aterosclerosis 2016
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La aterosclerosis una Enfermedad
Sistémica: "Lo nuevo de la vieja
enfermedad"Dr. Angel Antonio Pineda Madrid
Geriatría Cardiología Geriátrica
Aterosclerosis como Enfermedad Sistémica• La aterosclerosis es una enfermedad crónica, generalizada y progresiva que afecta sobre todo a las arterias de mediano tamaño.
• Clínicamente se manifiesta como cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica (EAP).
Rev Esp Cardiol. 2007;60:184-95 - Vol. 60 Núm.02 DOI: 10.1157/13099465
La presentación inicial en un porcentaje significativo en pacientes diabéticos asintomáticos es el Infarto y la muerte cardiaca súbita
Esperanza de vida de los pacientes con enfermedad vascular en función del número de territorios vasculares afectados y su localización. Tomada de Cupples et al.
Mortalidad proporcional por todas las causas en ambos sexos. España 2000. Tomada de Llacer y Fernández-Cuenca.
Efectos son independientes y sumatorios.
Colesterol
• Michel Chevreul químico francés propuso el nombre de colesterol: del griego: Chole, bilis y stereos sólido al compuesto lipídico detectado por Fracois Poulletier de la Salle en 1769.• Heinrih Wieland y Adolf Windaus : Definieron la estructura molecular compleja del
colesterol.• Konrad Bloch y Feodor Lynen : Vía de biosíntesis del Colesterol( Premio Nobel de química en 1927 y 1928) y el de Medicna en 1964.• Rudolph Schoenheimer (1930-39): Existencia de un delicado equilibrio entre la
cantidad de colesterol que una célula sintetiza y la que obtiene del medio extracelular.
• Carl Müller (1938): Define el cuadro clínico de hipercolesterolemia familiar como una enfermedad autosómica dominante (xantomas, altos niveles de colesterol y enfermedad coronaria precoz).
Relación entre el colesterol total sérico y la mortalidad a los 6 años por enfermedad coronaria en varones de 35-57 años (Estudio MRFIT). Tomada de Stamler et al.
Riesgo de enfermedad coronaria para una determinada concentración de cLDL, según diversas concentraciones de cHDL (estudio Framingham). cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. Tomada de Kannel et al.
• Un descenso del cHDL del 1% se asocia con un aumento del riesgo de CI de un 3-4% a los 6 años. Las concentraciones de cHDL se correlacionan negativamente con el consumo de cigarrillos, el peso y las concentraciones de triglicéridos (TG), y positivamente con el consumo de grasas y alcohol y el ejercicio físico.
Controversias actuales sobre las lipoproteínas de alta densidad.
• La inhibición de CETP eleva las concentraciones de HDL y reduce las lipoproteínas de baja densidad (LDL) en seres humanos, por lo que se considera la CETP como una diana para el diseño de medicamentos para la prevención y tratamiento de la enfermedad coronaria.
• Algunos tratamientos con niacina, torcetrapib, y alcetrapib, no reducen el riesgo cardiovascular, aunque los niveles de HDL y LDL sean adecuados.
• Las estatinas son efectivas en la disminución de las LDL, pero el riesgo cardiovascular se mantiene.
• La inhibición de CETP con torcetrapib eleva las HDL, pero sorpresivamente, se incrementa la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
• Dalcetrapib, otro inhibidor de CETP, eleva los niveles de HDL en pacientes hospitalizados con síndrome coronario agudo, pero estos cambios no reducen los eventos cardiovasculares, aunque se requieren más estudios que esclarezcan estos aspectos controversiales y polémicos.
Controversias actuales sobre las lipoproteínas de alta densidad.
PCSk9: nuevo medicamento para el colesterol• Mientras que las estatinas (inhibidores de la HMG-CoA
reductasa) reducen su colesterol bloqueando una enzima en su hígado que es responsable de producir de colesterol, estos novedosos medicamentos, los inhibidores PCSK9, detectan y suprimen un gen implicado en la regulación de la cantidad de colesterol que puede filtrar el hígado.
Vía de PCSk9
• De forma resumida, la proteína PCSK9 está implicada en la degradación de los receptores de LDL. • Al unirse a dichos receptores desencadena que éstos se
dirijan a los lisosomas con la consiguiente degradación.• Dichos receptores por lo tanto no estarán disponibles para
captar más colesterol. Al inhibir dicha molécula a través de los fármacos se disminuye la degradación de los receptores, por lo que hay más capacidad para captar colesterol LDL y disminuir sus niveles.
Premio Nobel 1985: Dres. Joseph L. Golstein( derecha) and Michel S. Brown(izquierda).
Regulación del Receptor LDL por la PCSK9
Estudios con Evolocumab vrs Ezetimibe
• En los estudios se disminuyó el colesterol LDL en 56% (vs 18% ezetimiba) a las 10-12 semanas, 57% (vs 18% ezetimiba y 1% placebo) a las 12 semanas, 60% (en combinación con estatina, vs 20% con ezetimiba + estatina) a las 12 semanas o un 60% (vs placebo).
• LAPLACE-2 – JAMA• GAUSS – JAMA• MENDEL2 – J Am
Cardiology• DESCARTES – NEJM• RUTHERFORD-2 – Lancet• OSLER – Circulation• TESLA (fase 2) – Lancet
ESTUDIO OSLER 1 Y 2
• Ahora hay que analizar los puntos débiles del estudio, y ser cautos ante semejantes logros, pocas veces vistos con otros fármacos. El seguimiento es muy corto, menos de 1 año de media, y el número de eventos muy pequeño (60). El diseño abierto hace que el reporte de los eventos, cardiovasculares y adversos, pueda estar influenciado.Entre los efectos adversos preocupa que los eventos neurocognitivos (delirio, confusión, desórdenes cognitivos y de atención, demencia, amnesia, alteraciones en el pensamiento y la percepción, etc.) fueran 3 veces más frecuentes que con la terapia estándar. Los resultados en cuanto a su seguridad en este aspecto los tendremos con el estudio EBBINGHAUS a finales del 2017.
Anticuerpos monoclonales
• Está previsto que a lo largo del 2015 se comercialicen dos nuevas moléculas: evolocumab (de Amgen/Astellas) y Alirocumab (de Sanofi). Ambas se trata de anticuerpos recombinantes humanizados.
• La indicación para la que se proponen y se están estudiando es para hipercolesterolemia en pacientes con intolerancia o falta de efectividad con estatinas o con hipercolesterolemia familiar.
• A su vez existe otro fármaco, bococizumab, que está siendo desarrollado por Pfizer que se espera que aparezca más tarde.
Alirocumab es un fármaco que está en fase de investigación y para el cual todavía no se ha presentado la solicitud para su aprobación ni en la EMA ni en la FDA.
Existen varios estudios de fase III en desarrollo (ODYSSEY LONG TERM, COMBO I, ALTERNATIVE, OPTIONS I, OPTIONS II, and HIGH FH), pero ninguno de ellos ha sido todavía publicado en alguna publicación científica. Existen otros estudios de fase II publicados en Lancet y NEJM.
Hipertensión Arterial y Aterosclerosis
Relación entre la presión arterial sistólica y la mortalidad total tras 11 años de seguimiento (estudio MRFIT). Tomada de Stamler et al. seguimiento (estudio MRFIT). Tomada de Stamler et al.
Numerosos ensayos clínicos han demostrado que el descenso de la presión arterial se asocia con reducciones significativas en la tasa de ictus y, en menor medida, de eventos coronarios, lo que causa una disminución global de la mortalidad cardiovascular.
Así, reducciones de 5 mmHg en la presión arterial diastólica (PAD) reducen un 34% la incidencia de ictus, un 19% la de CI y un 23% la mortalidad cardiovascular en 5 años
Riesgo relativo de evento coronario según el número de cigarrillos consumidos. Tomada de Willet et al.
Riesgo de muerte por enfermedad coronaria según los años de duración de la diabetes, comparado con el de la población general con y sin cardiopatía isquémica. Tomada de Hu et al.
La diabetes mellitus favorece la aterotrombosis por distintos mecanismos:
• Un perfil lipídico desfavorable (elevación de los triglicéridos descenso del cHDL, partículas de LDL pequeñas y densas) presencia de LDL modificadas
• Hiperinsulinismo• Hipercoagulabilidady aumento de marcadores
inflamatorios.
Inflamación, aterosclerosis e infección, o la búsqueda de los eslabones perdidos.
• ¿La inflamación se encuentra en la placa de ateroma o en otro sitio? Si es en la placa, ¿está marcando una característica cuantitativa que refleja una mayor extensión de enfermedad, o una característica cualitativa diferente de la placa que la hace más proclive a la progresión o el evento agudo?
• Dentro de este contexto surge la pregunta acerca de si existe relación entre enfermedad periodontal y enfermedad vascular. • La hipótesis es plausible desde lo biológico y desde lo
epidemiológico: ambas entidades son muy frecuentes y la prevalencia de enfermedad periodontal se ha estimado entre el 35% y el 50% en la población general, comparten factores de ries- go y la presencia de focos infecciosos crónicos periodontales podría ser el origen de bacteriemias repetidas o de respuestas inmunes exageradas y persistentes en el tiempo, las cuales podrían estar relacionadas con la enfermedad.
Inflamación, aterosclerosis e infección, o la búsqueda de los eslabones perdidos.
Mediciones recomendadas
• Uno de los análisis más importantes que puede hacerse para determinar su riesgo real de enfermedad cardíaca es el NMR LipoProfile, que mide su número de partículas LDL. Este análisis también tiene otros marcadores que pueden ayudar a determinar si tiene resistencia a la insulina, que es la causa principal de los niveles elevados de LDL y el aumento del riesgo de enfermedad cardíaca.
• El NMR LipoProfile es un análisis fácil de hacer y la mayoría de los laboratorios lo ofrecen.
• HDL/ Colesterol total: (es decir, tome su número HDL y divídalo por el número total de colesterol). Lo ideal es que se encuentre por encima del 24 por ciento. Menos de 10 por ciento, significa que tiene un riesgo elevado de enfermedad cardíaca.
• Triglicéridos/HDL: Debería ser menor a 2.
La Imagenología en la Aterosclerosis asintomática
¿ Para que un estudio Diagnóstico temprano? Una Prueba diagnóstica temprana para EAC tiene grandes beneficios en el diagnóstico, estratificación de riesgo y selección del tratamiento
Prueba de esfuerzo Eco Estrés Tomografía axial computarizada
Resonancia Magnética
Tomografía de emisión de Positrones (PET)
Estudio de Perfusión miocárdica (EPM)
O’Rourke RA, et al. Circulation. 2000;102:126–140.
Angiotac Coronaria Estudio solamente de reposo Rápido Detecta calcificación coronaria
Visualización arteria coronaria Función y morfología
La presencia de calcio en las arterias coronarias es patognomónica de aterosclerosis. Agatston diseñó un método para cuantificar el puntaje de calcio coronario mediante TC
Heart Risk Calculator 4.5% 10-year risk of heart disease or stroke On the basis of your age and risk for heart disease or stroke, the USPSTF guidelines suggest you would not likely benefit from starting aspirin. On the basis of your risk for heart disease and stroke, the ACC/AHA guidelines suggest you have no indication to be on a statin. Based on your age, your blood pressure is well-controlled. Demography Cholesterol Blood pressureRisk factors Age: 58 Total: 180 Systolic: 120 Diabetes: no Gender: male HDL: 70
Diastolic: 80 Smoking: no Race: not African-American On medication: no
