sarcopenia,obesidad y aterosclerosis
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Obesidad, Sarcopenia y Aterosclerosis
“Sindrome Malnutrición-Inflamación”
Dr. Ángel Antonio Pineda Madrid
Geriatra
Cardiología Geriatrica
La Migración y La Obesidad
Es cada vez más frecuente que los
alimentos de la región con alto contenido
nutricio , como los son los frijoles, los
ayotes, zanahorias, las tortillas de maíz y
sus derivados sean desplazados por
sopas instantáneas que no aportan ningún
valor nutrimental al organismo.
http://www.oem.com.mx/esto/notas/n1120
077.htmmo humano.
La Migración y la Obesidad
La cultura culinaria y
gastronómica de los migrantes se
ve expuesta al regreso
de migrantes hacia sus lugares
de origen.
La Migración y la Obesidad
"Al no producir suficientes productos en el
campo, provoca la emigración de los
habitantes de las comunidades hacia las
ciudades, quienes aprenden a hacer una
dieta diferente a la que tenían en sus
lugares de origen"
Mortalidad en la Migración
"La gran mayoría de los migrantes
presentan un bajo perfil escolar, por
lo que una vez adquiridos los nuevos
hábitos alimenticios, será difícil hacer
una trasgresión que convierta estas
costumbres".
Percentage of U.S. Adults Who Were Obese or Had Diagnosed Diabetes
Centers for Disease Control and Prevention: National Diabetes Surveillance System. Available online at: http://apps.nccd.cdc.gov/DDTSTRS/default.aspx. Accessed 10/3/2011.
Obesity (BMI ≥30 kg/m2)
Diabetes
1994
1994
2000
2000
No Data <14.0% 14.0-17.9% 18.0-21.9% 22.0-25.9% 26.0%
No Data <4.5% 4.5-5.9% 6.0-7.4% 7.5-8.9% ≥9.0%
2008
2008
SARCOPENIA
Raíz Griega: “sarco” = carne, músculo
“penia” = deficiencia, disminución
Definición: Síndrome Caracterizado por
la Pérdida progresiva y gradual de Masa, fuerza y funcionalidad
del músculo esquelético
Relacionada con el proceso del envejecimiento
Que contribuye al daño y a la dependencia funcional
El diagnóstico se basa en el criterio 1 + el 2 o el 3
Disminución de:
1. Masa muscular2. Fuerza muscular3. Rendimiento físico
Caquexiaz Condición en la que co-existe una pérdida de grasa y
MLG + pérdida acelerada de músculo esquelético
dentro del contexto: “Respuesta Inflamatoria Crónica”
Enfermedades Crónicas en Etapa Terminal:
Cáncer
SIDA
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Artritis Reumatoide
Tuberculosis
EPOC
Enfermedad de Crohn
Ancianos
Desnutrición avanzada
Disfunción Inmune
Infecciones severas: sepsis
Roubenoff R et al. Standardization of nomenclature of body composition in weight loss. Am J Clin Nutr 1997; 66:196.
Cambios en la Composición Corporal
↑ Tejido graso
↓ Tejido Magro
↓ Tejido Mineral
Óseo
↑ ECV, Obesidad,
Resistencia a la insulina,
DM II
↑ Sarcopenia, osteopenia,
osteoporosis
↑ incapacidad física,
mayor riesgo a caídas,
fracturas, > costos por
hospitalización, > riesgo
de complicaciones
MARCADORES DE MALNUTRICIÓN (ALBUMINA)
E INFLAMACIÓN (PCR) PREDICEN
LA MORTALIDAD
CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS ESTAN
ELEVADAS EN IRCT Y PREDICEN LA MORTALIDAD
MIELOPEROXIDASA (MPO) :
ENLACE ENTRE EL ESTRESS OXIDATIVO,
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL E INFLAMACIÓN?
MPO (UNA DE MAS ABUNDANTES GLUCOPROTEINAS DEL
FAGOCITO) ES SECRETADA POR LOS NEUTRÓFILOS ACTIVADOS
DURANTE LA DIFERENCIACIÓN MIELOIDE. PARTICIPA EN
DEFENZA INMUNE DEL ORGANISMO.
MPO GENERA SERIE DE OXIDANTES DIFUSIBLES Y ES CAPAZ DE
INICIAR LA PEROXIDACIÓN LIPIDICA.
LOS OXIDANTES PRODUCIDOS POR MPO CONTRIBUYEN AL
INCREMENTO DEL ESTRESS OXIDATIVO EN IRCT.
EL ÓXIDO NÍTRICO (NO) MODULA LA ACTIVIDAD CATALÍTICA DE
MPO Y SIRVE COMO SUBSTRATO FISIOLÓGICO PARA MPO.
ROL HIPOTÉTICO DE MPO EN GÉNESIS DE
ATEROESCLEROSIS
ESTÍMULO
INFLAMATÓRIO
OTROS FACTORES
(VIT E)
SECRECIÓN
DE MPO
USO DE NO
COMO SUBSTRATO
ACTIVIDAD
ANTIMICROBIANA
GENERACIÓN DE OXIDANTES
DIFUSIBLES E INICIO
DE PEROXIDACIÓN
LIPIDICA
ATEROESCLEROSIS
ACELERADA
ACTIVACIÓN DE
NEUTRÓFILOS
Características
Estrés oxidativo
Pérdida de nutrientes a través de la diálisis
Hiporexia
Toxinas urémicas
Elevación de citoquinas inflamatorias
Sobrecarga de volumen
Hiperfosfatemia
Subdiálisis, entre otros.
Resistencia a la eritropoyetina
Promueve la enfermedad aterosclerótica, disminuyendo la calidad de vida e incrementando el tiempo de internación y la mortalidad.
Este síndrome origina un bajo índice de masa corporal, hipocolesterolemia, sarcopenia e hipocreatininemia, e hipohomocisteinemia, paradójicamente incrementando el riesgo cardiovascular
Stenvinkel y col1 han definido dos
formas de presentación de la MCP:
Tipo 1:
Sin inflamación
Caracterizado por ligera hipoalbuminemia
Proteína C reactiva (PCR) normal
Ingesta calórico-proteica disminuida por la uremia
Gasto energético en reposo normal
Stress oxidativo aumentado y que de modo característico responde a la suplementación nutricional
Tipo 2:
Con inflamación, llamado SCMI
Con una disminución marcada de la albumina sérica
PCR aumentada
Ingesta calórico-proteica normal o disminuida por la inflamación
Gasto en reposo elevado
Stress oxidativo marcadamente elevado y que no suele responder a los suplementos nutricionales.
Stenvinkel y col1 han definido dos
formas de presentación de la MCP:
Los pacientes con enfermedad
renal crónica (ERC), con o sin HD
A menudo presentan calcificación ectópica
debido a la elevación del producto
fosfocálcico y de la PTH, con calcificación en
parches del miocardio, lo que puede
provocar fibrosis intersticial.
La microcalcificación cardíaca difusa puede
desencadenar una insuficiencia cardíaca
intratable y arritmias malignas, lo que se ha
denominado stone-heart syndrome.
Papel de la Adiponectina
Existen pocos datos sobre los niveles de adiponectina en pacientes en HD crónica.
Recientemente, Drechsler y col. describieron en pacientes con ERC el riesgo de acuerdo a las modificaciones séricas de la adiponectina, y a pesar de que algunos trabajos mostraron un rol protector de la adiponectina en la ECV, otros han observado el fenómeno opuesto.
Epidemiología Reversa
El SCMI lleva a anemia refractaria, bajo
IMC, niveles disminuidos de colesterol,
creatinina y homocisteína, incrementando
así el riesgo cardiovascular (epidemiología
reversa).
Epidemiología en Reversa
La hipohomocisteinemia (homocisteínas en el cuartil más bajo de sus niveles sanguíneos, < 5 μmol/l) se asocia a mayores índices de hospitalización y de mortalidad.
El riesgo de muerte en este subgrupo es dos veces mayor e independiente de la hipoalbuminemia.
La razón de esta aparente paradoja se basaría en que los pacientes con hipohomocisteinemia presentan un estado nutricional más deteriorado.
Se ha demostrado que en pacientes con ERC existe una correlación inversa entre el IMC y la mortalidad, fenómeno conocido como paradoja de la obesidad.
En pacientes en HD la obesidad parece conferir un rol protector, ya que muestran un mejor perfil nutricional a pesar de la frecuente disfunción diastólica y sistólica en este grupo.
Estos cambios ocurren
independientemente del estado
nutricional.
La hipoalbuminemia es un marcador de
inflamación más que de desnutrición, y
cuando uno la observa hay que identificar
su causa y revertirla.
La inflamación crónica se caracteriza por
un incremento plasmático en los niveles
de citoquinas proinflamatorias como IL-1,
IL-6, TNF-alfa, etc., y descenso de
citoquinas antiinflamatorias como IL-10.
Los altos niveles de citoquinas
proinflamatorias se relacionan con la
gravedad y progresión de las placas
ateroscleróticas y están asociadas con un
incremento en la malnutrición calórico-
proteica y la morbimortalidad.
Las causas de inflamación en la ERC son múltiples:
Disminución del clearance de citoquinas inflamatorias, disminución de los niveles de sustancias antioxidantes, mayor número de infecciones, periodontitis, aumento en el número de endotoxinas circulantes, calcificaciones vasculares, AGEs, stressoxidativo, enfermedades inflamatorias coexistentes.
IL-6 ES LA CITOQUINA PROATEROGÉNICA
EN RATONES LA INFUSIÓN DE IL-6 INDUCE LA
ATEROESCLEROSIS
IL-6 ALTERA LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA Y LA
FUNCIÓN ENDOTELIAL
HAY INCREMENTO DE LA EXPRECIÓN DE IL-6 EN
LA FASE FIBROSA DE LA PLACA ATEROMATOSA
IL-6 ES EL ESTIMULADOR PRIMARIO DE SICAM-1,
QUE REGULA LOS PROCESOS DE ATRACCIÓN Y
MIGRACIÓN DE LOS LEUCOCITOS A TRAVÉS DE LA
PARED ENDOTELIAL
EFECTOS DE IL-6 EN EL ESTADO NUTRICIONAL
IL-6 ACTUA SINÉRGICAMENTE CON
TNF-a E IL-1 EN REGULAR EL RNAm
DE ALBUMINA E INHIBIR LA SINTESIS
DE ALBUMINA
IL-6 PUEDE INHIBIR EL APETITO
DIRECTA- O INDIRECTAMENTE
(S-LEPTINA?)
Como evitar la Aterosclerosis?
Estilo de Vida
Alimentación
Ejercicio
Suplementos Alimentarios
INHIBICIÓN DE FN-Kb ES LA RAZON DEL BENEFICIO
DE ESTATINAS, IECA Y VITAMINA E
ESTATINAS
IECA
VITAMINA E
La inhibición de la expresión de selectina E
por fluvastatina se relaciona a bloqueo de
FN-kB (Meroni et al Arthritis Rheum 2001)
Bloqueo de angiotensina inhibe la actividad de FN-
kB (Yoshiyama et al. J Mol Cell Cardiol 2001)
Succinato de alfa-tocoferol inhibe la
activación de FN-kB (Nakamura et al. Biofactors
1998)
INFLAMACIÓN:
ESTATINAS (Circulation, 2001; 103:1191 – 3)
IECA (J Am Coll Cardiol. 1999;34:2061 – 7)
VITAMINA E (Free Radic Biol med, 2000;29:290)
STRESS OXIDATIVO
ESTATINAS (J Clin Invest. 2001;108:1429 – 37)
IECA (Circulation. 2001;104:1571- 4)
VITAMINA E (Atherosclerosis. 2000;150:129 – 34)
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
ESTATINAS (J Am Coll Cardiol. 2000;36:410 – 6)
IECA (J Am Coll Cardiol, 1999;34:140 – 5)
VITAMINA E (J Am Coll Cardiol. 2000;36:34 – 102)
POSIBLE TRATAMIENTO DEL SINDROME MIA:
Rosiglitazona
Talidomida y otros bloqueadores de TNFa
Modificación nutricional:
- soya
Bloqueadores de los receptores de IL-1 e IL-6
HD diaria
Erradicación de infecciones persistentes:
- Chlamidia Pneumoniae
- Helicobacter Pilori
