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REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL:RECONSIDERACIONES CONCEPTUALES Y
PERSPECTIVAS ACTUALES
Carlos Sandoval Chacón*
RESUMEN
En las últimas tres décadas el concepto de la rehabilitación psicosocial se ha posicionado como piedra angular en las transformaciones acaecidas en torno a las prácticas en salud mental. La psiquiatría por un lado ha fortalecido su dispensario de recursos terapéuticos farmacológicos y por otra parte, se ha visto obligada a ceder espacio a otros recursos terapéuticos derivados de las ciencias sociales y del comportamiento, tecnologías en salud, terapia ocupacional, edu-cación y otras. Dichas transformaciones sugieren que el objeto de estudio a saber, la salud mental, admite un contenido ampliamente interdisciplinario. En el presente artículo, se pretende esbozar una conceptualización de la rehabilitación psicosocial a partir de su desarrollo histórico y las influencias epistemológicas en torno a las cuales se asienta su definición, características distintivas, líneas de acción actuales y desafíos potenciales.
Palabras Clave: Rehabilitación psicosocial, salud mental, enfermedad mental y desinstituciona-lización
ABSTRACT
In the last three decades the concept of psychosocial rehabilitation has been positioned as a key stone in the happened transformations in mental health practices. The psychiatry has strengthen its pharmacology therapeutic resources, on the other hand, has been forced to give space to other therapeutic resources derived of social and behavioral sciences, health technologies, occupational therapy and education. Such transformations suggested that the study object: mental health, admits a widely interdisciplinary content. In the present article, we pretend to expose a conceptualization of psychosocial rehabilitation since its historic development and the epistemological influences around which is supported its definition, distinctive features, current action work lines and potential challenges.
Key Words: Psychosocial rehabilitation, mental health, mental disease deinstitutionalization.
* Máster en Psicología clínica. CCSS, Hospital Nacional Psiquiátrico. Profesor e Investigador Centro de Investigaciones Psicológicas CIPA, Escuela de Psicología, Universidad Católica de Costa Rica
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INTRODUCCION
En la actualidad asistimos a una evolución indiscutible de los modelos de tratamiento en salud mental. Dentro de este refinamiento, la rehabilitación en salud mental abre un hiato entre la intervención tradicional farma-cológica y el abordaje mediante modelos de atención desarrollados y llevados a cabo desde y por las ciencias sociales y del com-portamiento. Este punto de inflexión repre-senta un cambio para las bases teóricas y prácticas de la psiquiatría, la psicología clínica, la enfermería, la terapia ocupacional y otras profesiones afines al campo de trabajo práctico de la salud mental.
De manera específica, el concepto primi-genio de “rehabilitación psiquiátrica” no se ha mantenido inmutable a las transformacio-nes sociohistóricas producto de los procesos de reforma de esa institución asistencial denominada “hospital psiquiátrico”. Así mismo, ha visto su crecimiento de la mano de la desinstitucionalización como derrotero de las políticas en la atención psiquiátrica convencional.
Por otra parte, se debe sumar el ejercicio de teorización y publicación llevado a cabo por clínicos e investigadores en este campo. En palabras de Farkas (1) durante las últimas tres décadas, la rehabilitación psiquiátrica como respuesta a la desinstitucionalización ha desarrollado una filosofía única, una base de conocimientos y tecnología, además de técnicas de programación sobradamente conocidas. No obstante para esta autora, el
término “rehabilitación psiquiátrica” ha llegado a ser tan omnipresente en el campo de la salud mental que ahora es necesario clarificar tanto lo que es como lo que no es.
El concepto de rehabilitación psicosocial tiene sus orígenes en diversos y cualitativa-mente variados desarrollos profesionales históricos (5), como la terapia moral, los programas de rehabilitación vocacional, la salud mental comunitaria, los centros de rehabilitación psicosocial y las técnicas de entrenamiento en habilidades. En los siguientes apartados intentamos esbozar las bases teóricas de una estructura conceptual en continuo desarrollo, que por lo demás consideramos la herramienta conceptual fundamental sobre la que se sustentan las prácticas modernas en salud mental, con-siderando que la misma ha sido visualizada como la respuesta que va de la mano a los procesos de desinstitucionalización (1)
Una operacionalización necesaria
Para Farkas (1), la rehabilitación psiquiátrica no es, en absoluto, cualquier tratamiento para personas con esquizofrenia. El término psiquiátrico designa el tipo de trastorno que es el objetivo de la rehabilitación. No quiere decir ni que el tratamiento tiene que adminis-trarse por psiquiatras, ni que el tratamiento debe emplear métodos psiquiátricos. El término “rehabilitación” refleja el objetivo del método a utilizar, es decir, ayudar a las personas a mejorar su funcionamiento para poder reintegrarse en los ambientes especí-ficos que hayan escogido.
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Así las cosas y siguiendo a esta autora, no existe problema en referirse a la rehabili- tación psiquiátrica o la rehabilitación psico-social, pues la primera hace énfasis al objeto de interés del rehabilitador y la segunda al conjunto de procedimientos y propuestas programáticas para llevar a cabo la tarea rehabilitadora (2). La misión u objetivo global es por lo tanto: capacitar a las personas para que puedan llegar a alcanzar el éxito y satis-facción en el entorno que hayan escogido, con la mínima intervención profesional posible.
Para Saraceno, el problema de la definición se ha enfrentado más por lo negativo (lo que no es), que por lo positivo (lo que realmente es). Efectivamente lo usual es definirla como aquello que no es, ni farmacoterapia, ni psicoterapia (3).
Algunas citas realizan aportaciones a una definición del término, las mismas son desde numerosas hasta variadas, nótese un énfa-sis en el trabajo individual centrado en la provisión de habilidades y destrezas, y en menor grado en la reconversión del medio ambiente en el que se desenvuelve el indi-viduo a través de la provisión de apoyos específicos:
“La rehabilitación de pacientes crónicos pretende reconvertir, aumentar o mantener la capacidad funcional” (6)
“El objetivo de la rehabilitación es el logro de la completa ciudadanía de los usuarios: política, jurídica, civil, económica” (7)
“La rehabilitación psicosocial ayuda a las personas con incapacidades psiquiátricas a largo plazo a incrementar su funciona-miento, de tal forma que tengan éxito y estén satisfechas en el ambiente de su elección, con la menor cantidad de intervención profe-sional posible” (2)
“La meta de la rehabilitación es que la persona incapacitada aproveche al máximo las capacidades que tenga, en un contexto lo más normal que se pueda” (8)
“La rehabilitación se define como aquel proceso cuya meta global es ayudar a las personas con discapacidades psiquiátricas a reintegrarse en la comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial, de modo que les permita mantenerse en su entorno social en unas condiciones lo más normalizadas e independientes que sea posible” (3)
“La rehabilitación psiquiátrica es la recupe- ración del funcionamiento de roles sociales e instrumentales lo más completamente posible, a través de procedimientos de aprendizaje y soportes ambientales” (9)
En una posición de carácter oficial, en el año 1996 la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Declaración de Consenso sobre la Rehabilitación Psicosocial, es clara en afirmar que se destacará más el uso del término psicosocial que psiquiátrica a la hora de referirse a la rehabilitación en salud mental (4). Dicho cambio implicó hace 15 años un giro desde el modelo centrado en la enfermedad hacia un modelo centrado en el funcionamiento social y por ende en la provisión de recursos ambientales.
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En vista de estas diferencias en el desarrollo conceptual de esta disciplina, tampoco es casual que los años noventa hayan sido denominados por estos y estas autoras como la era de la rehabilitación, apostando que esa década lanzaría de forma definitiva a esta práctica a ocupar un lugar de igual peso al lado de otras intervenciones en salud mental (2)
Década y media después, son notables los avances en la materia encontrándose de manera significativa una menor centra- lización en la enfermedad como tal y una mayor preocupación en el desarrollo de redes comunitarias dirigidas a la rehabili- tación y la reinserción, así como reformas en la atención hospitalaria, para dar cabida a una mejora sustancial en la calidad de vida de los usuarios (as).
Evolución conceptual
La IV Conferencia Switzer (38) elaboró una definición de lo que constituye la rehabili- tación para personas con trastornos psiquiátricos. El término “rehabilitación psicosocial” hace referencia a un espectro de programas para personas que sufren de manera continuada trastornos psiquiátricos graves. El objetivo es mejorar la calidad de vida de estas personas, ayudándoles a asumir la responsabilidad de sus propias vidas y a actuar en comunidad tan activa-mente como sea posible y de manera inde-pendiente en su entorno social. Los programas están concebidos para reforzar las habilidades del individuo y para desarrol-lar los apoyos ambientales necesarios para mantenerse en su entorno.
Otra forma de esbozar una línea de defi- nición para la rehabilitación psicosocial actual es examinar brevemente los prin-cipios sobre los que toda práctica rehabilita-dora se basa o debería basarse (3):
La rehabilitación psicosocial debe apoyarse en una concepción amplia y globalizadora de los Derechos Huma-nos, que reconozca y promueva el derecho de las personas con enferme-dad mental crónica a una ciudadanía plena, lo que implica el derecho a:
La rehabilitación debe promover la inte-gración de cada persona en su comuni-dad natural: familia, amigos, barrio, ciudad. La rehabilitación tiene como objetivo preparar una persona para vivir en un entorno comunitario y participar de ese entorno en la misma medida que el resto de las personas que viven en él. Esto implica la utilización de los recursos comunitarios a los que accede la ma- yoría de la gente para satisfacer sus necesidades económicas, laborales, formativas, residenciales, lúdicas y sociales, entre otras.
La rehabilitación psicosocial se basa, además, en el principio de autonomía e independencia. Estas personas, debido a diversos factores suelen presentar importantes inhabilidades en diversas
Una vida cotidiana normal: vivir, estu-diar, trabajar, vacaciones, familia, entre otrasIndependencia familiarUna posición económica que le posi-bilite un medio de vida
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áreas de funcionamiento personal y social, lo que suele derivar en una dependencia familiar o institucional significativa. La rehabilitación se centra en la recuperación de la mayoría de estas habilidades para garantizar un funcionamiento eficaz en su entorno. Así mismo, la persona en tanto sujeto y no objeto, se convierte en protagonista de su propio proceso de rehabilitación y deberá conocer su situación y tomar decisiones en función de sus posibles alternativas.
La rehabilitación se orienta también en el principio de normalización; debe propi-ciar el desarrollo de pautas de vida lo más normales posibles a través del desempeño de roles sociales apropiados a las características de cada persona y su entorno. La definición técnica de la normalización es “poner a disposición de las personas con enfermedad mental unas condiciones y unas formas de vida que se aproximen lo más posible a las circunstancias y al estilo de vida vigentes en la sociedad” (3)
La rehabilitación toma como punto de partida el reconocimiento de que lo que define a una persona con enfermedad mental no es ese problema o diag-nóstico, que puede hacerle parecido a otros que lo sufren, sino que es una persona con capacidades, historia, características orgánicas y circunstan-cias sociales únicas. Por ello, se funda-menta en el principio de individua- lización, entendiendo que el proceso es también único. Así la rehabilitación psicosocial se basa en una evaluación individualizada de características y nece-sidades, que abarque de un modo global todos los aspectos de la persona y su entorno. Esta evaluación se plasma en un plan individual de rehabilitación que se desarrolla a través de intervenciones precisas para cada momento concreto de la persona concreta.
Este concepto de normalización actual proviene de la intervención con personas con déficit cognitivo. Fue enunciado por primera vez por Bank-Mikkelsen (1969) y sistematizado por Nirje en el mismo año (5), definiéndolo en los siguientes términos: “hacer accesibles a los deficientes mentales (sic) las pautas y condiciones de la vida cotidiana que sean lo más próximas posible a las normas y pautas del cuerpo principal de la sociedad”. Dicha definición hace énfa-sis en los medios o métodos, más que en el resultado y es un precursor importante de la
Sobre la base de estos principios, se puede ir visibilizando los objetivos que un proceso rehabilitativo pretende alcanzar y por lo tanto, una definición más concreta del proceso y las estrategias que utilizará para implementarlo.
Características Básicas de la Rehabili- tación Psicosocial
A pesar de las diferencias de enfoque entre todas las definiciones expuestas, cada una de ellas resalta aspectos fundamentales para determinar los objetivos y filosofía de la práctica rehabilitadora. Algunos de estos elementos fundamentales son:
normalización del entorno más que de la prejuiciada “normalización de la persona”.
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áreas de funcionamiento personal y social, lo que suele derivar en una dependencia familiar o institucional significativa. La rehabilitación se centra en la recuperación de la mayoría de estas habilidades para garantizar un funcionamiento eficaz en su entorno. Así mismo, la persona en tanto sujeto y no objeto, se convierte en protagonista de su propio proceso de rehabilitación y deberá conocer su situación y tomar decisiones en función de sus posibles alternativas.
La rehabilitación se orienta también en el principio de normalización; debe propi-ciar el desarrollo de pautas de vida lo más normales posibles a través del desempeño de roles sociales apropiados a las características de cada persona y su entorno. La definición técnica de la normalización es “poner a disposición de las personas con enfermedad mental unas condiciones y unas formas de vida que se aproximen lo más posible a las circunstancias y al estilo de vida vigentes en la sociedad” (3)
La rehabilitación toma como punto de partida el reconocimiento de que lo que define a una persona con enfermedad mental no es ese problema o diag-nóstico, que puede hacerle parecido a otros que lo sufren, sino que es una persona con capacidades, historia, características orgánicas y circunstan-cias sociales únicas. Por ello, se funda-menta en el principio de individua- lización, entendiendo que el proceso es también único. Así la rehabilitación psicosocial se basa en una evaluación individualizada de características y nece-sidades, que abarque de un modo global todos los aspectos de la persona y su entorno. Esta evaluación se plasma en un plan individual de rehabilitación que se desarrolla a través de intervenciones precisas para cada momento concreto de la persona concreta.
Este concepto de normalización actual proviene de la intervención con personas con déficit cognitivo. Fue enunciado por primera vez por Bank-Mikkelsen (1969) y sistematizado por Nirje en el mismo año (5), definiéndolo en los siguientes términos: “hacer accesibles a los deficientes mentales (sic) las pautas y condiciones de la vida cotidiana que sean lo más próximas posible a las normas y pautas del cuerpo principal de la sociedad”. Dicha definición hace énfa-sis en los medios o métodos, más que en el resultado y es un precursor importante de la
Sobre la base de estos principios, se puede ir visibilizando los objetivos que un proceso rehabilitativo pretende alcanzar y por lo tanto, una definición más concreta del proceso y las estrategias que utilizará para implementarlo.
Características Básicas de la Rehabili- tación Psicosocial
A pesar de las diferencias de enfoque entre todas las definiciones expuestas, cada una de ellas resalta aspectos fundamentales para determinar los objetivos y filosofía de la práctica rehabilitadora. Algunos de estos elementos fundamentales son:
normalización del entorno más que de la prejuiciada “normalización de la persona”.
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La rehabilitación psicosocial se plantea el cambio futuro de la situación de una persona con enfermedad mental. Por ello, su metodología se basa en la deter-minación de objetivos, su priorización, graduación y evaluación periódica. Debe promover un constante énfasis en la evaluación de resultados, tanto en relación a la autonomía y satisfacción de los y las usuarias (os) como a eficiencia e impacto de los programas. Así, se podrá ir adaptando el plan de interven-ción a las cambiantes necesidades de cada persona.
La intervención en rehabilitación debe considerarse un proceso. Como tal, se caracteriza por ser de larga duración. Incluso en el programa más efectivo pueden ser necesarios al menos dos o tres años de trabajo sostenido para llevar a una persona con incapacidades se- veras a un nivel de relativa autonomía (3). Por otra parte, la evolución de la persona se desarrolla a través de fases diferentes, que además discurren de forma no lineal, con progresiones y regresiones respecto a una situación concreta (3)
Se plantea como objetivo la autonomía de una persona respecto a apoyos profe-sionales, en el grado que ésta pueda alcanzar. Se debe tener precaución a la hora de hacer separaciones tajantes con sistemas de apoyo indefinidos. En este caso, los sistemas de salud por ejemplo, juegan un papel determinante en la con-tención o el apoyo intermitente, limitado
o extenso frente a situaciones de crisis propias de la enfermedad. O bien los sistemas de apoyo social a la hora de requerir necesidades a este nivel nunca saldrán sobrando. La palabra rehabili- tación tiene un sentido único para cada persona, para algunos significará rein-serción y total autonomía, para otros un contenido más modesto (9). Una lamen-table consecuencia de esta inadecuada concepción de lo que significa rehabilitar es la “tendencia a intentar la rehabili- tación solo con aquellos para los que existe esperanza de reubicación” (8). Esta última perspectiva, obvia la gama de posibilidades residenciales para personas que requieran diversos grados de apoyos y asistencia temporal indeter-minada.
Interviene no sólo sobre las habilidades de una persona, sino también sobre el medio específico en el que vive. Las dos vías de intervención son indisolubles, deben ir paralelas. Habitualmente se interviene en cuanto a las capacidades de las personas, pero no se suele evaluar e intervenir sobre el medio en el que estas capacidades van a ser utiliza-das. Para asegurar el funcionamiento adecuado de un a persona, la prepara-ción del medio es tan fundamental o más que el entrenamiento al individuo: las dos clases de realidad, la social y la personal, coexisten y una no es más válida que la otra.
No sólo disminuye déficits, sino que también potencia y orienta las capa- cidades que ya posee una persona. La
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superación de los déficits de una persona es importante en la rehabili- tación, pero también lo es el aprove-chamiento de las capacidades que aun posee. Los programas de rehabilitación deben construirse sobre la base de las realidades de los y las usuarias a los que van dirigidos.
Da importancia a las elecciones que realiza la propia persona y a la impli-cación activa en el proceso, tanto de ella misma como de las personas de refe- rencia en su entorno (2). La persona debe tomar libremente las decisiones vitales básicas que orientan e implican su proceso de rehabilitación, y estas decisiones deben ser respetadas por los profesionales, que tienen a su vez el deber de asesorarles acerca de ellas. La rehabilitación implica una actitud positiva acerca de las posibilidades y potencialidades de desarrollo, tanto por parte de los profesionales como por parte del propio sujeto y su entorno más cercano. Esta actitud no sólo se de- muestra y transmite a través de planes positivos de rehabilitación, sino también, de la forma de relación cotidiana con la persona.
desde luego, a las características indivi- duales de cada persona y al momento particular en el que se encuentra su proceso rehabilitador. Por tanto, no existen reglas fijas en el devenir de la rehabilitación, siendo lo más frecuente, como afirma Liberman (10), que los diferentes momentos se sola-pen y que continuamente discurramos de uno a otro durante todo el tiempo que una persona está inmersa en el proceso.
A nuestro modo de ver la metodología reha-bilitativa y para los propósitos y objetivos del presente artículo, agregaremos una fase más que no se contempla de forma explícita en los manuales y literatura revisada: poste-rior a la fase de la intervención, se hace necesario plantear la fase de la evaluación de la o las intervenciones. Esta se abordará más adelante en un apartado independiente denominado Evaluación de programas y servicios de Rehabilitación Psicosocial y constituye un proceso esencial para validar la utilidad de los servicios y la eficacia de las intervenciones.
Evaluación y Diagnóstico Funcional
La evaluación en rehabilitación sería aquella fase de recogida y análisis de datos que nos permite realizar un plan individual de reha-bilitación. La recogida de datos se puede realizar por diversos métodos e instrumen-tos: informes, entrevistas, inventarios, ensayos conductuales, escalas, observación de conducta, entre otros. De todos los méto-dos, es la observación directa en diferentes contextos el más recomendable ya que cada ambiente determina en gran medida cada conducta (8).
Fases del proceso de atención en Reha-bilitación Psicosocial
Algunos estudios en esta disciplina (2,8) dife-rencian en el proceso de rehabilitación tres fases: evaluación, planificación, e interven-ción. Dichas fases, se supeditan y adaptan
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Habilidades del sujeto, referidas no sólo a inhabilidades o déficits que presenta la persona en su funcionamiento, sino tam-bién a habilidades y competencias que el sujeto aun conserva en su repertorio. Parece importante diferenciar en la evaluación entre aquellas habilidades que el sujeto no ejerce por no poseerlas y aquellas que sí posee pero no ejerce por no estar motivado, por no ser funcio-nales en su ambiente, por la sintoma-tología psiquiátrica (por ejemplo, no salir a la calle por un delirio) y una de las causas más frecuentes como la ausen-cia de espacio de participación y restric-ciones de su medio, familia o institución para ejercerlas.
Ambientes específicos en los que inte- ractúa o se prevé que vaya a interactuar el sujeto a lo largo de su proceso de rehabilitación e integración en la comu-nidad. Dicha evaluación debe especifi-car tanto las demandas que los diferen-tes ambientes ejercen sobre el o la usuario (a), poniéndolas en relación con la capacidad o competencia del sujeto para afrontarlas, como los apoyos que en dicho ambiente se dan o se podrían instaurar para la persona. Es fundamen-tal que los ambientes donde el sujeto vaya a funcionar sean aquellos que él elija o decida (9). Aunque esto no se consiga en un primer momento, debemos disponer de todos los medios
posibles para que la persona vaya adquiriendo conciencia de su problema y empiece a decidir sobre los diferentes aspectos que le afectan. Instar a que decida, presentarle diferentes alternati-vas, buscar consenso, romper el rol de profesional que decide sobre un pa- ciente pasivo, presentándose como un profesional que no decide, sino que ayuda a conseguir lo que decide el sujeto, atender y recoger las demandas que se hacen en el servicio de rehabili- tación son estrategias que se pueden y deben implementar, estas deben estar presentes no solo en la evaluación, sino a lo largo y ancho de todo el proceso de rehabilitación.
Un aspecto esencial es explorar con especial atención el funcionamiento que tenía el o la usuario (a) antes de iniciarse el proceso de enfermedad. “El modo como el paciente haya reaccionado en el pasado indica cómo lo hará en el futuro, qué intervenciones tendrán probablemente éxito y cómo se debe proceder en las mismas” (11).
Una característica inherente a la evaluación y en concreto, a sus conclusiones, es su carácter provisional, en dos sentidos (12): debe profundizarse en la evaluación a lo largo de todo el proceso de rehabilitación y esta evaluación puede cambiar en la medida que también cambian las circunstancias personales del sujeto en el logro de sus obje-tivos de rehabilitación.
Actualmente la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) es una herramienta que favorece
La evaluación en rehabilitación psicosocial se articula sobre dos ejes que se interrela-cionan continuamente (3):
b)
a)
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la adaptación de evaluaciones con la flexibili-dad de ser individualizadas a las necesi-dades personales y contextuales del sujeto, de manera específica el componente de Actividades y Participación, así como los factores contextuales son variables de evaluación sumamente útiles en el ámbito de salud mental. Para una visión más amplia de este insumo se recomienda la revisión de su edición en castellano, misma que además posee una versión abreviada disponible de manera gratuita en la Internet (32). El Con-sejo Nacional de Rehabilitación y Educación Especial de Costa Rica (CNREE) ha publi-cado además un Manual para el aprendizaje del manejo de dicha clasificación (33)
Planificación
Esta fase es inmediatamente posterior y consecuencia de la fase de evaluación. La información de la evaluación fundamenta el plan de rehabilitación, que especifica los cambios personales o ambientales que se deban dar para conseguir los objetivos de rehabilitación. También identifica los respon-sables de la implementación de las diversas partes del plan (15)
El Plan Individual de Rehabilitación o PIR es un esquema o programa sistemático (es decir, ajustado a sistema o método) (13) en el que se proponen objetivos y formas de llevarlos a cabo, estructurado secuencial-mente, flexible y dinámico (permite realizar modificaciones y cambios). Es una progra- mación del trabajo rehabilitador centrada en el individuo y su idiosincrasia, en la que se definen objetivos y se proponen “formatos de intervención” (14).
Evidentemente, es la individualidad la característica fundamental de esta fase: cada persona tendrá su plan concreto, con sus objetivos particulares y sus estrategias de intervención adaptadas a las característi-cas de la persona. Como afirma Shepherd (12) dicho plan es solo una hipótesis y, como tal, es provisional, debiendo ser puesta a pruebas tantas veces como sea necesario a lo largo del proceso de rehabili- tación. El PIR deberá ser temporalizado de alguna manera, bien en objetivos a corto, mediano o largo plazo, bien por objetivos prioritarios, o bien por objetivos generales y específicos con diferentes niveles de priori-dad.
Un aspecto esencial e imprescindible para el desarrollo del plan es que éste sea con-sensuado y compartido entre el profesional y la persona, y que, además, recoja inequívocamente las demandas y/o necesi-dades que él mismo manifiesta. No hacerlo así abocaría al fracaso todo el proceso de rehabilitación. Dicho consenso también habría que hacerlo extensible a los diferen-tes recursos y profesionales que están impli-cados en la atención a la persona como los equipos de salud mental, servicios sociales, educativos, entre otros) (14, 15).
En este último punto, conviene revisar un concepto reciente que expone Farkas (36) mismo que, define que paralelamente a la práctica asistencial basada en evidencia, se encuentra la práctica asistencial basada en valores. La práctica asistencial basada en valores aplicada a las personas con enfer-medades mentales graves se inicia con el
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concepto que la recuperación clínica o la recuperación de una vida significativa no solo se ha convertido en un objetivo científi-camente posible, sino que también es con-siderada la misión principal de la rehabili- tación. Así el objetivo global de un servicio de rehabilitación paralelo al PIR del usuario(a) será la persecución de este resul-tado a través de la optimización del funciona-miento del paciente en roles social y perso- nalmente valorados (36). Las intervenciones que se imponen a los usuarios (as), no son congruentes con el concepto de rehabili- tación, por el contrario, la selección y la libre elección con base en los intereses y prefe- rencias del individuo, esa sí es una práctica basada en valores y por tanto, una interven-ción rehabilitativa en el más estricto sentido.
Intervención
La fase de intervención consiste en la imple-mentación del PIR, a través del desarrollo de habilidades personales y disponiendo de los apoyos necesarios en los diferentes ambien-tes donde va a funcionar la persona. El entrenamiento en habilidades, en función de que las posea o no, se puede realizar por dos procedimientos complementarios: ense-ñándolas directamente y/o programando paso a paso, su uso en un ambiente con-creto (10).
Las intervenciones sobre recursos se pueden realizar para incorporar a la persona a uno que se ajusta ya a sus necesidades y características (coordinación) o para adaptar el recurso al usuario (modificación del recurso y/o disposición de apoyos). La indi-vidualidad debe presidir las intervenciones,
tanto en el desarrollo de las habilidades como en la intervención sobre recursos. Dentro de las primeras, incluso una interven-ción en formato grupal debe responder a las necesidades, objetivos y peculiaridades de cada persona participante en él. La inter-vención sobre recursos exige una búsqueda del más idóneo para cada persona y una planificación individualizada de la incorpo-ración en él.
Como afirma Liberman (10), es importante establecer un registro regular y continuo del proceso de cambio, para ir comprobando progresos y consecución de objetivos, e ir modificando tanto las intervenciones como los objetivos. Una vez cumplidos los objeti-vos establecidos en el PIR, es necesario dedicar el tiempo al seguimiento de éstos con el fin de comprobar si los beneficios alcanzados tras la intervención se man-tienen. La intensidad y duración del segui-miento estarán condicionadas a las carac-terísticas particulares de cada persona y su medio, y en la medida en que no se den retrocesos en el nivel alcanzado, habrá que ir disminuyendo progresivamente el segui-miento.
Por último, se plantea de forma general que se debe tener claro que toda intervención tiene limitaciones, tanto inherentes a la “tec-nología” propia de ella como a la ausencia de recursos o facilitadores de rehabilitación e integración en la comunidad. Unas causas serán propias y habrá que reflexionar sobre su solución, pero otras serán ajenas al profesional, al servicio y, sobre todo, al usuario(a). Esto no avala el que se deje de atender a una persona, sino que habría que
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concepto que la recuperación clínica o la recuperación de una vida significativa no solo se ha convertido en un objetivo científi-camente posible, sino que también es con-siderada la misión principal de la rehabili- tación. Así el objetivo global de un servicio de rehabilitación paralelo al PIR del usuario(a) será la persecución de este resul-tado a través de la optimización del funciona-miento del paciente en roles social y perso- nalmente valorados (36). Las intervenciones que se imponen a los usuarios (as), no son congruentes con el concepto de rehabili- tación, por el contrario, la selección y la libre elección con base en los intereses y prefe- rencias del individuo, esa sí es una práctica basada en valores y por tanto, una interven-ción rehabilitativa en el más estricto sentido.
Intervención
La fase de intervención consiste en la imple-mentación del PIR, a través del desarrollo de habilidades personales y disponiendo de los apoyos necesarios en los diferentes ambien-tes donde va a funcionar la persona. El entrenamiento en habilidades, en función de que las posea o no, se puede realizar por dos procedimientos complementarios: ense-ñándolas directamente y/o programando paso a paso, su uso en un ambiente con-creto (10).
Las intervenciones sobre recursos se pueden realizar para incorporar a la persona a uno que se ajusta ya a sus necesidades y características (coordinación) o para adaptar el recurso al usuario (modificación del recurso y/o disposición de apoyos). La indi-vidualidad debe presidir las intervenciones,
tanto en el desarrollo de las habilidades como en la intervención sobre recursos. Dentro de las primeras, incluso una interven-ción en formato grupal debe responder a las necesidades, objetivos y peculiaridades de cada persona participante en él. La inter-vención sobre recursos exige una búsqueda del más idóneo para cada persona y una planificación individualizada de la incorpo-ración en él.
Como afirma Liberman (10), es importante establecer un registro regular y continuo del proceso de cambio, para ir comprobando progresos y consecución de objetivos, e ir modificando tanto las intervenciones como los objetivos. Una vez cumplidos los objeti-vos establecidos en el PIR, es necesario dedicar el tiempo al seguimiento de éstos con el fin de comprobar si los beneficios alcanzados tras la intervención se man-tienen. La intensidad y duración del segui-miento estarán condicionadas a las carac-terísticas particulares de cada persona y su medio, y en la medida en que no se den retrocesos en el nivel alcanzado, habrá que ir disminuyendo progresivamente el segui-miento.
Por último, se plantea de forma general que se debe tener claro que toda intervención tiene limitaciones, tanto inherentes a la “tec-nología” propia de ella como a la ausencia de recursos o facilitadores de rehabilitación e integración en la comunidad. Unas causas serán propias y habrá que reflexionar sobre su solución, pero otras serán ajenas al profesional, al servicio y, sobre todo, al usuario(a). Esto no avala el que se deje de atender a una persona, sino que habría que
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favorecer respuestas imaginativas con las que, aunque parcialmente, se intente dar respuestas a las distintas necesidades de cada usuario (a) que está inmerso en un proceso de rehabilitación (3).
En la actualidad existe discusión intensa en torno al desarrollo de intervenciones en rehabilitación psicosocial basadas en evidencia. Esto, por cuanto como afirma Liberman (31) los abordajes basados en evidencia son validados por estudios de gran envergadura poblacional en los que los valores medios, las desviaciones estándar y las pruebas estadísticas de diferencias medias oscurecen las diferencias entre los individuos, lo cual trae aparejado profundas implicaciones en cuanto a la selección de los tratamientos. Las decisiones relativas al tipo e intensidad de la intervención se deben tomar de manera individualizada conside-rando las características específicas de cada individuo, sus respuestas a las intervencio-nes previas y la fase evolutiva de enferme-dad en la que se encuentra. Sin dejar de enfatizar en los puntos fuertes del paciente, habilidades y destrezas conservadas y no remarcar solamente de manera enfatizada en los déficits.
Evaluación de Programas de Rehabili- tación Psicosocial
El continuo crecimiento del número de programas de rehabilitación psicosocial, no ha sido directamente proporcional en el conocimiento de la efectividad de estos programas (16). Desde los años setenta, en Norteamérica por ejemplo, se estableció que
los centros que estuvieran financiados con fondos estatales, estaban obligados a reali-zar una valoración continua de sus programas, centrándose en aspectos como su efectividad, las necesidades de sus potenciales usuarios y la revisión continua de la calidad de los servicios prestados, lo cual resultó paradójico, por cuanto el proceso de desinstitucionalización, no fuera acompañado de una sistematización en la valoración de su utilidad que permitiera su propia justificación. Algunos autores atribuyen esta situación, al aspecto teórica-mente difuso del propio modelo de rehabili- tación psicosocial que sustentó los procesos de desinstitucionalización estadounidense (17, 18)
Los intentos de valoración de los programas de rehabilitación psicosocial han pasado por diferentes fases que no pueden desligarse de la propia evolución conceptual de este modelo de intervención. Así, en un primer momento, se traducía la valoración de este tipo de servicios como la suma de aspectos positivos de la desinstitucionalización frente a las consecuencias negativas del modelo institucional. Por consiguiente, la disponibili-dad de dispositivos de atención, en com-paración al tipo de atención que hasta enton-ces se recibía, era otro indicador de efectivi-dad de las nuevas políticas (9). Posterior-mente y debido a la influencia de la psicología conductual, se comienza a vislumbrar la conveniencia de evaluar los servicios a partir de la adquisición de habili-dades de los usuarios en función de su con-ducta autónoma (19). Este sigue siendo uno de los objetivos imperantes si se presta aten-ción a la literatura actual.
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Se ha encontrado que las valoraciones de programas han venido realizándose centra-das en las últimas fases del proceso de valoración, a modo de confirmación del alcance de los objetivos perseguidos, lo que ha dado lugar a un estilo de valoración “caja negra” más cercano a la valoración clínica tradicional “sintomática” que a la disciplina valorativa científica. No obstante, no debe obviarse que cuando se valoran programas de rehabilitación para personas con enfer-medad mental crónica no puede asumirse que la intervención clínica esté limitada a un espacio de tiempo concreto. La valoración de la misma no puede plantearse como la última fase del proceso, sino como un proceso en curso. Finalmente, se ha propuesto la valoración de tres grandes aspectos: la estructura, el proceso y los resultados del sistema de aten-ción, a través de la adaptación del modelo básico de los “dos pasos” formulado por Lipsey y Pollard (20) lo que conlleva la nece-sidad de contemplar otras variables. En este sentido, y considerando los estados internos experimentados como variables igualmente definitorias del efecto de las intervenciones, se ha sugerido el uso de indicadores de satisfacción y de calidad de vida, partiendo de la base de que la perspectiva del usuario es única, aun tratándose de uno de los niveles menos considerados (frente a la perspectiva de la sociedad o los propios profesionales) dentro de los que se encuadran en el concepto de efectividad (19) Para ejemplificar los esfuerzos evaluativos en nuestro medio se recomienda el estu- dio de Sandoval y Canales (21) adscrito a un
modelo de investigación aplicada y que pretende derivar de los resultados obtenidos recomendaciones sobre el curso que podría seguirse en materia de rehabilitación psico-social y desinstitucionalización en el Estado costarricense. En este sentido, el estudio posee alcances evaluativos y es el primero de su género en el país que evalúa una experiencia puntual en rehabilitación psico-social, utilizando instrumentación adaptada al castellano en otro estudio de mayor enver-gadura desarrollado en España (22). Se incorpora además, el nivel de satisfacción de los (as) usuarios (as) desinstitucionalizados (as) y algunas relacionadas con el con-structo calidad de vida. Sin perder de vista la calidad adaptativa y funcional de las perso-nas dentro de la comunidad misma y el uso que hagan de los recursos comunitarios con los que ahora disponen.
Una población beneficiaria que se trans-figura
Sin duda uno de los factores que ocupan mayor peso en los temas actuales de la rehabilitación psicosocial, lo constituye la transformación de la población tradicional-mente beneficiaria de esta orientación. El cierre y vaciamiento de las viejas estructuras manicomiales ha dado paso a la atención de nuevas demandas epidemiológicas. En la actualidad se utilizan otras definiciones para las personas con enfermedad mental crónica, no obstante, todos ellos comparten en esencia algunos elementos: el diag-nóstico de enfermedad mental, la duración prolongada y la incapacidad para el desem-peño de roles (30).
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Otro actor protagónico es sin duda la presen-cia de la comorbilidad, se ha estimado en algunos estudios que hasta un 50% de las personas con trastorno mental grave recibe el diagnóstico concomitante de abuso de sustancias (39) enfrentándonos a las posibi-lidades rehabilitativas de manejo de una patología dual.
Por otra parte, los denominados pacientes crónicos adultos jóvenes constituyen una población que presenta grandes dificultades diagnósticas (30). Fenómeno que en algu-nos casos se explica desde las compleji-dades que pueden traer los trastornos graves de personalidad (II Eje Multiaxial) sobre las que se asienta las problemáticas de primer eje clínico diagnóstico (I Eje Multi-axial), aunado a los estresores y dinámicas socioambientales de nuestros usuarios (IV Eje Multiaxial) que pueden significar un apoyo o una barrera contundente en su adherencia al tratamiento y pronóstico futuro.
Valga decir que no toda persona con enfer-medad mental es un beneficiario de la reha-bilitación psicosocial, comprobado está, que algunos pacientes con buen funcionamiento y adaptación premórbida, sin cuadros con-comitantes de abuso de sustancias, sínto-mas negativos intensos o alteraciones cogni-tivas y que cuenten con habilidades sociales efectivas, se pueden recuperar de la esquizofrenia y de los trastornos bipolares, sin una rehabilitación exhaustiva e intensiva una vez que se consigue la eliminación de sus síntomas más difíciles mediante un
adecuado y razonable manejo medicamen-toso. En estos casos apunta el autor, el trata-miento puede llevarse a cabo mediante revi-siones periódicas medicamentosas y psico-terapia complementaria para el trabajo en objetivos personales del sujeto (34). Otro elemento que se puede recomendar son periodos de psicoeducación de 3 a 6 meses de duración dirigidos al paciente y su familia. Liberman y colaboradores de la Universidad de California en Los Angeles (UCLA) han desarrollado módulos como el de Medication and Symptom Management que forman parte del Program for Social and Indepen-dent Living Skills of UCLA (31)
Desarrollos actuales, desafíos y oportuni-dades
Desde una perspectiva de Derechos Huma-nos debe quedar claro que las personas con problemas de salud mental presentan aspi-raciones de realización personal que no difieren en nada de los proyectos de rea- lización de las personas sin discapacidad asociada a enfermedad mental. Desean autonomía, formación, empleo dignamente remunerado, necesidades de vinculación interpersonal y de pareja satisfactorias y hacer un uso pleno de su comunidad y su ciudadanía.
Dentro del marco de la rehabilitación en el contexto costarricense se abren nuevas perspectivas tanto desde la óptica clínica práctica como investigativa y teórica. En cuanto a las iniciativas relacionadas con los modelos asistenciales alternativos se tiene
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un antecedente en la propuesta de López Core (23) relacionada con el diseño de un programa de servicios residenciales alterna-tivos a la institucionalización psiquiátrica, que plantea la posibilidad de que la CCSS puedan brindar opciones de alojamiento protegido como una oferta de salud para población en condición de abandono. Por otra parte, Jara Madrigal ha desarrollado sistemáticamente programas hospitalarios dirigidos a la estimulación y rehabilitación cognitiva en adultos mayores instituciona- lizados (24), además, esta última autora, ha liderado un programa de Trabajo Comunal Universitario (TCU), adscrito a la Vicerrec-toría de Acción Social que actualmente se ejecuta en el Hospital Psiquiátrico Dr. Roberto Chacón Paut.
Siguiendo esta línea de investigación apli-cada se tiene conocimiento de estudios rela-cionadas con el diseño de instrumentos para valorar el funcionamiento basados en los conceptos de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) (25). De este último estudio, surge una iniciativa de desarrollo de una Escala de Evaluación Funcional para perso-nas con discapacidad asociada a trastorno mental y de comportamiento (26).
Otros estudios han estado dirigidos al valor conceptual de la CIF en la evolución de con-ceptos y prácticas en salud mental (27). O bien investigaciones dirigidas al estableci-miento de perfiles de funcionamiento y con-texto ambiental prospectivo mediante la CIF en padecimientos mentales específicos y su vinculación con la percepción de calidad de vida de estas personas (28)
Se identifican así mismo, iniciativas de desarrollo de innovaciones en los modelos de atención por parte del área de Atención Integral a las Personas, Dirección de Desa- rrollo de Servicios de Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Dicha dirección presenta oficialmente lineamientos metodológicos para el diseño de propuestas de modalidades de atención en los esta- blecimientos de salud (29). La estrategia: el desarrollo de modalidades de atención alter-nativa a la atención clínica tradicional.
Esta plataforma, ha permitido iniciativas como la propuesta de Subsistema de Hospi-talización, Atención y Ayuda Domiciliar Articulado en Red, un enfoque orientado de manera sistémica a la comunidad con ejes fundamentales basados en la persona, su familia y su contexto, el fortalecimiento de las acciones de promoción de salud y prevención de enfermedad, la articulación de recursos e intervenciones intersectoriales con enfoque de redes. Unir prestaciones sociales paralelas a las prestaciones de salud, protagonismo de las juntas de salud como actores sociales y la conformación de equipos de trabajo interdisciplinario con visión de integral de la salud. Este modelo se ve como un terreno fértil para ir introdu- ciendo estrategias de intervención afines a las necesidades especificas en salud mental en las comunidades y potencializar un flujo entre los tres niveles de atención en salud en pos de objetivos de atención común.
El trabajo en red devuelve el protagonismo que debe tener la propia sociedad civil en su proceso preventivo y de intervención en salud. Las áreas de salud se vuelven puntos
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clave de actuación sin demerito de las accio-nes que se realicen en otros niveles supe- riores de atención. La comunidad se empodera para demandar las características de sus servicios de salud y gana autonomía en la propia autodeterminación de su estado de bienestar y calidad de vida. La rehabili- tación se constituye bajo este esquema en un ejercicio de construcción de redes sociales.
Algunas expresiones de esta construcción y empoderamiento colectivo, orientado a la constitución de posibilidades laborales productivas lo testimonian también experien-cias exitosas como la formación de Aso-ciaciones de Usuarios (Asociación de Usuarios/as del Servicio Diurno, AUSDI) e incursiones en el Cooperativismo (Coopesí R.L.), experiencias desarrolladas en el con-texto del Programa de Hospital Diurno del Hospital Nacional Psiquiátrico de Costa Rica. Dichas experiencias, que pueden ser paralelas a lo que en otros contextos se denomina empresas sociales (35) han posi-bilidad la innovación, diversificación y tecnifi-cación de los productos generados en el ámbito ocupacional del Centro Diurno para aumentar su posicionamiento en el mercado y desde luego, la desmitificación y sensibili-zación a la población en torno a las capaci- dades productivas de los usuarios(as).
Consideraciones finales
El concepto de rehabilitación en salud mental es un concepto dinámico y en cons- tante cambio que se traduce en definitiva en una práctica empírica, diversificada e innovadora. Dicha evolución conceptual en sí misma deviene prácticas cada vez más
formales, dentro de un marco de Derechos Humanos, más que a una práctica volunta- riosa o caritativa. Así mismo, se ha migrado de una definición centrada en los déficits del sujeto hacia los déficits del entorno social en las demandas y necesidades de apoyo de esta población.
Se está claro que conviene más la utilización de lo “psicosocial”, antes que lo “psiquiátrico” a la hora de definir el objeto de estudio y práctica. Esto cede mayor responsabilidad a la necesidad de ampliar en campo de acción y el protagonismo socio ambiental y la responsabilidad contextual, familiar y social antes que el protagonismo médico, toda vez que también colabora en la superación de las connotaciones estigmatizantes que conlleva histórica y actualmente hablar de psiquiatría.
La rehabilitación psicosocial es un proceso y un ámbito académico altamente especia- lizado en salud mental que conlleva su propio acervo de instrumentación en eva- luación diagnóstica funcional y terapéutica con un amplio carácter interdisciplinario y transdisciplinario. Las acciones de todos(as) los profesionales implicados son de gran valor sin desestimar un ámbito de cono-cimiento particular en el logro de los objeti-vos personales del individuo beneficiario de la rehabilitación. En cuanto a las fases propias del proceso rehabilitativo se destaca el énfasis en el planeamiento individual, así como el valor idiosincrático de las interven-ciones, pues a pesar de los desarrollos ac- tuales basados en evidencia no se puede obviar las particularidades clínicas y sociales de los individuos por encima o debajo de las medias estadísticas.
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Desde luego, es necesaria una cultura de evaluación de la eficiencia y eficacia de las intervenciones llevadas a cabo sobre todo en el contexto institucional público, dónde surge la conveniencia de justificar los recur-sos presupuestarios con base en resultados medibles y verificables en el corto y mediano plazo. Sin dejar de lado, que los indicadores de gestión deban incorporar el punto de vista de los beneficiarios y sus familiares o su comunidad, en la valoración de su calidad de vida posteriormente a haberse sometido a los procesos de rehabilitación.
En el contexto regional y nacional se observa un crecimiento significativo de iniciativas de investigación básica y aplicada en el campo, así como también experiencias de desarrollo de alternativas de organización social y jurídica de parte de los usuarios (as), cooperativismo y otras opciones de orga-nización, que se pueden traducir en una mejora en las posibilidades de acceso a empleo productivo y mejora en el grado de acceso, e ingresos para una mejor subsis-tencia. A nivel institucional, el trabajo en red parece ser una opción que promete resulta-dos promisorios si se sabe motivar y encau-sar al recurso humano institucional en las diversas regiones del país, con miras a una mayor sensibilización y conocimiento del fenómeno de la salud mental y sus necesi-dades especificas, con esto se estaría garantizando una mejora sustancial en los seguimientos de usuarios (as) poshospita- lización y una ampliación de la gama de opciones comunitarias de apoyo para la mejora de los recursos contextuales en la superación de los procesos de salud.
Así las cosas la experiencia de rehabili- tación psicosocial costarricense se ha nutrido de las experiencias foráneas, no obstante, no deja de guardar su sello de originalidad, toda vez que es sumamente importante que se muestre flexible a los desafíos que impone nuestro objeto de estu-dio cambiante y las condiciones socio históricas en que se desenvuelve el complejo fenómeno de la salud mental.
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