REFERAT RADIOLOGI TB PARU ANAK DAN TB PARU DEWASAPembimbing :dr.H. N!r"i#$ A% S&.R$d% 'HKe(Di(!(!n )*e+: Re,$n$*$ Ki)r) T$miNP'. -./-./01KEPANITERAAN KLINIK SENIORFAKULTAS KEDOKTERAN UNI2ERSITAS 'ALAHA3ATI BAGIAN IL'U KEDOKTERAN RADIOLOGI RSUD TASIK'ALA3A0.-40BAB -PENDAHULUANB. L$#$r Be*$5$ng Koch pulmonal adalah nama lain dari tuberkulosis paru. Sejak lama dahulu,angka kematian dan kesakitan yang disebabkan oleh penyakit ini sangatlah tinggi,karena terbatasnya ilmu pengetahuan pada saat itu, penyebab pasti, cara penularanmaupun pengobatannya belum dapat diketahui. Aristoteles adalah orang pertama yang menemukan bahwa tuberkulosismerupakan penyakit menular, walaupunbelum diketahui pasti penyebab dan carapenularannya. Pada tahun 1882, seorang ilmuwan bernama obert Koch berhasilmengisolasi penyebabpasti penyakit ini, yaitubakteri berbentukbatangyangbernama !ycobacterium tuberkulosis.Pada tahun 1"#$an, iley dan Steard beserta para kolega mereka menemukanbahwapenyakit ini menyebarmelalui udara%airbornetransmission)dandapatterakti&asi kembali dalam bentuk dormant. Penemuan ini sangat membantu dalammemahami patogenesis,perjalanan penyakitdanngambaran klinispenyakitini.'ari patogenesis tersebut, ditemukan pemeriksaan(pemeriksaan penunjang untukmenegakkandiagnosispenyakittuberkulosisparu,salah satunyaadalahdenganpemeriksaan rontgenologis. Pemeriksaan rontgenologis yang sering digunakan untuk membantu diagnosa)* adalah +oto thorak, proyeksi yang sering digunakan pada +oto thorak adalahPA,AP, ,ateral, dan )op ,ordotik.BAB --TIN6AUAN PUSTAKAA. An$#)mi P$r! Paru(paruterletakdi dalamronggadada%mediastinum-, dilindungi olehstruktur tulang rangka. ongga dada dan perut dibatasi oleh suatu sekat disebutdia+ragma. *erat paru(parukanansekitar #2$gram, sedangkanparu(parukiri1sekitar .#$ gram. !asing(masing paru dipisahkan satu sama lain oleh jantung danpembuluh(pembuluh besar serta struktur(struktur lain di dalamrongga dada.Selaputyang membungkus paru(parudisebut pleura. Paru(paru terbenambebasdidalam rongga pleuranya sendiri. Pleura dibagi menjadi dua yaitu /1. Pleura &iseral %selaput dada pembungkus-, yaitu selaput paru yanglangsung membungkus paru.2. Pleura parietal, yaitu selaput yang melapisi rongga dada luar.Antara kedua pleura ini terdapat rongga %ka&um- yang disebut ka&um pleura.Pada keadaan normal, ka&um pleura ini hampa udara, sehingga paru(paru dapatberkembang kempis dan juga terdapat sedikit cairan %eksudat- yang berguna untukmeminyaki permukaan pleura, menghindari gesekan antara paru(paru dan dindingdada sewaktu ada gerakan berna+as.Pulmo atau paru adalah organ respirasi yang penting karena udara yang masukdapatberhubungansecara eratdengandarah kapiler didalamparu..)iapparu,melekat pada jantung dantrachea melalui radi0 pulmonalis danligamentumpulmonale. )iap paru mempunyai sebuah ape0, sebuah basis, tiga buah +acies yaitu +aciescostalis, +aciesmediastinalis, dan+aciesdiaphragmatica. 'antigabuahmargoyaitu margo anterior, margo in+erior, dan margo posterior.Pulmo dibagi menjadipulmokanandanpulmokiri. Parukanandibagi menjadi lobussuperior,lobusmedia, dan lobus in+erior oleh +issura obli1ua%+issure major-dan +issurahori2ontalis%+issure minor-. Paru kanan dibagi menjadi 1$ segmen. ,obussuperior apikal,posterior, dan anterior. ,obus tengah lateraldan medial.,obusbawah apikal, mediobasal, anterobasal, laterobasal, posterobasal. Paru kiri dibagimenjadi lobussuperior danlobusin+erior olehsebuah+issuraobli1ua%+issuremajor-.Paru kiri dibagimenjadi" segmen.,obusatasapikoposterior,anterior,superior, in+erior. 'an lobus bawah apikal %superior-, mediobasal %kardiak-,anterobasal, laterobasal, dan posterobasal. 23ambar 1. Pulmo sinistra3ambar 2. Pulmo de0traB. G$mb$r$n R$di)*)gi T+)r$5( d$n P$r!*entuk thorak mempunyai &ariasi yang sangat luas pada keadaan normal dan bergantung pada umur dan habitus seseorang.*atas(batas paru secara radiologi adalah / Ape0 / puncak paru %di atas costae- sampai cla&icula3 ,apang atas / cla&icula sampai costae 44 depan ,apang tengah / costae 44 sampai costae 45 ,apang bawah / costae 45 sampai diaphragma3ambar 6.a3ambaran radiologi thoraks normal3ambar 6.b3ambaran radiologi thoraks normal43ambar 7. 3ambaran lobus(lobus paru kanan3ambar .. 3ambaran lobus(lobus paru kanan7. T!ber5!*)(i( P$r!a. 'e+inisi)uberkulosis adalah penyakit akibat in+eksi kumanMycobacteriumtuberculosissistemis sehinggadapat mengenai hampir semuaorgantubuh,dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi in+eksiprimer.5b. 8tiologi Penyebab )* adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman berbentukbatang dengan ukuran panjang 1(79um dan tebal $,6($,#9um.!ycobacteriumtuberculosis merupakan kuman batang tahan asam,yang dapat hidup selamaberminggu(minggu dalam keadaan kering, tapi mati dengan suhu #$$: dalamcairan suspensi selama 1.(2$ menit. Sebagian besar dinding kuman terdiri atas asam lemak %lipid-, kemudianpeptidoglikandanarabinomanan. ,ipidinilahyangmembuat kumanlebihtahan terhadap asam %*)A- dan juga tahan terhadap gangguan kimia dan +isis.Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin.;al ini terjadi karena kuman berada dalam si+at dormant. 'ari si+at dormant inikumandapat hidupkembali danmenjadikanpenyakit tuberkulosis menjadiakti+ lagi. 'i dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraselular yaknidalamstoplasma magro+ag. !akro+ag yang semula mem+agositasi malahkemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid.Si+at lain kuman ini adalah aerob. Si+at ini menunjukan bahwa kuman lebihmenyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. 'alamhal initekananoksigenpadabagianapikal paru(parulebihtinggi dari bagianlain,sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit )*.c. Pato+isiologi Kuman )* dalamdroplet nucleiyang terhirup dapat mencapai al&eolus. !asuknyakuman)*ini akansegeradiatasi olehmekanismeimunologis nonspesi+ik.!akro+ag al&eolus akan mem+agosit kuman )* di mana sebagian besar kuman)*akan hancur. Akan tetapi, pada sebagian kecil kasus, makro+ag tidakmampu menghancurkan kuman )* dan kuman akan bereplikasi dalammakro+ag. Kuman )*dalammakro+ag yang terus berkembang biakakanmenyebabkan makro+ag mengalami lisis, dan kuman )* membentuk koloni ditempat tersebut. ,okasi pertamakoloni kuman)*di jaringanparudisebut+okus primer %Ghon-. 'ari +okus primer, kuman)*menyebar melalui saluranlim+emenujukelenjar lim+eregional. Penyebaranini menyebabkanterjadinyain+lamasi disaluranlim+e%lim+angitis-dandi kelenjarlim+e%lim+adenitis-yangterkena.6bstruksi total dapat menyebabkanatelektasis. Kelenjar yang mengalamiin+lamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosidindingbronkus, sehinggamenyebabkan)*endobronkial ataumembentuk+istula. !asa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehinggamenyebabkan gabungan pneumonitis dan atelektasis, yang sering disebutsebagai lesi segmental kolaps(konsolidasi.d. Pembagian )uberkulosis ParuPembagian tuberkulosis /1. )uberkulosis anak %in+eksi primer-Pada proses tuberkulosis primer pada anak biasa melalui inhalasi. ,okasikelainanbiasanya terdapat pada satulobus, danparukananlebihseringterkena,terutamadi daerahlobusbawah, tengahdanlingulasertasegmenanterior lobus atas.Kelainan +oto toraks pada tuberculosis primer ini adalahadalah lim+adenopati, parenchymal disease, miliary disease, dan e+usi pleura.Padaparubisadijumpai in+iltrat danka&itas.Salahsatukomplikasi yangmungkin timbul adalah Pleuritis eksudati+, akibat perluasan in+itrat primer kepleura melalui penyebaran hematogen.Komplikasi yang sangat mungkin7terjadi adalahpleuritis, karenaperluasanin+iltrat primer kepleuramelaluipenyebaranhematogen. Komplikasi lainadalahatelektasis akibat stenosisbronkus karena per+orasi kelenjar ke dalam bronkus.!ani+estasi yang sering ditemukan pada tuberkulosis primer adalahpembesaran kelenjar lim+e 9lim+adenopati. 'engan ditemukannya pembesarankelenjar lim+e hilus dan mediastinum,dapat dipastikan adanya tuberkulosisprimer, karena pada tuberkulosis post(primer jarang ditemukan kelainan ini.Angka kejadian pembesaran kelenjar lim+e ini semakin menurun seiringdengan bertambahnya usia seseorang.Kelainan radiologis yang tampak selain pembesaran kelenjar lim+e hilusdanmediastinumdapat berupakonsolidasi %kelainanberwarnaputih-yangdapat berawan,berbentukgaris %linier-, bulat %nodular-, menyerupai massa%masslike-maupunkonsodilasi homogen. Kelainanberupakonsodilasi inisering timbulsegmentalataupun lobaris,danmenurutdatastastikkelainanyang didapat lebih sering pada paru sebelah kanan. 2. )uberkulosis dewasa %re(in+eksi-)uberkulosis yangbersi+at kronis ini terjadi padaorangdewasaatautimbul rein+eksi pada seseorangyang semasa kecilnya pernah menderitatuberculosisprimer, tetapitidakdiketahuidan menyembuh sendiri.Ka&itasmerupakan ciri dari tuberculosis sekunder.*ercak in+iltrat yang terlihat pada +oto roentgen biasanya dilapangan atasdan segmen apikal lobi bawah. Kadang(kadang juga terdapat di bagian basalparuyangbiasanyadisertai olehpleuritis. Pembesarankelenjarlim+epadatuberkulosis sekunder jarang dijumpai.Klasi+ikasi )* sekunder menurut American )uberculosis Association %A)A-/1. )* minimal / luas sarang(sarang yang terlihat tidak melebihi daerah yangdibatasi oleh garis median, apeks dan iga 2 depan ? sarang(sarang soliterdapat beradadimanasaja, tidakharusberadadi daerahtersebut diatas.)idak ditemukan ka&itas%lubang-.2. )*lanjutsedang / luassarangyang bersi+atbercaktidakmelebihiluassatuparu. *ilaadalubangtidakmelebihi 7cm. Kalausi+at bayangan8sarang(sarang tersebut berupa awan(awan yang menjelma menjadi daerahkonsolidasi yang homogen, luasnya tidak boleh melebihi luas satu lobus.6. )* sangat lanjut / ,uas daerah yang dihinggapi sarang(sarang lebih daripada klasi+ikasi kedua diatas. Atau bila ada lubang, diameter keseluruhansemua lubang melebihi 7 cm.Perbedaan tuberkulosis primer %)* anak- dengan tuberkulosis sekunder %)* dewasa9re(in+eksi- antara lain, dapat dilihat pada tabel dibawah ini/)* primer %)* anak- )* sekunder %)* dewasa-,okasi 'apat di semua bagianparuApeks dan in+ra kla&ikulerKelenjar lim+e regional !embesar )idakPenyembuhan Perkapuran =ibrosisPenyebaran ;ematogen Sering A)harusdiberikandalambentukkombinasi beberapajenisobat,dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategoripengobatan, jangan gunakan >A) tunggal %monoterapi-,pemakaian >A)(kombinasi dosis tetap lebih menguntungkandan dianjurkan. Gntuk menjamin kebutuhan pasien menelan obat, dilakukanpengawasan langsung pemberian obat. Pengobatan )* diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intesi+ danlanjutan)ahap awal %intensi+-23 Pada tahap awal pasien mendapat obat setiap hari dan perludiawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensiobat. *ila pengobatan tahap awal diberikan secara tepat, biasanyapasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2minggu. Sebagiann besar pasien )* *)A positi+ menjadi *)A negati+dalam 2 bulan.)ahap lanjutan Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit,namun dalam jangka waktu yang lebih lama. )ahaplanjutanpentinguntukmembunuhkumanpersistensehingga mencegah terjadinya kekambuhan.1. Kategori (1 %2;H897;66-Panduan >A) ini diberikan untuk pasien baru/Pasien baru )* paru *)A positi+Pasien )* paru *)A negati+ +oto thoraks positi+Pasien )* ekstra paru2. Kategori (2 %2;H89.;6686-Panduan >A) ini diberikan untuk pasien *)A positi+ yang telahdiobati sebelumnya/Pasien kambuhPasien gagalPasien dengan pengobatan setelah de+aulut %terputus-6. >A) sisipan %;H8-Paket sisipanadalahsamaseperti panduanpaket untuktahapintensi+ kategori 1 yang diberikan selama sebulan %28 hari-.j. Perburukan % perluasan - penyakit1. Pleuritis24)erjadi karena meluasnya in+iltrat primer langsung ke pleura ataumelalui penyebaran hematogen. Pada keadaan normal rongga pleura berisicairan 1$(1. ml. 8+usi pleura biasa terdeteksi dengan +oto toraks PA dengantanda meniscus signellis line, apabila jumlahnya 1A. ml. Pada +oto lateraldekubitus e+usi pleurasudahbias dilihat bilaadapenambahan.ml darijumlah normal. Penebalan pleura di apikal relati&e biasa pada )* paru ataubekas )* paru. Pleuritis )* bias terlokalisir dan membentuk empiema. :))oraks berguna dalammemperlihatkan akti+itas dari pleuritis )*danempiema.2. Penyebaran miliarAkibat penyebaranhematogentampaksarang(sarangsebesar l(2mmatau sebesar kepala jarum %milium-, tersebar secara merata di kedua belahparu. Pada +oto toraks, tuberculosis miliaris ini menyerupai gambaran IbadaikabutJ %Snowstormapperance-. Penyebaranseperti ini jugadapat terjadipada ginjal, tulang, sendi, selaput otak 9meningen, dsb.6. Stenosis bronkusStenosis bronkus dengan akibat atelektasis lobus atau segmen paru yangbersangkutan sering menempati lobus kanan % sindroma lobus medius -.257. Ka&itas %lubang-)imbulnya lubang ini akibat melunaknya sarang keju. 'inding lubangsering tipis berbatas licin atau tebal berbatas tidak licin. 'i dalamnyamungkin terlihat cairan, yang biasanya sedikit. ,ubang kecil dikelilingi olehjaringan +ibrotik dan tidak berubah(ubah pada pemeriksaan berkala %followup-dinamakanlubangsisa%residualca&ity- danberarti suatuproseslamayang sudah tenang.26k. 'iagnosis banding )* paru secara radiologis1. )* paru primer Pembesaran K3* pada )* paru primer / ,im+oma, sarkoidosis Pada)* paru primer, pembesaran K3* dimulai dari hilus, baru keparatrakea, danpadaumumnyaunilateral. Sedangkanpadalim+omabiasa dimulai dari paratrakea dan bilateral. Pada sarkoidosispembesaran K3* hilus bilateral, 4n+iltrat unilateral lapangan bawah paru )* anak/ PneumoniaGntuk membedakan pneumonia )* dengan pneumonia bukan karena)*, pada pneumonia bukan )* umumnya tidak disertai pembesaranK3*dan pada e&aluasi +oto cepat terjadi resolusi )*dewasa /pneumonia non )*, karsinoma%bronchioloal&eolar cell ca-,sarkoidosis, non tuberculous mycobacteria %@)!- 2. )* post primer espiratory bronchiolitis interstitial lung disease %* 4,'- Ka&itas pada usia tua, kemungkinan karena tumor paru Ka&itas multiple bisa dijumpai juga pada wegener granulomatosis danjamur.l. Komplikasi*aiktuberkulosisprimer maupunpost primer memiliki kemungkinanuntuk memburuk bila tidak ditangani dengan tepat. Komplikasi terjadikarena penyebaran penyakit yang dapat secara hematogen, lim+ogen,maupunperkontinuitatum. Komplikasi dapat terjadi lokal yaitudi organparu itu sendiri maupun di organ lain %otak, tulang,kulit,dsb-.Komplikasi yang sering terjadi adalah tuberkulosis milier dan tuberkuloma.1. )uberkulosis milier27!erupakan penyebaran basil tuberkulosis secara hematogen,yang dapat menyebar ke paru maupun organ lain. Pada paru akanmemberikan gambaran perselubungan %putih- di seluruhlapangan paru dengan bentuk bulat dan ukuran yang sama.*egitu pula pada pemeriksaan :)(thorak akan memberigambaran putih bulat dengan ukuran kecil %milier- yang tersebarmerata di seluruh potongan paru. Keadaan ini lebih seringditemukan pada anak dan pasien dengan gangguan +ungsi sistemimun %pasien dengan ;459A4'S-.2. )uberkuloma Pada pemeriksaan radiologis akan memberikan gambaran putihberbentuk bulat maupun o&al dengan ukuran kira(kira 7 cm ataulebih %nodul-. *atas tegas, biasanya timbul pada daerahpredileksi kelainan radiologis berupa konsolidasi pada paru.3ambaran radiologis ini menyerupai massa pada parenkim paru%coin,ession-, namudapat dilihat adanyakelainanradiologislainyangmerupakantandaadanyaprosesin+eksi tuberkulosisdan pada massa akan terdapat klasi+ikasi sentral Komplikasi dini/ pleuritis , e+usi pleura, empiema, laryngitis Komplikasi lanjut? )* usus, >bstruksi jalan na+as , =ibrosis paru, kochpulmonal,amiloidosis, karsinoma paru, sindromgaal na+as dewasa,meningitis )*j. Prognosa Prognosis umunya baik jika in+eksi terbatas di paru dan tidak putus obat,kecuali jika in+eksi disebabkan oleh strain resisten obat atau pasien berusialanjut dengan gangguan kekebalan tubuh yang menurun.28 BAB IIIKESI'PULANKoch pulmonaladalah nama lain dari tuberkulosis paru, karena orang yang pertama kali menemukan dan bisa mengidenti+ikasi penyebab pasti tuberkulosis adalah robert koch. Gntuk menegakan diagnosis, selain dari pemeriksaan klinis juga diperlukan pemeriksaan penunjang diantaranya adalah pemeriksaan kultur sputum dan +oto rontgen thorak, ke dua pemeriksaan tersebut saling berperan, namun gejala klinis bila tanpa disertai kelainan radiologis dapat memastikan seseorang tidak terin+eksi basil tuberkulosis.!enurut gambaran radiologis, tuberkulosis paru dapat dibagi menjadi tuberkulosis primer dan post(prmer. Pada tuberkulosis primer akan tampak pembesaran kelenjar lim+e hilus dan mediastinum dan sering terjadi pada anak(anak. Sedangkan pada tuberkulosis post(primer jarang ditemukan pelebaran kelenjar lim+e. @amun tidak menutup kemungkinan terjadi pembesaran kelenjar lim+e pada orang dewasa yang menandakan tuberkulosis primer.Pada tuberkulosis post(primer, lebih banyak ditandai adanya ka&itas ataupun gambaran konsolidasi di bagian atas paru. Sedangkan pada tuberkulosis primer gambaran konsolidasi dapat berada di mana saja. Pada tuberkulosis yang tidak 29mendapat pengobatan adekuat ataupun pada tuberkulosis dengan ;459A4'S dapat tejadi komplikasiberupa gambaran milier ataupun tuberkuloma. DAFTAR PUSTAKA1. Aida, @ur. %1"".-. !atogenesis sindrom obstruksi paska tuberkulosis. :ermin'unia Kedokteran. &ol. $"". press %Published 2$1$-. A&ailable at /http/99wh1libdoc.who.int9publications92$1$9"A8"271.7A866Oeng.pd+MAccessed/ 7 @o&ember 2$16N.301$.Pedoman @asional Penanggulangan )uberkulosis, 8disi ke(2.2$$#.