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    MINISTERIO DE SALUD DIVISION DE SALUD DE LAS PERSONAS UNIDAD DE SALUD MENTAL REVISION BIBLIOGRAFICA

    MODELOS EN REHABILITACIN PSICOSOCIAL

    INFORME FINAL

    DRA. JULIA ACUA 1999

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    INFORME FINAL MODELOS EN REHABILITACIN PSICOSOCIAL INTRODUCCIN.- Si bien los caminos recorridos en el area de rehabilitacin psiquitrica abarcan solo unas pocas dcadas, el conocimiento acumulado es extenso y, la conceptualizacin desarrollada a partir de las diferentes escuelas, orientaciones y contextos en los cuales las diversas iniciativas surgieron, constituyen ya un bagaje amplio que permite un ejercicio de la rehabilitacion psiquiatrica (RPs)sobre realidades probadas. Un punto de partida comun de las diferentes iniciativas de RPs ha sido la bsqueda de alternativas teraputicas para los enfermos mentales severos (EMS) a los cuales brindarles oportunidades de obtener los mximos niveles de integracin social y de satisfaccin con la vida posible. La presente revisin se desarrollar en 3 areas I.- Desarrollo y descripcin de aspectos principales de modelos de Rehabilitacin Psiquitrica II.- Revisin de estudios sobre resultados de diversas intervenciones psicosociales. a.- Principales estudios de resultados de tratamiento de Rehabilitacin Psicosocial b.- Recomendaciones teraputicas para esquizofrnicos del Equipo de investigacin de resultado en pacientes esquizofrnicos (PORT) (dependiente de Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU (INSM) y de la Agencia para la Poltica de Cuidados en Salud) c.- Planteamientos de medicina basada en evidencia en relacin a la Rehabilitacin psicosocial para EMSIII.- Resultados de estudios de costo efectividad en relacin a rehabilitacin psicosocial I.- DESARROLLO Y DESCRIPCIN DE ASPECTOS PRINCIPALES DE MODELOS DE REHABILITACIN PSICOSOCIAL Contenido de la seccin: -Resea de desarrollo en EEUU -Modelo de Liberman -Modelo de Wing -Modelo de Saraceno -Revisin de resultados de psiquiatra comunitaria en Gran Bretaa -Propuesta de Canad -Consideraciones acerca del trabajo en Rehabilitacin

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    I.A.- RESEA DE DESARROLLO EN EEUU1

    La evolucion de la R.Ps. en E.E.U.U. considera diverentes etapas, las cuales se puede entender constituyen la base del desarrollo seguido en E.E.U.U en relacin a ella: a)Etapa de la terapia moralb)Programas de la rehabilitacion vocacional c)Etapa de los centros comunitarios de la salud Mental (CCSM) d)Etapa de los centros de rehabilitacion e)Sistema de apoyo comunitario a) Sobre la base del cuestionamiento de los tratamientos previos, al considerrlos "inhumanos", aparece la necesidad de una evaluacin compresiva del EM discapacitado. Se destaca, la importancia de la estructuracion de las actividades en torno al trabajo, al juego, y la vida social. b) Cambios en la legislacin acerca de la rehabilitacin vocacional (1943), favorecen la legimitacin de las intervenciones de rehabilitacion vocacional para los discapacitados psquicos (Beard, Prost y Malamud, 1982 Grob, 1983 Lamb, 1982) c) El Acta de 1963 se establece que las personas con enfermedades mentales pueden ser tratadas y mantenidas fuera de los hospitales , cerca de sus casa y lugares de trabajo. Sin embargo los Centros Comunitarios de Salud Mental (CCSM)no fueron bien preparados y fueron demasiado impacientes para proveer los servicios para los EM ms severos. (Braun, Kochansky, Shapiro, Greeburg, Gudeman, Johnson y Shore; 1981. Liberman, King y DeRisi; 1976). Los CCSM introdujeron la intervencin en crisis, evitando la remocin del paciente de su medio por perodos prolongados. d) Se desarrollaron diversos tipos de centros de rehabilitacin. Algunos como iniciativas de ex-pacientes (Fontain House, Horizon House) cuyo propsito era entregar ayuda y apoyo mutuo. Otros fueron creados como centros de servicios mltiple. En algunos de ellos se implementaron desde el comienzo estrategias que se encuentran en el corazn de la filosofa de la Rehabilitacin psiquitrica (Anthony y Liberman; 1986) El foco era inducir salud, ms que disminuir sntomas. (Leither y Drasgow; 1972). El mensaje fundamental de estos centros ha sido creer en el potencial productivo de los EM ms severos (Beard; 1982) e) En 1977 el INSM cre el concepto de sistema de apoyo comunitario (SAC), como una respuesta a los problemas surgidos a propsito de la desinstitucionalizacin. Este, igual que el enfoque de rehabilitacin enfatiza las personas, sus necesidades y su potencial ms que los pacientes y la patologa. Se ocupan del tema de las personas en la comunidad. y no slo de financiar profesionales en diversas agencias. Los diferentes componentes del SAC ofrece alternativas de servicios para responder a diferentes necesidades del funcionamiento de las personas. Se destaca el acierto ofrecido en esta instancia de prestar atencin no tan slo a las funciones especficas de las personas sino tambin a las barreras existentes en el medio.Todas estas etapas contribuyeron al surgimiento, legitimacin y credibilidad de la Rehabilitacin psiquitrica tanto en aspectos de estudio e investigacin como prcticos. Ello se ve reflejado en una prolija y exhaustiva sistematizacin acerca de la Rehabilitacin Psiquitrica que se resume :ESTRATEGIAS1 La RPs comprende 2 estrategias de intervencin :

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    1) desarrollo de habilidades 2) desarrollo de recursos en el medio o entorno VALORES Y PRINCIPIOS DE LA REHABILITACIN PSIQUITRICA1Bsico para la filosofa de la rehabilitacin e integrado en el proceso en si mismo, estn numerosos principios de rehabilitacin., descritos por Anthony, Cohen y Cohen en 1983 y por Anthony y Nemee en 1984: 1.- El compromiso del cliente es necesario en todas las fases de la rehabilitacin. Los rehabilitadores trabajan constantemente para desmistificar el proceso. Esto conduce a un compromiso de hacer la rehabilitacin CON el cliente y no PARA el cliente. 2.- El aprendizaje de habilidades de conductas nuevas estn referidas a situaciones especficas. Es necesario asegurarse que las habilidades no slo son aprendidas sino tambin que son usadas en el medio.. Hay que preocuparse ya sea de ensear las habilidades EN el medio o, planificar como ocurrir la generalizacin de su uso. 3.- Cada usuario debe tener metas individualizadas en relacin a las habilidades.Las enseanzas de las habilidades deben ser diseadas en una evaluacin de lo que el usuario necesita actualmente, saber que hacer en relacin a una situacin especifica en la cual les gustara sucediera. ( Cohen, Ridley y Cohen, 1983) 4.- La reduccin de un discomfort personal o ambiental del usuario no resultar automticamente en mejoras de las habilidades del usuario. Reducir un impedimento puede no disminuir la discapacidad. Por ej.- debido a la desaparicin de sntomas no necesariamente la persona sabr como conseguir mejor un trabajo. (Anthony y Jansen 1984) 5.- La limitacin en el medio es funcin del medio y del usuario. Las dificultades que presenta un medio son percibidas de modo diferente por personas diferentes. Es importante entender al individuo nico en un medio nico.6.- La dependencia aumentada del usuario puede mejorar su funcionamiento.; intervenciones que permiten cierto grado de dependencia pueden aumentar la habilidad de una persona para funcionar en cualquier medio. 7.- La esperanza es un ingrediente esencial en la prctica de la RPs. Existe evidencia emprica que muestra que la rehabilitacin debe creer en el potencial del individuo para crecer a pesar de su discapacidad.

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    CONCEPTO DE PROGRAMA DE REHABILITACIN PSIQUITRICA1Un programa de rehabilitacin consiste en UNA MISIN GENERAL DE PROGRAMA, CON UNA ESTRUCTURA QUE PROMUEVE EL PROCESO DE REHABILITACIN PARA QUE OCURRA EN MEDIOS ESPECFICOS. CARACTERSTICAS DE LA MISIN DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIN La misin de un Programa de rehabilitacin da directrices generales a sus actividades ; en general consiste en ayudar a una persona a aumentar su habilidad para funcionar de tal modo que se pueda sentir satisfecha y exitosa en el medio de su eleccin con la mnima cantidad de intervenciones profesionales actuando. (Anthony, 1979) El primer concepto clave de la misin de un programa (funcionamiento del usuario) orienta las actividades del programa hacia el desarrollo de competencias ms que a la reduccin de sntomas. El segundo concepto enfatiza la necesidad de ver a la persona en relacin a su medio: estudio, vida o trabajo.El tercer concepto de la misin es el compromiso del usuario. El compromiso es fundamental para el proceso de RPs. Se enfatiza la eleccin del usuario como parte fundamental del proceso y de la satisfaccin del usuario. El usuario como integrante del proceso de rehabilitacin tiene el derecho de trabajar para llegar a ser exitoso y sentirse satisfecho en un medio que el elija (ms que en uno en el cual el est colocado). El concepto de orientacin hacia resultado, orienta el programa ms all que simplemente entregar un servicio. El foco de la misin de la rehabilitacin en el resultado est contenido en frases como : aumentar...funcin (amiento) Apoyo es un concepto que no aparece en muchos misiones. Ms bien los programas se ven a si mismos como ofreciendo asistencia o refuerzo a sus usuario, : El potencial para crecer es el ltimo concepto crtico de una misin de un programa de rehabilitacin. Este, unido al concepto de esperanza implica que el programa cree en sus objetivos, lo que es ms que simplemente mantener al usuario. Para algunos usuarios el ms importante resultado de un programa de rehabilitacin sera aumentar el funcionamiento mientras disminuye la intervencin profesional o apoyo al mnimo posible. La misin incorpora todos estos conceptos. En ello integra varios aspectos de un programa dndole un propsito como tambin identificando las variables consideradas importantes para la evaluacin de la eficacia de un programa. ELEMENTOS DEL PROCESO. La estructura de un programa de rehabilitacin refleja