AKCİĞER KANSERLERİNDE İZLEM

Dr.İsmail Savaş Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalısavas@medicine.ankara.edu.tr

Akciğer Kanseri

Kanserler arasında en önemli ölüm nedenidir.Malign tümörlerin %15’ini, tüm kanser

ölümlerinin %29’unu oluşturur.Görülme yaşı ortalama 60’dır.Tanıdan sonra hastaların yaklaşık %42’si 1 yıl yaşar.Tüm hücre tipleriyle birlikte

değerlendirildiğinde 5 yıllık sağkalım %16 dır.

Akciğer Kanseri

Küçük hücreli akciğer kanseriKüçük hücreli olmayan akciğer kanseri Yassı hücreli kanser Adenokanser Büyük hücreli kanser

Akciğer kanserli hastaların evrelerine göre dağılımı

EVRE %

I 13

II 10

IIIA 22

IIIB 22

IV 32

Akciğer Kanseri Tedavisi

Küçük hücreli olmayan Evre I Cerrahi Evre II Cerrahi+ Adj KT(?) Evre IIIA Cerrahi ve KRT Evre IIIB KRT Evre IV KT+palyatif RTKüçük Hücreli Sınırlı Hastalık KRT Yaygın hastalık KT + palyatif RT

Akciğer KanseriKüratif tedaviden sonraki yaklaşımda 2 farklı

konu ön plana çıkmaktadır.1) Küratif tedavinin kendisine ait

komplikasyonlarını izleyip , bunları tedavi etmek ( Cerrah, radyasyon onkoloğu, medikal onkolog, göğüs hastalıkları uzmanı )

2) Nüksü izlemek ve bulmak

Akciğer kanserinde izlem

Pulmoner rezeksiyonlardan sonra hastaneye yeniden başvuru, akciğerde fonksiyon kaybı ve kronik ağrı oldukça sıktır.

Pulmoner rezeksiyon geçiren hastaların %20’si 90 gün içerisinde yeniden hastaneye yatırılmaktadır.

Bu hastalarda sıklıkla cerrahi sonrası pulmoner problemler, infeksiyonlar, kalb problemleri gelişmektedir.

Cerrahi sonrası komplikasyonlar

Pulmoner problemler akciğer fonksiyonlarının kaybı ve ağrı sonucunda ortaya çıkar.

Lobektomi veya pnömonektomiye bağlı olarak operasyon öncesine göre FEV1’de %15–35 oranında azalma olur.

Cerrahiden 6 ay sonra azalmalar dengeye oturur ve maksimal egzersiz kapasitesi sabitlenir.

Cerrahi sonrası komplikasyonlar

Rezeksiyondan sonra torakotomi ağrıları devam edebilir ve 18-24 ay sürebilir.

Cerrahi tedaviden 1 yıl sonra dahi ağrılar için narkotik analjezik gerekebilir.

Yaşam kalitesi operasyon öncesi değerlere ancak 6 ay içinde döner.

Cerrahi sonrası komplikasyonlar

HidrotoraksAmpiyemMediastinal kayma

Radyoterapi sonrası komplikasyonlar

Akut radyasyon pnömonisi (11%)Geç radyasyon pnömonisi (8%)Deri, kalb,özofagus problemleri

Kemoterapi sonrası komplikasyonlar

Tedavinin seyrinde bir çok komplikasyon ortaya çıkabilir.

Nötropeni Trombositopeni Hemodinamik bozukluklarKemoterapinin tamamlandığı hastalarda

uzun dönemde periferik nöropati, anemi gibi komplikasyonlar gelişebilir.

Komplikasyonların takibi

Küratif tedavi sonrası komplikasyonların tedavisi uygun uzman tarafından yapılmalı ve yönlendirilmelidir.

Hasta multidisipliner bir kurul tarafından komplikasyonların tedavisi, nüks ve metakron tümör açısından değerlendirilmeli

Akciğer kanserinde nüksler

Rezeke edilen hastaların 1/3’ünde nüks gelişir.

Nükslerin çoğu uzak metastazlar şeklindedir.

Cerrahiden sonraki ilk 4 yılda ortaya çıkar.Tedaviden sonra yeni akciğer kanseri

gelişim riski her yıl %1-2 civarındadır.

Nüks ? Metakron ?

Histoloji farklı olması metakronHistoloji aynı; Kanserler arasında en az 4 yıl Tanı sırasında ekstrapulmoner metastaz

yoksa metakron

Erken evre (Evre I) Küçük hücreli olmayan akciğer kanseriNodal tutulumu olmayan T1-T2 tümör Tedavi almayan hastalarda ortalama

yaşam 17 aydır.Tüm hastalar 3 yıl içinde ölürler.Cerrahi sonrası 5 yıllık sağkalım %50 dir. Tedavi cerrahidir.

Evre I hastalarda ölüm nedenleri

Çalışma

N İzlem (ay)

% ölüm

Nüks Yeni primer

Diğer kanser

Kanser dışı

Thomas 907 96 - - - - 30Martini 598 91 48 49 12 9 30Read 384 - 55 42 11 47Pairolero 346 84 50 66 10 24Harpole 289 61 64 57 43Little 96 78 22 57 14 0 29Macchiarini 95 100 32 73 7 3 17

TOTAL 57 11 33

Evre I SONUÇ

Cerrahi sonrası evre I hastalarda 5 yıllık nüks oranı %20-39.

Çoğu nüks uzak metastazlar şeklindedir.Nükslerin çoğu ilk 4 yılda olmasına

rağmen, 5 yıl sonrasında da nüks olabilir.Nodal tutulumlu hastalarda nüks daha

fazladır ve daha erken ortaya çıkar.Küratif tedavi sonrası yeni primer akciğer

kanseri gelişme hızı yılda %1-2 dir.

Erken evre (Evre II )Küçük hücreli olmayan akciğer kanseri

N1’li T1 veya T2 tümörler ve T3N0Tedavisiz ortalama sağkalım 11 aydır.Tüm hastalar 30 ay içerisinde ölürler.Tedavi cerrahidir.Adjuvan KT çalışmaları vardır.

Evre II hastalarda nüks bölgeleri

Çalışma N Nüks%

Lokal %

L+ S% Sistemik %

Martini 214 55 21 - 79Yano 78 46 23 5 72Van Velzen

58 51 24 38 38

Walsh 47 50 35 13 52Baldini 46 57 19 15 65Iascone 32 66 29 - 71Ortalama 54 26 - 74

Erken evre Küçük hücreli olmayan akciğer kanseriEvre II kanserlerin %75’i uzak

metastazlarla nüks ederler. Uzak metastazlar adenokarsinomada

yassı hücreliden biraz daha fazladır. Yeni primer kanserin sıklığı evre II de evre

I den daha azdır. ( sağkalımın daha kötü olması nedeniyle )

Akciğer kanserinde izlem

Akciğer kanseri rezeksiyonundan sonra rutin izlem yapılmalıdır,ancak bu izlemin etkinliği tartışmalıdır.

Dikkatli bir izlemin faydaları 1)Hastaya psikolojik destek sağlar, 2)rezeksiyondan sonraki seyir hakkında

bilgi sağlar, 3)yeni primer kanser erken saptanır, 4)nüks daha erken bir dönemde saptanır.

Akciğer kanserinde izlem

Nükslerin %59’u planlanmış vizitlerde saptanabilir.

Ancak önemli bir oranda nüksler planlanmamış, tesadüfi vizitlerde bulunmaktadır.

Hastaların semptomları çok önemlidir. Metakron tümörlü hastalar genellikle

asemptomatiktirler ve radyolojik takipte saptanabilirler.

Akciğer kanserinde izlem

Cerrahi sonrası takip yapılan iki önemli çalışma vardır.Bu çalışmalar 346 ve 358 hastayı içine almaktaydı.

(İki yıl boyunca her 3-4 ayda bir klinik vizit ve Akciğer grafisi . İki yıl sonrasında 6-12 aylık takipler )

Hastaların 1/3’ünde nüks bulunmuştur.

Akciğer kanserinde izlem

Hastaların %36-45’inde semptomlar nedeniyle planlanan vizitlerin dışında nüks saptanmıştır.

Hastaların %21- 40’ında semptomla beraber planlanmış vizitlerde nüks saptanmıştır.

Hastaların %24- 31’inde ise asemptomatik dönemde planlanmış vizitlerde nüks saptanmıştır.

Semptomatik hastalar

Semptomatik hastalarda klinik hikaye en önemli komponenti oluşturmaktadır.

Fizik muayeneyle %7, akciğer grafisi ve diğer testlerle nüks tanısı %36 oranında konulabilmketedir.

Asemptomatik hastalar

Nüks fizik muayeneyle %3-6 oranında bulunurken, radyolojik olarak %76 oranında saptanmaktadır.

Lokal olarak nüks gelişen hastalarda semptomlar(%60) uzak metastazı olanlara (%21) göre daha fazladır.

Semptom başlamadan önce nüksün saptanması faydalı mıdır ?

Asemptomatik hastalarda nüks tanısından sonra ortalama sağkalım 16 ay, semptomatik hastalarda 8 aydır.

Lokal nüksün sağkalımının uzak nükse göre daha iyi olduğu gözlenmekle beraber istatistiki anlam bulunamamıştır.

Walsh GL et al:Ann Thorac Surg,1995

Cerrahi sonrası 358 hasta izlemişler. 135 Hastanın nükslerinin %76’sı semptomlarla

tanınmıştır. Semptomatik %29 ve asemptomatik %30 hasta

küratif yaklaşımla tedavi edilmişlerdir. Bu yoğun yaklaşım cost-effective bulunmamış İlk yıl 6 ay arayla yapılan fizik muayene ve

akciğer grafisinin daha sonraki yıllarda ise yıllık takibin uygun olduğu önerilmiştir.

Akciğer kanserinde izlem

Yoğun ,sık izlemin sağkalım avantajı sağlamadığını ve maliyeti arttırdığı gösterilmiştir.

( Younes RN et al: Chest 1999)Aile hekimlerinin semptomlar temelinde

nüksleri daha fazla yakaladıklarını belirtilmiştir.

(Gilbert S et al: Ann Thorac Surg, 2000)

Westeel et al : Ann Thorac Surg, 2000

Asemptomatik nükslü 36 hastanın sağkalımı semptomatik nükslü 100 hastanın sağkalımından daha iyi olarak bulunmuştur.

Ekonomik analizde yoğun takip programının kabul edilebilir bir maliyeti olduğu belirtilmektedir.

Virgo et al :Ann Surg 1995; Thorac Cardiovasc Surg 1996

Küçük hücre dışı akciğer kanseri rezeksiyonu sonrasında iki grup retrospektif olarak değerlendirilmiştir.

120 hastaya yoğun takip programı uygulanmıştır.

( Yılda 4 kez kan biyokimyası, akciğer grafisi, her yıl bronkoskopi ve/veya CT ile balgam sitolojisi)

62 hastaya ise daha hafif bir takip programı uygulanmıştır.

( Yılda 2 kez kan biyokimyası ve akciğer grafisi )

SONUÇ

İKİ GRUP ARASINDANÜKS , METAKRON TÜMÖR VE

SAĞKALIM YÖNÜNDEN FARK SAPTANAMAMIŞTIR

Evre IIIA (N2)

Evre IIIA heterojen bir grupturDoğal seyrine bırakılırsa ortalama

sağkalım 7 aydır.Hastaların tümü 2 yıl içinde ölürler.Tedavisiz 5 yıl sağkalım yoktur. Rezeke edilen pN2 olgularda nüks oranı

%50-70 arasındadır ( lokal %20, uzak %70 ve her ikisi %10 )

Evre IIIa-b grubunda nüks

Çalışma N Nüks Lokal Lokal/Uzak

Uzak

Ind KT 306 59 26 18 56Ind KRT

458 58 24 16 60

IndKT+ Ad ted.

322 53 20 25 55

Ortalama 57 23 22 55

Evre IIIb

Uzak nüksler tedaviye kemoterapinin eklenmesiyle azaldığını gösteren sınırlı çalışmalar vardır.

Eşzamanlı KRT lokal hastalık kontrolünü sağlar.

Eşzamanlı KRT’nin uzak metastazları azalttığına dair net bilgi mevcut değildir.

Akciğer kanseri tarama programlarında CT’nin yeri CT tarama akciğer kanserinin erken tanısında

umut verici olmakla beraber henüz netlik yoktur. Sonuç:

1) CT ile taramaların akciğer kanseri mortalitesini azalttığına yönelik bir çalışma mevcut değildir.

2) Düşük doz CT tarama standart olmaktan çok araştırma amacıyla kullanılmalıdır.

Bepler G et al: Cancer Control,2003,306-314

Diğer tarama yöntemleri

Positron emission tomography (PET) ile tarama erken tanıya katkı sağlayabilir.

Nükslerin saptanmasında Hem PET hem de CT tarama 58 hastalık bir grupta küratif tedaviden sonra 3 aylık ve 6 aylık peryodlarda yapılmıştır.

Bu incelemelerin hastaların sağkalımı ve yaşam kalitesine etkileri tam olarak gösterilememiştir.

Sonuçlar net değildir.

Serumda tümör belirteçleri

Carcinoembryonic antigenCytokeratin 19 fragmanlarıDaha ileri çalışmalar gereklidir.

BRONKOSKOPİ

Floresan bronkoskopiFloresan bronkoskopiyi tarama

programlarına sokmak için büyük çalışmalara gerek vardır.

Sigaranın bırakılması

Akciğer kanseri tanısı konulduğunda sigaranın bırakılması metakron tümörlerin gelişmesini engeller.

Sigara içen akciğer kanserli hastaların mutlaka sigarayı bırakmalarının gerekliliği anlatılmalıdır.

Günümüz rehberleri

Küratif tedavi sonrası ilk 2 yılda sık vizitleri önermektedir.

Vizitler 3. ile 5. yıl arasında daha az sıklıkta ve 5.yıldan sonra yılda bir kez şeklinde düzenlenmelidir.

Semptomlar nüksü göstermede son derecede önemlidirler.

RehberlerKüçük hücre dışı

Bazal İlk 2 yıl 3-5. yıl 5 yıl sonrası

ASCO

ToraksCT Tedavi sonrası 3.ayda

Anamnez,FM(3)PA Akc Gr (12 a)

Anamnez,FM(6)PA Akc Gr (12a

Anamnez,FM(12)PA Akc Gr (12a)

American College of Radiology

Anamnez,FMPA Akc Gr Her 4 ayda

Anamnez,FMPA Akc Gr Her 6 ayda

Anamnez,FMPA Akc Gr Her 12 ayda

National Comprehensive Cancer Network

Anamnez,FMPA Akc Gr Her 3-4 aydaSpiral CT (12 ay)

Anamnez,FMPA Akc Gr Her 6 aydaSpiral CT (12 ay)

Anamnez,FMPA Akc Gr Her 12 aydaSpiral CT (12 ay)

AssociationCommunityCancer Center

Anamnez,FMPA Akc Gr, Tam kan, kan biyokimyasıHer 3 ayda

Anamnez,FMPA Akc Gr, Tam kan, kan biyokimyasıHer 6 ayda

Anamnez,FMPA Akc Gr, Tam kan, kan biyokimyasıHer 12 ayda

ÖZET

1) Küratif tedavi edilen akciğer kanserli hastalarda komplikasyonların takibi uzman tarafından yapılmalıdır.

2) Tıbbi hikaye, fizik muayene ve görüntüleme yöntemeleriyle değerlendirme ilk 2 yıl için 3-6 ay arayla, sonrasında her yıl önerilmektedir.

3) Hastalara semptomlar yönünden eğitim verilmelidir.

ÖZET

3) Multidisipliner yaklaşım gerekir.Her hasta için uzun süreli programalar yapılmalıdır.

4) Küratif tedavi edilen hastalarda , kan testleri, PET incelemesi, balgam sitolojisi, floresan bronkoskopi rutin olarak önerilmemektedir.

5) Sigara içen akciğer kanserli hastaların sigarayı bırakmaları kuvvetle önerilmelidir.