavian arter ve arkus aortanın farklı düzeylerde olması nedeniyle sağ ve sol RLS’ler parat-rakeal alana farklı açıdan ve düzeyden girer. Sağ RLS vagus-tan ayrılıp sağ subklavian arteri önden arkaya doğru oblik çaprazlar ve ortak karotis arter altından sola göre daha an-terior ve lateralden paratrakeal alana girererek larinks giriş noktasına doğru oblik seyreder. RLS’nin bu oblik seyrinden dolayı sağ paratrakeal lenf düğümleri sinirin posterolatera-linde ve anteromedialinde olmak üzere 2 üçgen içinde yer kalır. Dolayısıyla sağ paratrakeal bölge diseksiyonu sırasın-da RLS’nin posterolateralindeki doku da çıkarılmalıdır (Şe-

Tablo 1. Boyun lenfatik grupları ve sınırları

Sınırlar

Grup Süperior İnferior Anterior (Medial) Posterior (Lateral)

IA Symphsis mandibula Hiyoid kemik cismi Kontralateral digastric kasın İpsilateral digastric anterior karnı kasın anterior karnıIB Mandibula alt kenarı Digastrik kasın posterior karnı Digastrik kasın anterior karnı Stilohyoid kas Submandibular bezin arka sınırıIIA Kafa tabanı Hiyoid kemiğin inferiorundan Stilohyoid kas geçen horizontal plan Submandibular bezin arka sınırı Spinal aksesuar sinir seyriIIB Kafa tabanı Hiyoid kemiğin inferiorundan Spinal aksesuar sinir seyri Sternokleidomastoid kasın geçen horizontal plan arka (lateral) kenarıIII Hiyoid kemiğin Krikoid kıkırdağın alt sınırından Sternohyoid kasın lateral kenarı Sternokleidomastoid kasın inferiorundan geçen geçen horizontal plan (omohiyoid arka (lateral) kenarı veya horizontal plan alt ve üst karnın kesişme alanı) Servikal pleksusun duysal dallarıIV Krikoid kıkırdağın alt Klavikula Sternohyoid kasın lateral kenarı Sternokleidomastoid kasın sınırından geçen horizontal arka (lateral) kenarı veya plan (omohiyoid alt ve Servikal pleksusun duysal üst karnın kesişme alanı) dallarıVA Trapez kası ile SKM kasın Krikoid kıkırdağın alt sınırından Sternokleidomastoid kasın Trapez kasın ön kenarı kesişimi geçen horizontal plan arka (lateral) kenarı veya Servikal pleksusun duysal dalları VB Krikoid kıkırdağın alt sınırından Klavikula Sternokleidomastoid kasın arka Trapez kasın ön kenarı geçen horizontal plan (lateral) kenarı veya Servikal pleksusun duysal dalları VI Hiyoid kemik Suprasternal çentik Ortak karotis arter Ortak karotis arterVII Suprasternal çentik Sağda innominate arte rile Sağda innominate arter Solda ortak karotis arter trakeanın kesişme noktası, solda bunun izdüşümü


kil 1b).[28] Sağ ortak karotis arter sola göre daha ventral ve medialde olduğu için inferior tiroit arterin etrafındaki sağ paratrakeal lenf düğümlerinin bir kısmı ortak karotis arter arkasında kalabilir.[26] Ancak sempatik zincirin yaralanma-ması için bu alana girilmemesinde yarar vardır.

Sol RLS arkus aortanın arkasına dönerek daha medialden trakeaosefageal oluğa girerek kraniokaudal yönde ve oluğa paralel şekilde ilerleyerek larinkse girer. Dolayısıylas sol ta-rafta paratrakeal lenfatik doku RLS ve özefagusun anterior ve lateralinde yer alır.[28] Bu bağlamda sol paratrakeal lenfa-tik diseksiyon yapılırken RLS’nin mobilizasyonu gerekmez.

Boyun Diseksiyonu Sınıflaması

Genel BakışAmerikan Baş Boyun Cerrahi Derneği (American Head and Neck Society) ve Amerikan Otolaringoloji Baş Boyun Cerrahi Akademisi’nin (American Academy of Otolaryngology-He-ad and Neck Surgery) çalışma grubu boyun diseksiyonları-nın sınıflanması ve adlandırılmasında belirli kurallar belirle-miş ve bunlara göre boyun diseksiyonlarının gruplanmasını önermiştir. Bu sınıflamada radikal boyun diseksiyonu (RBD) standart temel girişim olarak kabul edilmiştir. Diğer boyun diseksiyonları bu girişimin uyarlamalarıdır. Buna göre bo-yun diseksiyonları 4 temel gruba ayrılır (Tablo 2). RBD’de ru-tin çıkarılan non-lenfatik yapılardan bir veya birden fazlası-nın korunması modifiye RBD (MRBD), RBD’de rutin çıkarılan lenf gruplarından bir veya birden fazlasının korunması ise seçici boyun diseksiyonu (SBD), RBD’de rutin çıkarılan yapı-lara ek olarak lenf düğümü grubu ve/veya non-lenfatik ya-pıların çıkarılması genişletilmiş boyun diseksiyonu (ERBD) olarak adlandılır.[9] 1991 yılında SBD’ler supraomohyoid, lateral, posterolateral ve anterior boyun diseksiyonları adı altında 4 tip olarak gruplanmasına karşın, daha sonraları bunların dışında değişik grupları içeren boyun diseksiyon-ları da yapıldığından bu özel isimler kaldırılmıştır.

Boyun Diseksiyonu TipleriRadikal Boyun Diseksiyonu: Bu yöntemde boyunda bir tarafta grup I-V arası tüm lenf düğümü bölgeleri, ipsilateral spinal aksesuar sinir, internal juguler ven ve sternokleido-mastoid kas çıkarılmaktadır. Ancak DTC’li hastalarda çoğu zaman RBD yapılmasına gerek duyulmaz.

RBD’de suboksipital, periparotid lenf düğümleri çıkarılır-ken, submandibular üçgenin posterior yönünde lokalize olan infraparotid lenf düğümleri, bukkal lenf düğümleri, retrofaringeal lenf düğümleri, paratrakeal lenf düğümleri çıkarılmaz.[9]

Modifiye Radikal Boyun Diseksiyonu: RBD’de olduğu gibi grup I-V lenf grupları, çıkarılır ancak spinal aksesuar sinir, internal juguler ven ve sternocleidomastoid kas gibi non-lenfatik yapılardan biri veya birden fazlası korunur. Bu bağlamda MRBD yapılan hastalarda korunan yapı belir-tilir. Örneğin: spinal aksesuar sinirin korunduğu MRBD ya da MRBD (spinal aksesuar sinir) gibi.[9] Baş ve boyun cerra-hi ve onkoloji çalışma grubu ilk raporda bunları belirtmiş ve MRBD tek bir şekil ile şematize edilmiştir. 2002 yılında yayınlanan revizyonda ise MRBD; spinal aksesuar sinirin korunduğu, spinal aksesuar sinir ve internal juguler venin korunduğu, internal juguler ven, spinal aksesuar sinir ve sternokleidomastoid kasın korunduğu 3 ayrı şekille şema-tize edilmiş ve yukarıda örnekte belirtildiği gibi ameliyat tipinde korunan yapılar belirtilmiştir.[24] Aslında bu şekiller sırası ile 1989’da Medina’nın önerdiği MRBD tip I, tip II, tip III’ü tanımlamaktadır.[19] Ancak bu standardizasyonda ta-nımların sadeleştirilmesi ve özel tanımlarından mümkün olduğunca kaçınılması temel amaç olduğu için, çalışma grubunun önerdiği ameliyat tipleri daha akılda kalır ve ba-sittir. Çünkü Medina’nın tanımladığı bu 3 tipi pratikte birbiri ile karıştırılabileceğinden, çalışma grubunun önerisi karı-şıklığa neden olmadan kolaylıkla kullanılabilir. Ayrıca bu 3 tip dışında non-lenfatik yapıların korunduğu diğer kombi-nasyonlar bu 3 tipte yer almamaktadır.

Son revizyonda Amerikan Baş Boyun Derneği çalışma gru-bu Japon boyun diseksiyonu grubunun önerdiği 5 lenf bölgesi çıkarıldığında total boyun diseksiyonu, 5 bölgeden az lenf bölgesi çıkarıldığında seçici boyun diseksiyonu ta-nımlamalarının geleneksel RBD ve MRBD isimlendirmesine göre daha az kafa karıştırıcı terimler olduğunu ifade etmiş-lerdir. Bununla birlikte grubun özellikle geleneksel terimler yerine daha anlaşılabilir terimler için arayış içinde olduğu-nu belirtilmiştir.[25] Bununla birlikte son revizyon üzerinden 10 yıl geçmesine karşın yeni bir öneri yapılmamıştır.

Selektif Boyun Diseksiyonu (SBD): Radikal boyun disek-siyonunda çıkarılan 5 lenf grubundan 1 veya daha fazla

Tablo 2. Boyun diseksiyonlarının sınıflaması (Kaynak 24)

1991 Sınıflaması 2002 Sınıflaması

1. Radikal boyun diseksiyonu 1. Radikal boyun diseksiyonu2. Modifiye radikal boyun 2. Modifiye radikal boyundiseksiyonu diseksiyonu3. Selektif boyun diseksiyonu 3. Selektif boyun diseksiyonu

a. Supraomohyoid (grup I, II, II) (SBD): Tüm tipleri SBD olarakb. Lateral (grup II, III, IV) isimlendirilir. Çıkarılan lenfc. Posterolateral (II, III, IV, V) grupları veya subgruplarıd. Anterior (grup VI) parantez içinde yazılır

4. Genişletilmiş radikal boyun 4. Genişletilmiş radikal boyundiseksiyonu diseksiyonu


lenf grubunun çıkarılmadığı, diğer bir deyişle bir veya daha fazla lenf grubunun veya alt grubunun çıkarıldığı lenf diseksiyonlarının hepsini kapsamaktadır. Tabloda da gö-rüldüğü gibi 1991 yılındaki sınıflamada SBD 4 alt gruba ayrılmıştır. Buna göre supraomohyoid boyun diseksiyonu grup I, II, III’ün; lateral boyun diseksiyonu grup II, III, IV’ün; posterolateral diseksiyonu grup II, III, IV, V’in; anterior bo-yun diseksiyonu ise grup VI’nın çıkarıldığı SBD’leri kapsa-maktadır.[9, 24] Bu çalışmadan sonra uygulanan SBD tipleri giderek artmış ve bu 4 grup bunları karşılamaz olmuştur. Ayrıca bu 4 alt gruba giren daha farklı SBD teknikleri de kullanılmıştır. 2002 yılında yapılan revizyonda SBD altın-daki bu özel isimler kaldırılmış ve yapılan işlemin SBD ya-nında parantez içinde bildirilmesi önerilmiştir.[24] Bu öne-ri son derece pratik olup, karışıklığı da önleyebilecek bir tanımlamadır. Örneğin tiroit kanserlerinde sık uygulama alanı bulan SBD (II, III, IV), SBD (IIA, III, IV) ve SBD (II A-B, III, IV) lateral boyun diseksiyonu, SBD (II, III, IV, V) SBD (II, III, IV, VA) posterolateral boyun diseksiyonu, SBD (VI) ve SBD (VI, VII)’nin sırasıyla anterior ve santral boyun diseksiyonu başlığı altında toplandığı dikkat çekmektedir.[22] Çıkarılan grupların ameliyat notunda bu şekilde belirtilmesi, hasta-nın izlenmesi ve çıkan rekürenslerde olası ikincil bir giri-şim genişliğinin saptamasına önemli katkı sağlayacaktır. Örneğin; lateral boyunda daha önce diseksiyon yapılmış bir hastada grup V’te bir nüks saptanmışsa; eğer ilk ameli-yatta SBD (II, III, IV) yapılmışsa, yapılacak girişim en az SBD (V) olmalı, SBD (II, III, IV, V) yapılmışsa sadece nüksün çıka-rılması yeterli olacaktır.

Genişletilmiş Radikal Boyun Diseksiyonu: Radikal boyun diseksiyonunda çıkarılan yapılara ek olarak bir veya daha fazla lenf grubu ve/veya non-lenfartik yapının çıkarıldığı diseksiyon tiplerini tanımlamaktadır. Bu lenf gruplarına ör-nek parafaringeal (retrofaringeal), superior mediastinal, pe-rifasiyal, paratrakeal lenf düğümleri, non-lenfatik yapılara ise karotis arteri, hipoglossal sinir, vagus siniri, paraspinal kaslar verilebilir. Yapılan ameliyat isimlendirilirken; çıkarı-lan yapı belirtilir. Örneğin sadece eksternal karotis arterin çıkarıldığı bir RBD; ERBD (eksternal karotis arter) olarak yazılabilir.[9, 24] Tiroit kanserinde lateral boyun diseksiyonu uygulandığında, bununla birlikte genelde santral boyun diseksiyonu da (CBD) uygulanmaktadır. Tiroid kanserinde RBD nadir uygulanmaktadır. Bununla birlikte santral bölge diseksiyonu uygulandığında bu genişletilmiş RBD, ERBD (Grup VI, VII) olarak yazılabilir.

Tiroit Kanserleri ve Boyun Lenfatik Sistemi

Tiroidin Lenfatik Sistemi (Dağılımı)Tiroit folikülleri geniş bir lenfatik ağ ile çevrilidir ve her iki

lob içindeki lenfatik ağ istmus aracılığı ile direkt ilişki içinde-dir. Bu yapı PTC olmak üzere tiroit kanserlerinin multifokali-te özelliğini açıklayıcı faktörlerden birisi olarak kabul edilir. İntratiroidal lenfatik ağ, subkapsüler bölgede bulunan ve tiroit damarları boyunca ilerleyen lenfatik kanallara ve len-fatik trunkuslara drene olur. Daha sonra tiroit venleri ile ti-roidden ayrılan bu kanallar efferent major lenfatik damarla-rı oluşturduktan sonra tiroit damarları ile beraber süperior, lateral ve inferior yönde seyrederek grup VI’ya direkt, inter-nal juguler (Grup II, III, IV) veya transves servikal zincirdeki (Grup VB) lenf düğümlerine direkt ya da indirekt yolla drene olur.[31] Dolayısıyla tiroidin birincil drenaj bölgesi grup VI’dır.[3] Grup VI’dan çıkan efferent lenfatiklerin yönü lateralde sırasıyla grup IV, III, II ve inferiorda grup VII’ye doğrudur.[3,

31] Genel olarak, tiroit kanserlerinde kanser hücrelerinin bu yönleri izleyerek boyun lenf düğümü metastazlarına yol aç-ması beklenir.

Diferansite Tiroit Kanserlerinde Lenf Düğümü Metastazıİyi diferansiye tiroit kanserlerinden PTC’de tanı anında lenf düğümü metastazı saptanma oranı FTC’ye göre daha yüksektir (32PTC’de ilk cerrahi girişim sırasında yaklaşık %35 hastada klinik, %80’e varan hastada mikroskopik lenf düğümü metastazı bulunmaktadır.[33] Bu metastazlar ge-nellikle önce ipsilateral sonra kontralateral grup VI’da or-taya çıkar. Daha sonraki yayılım Grup IV, III, IIA, VB, bazen de grup IIB ve VA’dır.[28] Grup VII’ye yayılım ise sıklıkla grup VI’dan sonradır.[31]

PTC’nin tiroitteki yerleşimi ile metastaz olabilecek grup ara-sında da bir ilişki olabileceği düşünülmüş ancak Miralle ve ark.[34] tümörün tiroit içindeki yerleşimi ile boyundaki lenf düğümü metastazının yeri arasında bir korelasyon sapta-mamıştır. Ancak, PTC’de santral bölgeye metastaz olmadan lateral boyuna sıçrama metastazı olması daha çok üst ku-tup yerleşimli tümörlerle ilişkilidir ve bu oran yaklaşık %8.7-21.8 arasındadır.[35, 36] Bununla birlikte Park ve ark.’nın seri-sinde sıçrama metastazı oranları üst, orta ve alt kutup ile istmus kaynaklı tümörlerde sırasıyla %59.4, %21.9, %12.5, %6.2 olarak saptanmıştır.[36]

DTC’de Lenf Düğümü Metastazının Yaşam Süresine Et-kisi: Bu konuda farklı yorumların olduğu görülür. Podnos ve ark.[37] Amerikan SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) veritabanından lenf düğümü durumu bilinen WDTC’li 9904 hastada lenf düğümü durumunun prognoz üzerine etkisini değerlendirdiler. 14 yıllık toplam yaşam sü-resi, lenf düğümü metatstazlı hastalarda %79, lenf düğümü metastazı olmayan hastalarda %82 olarak bulundu ve fark anlamlı idi (p<0.05). Çalışmacılar çok değişkenli (Multivar-yans) analizde lenf düğümü metastazının, yaşın (>45), uzak metastazın ve tümör çapının prognoz üzerine etkili faktör-


ler olduğunu belirlediler.

Zaydfudim ve ark.[38] Amerikan SEER veritabanından 1988-2003 tarihleri arasında WDTC‘li 33088 hastanın (30504 PTC, %49’u >45 yaş; 2584 FTC (%55’i >45 yaş) verilerini değerlendirdiler. PTC’de 45 yaş altında lenf düğümü me-tastazının yaşam süresi üzerine anlamlı etkisi olduğunu saptamadılar. Ancak 45 yaş üstünde ise yaşam süresinin olumsuz etkilendiğini ve ölüm riskini %46 oranında art-tırdığını saptadılar. FTC’de ise lenf düğümü metastazının hem 45 yaş altı hem de 45 yaş üstünde yaşam süresi üze-rine etkili faktör olarak belirledirler. Adam ve ark.[39] ise 45 yaş altında Amerikan Ulusal Kanser veritabanından (Nati-onal Cancer Date Base; NCBD) 47902, SEER veritabanından 21855 PTC’li hastayı değerlendirdiler. Her iki hasta gru-bunda da lenf düğümü metastazı olanlarda toplam yaşam süresi anlamlı olarak düşüktü. Altı lenf düğümü metasta-zına kadar metastatik lenf düğümü sayısı prognoz üzerine etkili olup metastatic lenf düğümü sayısı arttıkça prognoz kötüleşiyordu. Altıdan fazla lenf düğümü metastazında ise metastaz sayısının artmasının etkisi yoktu ve prognoz tümünde kötü idi. Tek merkezli bir çalışmada preoperatif ultrasonografi (USG) ile klinik metastaz ilgili bulgular sap-tanması hastalarda yaştan bağımsız toplam yaşam süre-si (p<0.001), hastalığa özgün yaşam süresi (p=0.0097) ve hastalıksız yaşam süresi (p=0.0005) için öngörü faktörü-dür.[40] Klinik santral metastaz olmayan ve santral diseksi-yon yapılan hastalarda mikroskopik metastaz saptanan ve saptanmayan hastalarda toplam yaşam süresi, hastalığa özgün ve hastalıksız yaşam süreleri açısından anlamlı fark saptanamadı.[40]

Prognozu öngörmede etkili olan TNM sürümünün son güncellemesinde (8. sürüm) bir önceki sürüme göre lenf düğümü metastazı varlığında evre düşmesi olduğu dikkat çekmektedir. Bu güncellemede yaş değişkeni 45’den 55’e çıkarılmış, 55 yaş üstünde santral ve/veya lateral lenf düğü-mü metastazlı T3’e kadar tümör büyüklüğü olan tüm hasta-lar evre II’ye alınmıştır.[41] Bu hasta grubu 7. sürümde 45 yaş üstünde santral metastazlılar evre III’te, lateral metastazlılar evre IVA’da yer almaktaydı.[42]

DTC’de Lenf Düğümü Metastazının Rekürense Etkisi: Klinik lenf düğümü metastazı olmadığında median %2 (%0-9), klinik lenf düğümü metastazı varlığında median %22 (%10-42), ekstranodal yayılımlı metastazı olanlarda median %24 (15-32), metastatik lenf düğümü sayısı <5 ise median %4 (%3-8), >5 olduğunda ise median %19 (%7-21) oranla-rında rekürens riski vardır.[43] Son ATA klavuzunda persistan ve reküren hastalık için ilk risk değerlendirmesinde; klinik lenf düğümü metastazı olmayan veya <5 mikrometastazlı lenf düğümü olan (<0.2 cm metastaz) hastalar düşük risk grubunda, 3 cm’den küçük klinik lenf düğümü metastazı

veya 5’in üstünde patolojik lenf düğümü metastazı olan hastalar orta risk grubunda, çapı 3 cm’den büyük lenf dü-ğümü metastazı olan hastalar ise yüksek risk grubunda yer almaktadır.[32]

Diferansiye Tiroit Kanserinde Boyun Diseksiyonla-rının AdlandırılmasıTiroit kanserlerinde genelde bir veya birden fazla bölge-yi içeren SBD’ler uygulanmaktadır. Bununla birlikte tiroit kanserinde halen hem santral hem de lateral bölge disek-siyonları ile ilgili değişik terminolojilerin kullanıldığı dikkat çekmektdir. Örneğin santral bölgede klinik pozitif hastalık olmadığında özellikle sağda RLS medialindeki dokunun çı-karılmasının paratrakeal lenf düğümü örneklemesi olarak, klinik lenf düğümü metastazı varlığında RLS medialindeki lenf düğümlerinin prelaringeal ve pretrakeal lenf düğüm-leri ile birlikte tek taraflı veya 2 taraflı çıkarılması ise parat-rakeal lenf düğümü diseksiyonu olarak tanımlanabildiği görülmektedir.[44] Bu tanımlar Amerikan Baş Boyun Cerrahi çalışma grubu uzlaşı raporunda kabul edilmemektedir. Hat-ta bu diseksiyonlar “Berry picking” olarak bile düşünülebi-lir. Santral bölge diseksiyonu bölge VI ve VII’nin çıkarıldığı SBD’dir. Bu SBD (VI, VII) olarak tanımlanabilir ve ameliyat notuna bu şekilde yazılmalıdır.

Daha önce de değinildiği gibi tiroit kanserinde lateral bo-yun bölgesinde 1 veya birden fazla grubu veya alt grubu içeren SBD’ler uygulanmaktadır. Ancak literatürde bu konu-da farklı tanımların kullanıldığı dikkat çekmektedir. Örneğin grup II-V’in çıkarıldığı boyun dieksiyonu total lateral boyun diseksiyon ya da posterolateral diseksiyon olarak tanımlan-mıştır.[45] Bu diseksiyon selektif boyun disekisyonu olup SBD (II-V) olarak tanımlanabilir. Bu da herkesin bu tanımı kolayca anlamasına olanak sağlayacaktır. Tiroit kanserinde bölge II-VI’nın çıkarıldığı ve MRBD’da korunan yapıların korunduğu diseksiyon için 2016 yılında yayınlanan çalışmada fonksiyo-nel boyun diseksiyonu tanımının kullanıldığı görülmekte-dir. Aslında bu SBD (II-VI) olarak tanımlanmalıdır.[46]

Bir diğer çalışmada bölge III-IV’ün çıkarıldığı boyun disekis-yonu süperselektif boyun diseksiyonu olarak tanımlanmış-tır.[47] Bu özel isim yerine SBD (III, IV) şeklinde tanımlanması daha uygun olacaktır.

Bölge II-V arası lenf düğümlerinin çıkarılması ve SCM, akse-suar sinir, vena jugularis internadan en az birinin korundu-ğu ameliyat şekli 2017 yılında MRBD olarak tanımlanmıştır.[48] Aslında bu ameliyat tipi 1989 yılında Medina tarafından MRBD tip B olarak adlandırılmıştır.[19] Bölge II-V’in çıkarıldığı diseksiyon için MRBD tanımı ülkemizde de yaygın kullanı-lan bir tanım olmakla birlikte, genelde hangi yapının ko-runduğu belirtilmemektedir. Bu diseksiyon için SBD (II-V) terimi kullanılması ve korunan lenfatik dışı yapılardan ha-


gisinin korunduğunun belirtilmesi herkes tarafından kolay anlaşılmasını sağlayacaktır. Örneğin SBD (II-V, Spinal akse-suar sinir) gibi.

Diferansiye Tiroit Kanserinde Boyun Diseksiyonu TanımlarıProflaktik Diseksiyon: Preoperatif klinik muayne, görün-tüleme yöntemleri ve intraoperatif değerlendirme ile klinik olarak lenf düğümü metastazı saptanmadığında (klinik N0) yapılan diseksiyona proflaktik diseksiyon denir. Proflaktik diseksiyon yerine elektif diseksiyon terimi de kullanılabilir. Unutulmaması gereken nokta; WDTC’de profilaktik santral boyun diseksiyonu (pCBD) yapılabileceği, buna karşın la-teral boyun (grup II-V) diseksiyonunun yapılmaması genel kabul görmektedir. Bu konu ile ilgili irdeleme daha sonra yapılacaktır.

Terapötik Diseksiyon Preoperatif klinik muayne, görüntüleme yöntemleri ve/veya intraoperatif değerlendirme ile klinik olarak lenf dü-ğümü metastazı saptandığında (klinik N1) yapılan diseksi-yona terapötik diseksiyon denir.[26, 28]

Santral Boyun Diseksiyonu GenişliğiTek Taraflı Santral Boyun Diseksiyonu: Prelaringeal, pret-rakeal ve bir taraf paratrakeal bölge lenf düğümü grupları-nın çıkarılmasıdır.

Bilateral Santral Boyun Diseksiyonu: Prelaringeal, pretra-keal ve her iki taraf paratrakeal bölge lenf düğümü grupla-rının, diğer bir deyişle santral grupta (grup VI ve VII) yer alan dört lenf grubunun da çıkarılmasıdır. Üzerinde durulması gereken nokta bu bölgede yer alan klinik olarak büyümüş lenf düğümlerinin ayrı ayrı çıkarılması (berry picking) işle-minin lenf diseksiyonu anlamına gelmediğidir. Dolayısıyla santral grup diseksiyonunda anatomik olarak tanımlanan bölgenin sınırları içinde kalan lenfatik doku ile beraber tüm yağlı-gözeli dokunun mümkünse tek parça halinde çıkarıl-ması gerekir. Santral diseksiyonda ne kadar lenf düğümü çıkarılması gerektiği ile ilgili nesnel bir değerlendirme ya-pılabilmesi için Amerikan Ulusal Kanser veri tabanından (NCABP) alınan 78724 PTC’li hasta incelendi ve 38653 lenf düğümü metastazı olduğu saptandı. Santral diseksiyonda 1 lenf düğümü çıkarıldığında mikroskopik metastaz açı-sından %53 oranında yanlış negatiflik olduğu belirlenir-ken 6’dan fazla lenf düğümü çıkarılan olgularda bu oranın %10’un altına indiği saptandı. Bu çalışmada %90 güvenilir-likle mikroskopik metastatik hastalığı dışlamak için T1b, T2, T3 tümörlerde sırası ile 6, 9, 18 lenf düğümünün incelenme-sine gerek olduğu sonucuna varılmıştır.[49]

Daha önce CBD yapılmamış bir olguda diseksiyon en az tek taraflı olarak yapılmalıdır. Bu bağlamda CBD; gerek pCBD

gerekse de tCBD olarak hastanın durumuna, cerrahın ter-cihine göre tek taraflı veya 2 taraflı yapılabilir. Ender olarak CBD retrofaringeal, retroosefageal, paralaringofaringeal, innominate arter kaudalinde kalan süperior mediastinal lenf düğümü gruplarından birinin veya birkaçının çıkarıl-ması ile genişletilmiş diseksiyon şeklinde yapılabilir. Bu du-rumda ameliyat notunda çıkarılan ek grup belirtilmelidir.[26]

Proflaktik Santral Boyun Diseksiyonu ve GenişliğiPTC’de pCBD yapılması halen tartışmalıdır. Uygulanacak gi-rişimde risk-yarar dengesinin çok iyi kurulması gerekir. Bu nedenle yapılan ameliyat, rekürens riskini azlatırken komp-likasyon riskini de arttırmamalıdır. Wang ve ark.’nın[50] yap-tığı bir metaanalizde bir rekürensi önlemek için 31 pCBD yapılması gerektiği belirlenmiştir. PTC’de pCBD yapılması ile ilgili yapılan son metaanalizde 17 çalışma ve 4437 hasta değerlendirildi. Total tiroidekomiye göre total tiroidekto-mi (TT) ile birlikte pCBD yapılan grupta bölgesel rekürens (lateral boyun ve santral bölge) oranı anlamlı olarak daha düşük bulundu (%6.9 vs %4.6, RR=0.66; %95 Cl 0.49-0.90; p=0.008). Santral bölgede yerel rekürens oranı TT+pCBD’de TT’ye göre anlamlı olarak daha düşüktü (%1.1 vs %3.4, RR=0.35; %95 CI 0.18-1.68; p=0.002). Bununla birlikte late-ral metastaz oranı benzerdi (%3.3 vs %3.2).

pCBD grubunda yüksek oranda geçici hipokalsemi (%28.7 vs %17.7, odds ratio [OR]=2.37; 95% CI 1.89-2.96; P<0.00001), kalıcı hypokalsemi (%4.1 vs 2.3, OR=1.93; 95% CI 1.05-3.57; P=0.03) ve yüksek oranda toplam morbidite saptandı (OR=2.56; 95% CI 1.75-3.74; P<0.00001). Radyo-aktif iyot tedavisi (RAİ) uygulanma oranı pSBD grubunda %74.6, TT grubunda %59.9 olup, diseksiyon grubunda daha yüksektir. Çalışmacılar rekürensin pCBD’li grupta düşük ol-masına karşın bu grupta RAİ tedavisi uygulanma oranı daha yüksek olduğu için, lokal rekürensin azalmasında RAİ teda-visinin de parsiyel etkisi olabileceğini ifade etmişlerdir.[51] Bugüne kadar yapılan çalışmalarda pCBD’nin rutin yapılıp yapılmaması konusunda tam bir fikir birliğine varılamamış-tır. Bu konu ile ilgili %80 güçle planlanacak çok merkezli prospektif randomize çalışma için 5840 hasta ve uzun çalış-ma ve takip süresi gerekmektedir. Tahmini maliyette 20 mil-yon doları bulmaktadır. Böyle bir çalışmanın uygulanabil-mesi de gerçekçi bulunmamaktadır.[27] Diğer yandan belirli hastalarda zamanla WDTC tedavisinde TT’den lobektomiye doğru aşamalı bir kayış ve pCBD’den uzaklaşma olduğu da gözlenmektedir.[52] Günümüzde risk yarar ilişkisi gözönü-ne alınarak genelde rutin pCBD yerine seçilmiş hastalarda pCBD uygulanması önerilmektedir. Bu konuda son ATA kla-vuzu; T3, T4 tümörlü, lateral metastazlı hastalarda, ek teda-vi yöntemini etkileyecekse pCBD’yi önermektedir.[32] Ayrıca Avrupa Endokrin Cerrahisi Derneği ve Amerika Baş Boyun Cerrahi Derneği uzlaşı raporları; erkeklerde, yaşlı ve çocuk


yaş grubunda, ekstratiroidal yayılım olanlarda ve bilateral veya multifokal tümörlü hastalarda pCBD yapılmasını öner-mektedir.[28, 53] İngiliz Tiroid Birliği klavuzu ise yukarıda sayı-lan özellikler ve agresif histoloji varlığında hastaya özgün karar verilmesini önermektedir.[54] Genel olarak pCBD kara-rının; hastaya özgün bir şekilde hastadaki risk yarar dengesi dikkate alınarak, hasta ile birlikte multidisipliner ekip tara-fından verilmesinin en akılcı yaklaşım olduğu belirtilmek-tedir.[28]

pCBD’nin genişliği konusunda da tartışma devam etmekte ve çeşitli çalışmalar ve uzlaşı klavuzlarında bazı farklılıklar olduğu görülmektedir. Temelde diseksiyon genişliğini di-ğer bir deyişle tek ya da iki taraflı pCBD yapılıp yapılma-masını belirleyen değişkenler; komplikasyon oranları ile yapılan işlemin etkinliği, prognoz ve rekürens üzerindeki etkileridir. Genelde deneyimli merkezlerede pCBD yapılan ve yapılmayanlarda geçici ve kalıcı RLS paralizisi oranları birbirine benzerdir. Ancak hem tek taraflı hem de iki taraflı pCBD’de TT’ye göre geçici hipoparatiroidi oranı genel ola-rak artmaktadır.[55] Bu bağlamda geçici hipoparatiroidizm oranı iki taraflı pSBD’de (%52-56), tek taraflı pCBD’ye (%29-36) göre daha yüksektir.[55, 56] Ayrıca Giordano ve ark.[56] kalıcı hipoparatiroidizm oranınnı iki taraflı pCBD’de (%16.2) hem tek taraflı pCBD (%7) hem de TT’ye (%6.3) göre daha yüksek olduğunu saptamışlardır (p<0.001).

Tek ya da iki taraflı pCBD’nin tiroglobulin düzeyleri üzerin-deki etkisini karşılaştıran bir çalışmada iki grup arasında postoperatif bazal ve uyarılmış tiroglobulin düzeyleri ara-sında, ortalama radyoiyot uptake açısından anlamlı fark ol-madığı belirlenmiştir.[55]

Tek taraflı pCBD’nin karşı taraf paratrakeal bölgede var olan metastazı gözden kaçırabileceği başka bir tartışma konu-sudur. Bu tartışmaya farklı bir şekilde yaklaşan Raffaelli ve ark.[57] bir loba yerleşik tümörlerde ipsilateral santral boyun diseksiyon materyalinin donmuş kesit (frozen section) ince-lenmesi ile lenf düğümü metastaz durumunu belirledikleri bir çalışmada duyarlılığı %80.7, özgüllüğü %100, toplam uygunluğu ise %90 olarak saptadılar. Aynı grubun başka bir prospektif çalışmasında pCBD donmuş kesitinde metastaz yoksa tek taraflı, metastaz varsa iki taraflı pCBD uygulan-mış ve donmuş kesit incelemesinin metastaz durumunu belirlemede iyi bir gösterge olduğu sonucuna varılmıştır. Ayrıca rutin tek taraflı pCBD ve donmuş kesit incelemesi-nin evrelemeyi belirlemede iki taraflı pCBD’ye alternatif bir yöntem olabileceği ve morbiditeyi de azaltabileceğini ifade etmişlerdir.[58] Diğer yandan bu yöntemde yanlış negatiflik nedeninin klinik önemi sınırlı olan mikrometastazlardan kaynaklanabileceği yorumu da yapılmıştır.[57]

Klavuzlara göz atıldığında ise 3 ayrı klavuzun farklı öneri-lerde bulunduğu görülür. İngiliz Tiroid Birliği klavuzu bila-

teral pCBD uygun evreleme sağladığı için tek taraflı santral boyun diseksiyonunu önermemektedirler.[54] Buna karşın hem Avrupa Endokrin Cerrahisi Derneği hem Amerika Baş Boyun Cerrahi Derneği uzlaşı raporları pCBD’nin kompli-kasyon oranını azaltmak için deneyimli ekipler tarafından ve tek taraflı yapılmasını önermektedirler.[28, 53] ATA klavuzu ise pCBD’nin hastanın özelliklerine göre tek taraflı veya iki taraflı yapılabileceğini belitmektedir.[27]

Günümüzde genel olarak birçok cerrahın özellikle kompli-kasyon açısından tek taraflı pCBD’yi tercih ettiği, ancak kar-şı tarafta metastatik doku bırakma riskini en aza indirmek için donmuş kesit inceleme yönteminin kullanılabileceği ve sonuca göre pCBD’nin genişletilebileceği söylenebilir.

Terapötik Santral Boyun Diseksiyonu ve GenişliğiSantral bölgede klinik lenf düğümü metastazı olduğunda rekürensi azaltmak ve yaşam süresini arttırmak amacıyla tCBD standart tedavidir.[28, 32, 59] Ancak tCBD’nin de tek veya iki taraflı yapılması konusunda tartışma devam etmektedir. Her ne şekilde yapılırsa yapılsın diseksiyonun temel amacı hastalık rekürensini azaltmak ve yaşam süresini uzatmaktır.[28] Bu amaçla tiroidektomi sırasında hem geride lenfatik metastatik hastalığın bırakılmamasına hem de bu ameliya-ta bağlı morbiditenin azaltılmasına çalışılmalıdır. Aksi halde gerekebilecek ikincil girişimde morbiditenin artması söz konusudur.

Rafaelli ve ark.[59] tCBD’nin iki taraflı yapılmasını önermekte, buna karşın Shaha ve ark.[60] karşı tarafta paratrakeal grupta metastaz şüphesi yoksa tek taraflı, aksi halde iki taraflı CBD yapılmasını önermektedirler. ATA klavuzu santral bölgede klinik metastaz varlığında tCBD’nin selektif santral disek-siyon şeklinde (Grup VI ve VII) iki taraflı yapılmasını öner-mektedirler.[27] İngiliz Tiroid Birliği klavuzunun önerisi ise pCBD’de de olduğu gibi uygun evreleme sağladığından tek taraflı santral boyun diseksiyonunu önermemektedirler.[54] Amerikan Baş Boyun Cerrahi Deneği uzlaşı raporu ise klinik olarak tek taraflı paratrakeal metastaz varlığında tek taraflı, her iki paratrakeal bölgede klinik metastaz varlığında ise bi-lateral CBD önermektedir. Bununla birlikte CBD genişliğinin cerrahinin güvenliği nedeni ile cerrahın kararı ile ilgili olma-sı gerektiğini vurgulamışlardır.[28]

Tek taraflı tCBD önerilerinin çoğu diseksyon genişliği için özellikle kontralateral paratrakeal grupta metastaz şüphesi olup olmadığına dayandırılmıştır. Sadece prelaringeal veya pretrakeal lenf düğümü metastazı olan hastalarda nasıl davranılması gerektiği açık değildir. Bizim kanımıza göre bu hastalarda iki taraflı tCBD yapılması daha uygundur.

Lateral Boyun Diseksiyonu ve GenişliğiWDTC’de lateral boyun diseksiyonu, lateral boyun bölge-sinde klinik metastaz (N1b) varlığında terapötik olarak, SBD


şeklinde uygulanması genel kabul görmekte ve proflaktik lateral diseksiyonun WDTC tedavisinde yeri olmadığı be-lirtilmektedir. Son ATA klavuzu; şüpheli lenf düğümünden ince iğne aspirasyon biyopsisi ve/veya yıkama suyunda tiroglobulin ölçümü ile kanıtlanmış lateral boyun metas-tazlı hastalarda terapötik seçici lateral boyun diseksiyonu yapılmasını önermektedir. Lateral boyunda lenf düğümü metastazı saptandığında rekürensi azaltmak için temel ilke metastazın bulunduğu grup veya grupların seçici olarak çıkarılmasıdır.[61] Bu temel önermeye karşın WDTC’de te-rapötik lateral boyun diseksiyonunun genişliği halen tartış-malıdır ve aşağıda bu konu ile ilgili yapılmış çalışmalar ve sonuçları kronolojik olarak verilmiştir.

San Fransisco (UCSF) endokrin cerrrahi merkezi; PTC’de la-teral metastaz varlığında grup III ve IV’ün rutin diseke edil-mesini, grup II’de metastaz ve/veya lokal agresiv hastalık ve/veya bölge III’te yaygın metatstaz ve/veya bilateral metastaz varlığında bölge II’nin de diseksiyona katılmasını önermiştir. Ayrıca metastaz varsa diğer grupların da (grup I, grup V gibi) diseksiyona eklenmesi gerektiğini belirtmişlerdir.[62]

Farrag ve ark.[45] tarafından lateral metastaz varlığında grup IIA, III, IV ve VB’nin rutin diseke edilmesi önerilmiştir. Ayrıca grup IIA’da preoperatif İİAB ile doğrulanmış metastaz veya intraoperatif makroskopik metastaz saptanan olgularda di-seksiyona grup II’B’nin de eklenmesi önerilmiş, grup VA’nın elektif diseksiyonunun ise gereksiz olduğu belirtilmiştir. Benzer şekilde ATA cerrahi çalışma grubu DTC’de lateral bo-yun diseksiyonu ile ilgili uzlaşı raporunda; lateral metastaz varlığında hastalık kontrolünün en iyi şekilde sağlanma-sı için en az IIA, III, IV ve VB gruplarını içeren seçici boyun diseksiyonu yapılmasını önermektedir. Ayrıca Grup I’e me-tastaz ender olduğundan bu gruba profilaktik diseksiyon yapılmaması gerektiği belirtilmektedir. Diğer yandan IIB’de veya IIA’da şüpheli lenf düğümü metastazı yoksa grup IIB’nin diseksiyona eklenme endikasyonu yoktur. Benzer şekilde grup VA’da da USG’de şüpheli lenf düğümü yoksa bu grubun diseksiyonu gerekmeyebilir. Grup IIB ve grup VA için önerilen yaklaşımlar aksesuar sinir zedelenmesine bağ-lı gelişebilecek omuz sendromuna ait morbiditeleri en aza indirmeye yardımcı olacaktır.[63] Bu uzlaşı raporunda; lateral boyun diseksiyonu dahil tiroit kanseri tedavisine yönelik tüm cerrahi girişimlerin komplikasyon riskini en aza indire-bilmek için yüksek hacimli hastanelerde ve deneyimli cer-rahlar tarafından yapılmasınının daha uygun olacağı ayrıca vurgulanmıştır. Diğer yandan Liao ve Shindo[64] WDTC’de terapötik lateral boyun diseksiyonunun en az grup IIA, III, IV’ü içermesi, grup I’de metastaz varsa bu grubun da disek-siyona eklenmesi gerektiğini, grup V’in rutin diseksiyonun-da ise görüş birliği olmadığını belirtmişlerdir.

WDTC’de lateral metastazla ilgili bir metaanalizde; 1145

hasta ve 1298 boyun diseksiyonunu içeren 18 çalışma irde-lenmiş; grup II, III ve IV’te metastaz oranları sırası ile %53.4, %70.5 ve %66.3 olarak saptanmıştır. Grup V’in A ve B olarak ayrılmadığı çalışmalarda grup V’te metastaz oranı %25.3 bulunmuş, grup V’in ayrılarak incelendiği çalışmalarda ise grup VA ve VB’de sırasıyla %7.9 ve %21.5 oranında metastaz saptanmıştır. Bu verilerin ışığında lateral boyun metstazla-rında grup IIA, IIB, III, IV ve VB’nin rutin diseksiyonu öneril-miştir.[65]

Kim ve ark.[48] çok yeni sayılabilecek retrospektif bir çalış-masında; grup V’te toplam ve mikroskopik metastaz oranı sırası ile %13.9 ve %8.6 olarak saptanmış, grup V diseksiyo-nu yapılan hastalarda bu grupta rekürens oranı %2.7 olarak belirlenmiş ve bu grupta rutin diseksiyon yapılan hastalar-da omuz fonksiyon bozukluğunun eşlik ettiği omuz send-romunun daha yüksek olduğu bulunmuştur (9.1% vs. 2.7%, p=0.002). Ayrıca grup V’te metastaz olasılığı için grup II, III IV’te birlikte metastaz olması bağımsız risk faktörü olarak saptanmıştır. Bu bulgular ışığında; lateral metastaz varlı-ğında grup II, III ve IV diseksiyonun rutin yapılmasını, bu 3 grupta aynı anda metastaz olması veya radyolojik ve/veya klinik olarak grup V’te metastaz saptanması durumunda grup V’in diseksiyona eklenmesini önermişledir.

Boyun Diseksiyonu Materyalinin Patolojiye GönderilmesiBoyun diseksiyonu yapıldığında hastalığın tanısı, yaygınlığı ve yapılan ameliyatla ilgili patoloğa yeterli bilgi verilmelidir. Ayrıca boyun diseksiyonu materyali tek parça çıkarılıp pato-lojiye gönderildiğinde patolog kendi oryantasyonuna göre incelemeyi yapacak ve elinde anatomik sınırlar olmadığı için lenf düğümü bölgelerini hatalı ayırabilecektir. Bu ne-denle çalışma grubu son revizyonunda çıkarılan lenf grup-larının ameliyat masasında cerrah tarafından ayrılarak, her bir grubun veya alt grubun üzeri işaretlenip ayrı kutularda gönderilmesini önermektedir.[25] Eğer diseksiyon materyali tek parça halinde gönderilecekse, bizim klinik pratiğimizde uyguladığımız şekilde gruplar farklı boyalarla boyanabilir ya da gruplar arası sınır ameliyat masasında sütür materyali ile işaretlenir. Bu yaklaşımlar patolojik incelemenin de en uygun şekilde yapılmasına olanak sağlayacaktır.

Açıklamalar

Hakemli: Dış bağımsız.

Çıkar Çatışması: Bildirilmemiştir.

Yazarlık Katkıları: Konsept – M.U., M.T.; Tasarım – M.U., A.İ., M.T.; Kontrol – M.U., A.İ.; Materyal – M.U., M.T., A.İ.; Veri toplama ve/veya işleme – M.U., M.T.; Analiz ve/veya yorumlama – M.U., A.İ.; Kaynak taraması – M.U., A.İ., M.T.; Yazan – M.U., M.T., A.İ.; Kritik revizyon – M.U., M.T.


Kaynaklar1. Cabanillas ME, McFadden DG, Durante C. Thyroid cancer. Lancet

2016;388:2783–95.2. Gillanders SL, O'Neill JP. Prognostic markers in well differentiated

papillary and follicular thyroid cancer (WDTC). Eur J Surg Oncol 2018;44:286–296.

3. Asimakopoulos P, Nixon IJ, Shaha AR. Differentiated and Medul-lary Thyroid Cancer: Surgical Management of Cervical Lymph No-des. Clin Oncol 2017;29:283–289.

4. Ferlito A, Rinaldo A, Silver CE, Shah JP, Suárez C, Medina JE, et al. Neck dissection: then and now. Auris Nasus Larynx 2006;33:365–74.

5. Jawdynski F. A case of the primary cancer of the neck, so-cal-led Volkmann’s branchiogenic cancer. Resection together with internal juguler vein and common carotid artery. Cure Gaz Lek 1888;23:530-7.

6. Towpik E. Centennial of the first description of the en bloc neck dissection. Plast Reconstr Surg 1990;85:468–70.

7. Crile GW. On the surgical treatment of cancer of the head and neck. With a summary of one hundred and twenty-one operati-ons performed upon one hundred and five patients. Trans South Surg Gynecol Assoc 1905;18:108–27.

8. Crile GW. Excision of cancer of the head and neck. With special reference to the plan of dissection based on the hundred and thirty-two operations. JAMA 1906;47:1780–6.

9. Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, Levine PA, Sessions RB, Pruet CW. Standardizing neck dissection terminology. Official report of the Academy's Committee for Head and Neck Surgery and Onco-logy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:601–5.

10. Martin H, Del Valle B, Ehrlich H, Cahan Wg. Neck dissection. Can-cer 1951;4:441–99.

11. Rouviere H. Anatomie des Lymphatiques de I’Homme. Paris: Mas-son et Cie; 1932.

12. Shah JP, Strong E, Spiro RH, Vikram B. Surgical grand rounds. Neck dissection: current status and future possibilities. Clin Bull 1981;11:25–33.

13. Suárez O. El problema de las metastasis linfaticas y alejadas del cancer de laringe e hipofaringe. Rev Otorrinolaryngol 1963;23:83–99.

14. Ferlito A, Rinaldo A. Osvaldo Suárez: often-forgotten father of functional neck dissection (in the non-Spanish-speaking literatu-re). Laryngoscope 2004;114:1177–8.

15. Bocca E, Pignataro O, Oldini C, Cappa C. Functional neck disse-ction: an evaluation and review of 843 cases. Laryngoscope 1984;94:942–5.

16. Bocca E, Pignataro O, Sasaki CT. Functional neck dissection. A desc-ription of operative technique. Arch Otolaryngol 1980;106:524–7.

17. Gavilán C, Gavilán J. Five-year results of functional neck dissec-tion for cancer of the larynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:1193–6.

18. Gavilán J, Gavilán C, Herranz J. Functional neck dissection: three de-

cades of controversy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101:339–41.19. Medina JE. A rational classification of neck dissections. Otolaryn-

gol Head Neck Surg 1989;100:169–76.20. Lindberg R. Distribution of cervical lymph node metastases from

squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. Cancer 1972;29:1446–9.

21. Shah JP. Patterns of cervical lymph node metastasis from squ-amous carcinomas of the upper aerodigestive tract. Am J Surg 1990;160:405–9.

22. Ferlito A, Robbins KT, Silver CE, Hasegawa Y, Rinaldo A. Classifica-tion of neck dissections: an evolving system. Auris Nasus Larynx 2009;36:127–34.

23. Hasegawa Y, Saikawa M. Update on the classification and nomenc-lature system for neck dissection: revisions proposed by the Japan Neck Dissection Study Group. Int J Clin Oncol 2010;15:5–12.

24. Robbins KT, Clayman G, Levine PA, Medina J, Sessions R, Shaha A, et al.; American Head and Neck Society; American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Neck dissection classification update: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngo-logy-Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:751–8.

25. Robbins KT, Shaha AR, Medina JE, Califano JA, Wolf GT, Ferlito A, et al; Committee for Neck Dissection Classification, American Head and Neck Society. Consensus statement on the classifica-tion and terminology of neck dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134:536–8.

26. Carty SE, Cooper DS, Doherty GM, Duh QY, Kloos RT, Mandel SJ, et al. American Thyroid Association Surgery Working Group; Ame-rican Association of Endocrine Surgeons,; American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery; American Head and Neck Society. Consensus statement on the terminology and clas-sification of central neck dissection for thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1153–8.

27. Carling T, Carty SE, Ciarleglio MM, Cooper DS, Doherty GM, Kim LT, et al; American Thyroid Association Surgical Affairs Commit-tee. American Thyroid Association design and feasibility of a prospective randomized controlled trial of prophylactic central lymph node dissection for papillary thyroid carcinoma. Thyroid 2012;22:237–44.

28. Agrawal N, Evasovich MR, Kandil E, Noureldine SI, Felger EA, Tu-fano RP, et al. Indications and extent of central neck dissection for papillary thyroid cancer: An American Head and Neck Society Consensus Statement. Head Neck 2017;39:1269–1279.

29. İşgör A, Uludağ A. Boynun fonksiyonel ve cerrahi anatomisi. In: İş-gör A, Uludağ M, editor. Tiroit. 1st. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2013. p.749–73.

30. Tufano RP, Potenza A, Randolph GW. Central Neck Dissection: Tecnique. In: Randolph GW, editor. Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands. 2nd. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. p. 373–81.


31. İşgör A, Uludağ M. Tiroidin Fonksiyonel ve Cerrahi Anatomisi. In: İşgör A, Uludağ M, editor. Tiroit. 1st. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevle-ri;2013. p. 775–800.

32. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Niki-forov YE, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differen-tiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guide-lines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016;26:1–133.

33. Gimm O, Rath FW, Dralle H. Pattern of lymph node metastases in papillary thyroid carcinoma. Br J Surg 1998;85:252–4.

34. Mirallié E, Visset J, Sagan C, Hamy A, Le Bodic MF, Paineau J. Loca-lization of cervical node metastasis of papillary thyroid carcino-ma. World J Surg 1999;23:970–3.

35. Lei J, Zhong J, Jiang K, Li Z, Gong R, Zhu J. Skip lateral lymph node metastasis leaping over the central neck compartment in papil-lary thyroid carcinoma. Oncotarget 2017;8:27022–33.

36. Park JH, Lee YS, Kim BW, Chang HS, Park CS. Skip lateral neck node metastases in papillary thyroid carcinoma. World J Surg 2012;36:743–7.

37. Podnos YD, Smith D, Wagman LD, Ellenhorn JD. The implication of lymph node metastasis on survival in patients with well-differen-tiated thyroid cancer. Am Surg 2005;71:731–4.

38. Zaydfudim V, Feurer ID, Griffin MR, Phay JE. The impact of lymph node involvement on survival in patients with papillary and folli-cular thyroid carcinoma. Surgery 2008;144:1070–7.

39. Adam MA, Pura J, Goffredo P, Dinan MA, Reed SD, Scheri RP, et al. Presence and Number of Lymph Node Metastases Are Associated With Compromised Survival for Patients Younger Than Age 45 Ye-ars With Papillary Thyroid Cancer. J Clin Oncol 2015;33:2370–5.

40. Moreno MA, Edeiken-Monroe BS, Siegel ER, Sherman SI, Clayman GL. In papillary thyroid cancer, preoperative central neck ultra-sound detects only macroscopic surgical disease, but negative findings predict excellent long-term regional control and survi-val. Thyroid 2012;22:347–55.

41. Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, Brookland RK, Washington MK, et al., editors. AJCC cancer staging manual. 8th. New York: Springer; 2017.

42. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A, edi-tors. AJCC cancer staging manual. 7th. New York: Springer; 2010.

43. Mizrachi A, Shaha AR. Lymph Node Dissection for Differentiated Thyroid Cancer. Mol Imaging Radionucl Ther 2017;26:10–15.

44. McAlister ED, Goldstein DP, Rotstein LE. Redefining classification of central neck dissection in differentiated thyroid cancer. Head Neck 2014;36:286–90.

45. Farrag T, Lin F, Brownlee N, Kim M, Sheth S, Tufano RP. Is routine dissection of level II-B and V-A necessary in patients with papillary thyroid cancer undergoing lateral neck dissection for FNA-confir-med metastases in other levels. World J Surg 2009;33:1680–3.

46. Xu J, Chen C, Zheng C, Wang K, Shang J, Fang X, et al. Application of a cervical low incision in the functional neck dissection of thy-

roid papillary carcinoma. Mol Clin Oncol 2016;4:477–482. 47. An C, Zhang X, Wang S, Zhang Z, Yin Y, Xu Z, et al. Efficacy of Su-

perselective Neck Dissection in Detecting Metastasis in Patients with cN0 Papillary Thyroid Carcinoma at High Risk of Lateral Neck Metastasis. Med Sci Monit 2017;23:2118–2126.

48. Kim SK, Park I, Hur N, Lee JH, Choe JH, Kim JH, et al. Should Level V Be Routinely Dissected in N1b Papillary Thyroid Carcinoma? Th-yroid 2017;27:253–260.

49. Robinson TJ, Thomas S, Dinan MA, Roman S, Sosa JA, Hyslop T. How Many Lymph Nodes Are Enough? Assessing the Adequacy of Lymph Node Yield for Papillary Thyroid Cancer. J Clin Oncol 2016;34:3434–9.

50. Wang TS, Cheung K, Farrokhyar F, Roman SA, Sosa JA. A meta-a-nalysis of the effect of prophylactic central compartment neck dissection on locoregional recurrence rates in patients with pa-pillary thyroid cancer. Ann Surg Oncol 2013;20:3477–83.

51. Zhao W, You L, Hou X, Chen S, Ren X, Chen G, et al. The Effect of Prophylactic Central Neck Dissection on Locoregional Recurrence in Papillary Thyroid Cancer After Total Thyroidectomy: A Systema-tic Review and Meta-Analysis : pCND for the Locoregional Recur-rence of Papillary Thyroid Cancer. Ann Surg Oncol 2017;24:2189–2198.

52. Goepfert RP, Clayman GL. Management of the central com-partment in differentiated thyroid carcinoma. Eur J Surg Oncol 2018;44:327–331.

53. Sancho JJ, Lennard TW, Paunovic I, Triponez F, Sitges-Serra A. Prophylactic central neck disection in papillary thyroid cancer: a consensus report of the European Society of Endocrine Surgeons (ESES). Langenbecks Arch Surg 2014;399:155–63.

54. Perros P, Boelaert K, Colley S, Evans C, Evans RM, Gerrard Ba G, et al; British Thyroid Association. Guidelines for the management of thyroid cancer. Clin Endocrinol (Oxf ) 2014;81 Suppl 1:1–122.

55. Raffaelli M, De Crea C, Sessa L, Giustacchini P, Revelli L, Bellanto-ne C, et al. Prospective evaluation of total thyroidectomy versus ipsilateral versus bilateral central neck dissection in patients with clinically node-negative papillary thyroid carcinoma. Surgery 2012;152:957–64.

56. Giordano D, Valcavi R, Thompson GB, Pedroni C, Renna L, Gradoni P, et al. Complications of central neck dissection in patients with papillary thyroid carcinoma: results of a study on 1087 patients and review of the literature. Thyroid 2012;22:911–7.

57. Raffaelli M, De Crea C, Sessa L, Giustacchini P, Bellantone R, Lom-bardi CP. Can intraoperative frozen section influence the extensi-on of central neck dissection in cN0 papillary thyroid carcinoma? Langenbecks Arch Surg 2013;398:383–8.

58. Raffaelli M, De Crea C, Sessa L, Fadda G, Bellantone C, Lombardi CP. Ipsilateral Central Neck Dissection Plus Frozen Section Exami-nation Versus Prophylactic Bilateral Central Neck Dissection in cN0 Papillary Thyroid Carcinoma. Ann Surg Oncol 2015;22:2302–8.

59. De Crea C, Raffaelli M, Sessa L, Lombardi CP, Bellantone R. Surgical approach to level VI in papillary thyroid carcinoma: an overview.


Updates Surg 2017;69:205–9.60. Shaha AR, Silver CE, Angelos P, Nixon IJ, Rodrigo JP, Sanabria A, et

al. The central compartment - Center of controversy, confusion, and concern in management of differentiated thyroid cancer. Eur J Surg Oncol 2017;43:1981–4.

61. Schmidbauer B, Menhart K, Hellwig D, Grosse J. Differentiated Th-yroid Cancer-Treatment: State of the Art. Int J Mol Sci 2017;18.

62. Caron NR, Tan YY, Ogilvie JB, Triponez F, Reiff ES, Kebebew E, et al. Selective modified radical neck dissection for papillary thyro-id cancer-is level I, II and V dissection always necessary? World J Surg 2006;30:833–40.

63. Stack BC Jr, Ferris RL, Goldenberg D, Haymart M, Shaha A, Sheth

S, et al.; American Thyroid Association Surgical Affairs Commit-

tee. American Thyroid Association consensus review and sta-

tement regarding the anatomy, terminology, and rationale for

lateral neck dissection in differentiated thyroid cancer. Thyroid

2012;22:501–8.

64. Liao S, Shindo M. Management of well-differentiated thyroid can-

cer. Otolaryngol Clin North Am 2012;45:1163–79.

65. Eskander A, Merdad M, Freeman JL, Witterick IJ. Pattern of spread

to the lateral neck in metastatic well-differentiated thyroid can-

cer: a systematic review and meta-analysis. Thyroid 2013;23:583–

92.

derleme diferansiye tiroit kanserlerinde boyun diseksiyonlarında … · 2018. 11. 19. ·...

Documents