PORTOFOLIO

TORSIO TESTIS

Diajukan kepada Yth.

dr. Ike Indrayani

dr. Arief Tajally Adhiatma

Disusun oleh : dr. Gita Chandra Irmawaty

UNSOED

Pendamping : dr. Ike Indrayani

dr. Arif Tajally Adhiatma

PKU MUHAMMADYAH CEPU

CEPU-BLORA

2013

1

PORTOFOLIO KASUS TORSIO TESTIS

Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : UNSOED dr. Gita Chandra Irmawaty

No. ID dan Nama Wahana : PKU Muhammadyah Cepu, Blora-Jawa Tengah

Topik : Torsio Testis

Tanggal (kasus) : 19 Februari 2013

Pendamping : dr. Ike Indrayani

dr. Arief Tajally Adhiatma

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Ti Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:

Pasien kiriman dr. Sadiman, Sp.B anak laki-laki usia 12 tahun, datang dengan

keluhan buah zakar sebelah kiri bengkak sejak 3 hari yang lalu. Menurut

orang tua pasien, awalnya pasien mengeluhkan nyeri yang timbul mendadak

pada alat kelaminnya, lama kelamaan buah zakar sebelah kirinya menjadi

bengkak dan berwarna kemerahan, nyeri dirasakan terus menerus dan

bertambah hebat menjalar hingga ke selangkangan, membuat rasa tidak

nyaman pada perut bagian bawah dan mual namun tidak sampai muntah.

Pasien menyangkal adanya gangguan BAK selama sakit yang dirasakan

(tidak ada gangguan pancaran, tidak nyeri saat BAK maupun anyang-

anyangan), napsu makan (+), BAB (+) normal, demam (-). Riwayat trauma

pada alat kelamin (-) riwayat dipijit (-)

Tujuan:

Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen medik

2

Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

DATA PASIEN

Nama : An. S

Usia : 12 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Peting Rt01/02 Kutukan-Blora

No. RM : 070433

Tanggal Masuk : 9 Januari 2013

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis / Gambaran Klinis:

Keluhan Utama : Buah zakar sebelah kiri bengkak sejak 3 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Anak laki-laki usia 12 tahun, datang dengan keluhan buah zakar sebelah

kiri bengkak sejak 3 hari yang lalu. Menurut orang tua pasien, awalnya

pasien mengeluhkan nyeri yang timbul mendadak pada alat kelaminnya,

lama kelamaan buah zakar sebelah kirinya menjadi bengkak dan berwarna

kemerahan, nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah hebat menjalar

hingga ke selangkangan, membuat rasa tidak nyaman pada perut bagian

bawah dan mual namun tidak sampai muntah. Pasien menyangkal adanya

gangguan BAK selama sakit yang dirasakan (tidak ada gangguan

pancaran, tidak nyeri saat BAK maupun anyang-anyangan), napsu makan

(+), BAB (+) normal, demam (-). Riwayat trauma pada alat kelamin (-)

riwayat dipijit (-)

Riwayat pengobatan:

Riwayat dirawat di rumah sakit (-).

2. Riwayat kesehatan/ penyakit:

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat asma, penyakit jantung, ginjal, DM disangkal

3. Riwayat keluarga:

3

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat hipertensi, asma, penyakit jantung, ginjal, DM disangkal

4. Riwayat pekerjaan:

Pelajar

5. Kondisi lingkungan social dan fisik:

Lingkungan social baik, status ekonomi menengah dan lingkungan rumah

baik.

6. Riwayat Imunisasi (+) lengkap

Hasil pembelajaran:

1. Diagnosis dan differential diagnosis pasien anak dengan pembengkakan

asimetris pada buah zakar, nyeri hebat yang menjalar ke selangkangan dan

perut bawah, kemerahan tanpa disertai gangguan BAK dan demam.

2. Pemeriksaan penunjang apa aja yang diperlukan pada kasus torsio testis

3. Manajemen medik pada pasien dengan torsio testis

4. Edukasi mengenai kemungkinan penyebab, gejala yang muncul,

pengobatan yang diperlukan dan komplikasi yang dapat terjadi pada pasien

torsio testis

5. Prognosis penyakit pasien.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif

Keluhan Utama : Buah zakar sebelah kiri bengkak sejak 3 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Anak laki-laki usia 12 tahun, datang dengan keluhan buah zakar sebelah

kiri bengkak sejak 3 hari yang lalu. Menurut orang tua pasien, awalnya

pasien mengeluhkan nyeri yang timbul mendadak pada alat kelaminnya,

lama kelamaan buah zakar sebelah kirinya menjadi bengkak dan berwarna

kemerahan, nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah hebat menjalar

hingga ke selangkangan, membuat rasa tidak nyaman pada perut bagian

bawah dan mual namun tidak sampai muntah. Pasien menyangkal adanya

gangguan BAK selama sakit yang dirasakan (tidak ada gangguan

4

pancaran, tidak nyeri saat BAK maupun anyang-anyangan), napsu makan

(+), BAB (+) normal, demam (-).Riwayat trauma pada alat kelamin (-)

riwayat dipijit (-)

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat asma, penyakit jantung, ginjal, DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat keluhan serupa pada keluarga (-)

Riwayat keluhan serupa pada teman (-)

Riwayat hipertensi, asma, penyakit jantung, ginjal, DM disangkal

Anamnesis Sistem:

• Demam (-)

• Sistem Cerebrospinal : kejang (-)

• Sistem Cardiovaskular : keringat dingin (+), nyeri dada (-)

• Sistem Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)

• Sistem Gastrointestinal : BAB (+), mual (+), muntah (-)

• Sistem Genitourinari : BAK (+)

• Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-)

• Sistem Integumen : sianosis (-), ikterik (+), UKK (-)

2. Obyektif

Keadaan Umum : Tampak kesakitan

Kesadaran : GCS E4 V5 M6

Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 100x/menit reguler

Pernapasan : 22 kali/menit

Suhu : 36,7C

Pemeriksaan fisik:

Kepala

5

Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Thorax

Cor : S2>S1 murni, reguler, murmur (-) gallop (-)

Pulmo : simetris kanan = kiri, retraksi (-), sonor +/+, vesikuler +/+

menurun, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, Supel. Timpani, Nyeri tekan (-), BU (+) Normal

Ekstremitas : Akral Hangat (+)

Status Lokalis:

Scrotum kiri tampak lebih besar dibandingkan scrotum kanan, warna

scrotum kiri dan kanan sama-sama kemerahan. Scrotum kiri terlihat lebih

tinggi dengan posisi testis yang melintang. Scrotum kiri terasa nyeri saat

disentuh dan nyeri menetap saat scrotum diangkat atau digerakkan ke

proksimal (Prehn sgin). Pada daerah inguinal kiri tidak didapatkan

pembengkakan.

Pemeriksaan penunjang:

Lab: (10 Januari 2013)

Darah Rutin : Hb : 12.9 mg/dL 14 – 18mg/dl

Ht : 41 % 40 –54%

AL : 7.900 4000 –11.000/cmm

AE : 4,5 .106/L 4.4 –5.5

AT : 325 .103/L 150.000 – 450.000

HbsAg : Negatif

Gol. Darah B

Assessment (penalaran klinis):

Nyeri akut pada daerah testis biasanya disebabkan oleh torsio testis,

epididimitis atau orchitis akut atau trauma pada testis. Sedangkan nyeri

tumpul disekitar testis dapat disebabkan oleh varikokel. Pada torsio testis

pasien mengeluh nyeri yang hebat di daerah skrotum, yang sifatnya

mendadak dan diikuti pembengkakan pada testis. Keadaan ini dikenal

sebagai akut skrotum. Nyeri dapat menjalar ke daerah inguinal atau perut

6

sebelah bawah sehingga jika tidak diwaspadai sering dikacaukan dengan

apendisitis akut, oleh karena itu setiap ada keluhan sakit perut bawah

pasien harus diperiksa testisnya. Gejala-gejala gangguan salurah kemih

sangat jarang ditemukan. Gejala lain yang mungkin ditemukan adalah

pusing, pingsan, mual dan muntah.

Torsio Testis adalah terpuntir/melilitnya korda spermatika, yang

menyebabkan terputusnya aliran darah ke testis (buah zakar) dan struktur

jaringan di dalam skrotum (kantung zakar).

Torsio testis terjadi akibat perkembangan abnormal dari korda

spermatika atau selaput yang membungkus testis. Biasanya hal ini terjadi

pada masa pubertas (12-18 tahun) dan sekitar usia 25 tahun. Torsio

testis bisa juga terjadi setelah testis mengalami trauma (50% kasus),

aktifitas atau latihan berat, perubahan suhu yang mendadak, ketakutan,

batuk, celana yang terlalu ketat, defekasi atau terjadi tanpa etiologi yang

jelas.

Ada dua jenis torsio testis, yaitu torsio testis intravaginal dan torsio

testis ekstravaginal. Torsio testis intravaginal terjadi dalam tunika

vaginalis dan dapat disebabkan oleh karena abnormalitas dari tunika dan

spermati cord dalam scrotum. Kegagalan fiksasi yang tepat dari tunika ini

menimbulkan gambaran “bell clapper” deformitas yang mengakibatkan

testis mengalami rotasi pada cord sehingga potensial mengalami torsio.

7

Torsio testis intravaginal lebih sering terjadi pada sisi kiri karena korda

spermatikus kiri lebih panjang daripada yang kanan sehingga lebih mudah

terjadi puntiran (remaja dan dewasa muda).

Torsio extravagina terjadi bila seluruh tunika terpuntir pada axis

vertikal sebagai akibat fiksasi yang tidak komplet atau non fiksasi dari

gubernakulum terhadap dinding scrotum sehingga menyebabkan rotasi

bebas pada scrotum. Trosio ekstravaginalis hanya terjadi pada neonatus

pada kondisi undesensus testis, umumnya asimtomatik dan seringkali

sewaktu pemeriksaan fisik awal pada bayi baru lahir, yaitu terdapat massa

skrotum yang padat disertai daerah berwarna biru pada kulit skrotum yang

menutupi massa tersebut (blue dot sign).

Pada pemeriksaan fisik, testis mebengkak, letaknya lebih tinggi dan

lebih horizontal daripada testis sisi kontralateral. Kadang-kadang pada

torsio testis yang baru saja terjadi, dapat diraba adanya lilitan atau

penebalan funikulus spermatikus. Keadaan ini biasanya tidak disertai

dengan demam.

Gambar : Pemeriksaan fisik torsio testis yang dibiarkan selama 72 jam.

(A) torsio testis ekstravaginal, (B) torsio testis intravaginal

Testis yang mengalami torsio pada scrotum akan tampak hiperemis.

Eritem dan edema dapat meluas hingga scrotum sisi kontralateral. Testis

yang mengalami torsio juga akan terasa nyeri pada palpasi. Seluruh testis

akan bengkak dan nyeri serta tampak lebih besar bila dibandingkan

dengan testis kontralateral, oleh karena adanya kongesti vena. Testis juga

tampak lebih tinggi di dalam scrotum disebabkan karena pemendekan dari

8

spermatic cord. Hal tersebut merupakan pemeriksaan spesifik dalam

menegakkan diagnosis. Biasanya nyeri juga tidak berkurang bila

dilakukan elevasi testis (prehn sign). Pemeriksaan fisik yang paling

sensitif pada torsio testis adalah hilangnya refleks kremaster (sensitivitas

99%)

Lama torsi sangat mempengaruhi viabilitas testis. Bila torsio testis

berlangsung kurang dari 3 jam, pengobatannya akan dapat menormalkan

kembali. Vilabilitasnya sekitar 100 persen bila setelah kejadian langsung

ditangani. Apabila torsi testis berlangsung lima jam, viabilitas testis turun

menjadi 83-90 persen. Sedangkan lama torsi 8 jam, viabilitasnya akan

menurun hingga 75 persen. Tapi bila lebih dari sehari, testis tersebut

jarang akan viable lagi.

Kerusakan yang menetap akan terjadi bila torsio tidak ditangani dalam

5 -12 jam sejak terasa sakit. Pada pemeriksaan palpasi (perabaan dengan

jari-jari tangan) didapatkan ada penebalan korda spermatikus dan berapa

derajat torsio yang terjadi. Pemeriksaan ini dikonfirmasikan dengan sisi

yang tidak sakit. Kemudian pasien akan diperiksa dalam keadaan tidur

terlentang, apakah elevasi (pengangkatan) testis akan meningkatkan rasa

sakit.Testis yang mengalami torsio biasanya terlihat menonjol dan retraksi

(memendek) di dalam skrotum.

9

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ada beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat membantu

menegakkan diagnosis disamping untuk menyingkirkan diagnosis

banding. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan :

a. Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan darah rutin meliputi kadar haemoglobin, leukosit, laju

endap darah, hitung jenis leukosit dan hitung trombosit. Pada

pemeriksaan darah tidak menunjukkan adanya tanda- tanda

inflamasi, kecuali pada torsio testis yang sudah lama dan telah

mengalami keradangan steril.

b. Pemeriksaan urine

Pemeriksaan sedimen urine tidak menunjukkan adanya lekosit

dalam urine, pemeriksaan ini juga berfungsi untuk memeriksa

adanya kemungkinan ditemukannya bakteri dalam urine.

c. Ultrasound doppler

Prinsip pemeriksaan ultrasonografi adalah menangkap gelombang

bunyi ultra yang dipantulkan oleh organ-organ (jaringan) yang

berbeda kepadatannya. Pemeriksaan ini tidak invasif dan tidak

menimbulkan efek radiasi. Pada testis pemeriksaan ini berfungsi

untuk membedakan antara tumor testis dan hidrokel testis, serta

kadang-kadang dapat mendeteksi letak testis kriptorkid yang sulit

diraba dengan palpasi. Pada kasus torsio testis untuk menilai ada

atau tidaknya aliran darah menuju testis.

d. Sintigrafi testis

10

Dengan menyutikkan bahan isotop (radioaktif ) yang telah diikat

dengan bahan radiofarmaka tertentu, keberadaan isotop di dalam

organ dideteksi denga alat kamera gamma. Sintigrafi dapat

menunjukkan keadaan anatomi dan fungsi testis.

e. Nuclear testicular scan

Membantu membedakan torsio testis dengan epididimitis akut

Ada beberapa diagnosis banding dari torsio testis, diantaranya adalah :

1. Epididimitis akut

Epididimitis adalah respon peradangan pada epididimis akibat infeksi

atau trauma. Infeksi menyebar dari ureteritis atau prostasitis yang

sudah ada, dan dapat terjadi unilateral atau bilateral.

Penyakit ini secara klinis sulit dibedakan dengan torsio testis. Nyeri

skrotum akut, biasanya disertai dengan kenaikan suhu tubuh,

keluarnya nanah dari uretra. Ada riwayat koitus suspectus (dugaan

melakukan senggama dengan bukan istrinya), atau pernah menjalani

kateterisasi sebelumnya.

Jika dilakukan elevasi (pengangkatan) testis, pada epididimitis akut

terkadang nyeri akan berkurang, sedangkan pada torsio testis neyri

tetap ada (tanda dari perhn). Pasien epididimitis akut biasanya lebih

dari 20 tahun dan pada pemeriksaan sedimen urin didapatkan adanya

leukosituria dan bakteuria.

2. Hernia skrotalis inkaserata

Hernia skrotalis inkaserata adalah kantong hernia indirek yang

menonjol ke dalam skrotum melalui kanal inguinal, dan cincin

inguinal esternal. Sehingga tampak sebagai massa di dalam skrotum.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan penebalan sepanjang korda

spermatikus akibat penekanan kantong hernia dan isinya. Hernia dapat

berisi omentum atau usus atau keduanya. Hernia, pada umumnya

berbentuk lonjong, tidak berbatas tegas, kenyal keras dan karena

isinya lebih padat, maka tidak tembus bila disorot sinar. Pada

umumnya, hernia merupakan benjolan yang hilang timbul.

11

Biasanya pada anamnesis diketahui bahwa pada awalnya didapatkan

benjolan yang dapat keluar dan masuk dalam skrotum.

3. Hidrokel terinfeksi

Menilik cara pembentukan dan isi yang berbeda, maka pada umumnya

hidrokel berbentuk bulat, berbatas tegas, kenyal dan karena isinya

cairan bening maka bila ada sinar melalui benjolan, sinar itu dapat

menembus benjoloan tersebut.

Dengan anamnesis sebelumnya sudah ada benjolan dalam skrotum.

Dapat disingkirkan dengan melakukan tes transilluminasi.

4. Tumor testis

Benjolan tidak dirasakan nyeri kecuali terjadi perdarahan didalam

testis.

5. Edema skrotum yang disebabkan oleh hipoproteinemia, filiriasis.

Adanya pembuntuan saluran limfe inguinal, kelainan jantung, atau

kelainan-kelainan yang tidak diketahui penyebabnya.

PENATALAKSANAAN

Torsio testis adalah keadaan emergensi yang segera memerlukan

tindakan, secara klinis dan eksperimental infark (kematianjaringan) testis

timbul bila suplai darah terganggu selama 5-12 jam. Setelah diagnosis

ditegakkan terapi harus segera dilakukan untuk mencegah terjadinya infark

testis. Mula-mula dilakukan eksplorasi. Untuk mengetahui apakah dengan

cara melakukan detorsi (mengembalikan torsio ke keadaan semula),

kemudian dilakukan kompres hangat. Setelah observasi selama 20-30

menit diamati apakah testis yang semula berwarna biru kehitaman kembali

ke warna normalnya yang kemerahan. Beberapa urolog berpendapat

bahwa meskipun testis tidak cukup viable untuk proses spermatogenesis

12

tetapi sel Leydig masih dapat memproduksi testosteron. Sehingga testis

hanya diangkat bila terjadi gangren (pembusukan). Sebagian besar urolog

meyakini bahwa testis sebaiknya diangkat kerena adanya fenomena

autoimun dari testis yang ditinggalkan. Bila testis tidak diangkat, harus

dibuat sutura di 2-3 lokasi di dalam skrotum sehingga tidak terjadi torsio di

kemudian hari. Pada testis kontralateral (sisi yang lain) dilakukan hal yang

sama karena biasanya faktor predisposisi yang memungkinkan terjadinya

torsio (insersi tunika vaginalis yang tinggi) terjadi bilateral. Jadi, pada

dasarnya ada 2 macam terapi pada torsio testis, yaitu :

1. Terapi medikal (detorasi manual)

Adalah mengembalikan posisi testis keasalanya, yaitu dengan jalan

memutar testis ke arah berlawanan dengan arah torsio. Karena arah

torsio biasanya ke medial maka dianjurkan untuk memutar testis ke

arah lateral dahulu, kemudian jika tidak terjadi perubahan, dicoba

detorasi kearah medial. Hilangnya nyeri setelah detorasi menandakan

bahwa detorasi telah berhasil. Jika detorasi berhasil oeprasi harus tetap

dilaksanakan.

2. Terapi operasi

Tindakan operasi ini dimaksudakn untuk mengembalikan posisi tetsis

pada arah yang benar (reposisi) dan setelah itu dilakukan penilaian

apakah testis yang mengalami torsio masih viable atau tidak. Jika

testis masih hidup, maka dilakukan orkidopeksi ( fiksasi testis) pada

tunika dartos dilanjutkan pada testis kontralateral.

Oridopeksi dilakukan dengan mempergunakan benang yang tidak

diserap memasang 3 jahitan antara tunica albuginea dan tunica dartos

untuk mencegah agar testis tidak terpelintir kembali.

Sedangkan pada testis yang sudah mengalami nerosis dilakukan

pengangkatan testis (oridektomi) dan kemudian disusul oridopeksi

pada testis kontralateral. Testis yang mengalami nekrosis jika tetap

dibiarkan berada dalam skrotum akan merangsang terbentuknya

antibodi antisperma sehingga mengurangi kemampuan fertilitas

dikemudian hari.

13

Setelah operasi pasien dianjurkan untuk tidak melakukan kegiatan

yang berat selama 6 bulan sampai penyembuhan sempurna.

3. Plan:

Diagnosis : Torsio testis sinistra

Pengobatan IGD

- IVFD tridex 24 tpm

- Inj. Vicillin sx 3x1 gr (iv)

- Konsu via telepon dr.Sadiman, Sp.B rencana OP Cito jam 19.00

( coba dilakukan derotasi anticlock ditunggu 30 menit namun tidak

ada perbaikan lalu dilakukan orchidectomi dan sirkumsisi atas

persetujuan keluarga)

Pengobatan Bangsal Post OP (dr. Sadiman, Sp.B)

- IVFD KAEN 3B 24tpm

- Inj. Vicillin sx 3x1 gr (iv)

- Dansera 3x1 tab

- Paracetamol 2x1 tab

Pendidikan :

Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyebab,

faktor resiko, gejala, pengobatan, komplikasi dan prognosis penyakit.

Konsultasi :

Dijelaskan secara rasional akan pentingnya konsultasi dengan dokter

spesialis bedah sebagai upaya agar penyakit dapat ditangani dengan tepat.

Kontrol :

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Mengobservasi tanda

vital, menegakkan

diagnosis.

Anamnesis dan

pemeriksaan fisik di

IGD

KU: Tampak kesakitan

TD: 120/80

RR: 22x/menit

N: 100x/menit

T: 36,7 C

Scrotum kiri tampak lebih besar

dibandingkan scrotum kanan,

14

warna scrotum kiri dan kanan

kemerahan, prehn sign (+)

Pemeriksaan

penunjang

laboratorium

Persapan operasi Diagnosis dapat ditegakkan dan

konsultasi dengan dokter

spesialis bedah untuk

penanganan yang lebih tepat

Perawatan pasca

operasi

Setelah 3 hari

perawatan

KU mengalami perbaikan, Tanda

vital baik. Flatus (+), Napsu

makan(+), perawatan luka pasca

operasi.

Edukasi dan nasehat Setiap kunjungan atau

kontrol

Pemulihan, penyembuhan luka,

higienitas dan edukasi

Cepu, 19 Februari 2013

Mengetahui. Mengetahui

dr. Ike Indrayani dr. Arief Tajally Adhiatma

15