Sveučilište u Zagrebu

Fakultet Prometnih znanosti

SEMINARSKI RAD

Tema:

PREPREKE PRI INTERVENCIJAMA PROBLEMA S

ALKOHOLOM U TRAUMA CENTRIMA

Kolegij: Seminarski rad izradio:

Medicina pormeta Mihael Lozar

Zagreb, 2009.

PREPREKE PRI INTERVENCIJAMA PROBLEMA S ALKOHOLOM U TRAUMA CENTRIMA

Postoji jasan dokaz da ozbiljne ozljede i smrtni slučajevi mogu biti i izravno povezani sa zloupotrebom alkohola. Upravo zato što je alkohol uzrok u mnogim prometnim nesrećama (vodeći uzrok smrti za osobe do 49 godina starosti),“National Highway Traffic“ and „Safety Administration“ postavili su visok prioritet na smanjenje prometnih nesreća i ozljeda uzrokovanih alkoholom. Istraživanje pokazuje da su većina ozlijeđenih alkoholiziranih vozača takozvani pijanka alkoholičari (vikend ili povremeni pijanci), a ne pravi alkoholičari. Tijekom posljednjih desetak godina, javno zdravstvo i istraživači usredotočili su se na pregled i rane intervencije u kliničkom okruženju kao sredstvo za smanjenje ozljeda vezanih uz alkohol.Trauma centri su u jedinstvenoj poziciji da lociraju ovaj problem zbog visokog postotka pijanih pacijenata nakon prometnih nesreća. Ovaj članak govori o preprekama u provedbi izabranih programa intervencija u trauma centrima iz kirurške perspektive. U posljednjih desetak godina, zaštita i rane intervencije u kliničkim okvirima dobili su više pozornosti zbog zlouporabe tvari i istraživača javnog zdravstva. To ima važne implikacije za trauma centre. Istraživanje pokazuje da teške ozljede i traume povezane sa smrtnim slučajevima zbog samoubojstava, požara, vatrenog oružja, uboda, padova, utapanja, nasilja u obitelji, te prometnih nesreća (vozača, putnika, i pješaka) mogu biti izravno povezane sa zlouporabom alkohola (pretjeranom konzumacijom). Takvo istraživanje su zatražili National Highway Traffic i Uprava za sigurnost da bi postaviti visoki prioritet na smanjenje alkoholom izazvanih prometnih nezgoda i ozljeda. Trenutno su prometne nezgode vodeći uzrok smrti u dobi do 49 godina,a alkohol je uključen u mnoge od tih smrti. Medijan (srednja točka) koncentracije alkohola u krvi (BAC) vozača u fatalnim nesrećama je 0,16 mg / dL. Otprilike 33 do 37% svih prometnih nesreća u kojima su vozači pod utjecajem droge ili alkohola. Osim toga, priznato je, da su većina pacijenata ozlijeđenih zbog alkohola vikend pijanci, a ne alkoholičari. Pijanka pijenje(vikend,povremeno pijenje) se općenito definira kao potrošnja pet ili više alkoholnih pića u bilo kojoj prigodi. Budući da ova razina pijenja obično rezultira stanjem akutne opijenosti koje narušava prosuđivanje i motoričke sposobnosti, pijanke su čvrsto povezane s vožnjom u alkoholiziranom stanju i rezultiraju smrću izazvanom alkoholom. U nedavnom pregledu vikend opijanja među odraslim osobama u SAD-u, Naimi i suradnici su utvrdili da je takvo ponašanje u porastu, raste sa 6,3 na 7,4 epizode po osobi svake godine, uz najučestalije slučajeve među odraslima od 18 do 25 godina. Sveukupno 47% svih epizoda vikend pijanaca javlja se među onima koji nisu teški alkoholičari, nadalje 73% svih vikend pijanaca mogu biti klasificirani kao umjereni pijanci. Četrnaest posto svih vikend pijanaca priznaje da vozi pod utjecajem alkohola. Jasno, vikend pijenje je usko povezano s vožnjom u alkoholiziranom stanju i značajno povećava rizik od prometnih nezgoda. Ova studija, u kombinaciji s rezultatima drugih studija, dovela je do preporuke na temelju dokaza koja se usredotočuje na suzbijanje efekata pijanstva kako bi se smanjio broj smrti uzrokovanih vožnjom u alkoholiziranom stanju. Trauma centri u jedinstvenoj su poziciji iznijeti problem alkoholom ugrožene vožnje, jer su mnogi njihovi pacijenti primljeni nakon prometnih nezgoda. Kao što povećani dokazi pokazuju efikasnost intervencije u smanjenju konzumacije alkohola među teškim alkoholičarima, trauma centri

postaju idealna mjesta za provedbu zaštite i posredovanja te upućivanja u iste programe. Unatoč mogućnostima većina trauma centara ne nudi takve usluge.

Od 28. do 30. svibnja 2003 Centar za kontrolu i prevenciju bolesti i Nacionalni Centar za kontrolu i prevenciju ozljeda sponzorirali su Nacionalnu konferencijau u Arlington, VA, pod nazivom Problemi s alkoholom kod hospitaliziranih pacijenata Traume:komplikacije, smrtnost i recidivizam. Tijekom plenarne rasprave, sudionici konferencije identificirali su učinkovite kliničke metode za smanjenje negativnih utjecaja alkohola i druge vrste droga na pacijente Traume te imenovali probleme vezane uz konzumiranje tvari koja se tiču Trauma centara. Iako oni u drugim područjima i disciplinama drugačije vide prepreke za provedbu programa otkrivanja i intervencije u trauma centrima, u ovom članku govorimo o stvarnim i mitskim preprekama za provedbu takvih programa iz kirurške perspektive.

PROGRAM OTKRIVANJA I INTERVENCIJE

Za uspješno provođenje programa otkrivanja i intervencije, trauma centri prvo moraju identificirati ozlijeđene osobe koje imaju probleme sa uzimanjem supstanci, a zatim ponuditi tretman kako bi se spriječilo buduće visoko rizično ponašanje i ozljede. Postoje četiri bitna elementa takvih programa:

1) identificiranje ozlijeđenih pacijenata s ponašanjem visokog rizika zbog alkohola i droga;

2) pružanje intervencije koja pouzdano smanjuje pojavu takvog ponašanja;

3) praćenje sustavne promjene ponašanja; i

4) pokazivanje (demonstracija) da promjena ponašanja poboljšava pacijentove rezultate i koristi društvu.

STVARNE (REALNE) PREPREKE

Realne prepreke za intervencijski programi uključuju definiranje ciljane populacije, poticanje iste da prihvati liječenje, pružanje učinkovitog liječenja, prikupljanje rezultata koji pokazuju da kontinuirana obrada utječe na sve ishode, održavanje izvora i resursa programa, te povećanje prioriteta tih programa u trauma centrima. Ove prepreke mogu se dalje kategorizirati kao neispravne (nevažeće) pretpostavke, neadekvatne ili promjenjive definicije, pacijenti kao prepreke, operativne prepreke, liječnici kao prepreke, prepreke vodstva i prepreke resursa.

NEISPRAVNA (NEVAŽEĆE) PRETPOSTAVKE

Ideja da trauma centri mogu učinkovito sudjelovati u programima prevencije od alkoholizma temelji se na pretpostavci da se visoki rizik uzimanja tvari može definirati, identificirati i liječiti. Mnogi liječnici traume su skeptični oko ove pretpostavke. Dio problema proizlazi iz

lažne pretpostavke da se ciljana populacija sastoji od teških alkoholičara, a ne umjerenih pijanaca koji se povremeno opijaju. Istraživanje mora pažljivo definirati ciljanu skupinustanovništva kako bi liječnici traume mogli identificirati odgovarajuće kandidate za intervencije.

NEADEKVATNE ILI PROMJENLJIVE DEFINICIJE

Pacijenti, zdravstveni radnici, osiguravatelji, istraživači i ravnatelji trauma centara neće se složiti oko definicije visokorizične uporabe alkohola i droga. Postoje različite razine uporabe supstanci, u rasponu od teške ovisnosti do potpune apstinencije. Međutim, većina konzumenata droge i alkohola leži između tih krajnosti. Na primjer, oni koji konzumiraju alkohol spadaju u sljedećih pet kategorija: 1) maloljetni pijanci2) umjereni pijanci3) opasni alkoholičari koji se upuštaju u aktivnosti dok piju i tako se izlažu riziku4) štetni alkoholičri koji su iskusili alkoholom izazvane događaje (ponekad i više puta) i 5) alkoholičari s različitim comorbid uvjetima koji utječu na njihovu reakciju na alkohol

Koju grupu treba identificirati kao ciljanu za intervencije trauma centra? Neadekvatna ili promjenjiva definicija opasnog opijanja otežava odgovor na ovo pitanje. Na primjer, više studija nudi nekoliko definicija opasnog opijanja. Koja definicija daje pogodan prag? • Više od 14 pića tjedno za muškarce i 7 za žene? • Više od 3 pića dnevno za muškarce i 2 za žene barem jednom u 30 dana? • Redovito pijenje više od 162 g (6 oz) apsolutnog (čistog) alkohola tjedno za muškarce i 82 g za žene?

• piti do opijenosti, što je više od 1,05 g / kg apsolutnog alkohola za muškarce i 0,90 g / kg za žene? Teškoće u primjeni ove definicije ilustrirane su u studiji Gijbersa i suradnika. Samo jedna trećina ispitanih alkoholiziranih vozača kojima je registrirani BAC od 0,15 ili više smatra da ima problema s alkoholom. Teško je pomiriti ovaj zaključak s definicijom da su opasni pijanci oni koji popiju tri pića u bilo kojoj prilici. Kako 67% onih kojima je BAC više od 0,15 nema probleme s alkoholom? Iako je ovaj ekstremni primjer zastario za današnje standarde, to ukazuje na potrebu za realnom i praktičnom definicijom opasnog opijanja koja se može primijeniti na populaciji trauma centra. Nedavne primjere promjenjivih definicija koje se koriste u istraživačkim studijama za definiranje razine opijenosti i ponašanja objavio je Dufour. Njihovo istraživanje pokazuje teškoće u generaliziranju rezultata jedne studije na različitim populacijama. Očiti nedostatak univerzalno prihvaćene definicije ciljane populacije je jedna od glavnih prepreka u provedbi programa otkrivanja i intervencije u trauma centrima. Najlogičnija ciljana populacija u trauma centrima uključivala bi pacijente ozlijeđene zbog ponašanja pod utjecajem droge ili alkohola. Rutinsko ispitivanje BAC-a i urina na nedopuštene droge može lako identificirati ovu populaciju. Iako se alkoholizirani pacijenti često mogu vidjeti u trauma centrima, teško ovisni pijanci čine manji broj prijema (iako, visoko nezaboravno manji). Ovi ovisni alkoholičari često se ponavljaju kao pacijenti sa prošlošću neuspjelih terapija i koji vjerojatno neće dobro reagirati na kratku intervenciju. Realnija ciljana skupina sastoji se od rizičnih pijanaca koji povremeno piju do krajnje opijenosti i sudjeluju u opasnim radnjama kao što je vožnja pod utjecajem alkohola. Rizično pijanstvo se odnosi na razinu konzumiranja alkohola ili način opijanja koji, ako se nastavi, povećava rizik ozljede alkoholičara.

Posebne granice za neopasno pijenje trebaju utvrditi učestalost (broj situacija za pijenje tjedno) i intenzitet pića (broj pića po situaciji) koja vjerojatno neće štetiti pojedincu. Takva ograničenja nisu dogovorena od strane stručnjaka. Međutim, kada se dogovore te granice, cilj bilo kakve intervencije treba biti umjerena konzumacija alkohola ispod određenog praga. Nažalost, istraživanja nisu uspjela utvrditi prag za opću populaciju ispod kojeg ne postoji alkoholom izazvana šteta. Zbog toga se većina smjernica i preporuka ne može temeljiti na dokazima. Konsenzus stručnjaka, međutim, pomoći će graditi kredibilitet za bilo koji određeni skup preporuka. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism of the National Institutes of Health je postavio smjernice za određivanje razine potrošnje pri kojoj alkoholičari imaju povećan rizik za razvoj problema vezanih uz alkohol. Za muškarce, razina nije veća od prosječno dva pića na dan ili ne više od četiri pića po prilici. Za žene, to nije više od prosječno jednog pića dnevno ili ne više od tri pića po prilici. Druga odrednica objavljena u US Department of Health and Human Services i US Department of Agriculture umjerenost definira kao ne više od jednog pića dnevno za žene i ne više od dva pića dnevno za muškarce.

PACIJENTI KAO PREPREKE

Većina pacijenata u trauma centrima ne vjeruje da imaju problema s alkoholom, ali razumiju posljedice dijagnoze zlouporabe tvari ili ovisnosti. Zato je malo vjerojatno da će priznati da imaju problema sa uporabom tvari ili prihvatiti intervencije ako će dijagnoza ili tretman voditi do pravnih ili ekonomskih poteškoća. Savezni propisi zaštite i povjerljivost informacija o zlouporabi droge i alkohola u medicinskim podacima odnose se samo na specijalizirane programe u kojima je primarna funkcija osigurati postupak ili preporuku za dijagnozu vezanu uz drogu ili alkohol. Stoga programi otkrivanja i intervencije trauma centra moraju biti pažljivo osmišljeni kako bi zaštitili povjerljivost pacijenta. Svi pacijenti trauma centra koji su zadobili ozljede povezane s pozitivnom BAC ili toksikološkom provjerom trebali bi se smatrati kandidatima za intervenciju. Idealni kandidati su pacijenti, koji kao izravnu posljedicu ozljede, aktivno traže pomoć uz promjenu uzorka i načina konzumacije. Kroz intervencije, osoblje trauma centra može povećati svijest pacijenata o negativnim posljedicama njihove uporabe alkohola i povećati vjerojatnost da će pacijenti promijeniti ponašanje.

OPERATIVNE PREPREKE

Da bi programi otkrivanja i intervencije bili učinkoviti u trauma centrima moraju biti dizajnirani da provjere gotovo sve pacijente ciljane populacije i osiguraju učinkovit tretman za odabrane (pozitivne). Dunn i suradnici prikazali su poteškoće u postizanju tog cilja. U njihovoj studiji, 397 pacijenata koji nisu sudjelovali u programu intervencije odabrano je za proučavanje i praćenje. Samo 101 od 397 bolesnika obuhvaćeno je studijom zbog sljedećih razloga: 54 bolesnika ne govori engleski, 37 pacijenata bilo je preteško ozlijeđeno da bi sudjelovali, 76 pacijenata je otpušteno prije nego su potpisali pristanak, 55 pacijenata nije bilo dostupno jer su bili na operaciji ili na radiologiji, 19 bolesnika je zatvoreno , 29 pacijenata je odbilo sudjelovati, a 10 pacijenata je pristalo, ali su

otpušteni prije intervjuiranja. Nadalje, od 101 intervjuiranog pacijenta, 37 je bilo BAC-pozitivno , 27 je priznalo da je pilo tri ili više pića najmanje četiri puta u prošlom mjesecu, 16 je označeno kao umjereno ovisi o alkoholu, a 5 kao teško ovisni o alkoholu. Na kraju prve godine 12 je pacijenata priznalo probleme s drogom ili alkoholom, a 6 pacijenata je primilo neku vrstu liječenja. Ova studija pokazuje da je moguće zainteresirati mnogo pacijenata za intervenciju. Međutim, bez neke vrste intervencije, studija pokazuje da pacijenti ne priznaju lako da imaju probleme s alkoholom ili drogom i malo ih traži liječenje. Trauma centri su jako zaposlena mjesta. Pacijenti su često nedostupni za otkrivanje ili intervenciju jer liječenje ozljeda ima prednost. Nakon liječenja i otpuštanja, pacijente obično prate vanjski specijalisti, prvenstveno liječnici primarne zdravstvene zaštite, ili zdravstveni radnici unutar organizacije za održavanje zdravlja. Programi otkrivanja i intervencije neće biti učinkoviti ako se neće smatrati sastavnim dijelom zaštite.

LIJEČNICI KAO PREPREKE

Studija Petersa i suradnika ilustrira potencijalne prepreke liječnika sa trauma prilikom provedbe programa otkrivanja i intervencije na droge i alkohol. Medicinske sestre koje su radile u Britanskoj bolnici obučene su za provjeru svih pacijenata primljenih na hitnu pomoć, otkrivanje i intervenciju kod pozitivnih pacijenata. Privremena analiza pokazala je da je samo 20% od 4.663 pacijenta pogodnih za studiju bilo otkriveno na odgovarajući način. Od odabranih bolesnika 19% su bili opasni alkoholičari. Samo 41% bolesnika poznatih opasnih alkoholičara otkriveno je i ponuđena im je intervencija. Nadalje, samo 12% pacijenata koji su otkriveni prihvatili su intervenciju. U konačnoj analizi samo 13 (0,3%) od 4.663 pacijenata je primljeno na liječenje, pa je stoga studija prekinuta. Na pitanje zašto je stopa uspjeha tako loša, medicinske sestre su ponudile nekoliko čimbenika: nedostatak financijskih sredstava, nedostatak vremena, neadekvatna obuka, slab moral, nedostatak prihvaćanja kod pacijenata i neshvaćanje koristi od intervencija.

PREPREKE VODSTVA

Predano vodstvo je ključno za uspjeh programa uočavanja i intervencije u trauma centrima. Promatrači i intervenisti moraju vjerovati u programsku učinkovitost. Program mora biti predstavljen na takav način da je prihvatljiv za većinu pacijenata, a intervenisti moraju imati adekvatnu obuku, predstavljenu u standardiziranom formatu, tako da svi trauma centri koriste sličnu metodologiju. Osim toga, intervenisti moraju imati dovoljno vremena za uočavanje i intervencije na svim pacijentima. Očito je da svaki trauma centar mora imati sredstva za upošljavanje i obuku dovoljnog broja intervenista. Nedavna studija Schermera i suradnika pokazuje da se mnoge od ovih prepreke mogu prevladati. Jedna studija je zaposlila predanog asistenta koji je provjerio 114 od 163 rizična pacijenta (70%) koristeći kratke Alcohol Use Disorders Identification Testove. Kod 51 pacijenta (45%) otkriveni su problemi s alkoholom. Samo 1% je odbilo provjeru. Od 49 pacijenata koji nisu provjereni, 14 ne govori engleski, 19 je imalo ozljede koje nisu omogućile provjeru, a 16 je propušteno zbog drugih razloga. Kada su pacijenti upitani prihvaćaju li provjeru, 94% se složilo da bi netko iz tima trebao razgovarati s bolesnicima o alkoholu. Naknadna studija koju su proveli Schermer i suradnici u

nekoliko velikih trauma centara pokazuje da su kratak postupak i intervencije prihvatljivi za bolesnike i mogu biti učinkoviti. Međutim, financijska sredstva za uočavanje i intervencije osiguravaju potpore. Profinjene tehnike odabira mogu pomoći pacijentima i liječnicima da prevladaju prije spomenute prepreke.

PREPREKE RESURSA

Programi javne sigurnosti imaju svoju cijenu. Uvođenje programa uočavanja i intervencije u trauma centrima zahtijeva dobro obučene promatrače i interveniste koji su na raspolaganju 7 dana u tjednu, uz omjer osoblja koje im omogućuje da vide sve pacijente primljene na traumu. Novi (sljedeći) programi moraju biti na raspolaganju pacijentima, posebno onima s teškim problemima ovisnosti. Mnogi opijeni pacijenti koji se zadobili samo blage ozljede se promatraju u hitnim odjelima (ED) dok se ne otrijezne, a zatim se otpuštaju bez prijema na traumu. Ako je namjera provjeriti populaciju, promatrači i intervenisti moraju biti dostupni 24 sata dnevno. Također, istraživači moraju imati pristupačne dugoročne rezultate kako bi se osigurala uspješna intervencija. Inače se predviđena poboljšanja i uspješni rezultati neće dogoditi. Sve to mora biti ostvareno uz malo ili ništa naknade od treće strane, obveznika. U stvari, neke osiguravajuće kompanije imaju klauzule u svojim policama koje omogućuju uskraćivanje potraživanja za ozljede povezane uz alkohol. Konačno u doba smanjenja financijskih sredstava za zdravstvenu skrb, svi programi moraju konkurirati za oskudne količine dolara za zdravstvo.

Sustav Trauma u Los Angelesu ima 13 trauma centara koji zajedno prihvate oko 15.000 odraslih pacijenata svake godine. Oko 15% populacije odraslih pacijenta na testovima je BAC pozitivno (9- 27% preko raznih trauma centara), a troškovi liječenja premašuju 50 milijuna dolara godišnje. Ako osiguravajuće kompanije odbijaju platiti liječenje povezano uz alkohol, gubitak prihoda će biti katastrofalan za trauma centre. Ova mogućnost stvara gotovo nesavladivu prepreku provedbi programa uočavanja i intervencije. Člankom 2003 u Los Angeles Timesu otkriven je deficit od 75 milijuna dolara u proračunu zdravstvene zaštite jednog od okruga, uključujući i programe traume. Trenutno, ne postoje nova sredstva za sustav jer država ima svoje proračunske probleme. Opcije za zatvaranje rupe u proračunu uključuju zatvaranje okružnih rehabilitacijskih bolnica, zatvaranje 100 kreveta u najvećim okružnim trauma centrima ili smanjenje programa javne sigurnosti. U trenutnom ekonomskom okruženju, novi programi uočavanja i intervencije u trauma centrima za pacijente koji zloupotrebljavaju tvari, bit će uključeni samo ako se dodaju značajne vrijednosti zdravstvenoj zaštiti. Ovo dolazi u trenutku kada postaje sve teže održavati sustav trauma centra sposobnim za zbrinjavanje akutnih ozljeda pacijenata. Koje je opravdanje za uspostavu programa intervencije na alkohol i drogu u trauma centrima? Fleming i suradnici su analizirali omjer troškova i koristi programa kratkih intervencija kod pijanaca u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Interventna skupina je pokazala značajno smanjenje konzumacije alkohola, droga i korištenja bolničkih usluga. Nadalje, tu je i blagi silazni trend kriminala i prometnih nezgoda. Procijenjeni trošak programa intervencije je 80.210 dolara za 382 pacijenta, ili 205 dolara po pacijentu. Procijenjeno je da je pacijentova zdravstvena zaštita 195.448 dolara manja u interventnoj skupini (629 dolara po pacijentu) od one za pacijente koji nisu sudjelovali u intervenciji. Ukupna cijena intervencija je 423.519 dolara (1.151 po pacijentu). Nakon usporedbe

prosječne cijene od 205 dolara za intervencije sa predviđenim troškom od 1.151 dolara, neto trošak je 947 dolara po pacijentu. Omjer je 5.6:1. Svi pacijenti u ovoj studiji pripadaju Managed Care organizacijama koje plaćaju uočavanje i intervenciju (166 dolara po pacijentu). Troškovi organizacija za smanjivanje troškova zdravstvene zaštite su bili 523 dolara po pacijentu, stvarajući omjer 3.2:1. Ovi podaci će izgledati drugačije iz perspektive trauma centra. Za razliku od Managed Care organizacije, trauma centar snosi troškove intervencija, ali ne vidi ekonomsku korist od smanjenja korištenja zdravstvene zaštite. Trauma centri su zainteresirani za liječenja koja koriste njihovim pacijentima, ali netko mora snositi trošak. U stvarnosti, troškovi trauma centra za uočavanje i intervencije se ne vraćaju tako da nema ekonomskog poticaja za obavljanje tih usluga u trauma centrima. Da bi prevladali ovu značajnu prepreku, oni, kojima najviše koristi (osiguravajuća društva), trebaju osigurati sredstva za provedbu programa uočavanja i intervencije na alkohol i drogu u trauma centrima. Takav program je financiran i pokrenut u okrugu San Diego i može poslužiti kao model za buduće širenje programa. Nažalost, okružni fond za financiranje ovog programa je nedavno povučen. Međutim program se nastavlja financirati iz saveznih rezervi i razvija druge izvore privatnog i javnog financiranja (osobna komunikacija).

JAVNO ZDRAVSTVO PRISTUPA INTERVENCIJAMA

Obzirom na operativne probleme svojstvene skrbi ozlijeđenih pacijenta traume, koje su vrste intervencija prikladne za trauma centar? Kratki motivirajući intervju? Programi upućivanja? Intenzivni programi savjetovanja? Stacionarna rehabilitacija? Dugotrajnai programi ambulantne rehabilitacije? Iako su mnogi od tih programa učinkoviti, kratki motivirajući intervjui su najrealniji način intervencije u trauma centru. Postoji li dovoljno dokaza koji podupiru dodjele dodatnih resursa i osoblja za provedbu kratke intervencije? Smanjuju li intervencije visoko rizično ponašanje uzrokovano alkoholom? Neki istraživači vjeruju da empirijska podrška za kratku intervencijau ne treba daljnje konceptualne verifikacije i preporučuju kretanje izvan kliničkih granica na nacionalno širenje s naglaskom na prilagođavanje uspješno dokazanih tehnika za ED i trauma centre. Osim toga, ovi istraživači zagovaraju korištenje pristupa javnog zdravstva koji poznaju puni spektar težine problema ciljane populacije. Za primjenu pristupa javnog zdravstva programu uočavanja i intervencije moraju se ispuniti četiri uvjeti :

1) mora postojati pouzdana metoda za identifikaciju pacijenata sa ciljanim stanjem

2) prirodna povijest i faktori rizika moraju se razumjeti i rizična populacija mora biti definirana3) metoda uočavanja mora biti važeća, ekonomična, jednostavna za primjenu i prihvatljiva za obje

strane ( davatelja usluge i primatelja) 4) ciljanoj populaciji treba pružiti odgovarajuće liječenje. Velik je napredak postignut u susret prva tri uvjeta, ali ostaje skepticizam oko odgovarajućeg liječenja za bolesnike koji zloupotrebljavaju alkohol i drogu.

STUDIJE O INTERVENCIJSKIM PROGRAMIMA

Malo je studija zapravo testiralo program intervencije alkohola u trauma centrima. Jedna studija liječnika hitne objavljena od Forsberga i suradnika navodi se kao dokaz uspješnosti kratke motivacijske intervencije. Od 563 pacijenta primljena na hitnu kirurgiju koji su promatrani kod 186 (32%) otkriveni su problemi s alkoholom. 186 bolesnika je slučajno odabrano za 30-o minutnu intervenciju ili za produžena savjetovanja; 165 pacijenata dostiže visoko rizičnu granicu prosječne tjedne potrošnje apsolutnog alkohola (više od 162 g) ili pijenje do opijenosti (1.05 g / kg). Nije bilo značajne razlike u uspješnim rezultatima između kratkih intervencija i produženog savjetovanja, pa su stoga podaci obje grupe udruženi (spojeni). Studija pokazuje da kratke intervencije mogu potencijalno smanjiti konzumiranje alkohola među pacijentima barem kao i skuplja savjetovanja. Skromni učinci opaženi su nakon 12 mjeseci: prosječno dnevno konzumiranje alkohola smanjuje sesa osnovinih 1,14 g / kg (4.1 unca apsolutnog alkohola za čovjeka od 100 kg) na 0.99 g / kg (3.5 unci apsolutnog alkohola za čovjeka od 100 kg); vrh konzumacije alkohola smanjen je sa 2,3 g / kg (8 unci apsolutnog alkohola za čovjeka od 100 kg) na početku na 2,0 g / kg (7.0 unci za čovjeka od 100 kg), a tjedna konzumacija je smanjena sa 133 na 106 g. Statistički, ove intervencije značajno su smanjile konzumiranje alkohola u 1 godini među pacijentima na hitnoj kirurgiji. Međutim, klinička relevantnost tih smanjenja kod visokorizičnih pijanaca je upitna. Kad su pacijenti intervjuirani 6 - 12 mjeseci nakon intervencije i pitani konzumiraju li više, isto ili manje alkohola od referentne vrijednosti, 16% pacijenata je reklo da konzumiraju manje nego prije intervencije; međutim 32% prijavljenih je povećalo konzumaciju. Četrdeset i šest posto pacijenata tvrdilo je da imaju više trijeznih dana nego prije intervencije, ali je 47% priznalo da su imali manje trijeznih dana nego prije intervencije. Nadalje, 71% pacijenata je tvrdilo da imaju manje pijanih epizoda nego prije intervencije, što može biti relevantan podatak. Narednih 6 do 12 mjeseci

15% rizičnih pacijenata nisu spadali pod rizične kriterije. Od pacijenata koji u početku nisu zadovoljili rizične kriterije, nije poznato koliko ih je zadovoljilo nakon 6 do 12 mjeseci. Iako ovo istraživanje pokazuje da kratke intervencije mogu smanjiti konzumiranje alkohola među nekim pacijentima tijekom 12 mjeseci, rezultati ne pokazuju uvjerljivo klinički važno smanjenje konzumiranja alkohola ili smanjenje konzumacije alkohola na manje opasne razine. Druga studija koja navodi važnost uočavanja i intervencije u ED-u (hitnoj) je Rungeova. U toj studiji 2.787 pacijenata hitne je provjereno na probleme s alkoholom uporabom TWEAK alat za podsjećanje uočavanja koji identificira potencijalne probleme s alkoholom. Tri stotine devedeset bolesnika (14%) bilo je pozitivno na visoko rizično korištenje. Nasumična kontrola smjestila je 195 pacijenata u intervencijsku grupu a ostatak u kontrolnu grupu . Pedeset i četiri bolesnika u intervencijskoj grupi (28%) pristalo je na daljnju evaluaciju,a 27 pacijenata (14%) stvarno je nastavilo s tretmanima kod profesionalaca,ali njihov ishod nije prijavljen. Iako ovo istraživanje pokazuje da je 14% pozitivno uočenih pacijenata uspješno identificirano i upućeno na liječenje, samo je 27 od 2.787 uočenih pacijenata (1%) zaista dobilo liječenje. Ponovljeno, samo 27 od 390

visoko rizičnih pacijenata (7%) prima liječenje. Ova postignuća su prilično mala uzmemo li u obzir trud potreban da se provjeri 2.787 pacijenata. Ova studija pokazuje vrlo nisku stopu prihvaćanja liječenja kod pacijenata i nedostatak podataka za ishod kod bolesnika koji su prihvatili preporuku. Možda će administratori za ranu kratku motivacijsku intervenciju u trauma centrima imati bolje šanse za uspjeh. Nadalje, određivanje ishoda intervencija jednom kada su pacijenti napustili trauma centar je bitno za evaluaciju ovog programa i nedostatak tih informacija predstavlja značajnu prepreku. Mišljenja o eventualnom uspjehu programa liječenja alkohola znatno se razlikuju. Nedavni nasumični pokušaji pokazuju da se smanjenje konzumiranja alkohola može očekivati i u kontrolnoj i u liječenoj grupi. Nasumični pokušaji neliječenih pacijenata pokazuju prosječnu stopu apstinencije od 21% u nastavku i značajno smanjenje konzumacije alkohola od 37 na 31 piće tjedno (14 postotno smanjenje). Međutim, srednja potrošnja i dalje je znatno veća od razine opasnog pijenja. Nasuprot tome, ishod liječenja nasumce odabranih bolesnika pokazuje stopu apstinencije od 35% koju prati pad prosječne konzumacije alkoholnih pića na 18 tjedno, što je smanjenje u potrošnji od 50%, ali srednja potrošnja alkohola i dalje ostaje veća od opasne razine od 14 pića na tjedan. Još važnije,u ovim studijama i dalje nije objavljen udio pijanaca koji piju manje od opasne razine.

Gentilello je proveo jednu od rijetkih studija o intervencijama pri alkoholu kod pacijenata trauma centra. Proučili su 2.524 pacijenata u Level I trauma centru sa 1.153 pacijenta (46%) sa visoko rizičnom uporabom alkohola; 366 pacijenata nasumce je odabrano u skupinu intervencije, a 396 također nasumce odabranih u kontrolnu skupinu. Na kraju 1. godine, potrošnja alkohola u intervencijskoj grupi je smanjena za 22 pića tjedno u usporedbi sa smanjenjem kontrolne grupe od 7 pića tjedno. Nažalost, ni donja granica ni razina konzumacije alkohola na kraju 1 godine nije prijavljena u ovom istraživanju pa je teško utvrditi je li bilo grupa smanjila potrošnju alkohola na ispod praga opasnog pijanstva. Osim toga, nije jasno je li se smanjio udio opijanja na opasnoj razini. Istraživanje je također otkrilo da je 10% kontrolnih i 5% interveniranih pacijenata u narednih godinu dana ponovno zadobilo ozljede i zatražilo liječenje na hitnoj ili u bolnici trauma centra. Bilo je 47% manje ozljeda na hitnoj u 1 godini i 48% manje ozljeda u bolnici kroz 3 godine. U trogodišnjem nastavku 5% kontrolnih i 3 % interveniranih pacijenata zadobilo je ozljede zbog kojih su primljeni u bolnicu. Stoga studija pokazuje smanjenje recidiviranih ozljeda u intervencijskoj skupini, ali apsolutna razina traume recidivizma je mala, i razlika među skupinama nije statistički značajna. Ova studija jasno pokazuje da kratka intervencija na alkohol smanjuje konzumiranje alkohola na godinu dana među pacijentima trauma centra koji su pozitivni na opasno opijanje. Međutim, podaci nisu pokazani da demonstriraju je li smanjenje ispod razine opasnog opijanja ili je značajno smanjen udio pacijenata koji piju manje od opasne razine. Nekoliko studija provedenih u primarnoj zdravstvenoj zaštiti pokazuju problem koji pijancima koristi od kratke intervencije. Fleming provodi predvidivu nasumičnu intervenciju između 382 kontrolna i 392 intervenirana pacijenta. Praćenje kroz godinu dana pokazalo je

značajno smanjenje konzumacije alkohola. Postotak pacijenata u interventnoj grupi koji su pretjerano pili u prethodnih 7 dana smanjen je sa 48% (160 bolesnika) na temeljnih 18% (60 pacijenata) u jednogodišnjem praćenju. Udio interveniranih pacijenata koji su sudjelovali u različitim alkoholiziranim situacijama u prethodnih 30 dana smanjen je sa 288 pacijenata (85%) na početku na 188 pacijenata (56%). Za muškarce u intervencijskoj grupi prosječan broj pića u prethodnih 7 dana značajno je smanjen sa 22 na početku na 14 u jednogodišnjem praćenju u usporedbi s 22 na početku na 17 u jednogodišnjem praćenju među muškarcima u kontrolnoj grupi. Prosječan broj alkoholiziranih epizoda među ljudima u prethodnih 30 dana značajno je smanjen sa 6,1 na početku na 3,4 u intervencijskoj skupini i 5,4 na 4,5 u kontrolnoj skupini. Studija pokazuje da intervencije smanjenja konzumiranja alkohola na srednju razinu ispod opasnog opijanja ujedno smanjuje i alkoholizirane epizode za 50%. To također pokazuje da intervencijska grupa ima manje prometnih nezgoda vezanih uz alkohol. Bilo je 25 sudara u intervencijskoj grupi u usporedbi s 37 u kontrolnoj. Osim toga bilo je 46 prometnih prekršaja u intervencijskoj grupi; 52 prometna prekršaja u kontrolnojgrupi, 7 vožnji pod utjecajem u intervencijskoj i 6 u kontrolnoj grupi. Unutar interventne grupe ovo istraživanje pokazuje ukupno značajno smanjenje opasnog opijanja s trendom smanjenja alkoholom izazvanih prometnih nezgoda. Međutim, mora se priznati, da je istraživanje provedeno u okružju primarne zdravstvene zaštite gdje liječnici obično razviju dugoročne odnose sa svojim pacijentima. Trauma centar je totalno drugačije okruženje. Nijedna ovakva studija nije obavljena u traumu centru. Dinh-Zarr je pregledao sve nasumične slučajeve koji su mjerili učinak intervencija na problem opijanja i rizika od ozljeda. Devetnaest slučajeva otkriva ozljede kao ishod. Iako su rezultati različiti, studija pokazuje snažna korelacija između intervencije i potencijalnog smanjenja učestalosti alkoholom izazvanih ozljeda i ponašanja koje vodi do takvih ozljeda. Doduše, autori priznaju nedostatak aktualnih podatka iz kojih se mogu izvući čvrsti zaključci. Podaci koji podržavaju učinkovitost metoda uočavanja i kratke intervencije u trauma centrima samo su djelomično uvjerljivi. Uz nekoliko izuzetaka, većina rezultati su, u najboljem slučaju, skromni i neodrživi. Unatoč prijavljenim rezultatima može se tvrditi da intervencija jasno smanjuje konzumaciju alkohola među visoko rizičnim pijancima. U najmanju ruku to predstavlja polazište učenju kako poboljšati efikasnost intervencije. Zagovaratelji javnog zdravstva smatraju da su koristi od intervencija slični ostvarenima u programima liječenja dijabetesa i hipertenzije (visokog tlaka). U tim programima, lijekovi za smanjenje tlaka i inzulin imaju značajna poboljšanja u kontroli bolesti pacijenta, unatoč neodgovarajućem ponašanju mnogih pacijenata. McLellan je dao uvjerljiv argument da ovisnost o alkoholu i drogi i mogućnost odgovarajućeg liječenja slijede sličan put kao i druge kronične bolesti (kao što je dijabetes tipa 2, mellitus, visoki tlak, i astma).

INTERVENCIONISTI

Iako liječnici trauma centra imaju veće prioritete od osiguravanja intervencije moraju podržati proces. Socijalni radnici i menadžeri u nekim traumama dokazali su kao učinkoviti intervencionisti i očiti su kandidati za administriranje programa uočavanja i intervencije. U nacionalnom istraživanju koje su proveli Nathens i suradnici upravitelji trauma centara su pitani kojih 10 istraživanja je najvažnije za trauma centre. Navedeni prioriteti su traumatska ozljeda mozga, reanimacije od šoka, ozljeda leđne moždine, višestruko zatajenje organa, duboka venska tromboza i plućna embolija, prehrana, te ozljede ekstremiteta. Iako je problem alkoholizma rangiran dobro ispod ovih uvjeta, na 10 mjestu, priznato je da su ovi problemi prioritetniji od nekih tradicionalnih, primjerice, traheotomija i reanimaciju na terenu. Osim toga, 50% upravitelja trauma centara rangiralo je programe intervencije kao ”vrlo važne”. Samo 6 od vodećih 16 predmeta 50% ili više upravitelja smatra ” vrlo važnima” . Iako su pacijentove ozljede kirurzima i dalje na prvom mjestu još uvijek ima mnogo za naučiti o učinkovitom liječenju pacijenata s ozljedama izazvanim alkoholom. Međutim, socijalni radnici u traumama vide pacijente koji , uz ozljede, proživljavaju velike krize, ugrožavaju budućnost, obitelji, i svoj posao. Njihov glavni prioritet je jačanje pacijenata, njihovih obitelji i društvenog okruženja, tako da se pacijenti mogu vratiti produktivnim i smislenim životima. U tom kontekstu, zloupotreba tvari je visok prioritet, a socijalni radnik u traumi bi trebao biti spreman isprobati nove intervencije koja bi mogle smanjiti negativne posljedice zloupotrebe tvari. Socijalne službe u trauma centrima trebaju odgovarajuće osoblje. Socijalni radnici trebaju mogućnost praćenja pacijenata, prihvaćanje pacijenta, resurse adekvatnog liječenja i standardizirane i dokazane protokole. Što je najvažnije, moraju biti sigurni u povjerljivost pacijenta. Pacijenti koji su označeni kao zloupotrebljivači supstanci suočavaju se s mnogim potencijalnim posljedicama, uključujući gubitak osiguranja za liječenje ozljeda, buduća nesigurnost, gubitak zaposlenja, gubitak vozačke dozvole i pravne probleme (ako su rezultati BAC-a ili toksikologije prijavljeni policiji). Prijavljivanje pacijenata vlastima jer su povrijeđeni ili su izazvali ozljede zbog opasne količine alkohola u suprotnosti je s misijom i ciljevima socijalnog radnika u traumi.

ZAKLJUČAK

Postoje mnoge prepreke provedbi intervencije za probleme tvari u trauma centrima. Iako je stanje definirano na zadovoljstvo nekih specijalista, trauma kirurzi mogu imati koristi od boljeg razumijevanja tri klasifikacije problematičnih pijanaca (opasni, štetni i ovisni) i ciljeva intervencije. Ciljevi intervencije su promjenjivi i moraju biti jasno definirani radi identifikacije ciljane populacije koja može biti učinkovito liječena kratkom i jeftinom intervencijom. Očekivani rezultati odabira i liječenja su skromni i programi se moraju poboljšavati. Odgovarajuća sredstva moraju biti doznačena za provedbu tih programa, ali ne na štetu drugih prioritetnih programa akutne njege i rehabilitacije. Podaci praćenja moraju biti nabavljeni i ugrađeni u bilo koji plan intervencije kako bi se osiguralo kontinuirano poboljšanje efikasnosti programa te kako bi se pomoglo pacijentima zadržati promijenjeno ponašanje. Tek tada će koristi od takvih programa biti priznate, a kontinuirana poboljšanja postati stvarnost. Prepreke intervencijama mogu se prevladati i sredstva se mogu naći za uvođenje ovih važnih programa u nacionalne trauma centre .