meslekİ akcİĞer hastaliklari (tedavi-prognoz-İzlem)

1

MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI

(Tedavi-Prognoz-İzlem)

Doç. Dr. İbrahim AKKURT Yard. Doç. Dr. Peri ARBAK

2

• GENEL PRATİK YAKLAŞIM• PNÖMOKONYOZLAR

– KİP– SİLİKOZİS– ASBESTOS’A BAĞLI HASTALILAR

• MESLEKİ ASTIM• HSP• BİSSİNOSİS• TOKSİK İNHALANLAR

3

Mesleki Akciğer Hastalığı Gerçeği (?)Pratiği (?)

Dünya-Türkiye

4

DÜNYADA DURUM

YILDA :

125 MİLYON İŞ KAZASI 160 MİLYON MESLEK HASTALIĞI

WHO-1997

5

%44

%56

DÜNYA

%99

%1

TÜRKİYE

MESLEK HASTALIKLARI - İŞ KAZALARI

6

• KANSER -ÖLÜMLERİN % 6-10’UNUN, • KVS NEDENLİ ÖLÜMLERİN % 5 -

10’UNUN,

• KRONİK SOLUNUM HAST. NEDENLİ ÖLÜMLERİN % 10’UNUN MESLEKİ...

Leigh JP et al. ;Occupational Injury and Illness in The United States; Arch Intern Med 1997;157: 1557-68

7

ABD

MESLEK HASTALIKLARI NEDENLİDOĞRUDAN ( Tıbbi bakım ve sigorta harcamaları gibi) YA DA DOLAYLI KAYIPLAR

YILLIK 26 MİLYAR DOLAR...

Leigh JP et al. ;Occupational Injury and Illness in The United States; Arch Intern Med 1997;157: 1557-68

8

BEKLENİLEN MH SAYISI ?

Dünyada; her bin işçi için 4-12/yıl yeni meslek hastalığı olgusu

beklenmeli...

Ülkemizde; 2000 yılında her bin işçi için :

0,16 yeni meslek hastalığı olgusu SAPTANMIŞTIR

9

TÜRKİYE-2000

SSK’ya kayıtlı işçi sayısı: 5.005.403

Saptanan Meslek Hastalığı Sayısı: 803

Beklenilen en düşük değerdikkate alınarak (binde 4

üstünden) Türkiye’de beklenilenen düşük Meslek hastalığı sayısı:

20.021

En iyi olasılıkla saptayamadığımızmeslek hastalığı sayısı: 19.218

10

Mesleki İşçi

Tıbbi Yasaltanı-izlem

süreç ???

11

Değişik ülkelerde MA tanı-maluliyet-maliyet

Evet 352 (1991)

Çok K.Uzm.EvetİşverenU.BüroFinland.

Evet 100Değişir DeğişirEvetİşverenEyalet Bürosu

Kanada

Evet ?Çok K.Uzm. Kurulu

EvetİşverenU.BüroBulgar.

Evet ?Çok K.U.B. Hekimi

Evetİşveren-devlet

U.BüroBrezilya

Evet ?Çok K.Uzm. Kurulu

EvetİşverenU.BüroBelçika

Evet ?Çok Kadem

Uzm.EvetÖ. Sigorta

Mahk.Avustralya

Kalıcı malul. varmı?

Olgu sayısı

(yılda)

Tanı nasıl konur

Kim muay. eder

Tazmin edilir

mi?

Kim öder ?

Kim idare eder ?

Eur Respir J 1994; 7: 969-80

12

Hayır ?Klinik HeyetEvetİşveren-Ö.Sig.

U.BüroG.Afrika

Evet ?Çok K. HeyetEvetİşverenU.BüroRomanya

Evet 52 (1991)

Çok K.Davacı hekimi

Evetİşveren-Ö.Sig.

U.Büro- Ö.Sig.

Norveç

Evet ?DeğişirU.B. Hekimi

EvetİşverenU.BüroY.Zellanda

Evet 550 (1989)

KlinikÖzel Uzm.

EvetİşverenU.Büroİtalya

Evet 456 (1985)

Çok Kadem

SSK-Pratisyen

EvetİşverenBölge bürosu

Fransa


Olgu sayısı

(yılda)

Tanı nasıl konur

Kim muay. eder

Tazmin edilir

mi?

Kim öder

Kim idare eder

Eur Respir J 1994; 7: 969-80

13


Olgu sayısı

(yılda)

Tanı nasıl konur

Kim muay. eder

Tazmin edilir

mi?

Kim öder

Kim idare eder

Evet ???

13/83 (1998)

Çok K.Uzm.EvetSSK-İşveren

SSK MHH

TÜRKİYE

? ?Değişir DeğişirEvetİşverenNo-fault sig.sis.

ABD

Evet 293 (1991)

DeğişirMeslek H.Uzm.

EvetGenel vergi

U.Büroİngiltere

Hayır ?Çok K.Uzm.Hayırİşveren-işçi

Değişik

Hollanda

Evet 146 (1990)

Çok K.HeyetEvetİşverenU.Büroİspanya

Hayır?Çok Kadem

UzmanlarEvetİşverenU.BüroG.Kore

Eur Respir J 1994; 7: 969-80

14

KANADA (Quebec) MA şüphesi

İşçi tazmin bürosu

Göğüs Hast. Komitesi (3 uzm)(4 Ünv. Hast.)

MA şüphesi kuvvetliözel inceleme-tetkik

4 komite bşk. incelemesi

1. Karar (-)

2. Karar (+)(Çalışma Bakanlığı)

Rehabilitasyon programı(2 yıl sonra kalıcı

maluliyet değerlendirmesi)

Tartışmalı

Mahkeme

3. karar

15

KANADA1. Geçici maluliyet döneminde:

* İşveren irritan maruziyeti olmayan yeni bir iş temininden sorumludur veya:

* Eğer MA tanısı konulan kişi 55 yaşından büyük ise erken emeklilik sağlanır. Her iki durumda da alması gereken maaş, hasta olmadan öncekinin %90’nın altında olamaz...

2. Maruziyetin sonlandırılmasından 2 yıl sonra kişi kalıcı maluliyet yönünden yeniden değerlendirilir...

16

FRANSA•Meslek hastalığından tazminat işlemleri

1919’dan beri...

•MH için liste sistemi kullanılmaktadır : listelerde geçen hastalıklar ve bu hast. yol açan iş yerleri kişinin durumuna uygunsa hastalık MH olarak kabul edilip tazmin edilmektedir, değilse mahkemeler devreye girmektedir...

Eur Respir J 1994; 7: 969-80

17

- ABD’de hastalığa bağlı ilk maluliyet ve tazminat işleminin 1920 yılında Virjinya’da tünel işçilerinde görülen silikosis nedeniyle...

-ABD’de 1978’de tüm eyaletlerde

maluliyet-tazminata neden olan patolojilerle ilgili genel yasal düzenleme...

-Çalışan kişi ile endüstri kurumu arasında

“no fault- sıfır hata” prensibine göre...

18

Meslek Hastalığı Şüphesi

SSK(Hastane, Sağlık Md., Genel Md, Mahkeme vs.)

Meslek Hastalıkları Hastanesi

Medikal olarak var

İş yeri müfettiş raporu

Mahkeme

SSK Yüksek Sağlık Kurulu

ADLİ TIP KURUMU

Ünv, MHH, BK

YOK

YOKVAR

MKGAO

19

BalıkesirBilecikBursaÇanakkaleEdirneİstanbulİzmirKırklareliKocaeliSakaryaTekirdağYalova

Geri kalan65 il+

Yurt dışıSigortalıları

+Mahkemeler

+Mesleki Ölüm

kararları ZonguldakBartınKarabük

İSTANBULMESLEK H.H.

ZONGULDAKMESLEK H.H.

ANKARAMESLEK H.H.

20

TÜRKİYE’DE DURUM

21

Yasal süreç : İş kazaları ve Meslek Hastalıkları sigortacılık kolu

Yeni olgu –ÖNLEM

Tedavi...İKMH sigr.

Tazmin

Maluliyet tayini

22

MESLEK HASTALIĞI

= MALULİYET

???

23

- Ülkemizde maluliyet değerlendirme işlemleri pnömokonyozların değerlendirmesi ile 1946 yılında gündeme...

-1965’de genelge, 1972 yılında tüzük... - Birkaç defa kısmi düzenlemelerden geçirilmiş olmasına rağmen halen bu tüzük yürürlükte... - Yürürlükte olan bu tüzüğün kaynağı ???

pratikdeki uygulama biçimi...???

24

“...1948 yılında yürürlüğe konmuş ve o tarihlerde bir Güney Amerika ülkesinin yeni hazırlanmış tüzüğünden tercüme suretiyle alınmış olduğu rivayet edilen... ...Değerlendirme eksperlerinin yaptıkları işlemde yeterli yasal dayanakları olmadığı, buna karşılık bazı mevzuat boşluklarının bulunduğu öğrenilince ortaya bu durumdan faydalanma heveslileri çıktı... Önce kurumun sağlık servisi koridorlarında elleri tabancalı, bıçaklı, sopalı kişiler belirdi...

Erer R. Pnömokonyoz Malüllük Değerlendirme Kılavuzu. SSK Genel Müdürlüğü Yayınları, 310, Ankara, 1978

25

...Bunlar istedikleri oranda malullük kararı almak için değerlendirme hekimlerini tehdide, hatta dövmeye, yaralamaya kadar işi vardırdılar...Bu arada tüp-plak aralığını kısaltarak gölgeleri abartılmış akciğer grafileri çeken ve bunlara ileri derecede Silikos imajı diye rapor düzenleyen röntgen uzmanlarının da türemiş olmasıdır... ...Bir müddet uğraşma ve güvenlik kuvvetlerinin de yardımını sağlama suretiyle bu rapor, grafi ve pnömokonyoz imalathaneleri ! ortadan kaldırılabildi....”

Erer R. Pnömokonyoz Malüllük Değerlendirme Kılavuzu. SSK Genel Müdürlüğü Yayınları, 310, Ankara, 1978

26

Sonuçta; Ülkemizde maluliyet yaklaşımı

Mesleki akciğer hastalıklarında :Pnömokonyozlar Obstruktif hastalıklar

Mesleki olmayan akciğer hastalıklarında: kişi ya tam MALUL – ya da tam SAĞLAM

27

*Toraks Derneği Çevresel ve Mesleki Akciğer Hastalıkları Çalışma Grubu: -09.05.1998: “Akciğer Hastalıklarında Maluliyet Değerlendirme Rehberi” hazırlanması kararı...

- 13.04.99, İstanbul : Çalışma grubu tarafından hazırlanan taslak metin’in diğer Çalışma Grubu Bşk. bilgisine sunulması kararı...

28

AKCİĞER HASTALIKLARINDA MALULİYET DEĞERLENDİRME

REHBERİ ( Taslak Metin ve Ekleri )

TORAKS DERNEĞİÇEVRESEL VE MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI ÇALIŞMA GURUBU

29

DEĞERLENDİRME PROTOKOLÜ1.Değerlendirmeyi isteyen kurumun isteğinin

açıkça belirtilmesi2.Anamnez: Kişisel, çevresel ve mesleki3.Fizik muayene4.Laboratuvar testleri

Ekstrapulmoner testler : Rutin biyokimya, tam kan sayımı,EKG

Pulmoner testler: Akciğer grafisi, Spirometre, Diffüzyon kapasitesi, Arter kan gazları analizi (gereğinde), Pulmoner egzersiz testi (gereğinde)

30

5. Teşhis6. Yorum:

Saptanan patolojinin kişinin çalıştığı işle ilgisi

Saptanan patolojinin geçici mi, kalıcı mı olduğunun yorumlanması

Mevcut patoloji ile kişinin çalışmakta olduğu işte veya başka bir işte çalışıp çalışamayacağının belirtilmesi

Tedavi ve prognoz hakkında görüş sunulması

31

Etyolojisi ne olursa olsun, klinik, radyolojik ve laboratuvar bulguları ile doğrulanan ve solunum, dolaşım fonksiyonlarını ileri derecede etkileyen, sağ kalb yetmezliği, pulmoner hipertansiyon ve sağ kalb büyümesi, kronik kor pulmonale, ileriderecede restriktif, obstruktif veya kombine

akciğer fonksiyon bozukluklarıyla birlikte olan akciğer dokusunun, bronşların,akciğer zarlarının, göğüs kafesinin hastalık ve arızaları ile

çalışmaya engel tümörleri

Mesleki olmayan solunum sistemi hast.-maluliyet

SSK-SİT-3/D-1985

32

Genel solunumsal etkilenmeye göre maluliyet derecesi

< 15

< 40

< 4.3

15-20

40-59

4.3-5.7

20-25

60-69

5.7-7.1

> 25

> 70

> 7.1

VO2max

(ml/kg/dk)

(%)

METS*

V E Y A

< 4041-5960-79> 80DLCO(%)

< 4041-5960-74> 75FEV1/FVC

< 4041-5960-79> 80FEV1(%)

< 5051-5960-79> 80FVC(%)

Kategori-1 Ağır FK

(%50-100)

Kategori-3 Orta FK

(%30-45)

Kategori-2 Hafif FK

(%10-15)

Kategori-1 FK Yok

(%0)

33

Maluliyet değerlendirme algoritması

Başvuru FEV1 < %40FVC < %50

FEV1/FVC < %40

EVET

TAM MALUL

HAYIR

DLCO < %40

HAYIR

Eksersiz TestiVO2 max < 15 ml/kg/dk

< % 40 METS < 4.3

HAYIRİş

Değişikliği ?

34




35

KİP’de ilk radyolojik değişiklikler çoğunlukla <1.5 mm ve 1.5-3.0

mm çapındaki yuvarlak (p,q) ve

düzensiz (s,t) tipi opasiteler

Bunlarda öncelikle üst ve orta zonların periferinde lokalize olurlar

ayrıca amfizemi düşündüren bulgular

36

KİP-Fonksiyonel etkilerHava giriş-çıkışına etkiler:

– Büyük HY bronşitik değişiklikler,

– HY distorsiyon, KHY da dilatasyon hiperenflasyon ve air-traping’e...

– Bronşiol ve alveol seviyesindeki elastik doku destruksiyonu HY rezistans Obst. Rest.

Diffüzyona etkileri: – KHY distor./dilatas.– Fibrotik değiş.,

insp. alınan havanın homojen dağılımını engeller

– Kapillerler destruk. diffüzyon ve perf. dengesini bozar,

– Rad. olarak “p” tipinde/ 2-3. Kateg. diffüzyon etkilenmesi daha belirgindir

37

KİP Komplikasyonların tedavisi

• obstrüksiyon, • solunum enfeksiyonları, • hipoksemi, • solunum yetmezliği, • kor pulmonale, • aritmiler ve • pnömotoraks• tb

38

Komplikasyonların tedavisi

• Sigaranın bıraktırılması • Kategori B ve C’ye giren ileri,

komplike pnömokonyozda hipoksemi ve onun komplikasyonları... USOT

• İnfluenza ve pnömokok aşıları• TB• NİMV

39

Prognoz

• KİP’te prognozu etkileyen faktörler :– Maruziyet süresi/yoğunluğu,– Maruziyet yaşı, – Radyolojik bulgular ?

40

Silikosis

1.Kronik-klasik silikosis

1.Akselere silikosis

1.Akut silikosis (silikoproteinosis)

41

Tedavi:

• Korunma,

• Erken tanı,

• Komplikasyonların tedavisi,

42

Korunma

• Havalandırma ve lokal vakum teknikleri, • İşlemin kapalı ortamda sürdürülmesi, • Islak temizleme teknikleri, • Kişisel korunma (uygun respiratör

seçimi) • Silikadan daha az tehlikeli maddelerin

kullanımı • İşçi ve işveren eğitimi

43

Erken tanı

• Silika - kuvars içeren tozlara maruziyet sonucu ortaya çıkan ilk radyolojik değişiklikler çoğunlukla yuvarlak 3-10 mm çapındaki “r” opasiteleridir.

• Bu opasiteler öncelikle üst ve orta zonlarda periferde lokalize olurlar ayrıca hiluslarda kalsifikasyonların belirmesi yerleşmiş silikosisdeki yumurta kabuğu(eggshell) tipi kalsifikasyon örneği

44


• Aerosilize alüminyum, polivinil piridin-N-oxide, tetranidine...

• Hava akımı obst.,• Enfeksiyon,• Hipoksemi,• Solunum

yetmez.

• Tb • Pnömotoraks• PAP ... massif

akciğer lavajı ???• Steroidler ???• Transplantasyon

45

Prognoz

Prognozu olumsuz olarak etkileyen faktörler;– Genç yaş,– Radyolojik yaygınlık– Tb– KOAH – Pnömoni

46

Maluliyet almış KİP ve Silikosisli kişilerde yaşam süresini etkileyen faktörler

Maluliyet almış, ölümü saptanmış KİP ve silikosisli olgularda(n:29)

yaşam süresi ...ilk tanı konulduğundaki fonksiyonel etkilenme derecesi ile

kuvvetli negatif ilişkilidirr: - 0.851, p < 0.005

Akkurt İ ve ark. Toplum ve Hekim 1997; 12(77): 17-21

47

İzlem

• Öncelikle küçük opasitelerin erkenden(1/0 yoğunluk kategorisinde) fark edilmeleri gerekmektedir

• Tb gibi komplikasyonların dikkatle değerlendirilmesi gerekir

48

ASBESTOS’A BAĞLI HAST. ASBESTOZİS

• Tedavi: – Korunma (çevresel, bireysel, erken

tanı araştırmaları), – Erken tanı,– Komplikasyonların tedavisi

49

Korunma

• Endüstriyel hiyjen çalışmaları ile asbestle karşılaşılan işlem süreçlerinin izolasyonu,

• Havalandırma,• Islak işleme teknikleri,• Respiratör kullanımı, • Asbeste alternatif materyellerin

seçilmesi, • Asbestin sprey formunda kullanımı

50


• Semptomatolojik yaklaşım• Belirli bir tedavi yok• Akciğer Ca ve mezotelyoma riski

dolayısıyla tıbbi takip

51

Prognoz • Uzun süreli takipte SFT hızlı bozulma:

– Ortalama 30 yıllık izlemde; • FVC: 92 ± 28 ml/yıl , • FEV1 : 66± 22 ml/yıl ,

• Asbeste bağlı mortalitede spesifik belirleyicileri: – radyolojik parankimal ve plevral fibrozis,– erkenden efor dispnesinin varlığı

52

İzlem • Akciğer grafisi: Asbestos’a bağlı

radyolojik değişiklikler: öncelikle bilateral-diffüz-bazallerde düzensiz opasiteler(s,t), plevral kalınlaşma-kalsifikasyon

• SFT (DLCO dahil)• Radyolojik değişiklikler malign

dejenerasyonun da habercisi

53

Malign mezotelyoma

• Tedavi: ?, • Korunma: asbestoz’dan korunma.• Prognoz:

– Ortalama survi 8-12 ay, Hastaların %20’sinden azı 2 yıllık sağkalım gösterir

• İzlem: radyolojik– bilateral, bazallerde, “s,t” tipi

opasiteler + plevral kalınlaşma-kalsifikasyonlar

54

Mesleki Akciğer-plevra kanseri(mezotelyoma)

Sayısı:

?

Ülkemizde

55

Tüm Pnömokonyozlarda Tanı ve izlem için:

– Meslek öyküsü– Uygun radyolojik görünüm– Bu görünüme yol açabilecek başka patolojinin

Zorunlu olmadıkça invaziv tanı yöntemine gerek yok...

TanıdaSemptomatoloji ve klinik bulguların önemi ??? Bu nedenle;

56

1900’lerin başından itibaren yoğun pnömokonyoz olgularının görülmesi ve bu olguların çoğununun hızla PMF ile kaybedilmesi nedeniyle; erken tanı için her ülkede ulusal önlemler

ILO’nun 1930’da Güney Afrika’nın Johannesburg.... pnömokonyoz radyografilerini okuma esasları ....

1950, 1958, 1968, 1971 ve 1980’... uluslararası ortak dil ve yöntem oluşturulması amaçlanmıştır...

1997’de revizyon???

57

Pnömokonyoz yapıcı işlerde çalışan kişilerin çalıştıkları ortamdaki nonsp.

toz, silika, asbest gibi spesifik toz konsant. göre

belli aralıklarla standart PA grafi...

BBu filmleru filmlerinin ““ILO ILO PnömokonyozPnömokonyozlulu Fi Fillmmleri leri değerlendirme sınıflamasıdeğerlendirme sınıflaması””

58

Ana kurallar:

• Akciğer radyografisinde toz maruziyeti için patognomonik olabilecek bir görüntü

• İncelenen grafideki

bulguların standart radyografilerle ve metinle kesin bir uyum göstermesi...

Grafi kalitesi 1... 2... 3... 4...(u/r)

59

Büyüklük

Yuvarlak(çap)

Düzensiz(genişlik)

0-1.5 mm

p s

1.5-3 mm

q t

3-10 mm r u

Parankimal küçük opasiteler

60

Opasitelerin yoğunluk kategorileri0. Kategori: 0/- 0/0 0/11. Kategori: 1/0 1/1 1/22. Kategori 2/1 2/2 2/3

3. Kategori 3/2 3/3 3/+

Amaç,riskli işlerde çalışan kişilerde

etkileme başladığı an (1.kategori) uygun koşullarda

iş değişikliği

61

Dünyada Ulusal Pnömokonyoz Kontrol Programları :

Kurul (eşdeğer -2/3)

sistemi

Kademeli okuma sistemi

(A-B okuyucu)

Maden ve Taş Ocakları İşletmelerinde ve tünel yapımında tozla mücadele ile

ilgili yönetmelik. Resmi Gazete No:20635, tarih. 14.9.1990

62

KURUL SİSTEMİ1990-2000 arası dönemde Türkiye’de 6 PDK:(İstanbul-2, Ankara, İzmir, Adana, Zonguldak)SSK -1Sağlık Bakanlığı-1ÇSGB(İSGÜM)-1(Atama? , Uzmanlık?, Koşullar ?)

63

1990-2000 arasıdönemde en az 200 bin kişinin 4- 5 defa grafilerinin değerlendirilmesi gerekirdi.... ?

64

Bu süre içinde bu kurullar tarafından;~ 25 bin akciğer grafisi okunmuş:

Grafilerin %24’ü kalite – 4 (u/r):değerlendirilmemiş

Geri kalanların %22’sinde patoloji saptanmış

Pnömokonyoz prevalansı(???) : %7.4

http://demolar.pleksus.com.tr/isagu/

65

Standart Göğüs filmi: 35 x 35 cm veya daha büyük

boyutta ILO sınıflandırılmasına göre 1 ve 2. Kalitedegöğüs radyografisi

MTİTY- RG. No:23976, tarih: 26 Şubat 2000

66

A – okuyucusu:ILO Uluslararası pnömokonyoz radyografisi

sınıflandırması konusunda eğitim görmüş tercihan işyeri hekimi

B – okuyucusu :ILO Uluslararası pnömokonyoz radyografisi

sınıflandırması seminerine katılarakfilm değerlendirme sınavını başarmış...

Göğüs hast. veya Radyoloji Uz.

MTİTY- RG. No:23976, tarih: 26 Şubat 2000

67

PNÖMOKONYOZLAR - MALULİYET

* Radyolojik bulgu esas(objektivitesi ???) ....* Klinik ve fonksiyonel etkilenme ???...* Aynı patoloji ve aynı tanı “A-B-C-D-E” cetvel.

uyarlandığında kişinin yaptığı işe göre farklı maluliyet değerleri...

* Aynı derecede etkilenmiş gençlerin maluliyetiyaşlılardan çok çok azdır....

* Ondalıklı maluliyet : %10.3 gibi !!!* Fibrojenik ve inert pnömokonyozlarda

aynı kriterler...

SSK-SİT-1985

68

Pnömokonyozda maluliyet tayini kriterleri

* Genel fonksiyonel etkilenme derecelemesine göre

Ağır

(%70-100)

İleriPulmoner tb’un ilerlemiş lezyonları kadar geniş ve yaygın lezyonlar (B-C opasite)

İstirihatte dispne, fırsatçı inf. bulgusu veya genel düşkünlük

İleri

(%40-60)

OrtaYaygın pulmoner fibrosis görünümü (ILO-3.K: 3/2, 3/3, 3/+ veya A opasite)

Hafif eforda dispneik, genel sağlık durumu bozukluğu

Orta

(%20-40)

HafifBelirgin pulmoner fibrosis görünümü(ILO-2.K: 2/1, 2/2, 2/3)

Orta eforda dispneik

Hafif

(%10)

NormalPulmoner fibrosisi düşündüren görünüm(ILO-I.K: 1/0, 1/1, ½)

Ağır eforda dispneik

Maluliyet derecesi

Fonksiyonel bulgular*

RadyolojiKlinik

69




70

MESLEKİ BRONŞİYAL ASTIM

• Erken tanı... riskli olguların saptanması – Sorumlu çevreden uzaklaşma ve – Uygun işe yerleştirme, en kesin tedavi

yaklaşımıdır uzaklaşma sağlanamadığında

koruyucu respiratörler ve astım tedavisi ?

71

Sorumlu çevreden uzaklaşma

MA diğer meslek hastalıklarından farklı olarak en düşük düzeydeki allerjene/irritana maruziyetle geliştiği için tam uzaklaşma en kesin çözümdür

Çift kartuşlu respiratörler, tüm yüz maskeleri...

72

•Tedavi prensipleri mesleki olmayan astımla aynıdır

•Fırıncı astımında kromolin Na gibi antiinflamatuar ilaç grubu tercih edilmektedir

73

Prognoz

• Maruziyetin sonlandırılması ile olguların %50’sinde birkaç ayda düzelme

• MA da kötü prognostik göstergeler ; – Semptomlar ortaya çıkmadan önce uzun

süreli maruziyet,– Tanıdan önce uzun süre semptom varlığı,– Tanı sırasında hastalığın şiddetinin ağır

olması, – Provakasyon testine dual yanıt varlığı

74

SSK-SİT-1985: C-5: Mesleki Bronşiyal astma

Toksik-hiperarjik biçim: bazı kimyasal maddelerin solunması ile, izosyanat, akrolein, formol, klor platinat, parafenilendiamain, diazometan, fitalik asit anhidrit...

1 yılAstma nöbetleri (dispne, özellikle ekspirasyonda zorluk), nöbet aralarının normal olması, Amfizem, kronik kor pulmonale

Hastalık tehlikesi olan başlıca işler

Yükümlülük süresi

Hastalık ve belirtileri*

*(Kesin tanı için: 1. İşyeri incelemesiyle etkeni saptanır, 2. Provokasyon testleri ile nöbetçi etkenle, provoke edilir,3. Yeterli SFT yapılır).

75

A Cetveli-VI Liste- Göğüs Hastalıkları : Pnömokonyozlar dışında kalan solunum, dolaşım hastalıkları

6

30

57

Klinik ve radyolojik bulgularla belirlenmiş, solunum ve dolaşım fonksiyonlarını etkileyen akciğer dokusunun, bronşların, plevranın, kemik kafesinin hastalıkları, kaburgaların kırılma ve rezeksiyonu, akciğer fıtığı ve bunların sekelleri

a- Hafif

b- Orta

c- Ağır

1

Arıza Ağırlık Ölçüsü

Arıza ÇeşitleriArıza sıra no.

SSK-SİT-1985

76

I. BD sonrası FEV1

<504

50-593

60-692

70-801

> 800

FEV1 (%)SKOR

ATS-1993

77

II. Reversibilite veya BPT

ATS-1993

< 0.125> 303

0.5-0.12520-292

8-0.510-191

> 8< 100

PC20

mg/ml

FEV1’de % değişiklik

SKOR

78

III. Tedavi gereksinimi

Daimi BD + inhale ve sistemik steroid4

Daimi BD +yüksek doz inhale steroid3

Günlük BD ve/veya Kromolin –düşük doz inhale steroid

2

Günlük olmamak üzere nadiren BD ve/veya Kromolin

1

Yok0

TedaviSKOR

ATS-1993

79

Etkilenme derecesine göre maluliyet

ATS-1993

Tam (>%67)> 11V

İleri (%51-66)10-11IV

Orta (%26-50)7-9III

Hafif (%10-25)4-6II

Maluliyet yok1-3I

Etkilenme yok00

MaluliyetToplam skorDerece

80

* Mesleki astım’da ilk adım kişiyi maruziyetten uzaklaştırıp uygun iş olanağı sağlamak...

*MA tanısı konulan kişide kalıcı herhangi bir fonksiyonel etkilenme saptanamazsa bile aynı koşullarda çalışma açısından %100 malul...

*Kalıcı maluliyet değerlendirmesi 2 yıl sonra...

Clin Chest Med 1997; 18: 471-82

81

Mesleki Astımdamaruziyetin

sonlandırılmamasıani atakla

exitus’ayol açabilir

82




83

Hipersensitivite pnömonileri

Tedavi: – Sorumlu etkenden uzaklaşma, – Hava temizleme sistemleri, – Çevre düzenlenmesi, – Endüstriyel tekniklerin

değiştirilmesi, – Kişisel koruyucu ekipmanlar– Tıbbi tedavi

84

HSP

• Sorumlu etkenden uzaklaşma: – Akut HP’de semptomların ve fizyolojik

anormalliklerin birkaç günde, subakut formda bir ay içinde gerilemesini sağlar.

• Hava ve çevre temizliği: – Uzaklaşmanın sağlanamadığı durumlarda

filtreler uygulanabilir.

85

HSP– Endüstriyel işlem süreçlerinin

değiştirilmesi – Kişisel koruyucu ekipman:

• Laminer akımlı yüksek etkili partikül tutucu helmet ( miğfer) başlıkların kullanımı önerilmektedir.

– Tıbbi tedavide; • Akut HP’de kısa dönem steroid tedavisiyle (2-

4 hafta, prednizon 0,5 mg/kg/gün) düzelme gözlenirken,

• Subakut HP’de daha yüksek doz ve aylar süren tedavi önerilmektedir.

• Ancak steroidlerin HP’nin uzun dönemdeki prognozu üstüne etkisi ?

86

Prognoz – Erken tanı ve maruziyetten

uzaklaşmayla 1-6 ayda düzelme gözlenir

– Prognoz HP tipine ve coğrafik lokalizasyona göre de değişebilmektedir • Çiftçi akciğeri Kanada’da iyi seyrederken,

Finlandiya’da kötü prognoza sahiptir

– Bazı hastalarda maruziyet kesilse bile DLCO ve TAK düşüklüğü ilerlemektedir

– Çiftçi akciğerinde mortalite %20 üstünde bildirilmiştir

87

İzlem

• Radyolojik, • Spirometrik tetkikler (DLCO’yu

içerecek şekilde) ve • Arter kan gazları ile

88




89

BİSİNOSİS-KLİNİK SINIFLAMASI

Grade-2 semp. + ventilatuar kapasitede

Grade-3

Tüm çalışma günlerinde göğüste sıkışma

Grade-2

Her ilk çalışma gününde göğüste sıkışma

Grade-1

Bazı ilk çalışma günleri göğüste sıkışma ve/veya öksürük

Grade-1/2

semptom yokGrade-0

Schilling RSF, 1956

90

Göğüs hastalığının alevlenmesiyle toza maruz kalmakla ortaya çıkan ya da kötüleşen inatçı balgam

Evre SYİ3

Toza maruz kalındığında yeni ortaya çıkan ya da tetiklenen inatçı balgam (yılın 3 ayı boyunca günlerin çoğunda)

Evre SYİ2

Toza maruz kalındığında öksürükEvre SYİ1

İlk çalışma gününde ve sonraki günlerinde göğüste sıkışıklık ve/veya nefes darlığı

Evre B2

İşe döndüğü ilk çalışma günlerin çoğunda göğüste sıkışıklık hissi ve/veya nefes darlığı

Evre B1

Belirti yok Evre 0

WHO

91

Fonksiyonel etkilenme

> %20Ağır Etki

%10-20Orta Etki

%5-10 Hafif Etki

< %5Etki yok

WHO

Vardiya boyunca FEV1 değişikliği

92

Tedavi

• Pamuk tozu kontrol önlemleri koruyucu tedavi yaklaşımıdır: – Pamuğun henüz balya içindeyken buharla

temizlenmesi işlemi en önemli kontrol önlemlerindendir

• En önemli tedavi yaklaşımı bireyin sorumlu iş çevresinden uzaklaşmasıdır

• Bissinosisin tıbbi tedavisinde BD, inh.steroid • Hastalığın kronik formunda inhale steroidler

sodyum kromoglikattan daha başarılıdır

93

Bissinosis-Takip

NIOSH

Basal FEV1Vardiya boyunca FEV1 değişkliği

Evre

< %60F-3

% 60-70F-2

> %80 BELİRGİN (> %20)F-1

> %80 HAFİF (%6-20)F-1/2

> %80 YOK < %5 F-0

94

Prognoz

• Pamuklu tekstil işçilerinin 15 yıllık izlemde yıllık FEV1 ve FVC azalmasının, ipek tekstil işçilerinden fazla

• Pamuk işçilerindeki FEV1 azalmasının daha çok kümülatif endotoksin maruziyetine bağlı

• Fonksiyonel bozukluğu belirleyen faktörler:– maruziyet süresi, – bissinosis semptomları ve göğüste sıkışıklık

hissinin varlığıdır

95

Bissinosis yapıcı işlerde çalışanaktif sigortalı:

~ 600 binResmi tanı konulabilen

Bissinosis:

~10-20

Ülkemizde

96




97

TOKSİK İNHALANLAR

• ÜSY Hasarı - Tedavide; • maruziyet alanından uzaklaşma, • hayati tehlike yaratan obstrüksiyonda

aspirasyon,

• O2 uygulaması,

• epinefrin uygulaması, • gereğinde entübasyon • bulaşmış maddenin bol suyla yıkanması ve• gereğinde steroid uygulaması

98

Pnömonitis, ARDS

- Pnömonitisde destek tedavi uygulanır:,

- O2 ,

- Steroidler- Gereğinde mekanik ventilasyon

- ARDS’de hemodinamik izlem ve MV

99

BO, BOOP

BO’da tedavide yararı kanıtlanamasa da 6 aylık steroid tedavisi önerilir

BOOP’un steroide dramatik klinik yanıt verdiği gözlenmektedir ( > 6 ay kullanım)

100

Obstrüktif Akciğer Hastalığı

Tedavi, izlem ve prognozgenel KOAH gibidir

101

RADS

• RADS tedavisinde bronkodilatatörler ve steroid kullanımı önerilir

• Bu tedaviye rağmen maruz kalmış çoğu bireyde sürekli astmatik semptomların sürdüğü belirtilmektedir

102

KRONİK BERİLYOZİS

Tedavi: KBH’nın tedavisi sarkoidozis tedavisi gibi steroidleri içerir. Steroid direnci veya terminal hastalık gelişmesi durumunda genel destek tedavisi

akciğer transplantasyonu ?

103

KRONİK BERİLYOZİS:

Prognoz: KBH’nın uzun dönemdeki prognozu belirsizdir, hastaların izleminde mortalite %30

İzlem: • PA grafi, • Spirometri,• Egzersiz testleri • Bazı olgularda

ACE• Berilyumun

akciğer Ca riski 1,26 kat fazla bulunmuştur

104

AĞIR METAL HASTALIKLARI

• Ağır metal temelde tungsten, karbid ve kobalt içeren bir alaşımdır

• Ağırlıklı olarak pnömonitis tablosuna yol açar

• Tedavi steroid • Kobalta bağlı mesleki astım

görülebilir

105

Teşekkürler...

meslekİ akcİĞer hastaliklari (tedavi-prognoz-İzlem)

Documents