REFERAT

TORSIO TESTIS

TALIB

1102011274

PEMBIMBING :

Dr. Yeppy AN Sp.B, FINACS, MM

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RSUD SOREANGOKTOBER 2015

I.1 ANATOMI SCROTUM, TESTIS, DAN FUNICULUS SPERMATICUS

A. ANATOMI SCROTUM

Scrotum adalah sebuah kantong kulit yang terdiri

dari dua lapis: kulit dan fascia superficialis. Fascia

superficialis tidak mengandung jaringan lemak,

tetapi pada fascia superficialis terdapat selembar

otot polos yang tipis, dikenal sebagai tunica dartos,

yang berkontraksi sebagai reaksi terhadap dingin,

dan dengan demikian mempersempit luas

permukaan kulit. Ke arah ventral fascia superficialis

dilanjutkan menjadi lapis dalamnya yang berupa

selaput pada dinding abdomen ventrolateral, dan ke

arah kaudal dilanjutkan menjadi fascia superficialis

perineum.

Arteri untuk skrotum ialah :

1. Ramus perinealis dari arteria pudenda interna.

2. Arteriae pudendae externae dari arteria

femoralis.

3. Arteria cremasterica dari arteria epigastrica inferior.

Vena scrotales mengiringi arteri-arteri tersebut. Pembuluh limfe ditampung oleh nodi lymphoidei

inguinales superficiales.

Saraf scrotum ialah :

1. Ramus genitalis dari nervus genitofemoralis (L1,L2) yang bercabang menjadi cabang

sensoris pada permukaan scrotum ventral dan lateral.

2. Cabang nervus ilioinguinalis (L1), juga untuk permukaan skrotum ventral.

3. Ramus perinealis dari nervus pudendalis (S2-S4) untuk permukaan scrotum dorsal.

4. Ramus perinealis dari nervus cutaneus femoris posterior (S2,S3) untuk permukaan scrotum

kaudal.

B. ANATOMI TESTIS

Kedua testis terletak dalam scrotum dan

menghasilkan spermatozoon dan hormone, terutama

testosterone. Permukaan masing-masing testis

tertutup oleh lamina visceralis tunicae vaginalis,

kecuali pada tempat perlekatan epididimis dan

funiculus spermaticus. Tunica vaginalis ialah sebuah

kantong peritoneal yang membungkus testis dan

berasal dari processus vaginalis embrional. Lamina

parietalis tunicae vaginalis berbatasan langsung pada

fascia spermatica interna dan lamina visceralis

tunicae vaginalis melekat pada testis dan epididimis.

Sedikit cairan dalam rongga tunica vaginalis memisahkan lamina visceralis terhadap lamina

parietalis dan memungkinkan testis bergerak secara bebas dalam scrotum.

Epididimis adalah gulungan pipa yang berbelit-belit dan terletak pada permukaan kranial dan

permukaan dorsolateral testis. Bagian-bagian epididimis yaitu :

1. Bagian cranial yang melebar, yakni caput epididimis terdiri dari lobul-lobul yang dibentuk

oleh gulungan sejumlah ductuli efferentes.

2. Ductuli efferentes membawa spermatozoon dari testis ke epididimis untuk ditimbun.

3. Corpus epididimis terdiri dari ductus epididimis yang berbelit-belit.

4. Cauda epididimis bersinambung dengan ductus deferens yang mengangkut spermatozoon

dari epididimis ke ductus ejaculatorius untuk dicurahkan ke dalam pars prostatica urethrae.

Arteria testicularis berasal dari pars abdominalis aortae, tepat kaudal arteria renalis. Vena-vena

meninggalkan testis dan berhubungan dengan plexus pampiniformis yang melepaskan vena

testicularis dalam canalis inguinalis. Limfe dari testis disalurkan ke nodi lymphoidei lumbales

dan nodi lymphoidei pre-aortici. Saraf autonom testis berasal dari plexus testicularis sekeliling

arteria testicularis. Saraf ini mengandung serabut parasimpatis dari nervus vagus dan serabut

simpatis dari segmen medulla spinalis.

C. ANATOMI FUNICULUS SPERMATICUS

Funiculus spermaticus menggantung testis dalam scrotum dan berisi struktur-struktur yang

melintas ke dan dari testis. Funiculus spermaticus berawal pada anulus inguinalis profundus,

lateral dari arteria epigastrica inferior, melalui canalis inguinalis, dan berakhir pada tepi dorsal

testis dalam scrotum. Funiculus spermaticus diliputi oleh fascia pembungkus yang berasal dari

dinding abdomen.

Pembungkus funiculus spermaticus dibentuk oleh tiga lapis

fascia dari dinding abdomen ventral sewaktu masa vetal :

1. Fascia spermatica interna dari fascia transversalis.

2. Fascia cremasterica dari fascia penutup musculus obliquus

internus abdominis.

3. Fascia spermatica externa dari aponeurosis musculus

obliquus externus abdominis.

Pada fascia cremasterica terdapat ikal-ikal (loops) musculus

cremaster yang secara refleks mengangkat testis ke atas ke dalam scrotum, terutama sewaktu

dingin. Musculus cremaster, yang berasal dari musculus obliquus internus abdominis,

memperoleh persarafan dari ramus genitalis nervi genitofemoralis (L1,L2).

Komponen funiculus spermaticus ialah :

1. Ductus deferens (vas deferens), pipa berotot dengan kepanjangan sekitar 45 cm yang

menyalurkan mani dari epididimis.

2. Arteria testicularis yang berasal dari permukaan lateral aorta, dan memasok darah kepada

testis dan epididimis.

3. Arteri untuk ductus deferens dari arteria vesicalis inferior.

4. Arteria cremasterica dari arteria epigastrica inferior.

5. Plexus pampiniformis, anyaman pembuluh balik yang dibentuk melalui anastomosis

beberapa sampai dua belas vena.

6. Serabut saraf simpatis pada arteri, dan serabut simpatis dan parasimpatis pada ductus

deferens.

7. Ramus genitalis nervi genitofemoralis mempersarafi musculus cremaster.

8. Pembuluh limfe untuk menyalurkan limfe dari testis dan struktur berdekatan ke nodi

lymphoidei lumbales dan nodi lymphoidei pre-aortici.

II.2. TORSIO TESTIS

A. DEFINISI

Torsio testis adalah suatu keadaan dimana funikulus spermatikus yang terpeluntir yang

mengakibatkan oklusi dan strangulasi dari vaskularisasi vena atau arteri ke testis dan epididimis.

Torsio testis merupakan suatu keadaan yang termasuk gawat darurat dan butuh segera dilakukan

tindakan bedah. Kondisi ini, jika tidak segera ditangani dengan cepat dalam 4 hingga 6 jam

setelah onset nyeri maka dapat menyebabkan infark dari testis yang selanjutnya akan diikuti oleh

atrofi testis.

Testis dapat terputar dalam kantong skrotum (torsio) akibat perkembangan abnormal dari

tunika vaginalis dan funikulus spermatikus dalam masa perkembangan janin. Insersi abnormal

yang tinggi dari tunika vaginalis pada struktur funikulus akan mengakibatkan testis dapat

bergerak seperti anak genta di dalam genta, sehingga testis kurang melekat pada tunika vaginalis

viseralis. Testis yang demikian mudah memuntir dan memutar funikulu spermatikus. Jenis torsio

ini disebut sebagai torsio funikulus spermatikus intravaginalis.

Pada masa janin dan neonatus lapisan parietal yang menempel pada muskulus dartos

masih belum banyak jaringan penyanggahnya sehingga testis, epididimis, dan tunika vaginalis

mudah sekali bergerak dan memungkinkan untuk terpluntir pada sumbu funikulus spermatikus.

Terpluntirnya testis pada keadaan ini disebut torsio testis ekstravaginal.

B. EPIDEMIOLOGI

Torsio testis merupakan kelainan yang cukup sering. Di mana torsio testis, epididimitis dan

torsi dari appendix testis merupakan 3 penyebab tersering nyeri skrotum akut. Torsio testis juga

merupakan kegawat daruratan urologi yang paling sering terjadi pada laki-laki dewasa muda,

dengan angka kejadian 1 diantara 4000 orang dibawah usia 25 tahun dan paling banyak diderita

oleh anak pada masa pubertas (12-20 tahun).

Trauma dapat menjadi faktor penyebab pada sekitar 50% pasien, torsio timbul ketika

seseorang sedang tidur karena spasme otot kremaster. Kontraksi otot ini karena testis kiri

berputar berlawanan dengan arah jarum jam dan testis kanan berputar searah dengan jarum jam.

Aliran darah terhenti, dan terbentuk edema, kedua keadaan tersebut menyebabkan iskemia testis.

C. ETIOLOGI

Adanya kelainan sistem penyanggah testis menyebabkan testis dapat mengalami torsio jika

bergerak secara berlebihan. Beberapa keadaan yang menyebabkan pergerakan yang berlebihan

itu, antara lain adalah perubahan suhu yang mendadak (seperti pada saat berenang), ketakutan,

latihan yang berlebihan, batuk, celana yang terlalu ketat, defekasi, atau trauma yang mengenai

skrotum.

Faktor predisposisi lain terjadinya torsio meliputi peningkatan volume testis (sering

dihubungkan dengan pubertas), tumor testis, testis yang terletak horizontal, riwayat

kriptorkismus, dan pada keadaan dimana spermatic cord intrascrotal yang panjang.

Trauma dapat menjadi faktor penyebab pada sekitar 50% pasien, torsio timbul ketika

seseorang sedang tidur karena spasme otot kremaster. Kontraksi otot ini karena testis kiri

berputar berlawanan dengan arah jarum jam dan testis kanan berputar searah dengan jarum jam.

Aliran darah terhenti, dan terbentuk edema. Kedua keadaan tersebut menyebabkan iskemia testis.

D. PATOFISIOLOGI

Terdapat dua jenis torsio testis berdasarkan patofisiologinya yaitu intravagina dan

ekstravagina torsio. Torsio intravagina terjadi di dalam tunika vaginalis dan disebabkan oleh

karena abnormalitas dari tunika pada spermatic cord di dalam scrotum. Secara normal, fiksasi

posterior dari epididimis dan investment yang tidak komplet dari epididimis dan testis posterior

oleh tunika vaginalis memfiksasi testis pada sisi posterior dari scrotum. Kegagalan fiksasi yang

tepat dari tunika ini menimbulkan gambaran bentuk ‘bell-clapper’ deformitas, dan keadaan ini

menyebabkan testis mengalami rotasi pada cord sehingga potensial terjadi torsio. Torsio ini lebih

sering terjadi pada usia remaja dan dewasa muda.

Funiculus spermaticus terpeluntir

Aliran darah terhenti

Iskemia testis

Testis berotasi

Nekrosis

Nyeri menjalar ke

abdomen

Pembengkakan pada testis

Mual dan muntah

Demam

ETIOLOGI

Kelainan sistem penyangga testis

Faktor predisposisi lain

Ekstravagina torsio terjadi bila seluruh testis dan tunika terpuntir pada axis vertical

sebagai akibat dari fiksasi yang tidak komplet atau non fiksasi dari gubernakulum terhadap

dinding scrotum, sehingga menyebabkan rotasi yang bebas di dalam scrotum. Kelainan ini sering

terjadi pada neonatus dan pada kondisi undesensus testis.

E. MANIFESTASI KLINIK

Nyeri akut pada daerah testis disebabkan oleh torsio testis, epididimitis atau orchitis akut atau

trauma pada testis. Nyeri ini seringkali dirasakan hingga ke daerah abdomen sehingga

dikacaukan dengan nyeri karena kelainan organ intraabdominal. Sedangkan nyeri tumpul

disekitar testis dapat disebabkan karena varikokel.

Pada torsio testis, pasien mengeluh nyeri hebat di daerah skrotum, yang sifatnya mendadak

dan diikuti pembengkakan pada testis. Keadaan itu disebut akut skrotum. Nyeri dapat menjalar

ke daerah inguinal atau perut sebelah bawah sehingga jika tidak diwaspadai sering dikacaukan

dengan apendisitis akut.

Gejala lain yang juga dapat muncul adalah mual dan muntah, kadang-kadang disertai demam

ringan. Gejala yang jarang ditemukan pada torsio testis ialah rasa panas dan terbakar saat

berkermih, dan hal ini yang membedakan dengan orchio-epididimitis.

F. DIAGNOSA

Penegakan diagnosa pada torsio testis dapat dilakukan dengan cara :

1. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dapat membantu membedakan torsio testis dengan penyebab akut

scrotum lainnya. Testis yang mengalami torsio pada scrotum akan tampak bengkak dan

hiperemis. Eritema dan edema dapat meluas hingga scrotum sisi kontralateral. Testis yang

mengalami torsio juga akan terasa nyeri pada palpasi. Jika pasien datang pada keadaan dini,

dapat dilihat adanya testis yang terletak transversal atau horisontal. Seluruh testis akan

bengkak dan nyeri serta tampak lebih besar bila dibandingkan dengan testis kontralateral,

oleh karena adanya kongesti vena. Testis juga tampak lebih tinggi di dalam scotum

disebabkan karena pemendekan dari spermatic cord. Hal tersebut merupakan pemeriksaan

yang spesifik dalam menegakkan dianosis. Biasanya nyeri juga tidak  berkurang bila

dilakukan elevasi testis (Prehn sign).

Pemeriksaan fisik yang paling sensitif pada torsio testis ialah hilangnya refleks cremaster.

Dalam satu literatur disebutkan bahwa pemeriksaan inimemiliki sensitivitas 99% pada torsio

testis.

2. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan urin dilakukan untuk menyingkirkan diagnosa infeksi traktus

urinarius pada pasien dengan nyeri akut pada skrotum. Piuria dengan atau tanpa bakteri

mengindikasikan adanya suatu proses infeksi dan mungkin mengarah kepada

epididimitis. Selain itu perlu juga dilakukan pemeriksaan darah dan sediment urin.

b. Pemeriksaan Radiologis

Color Doppler Ultrasonography :

1) Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat aliran darah pada arteri testikularis.

2) Merupakan Gold Standar untuk pemeriksaan torsio testis dengan sensitivitas 82-90%

dan spesifitas 100%.

3) Pemeriksaan ini menyediakan informasi mengenai jaringan di sekitar testis yang

echotexture. Ultrasonografi dapat menemukan abnormalitas yang terjadi pada

skrotum seperti hematom, torsio appendiks dan hidrokel.

4) Pada torsio testis, akan timbul keadaan echotexture selama 24-48 jam dan

adanya perubahan yang semakin heterogen menandakan proses nekrosis sudah mulai

terjadi.

Nuclear Scintigraphy :

1) Pemeriksaan ini menggunakan technetium-99 tracer dan dilakukan untuk melihat

aliran darah testis.

2) Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan aliran darah

yang meragukan dengan memakai ultrasonografi.

3) Memiliki sensitivitas dan spesifitas 90-100% dalam menentukan daerah iskemia

akibat infeksi.

4) Pada keadaan skrotum yang hiperemis akan timbul diagnosis negatif palsu

5) Adanya daerah yang mengandung sedikit proton pada salah satu skrotum merupakan

tanda patognomonik terjadinya torsio.

G. DIAGNOSA BANDING

Torsio testis harus selalu dibedakan dengan kondisi-kondisi lain sebagai penyebab dari akut

scrotum, antara lain :

1. Epididimitis akut.

Penyakit ini secara umum sulit dibedakan dengan torsio testis. Nyeri scrotum akut

biasanya disertai dengan kenaikan suhu, keluarnya nanah dari uretra, adanya riwayat coitus

suspectus (dugaan melakukan senggama dengan selain isterinya), atau pernah menjalani

kateterisasi uretra sebelumnya. Pada pemeriksaan, epididimitis dan torsio testis, dapat

dibedakan dengan Prehn’s sign, yaitu jika testis yang terkena dinaikkan, pada epididmis akut

terkadang nyeri akan berkurang (Prehn’s sign positif), sedangkan pada torsio testis nyeri

tetap ada (Prehn’s sign negative). Pasien epididimitis akut biasanya berumur lebih dari 20

tahun dan pada pemeriksaan sedimen urin didapatkan adanya leukosituria dan bakteriuria.

2. Hernia scrotalis incarserata

Hernia scrotalis terjadi apabila kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum.

Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat

direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan

ke kranial melalui anulus eksternus. Dapat juga dilakukan pemeriksaan transluminasi pada

hernia scrotalis cahaya tidak dapat menembus dinding skrotum.

3. Hidrokel

Hidrokel adalah penumpukan cairan berbatas tegas yang berlebihan di antara lapisan

parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan normal, cairan yang berada di dalam

rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh

sistem limfatik di sekitarnya. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan transluminasi

dimana cahaya dapat menembus skrotum.

4. Tumor testis

Tumor testis adalah pertumbuhan sel-sel ganas dalam testis yang dapat menyebabkan testis

membesar seperti ada benjolan dalam skrotum. Gejala yang paling sering muncul pada

pasien dengan ini adalah pembesaran testis yang berlangsung gradual yang tidak disertai

dengan rasa nyeri. Pada bimanual ditemukannya masa atau pembesaran yang menyeluruh

pada testis.

H. KOMPLIKASI

Torsio testis dan spermatic cord akan berlanjut sebagai salah satu kegawat daruratan dalam

bidang urologi. Nekrosis tubular pada testis yang terlibat jelas terlihat setelah 2 jam dari torsi.

Keterlambatan lebih dari 6-8 jam antara onset gejala yang timbul dan waktu pembedahan atau

detorsi manual akan menurunkan angka pertolongan terhadap testis hingga 55-85%. Putusnya

suplai darah ke testis dalam jangka waktu yang lama akan menyebabkan atrofi testis. Atrofi

testikular dapat terjadi dalam waktu 8 jam setelah onset iskemia. Insiden terjadinya atrofi testis

meningkat bila torsio telah terjadi 8 jam atau lebih. Komplikasi klinis dari TT adalah kesuburan

yang menurun dan hilangnya testikular apabila torsi tersebut tidak diperbaiki dengan cukup

cepat. Tingkat yang lebih ekstrim dari torsi testis mempengaruhi tingkat iskemia testikular dan

kemungkinan penyelamatan.

Komplikasi torsi testis yang paling signifikan adalah infark gonad. Kejadian ini bergantung

pada durasi dan tingkat torsi. Analisis air mani abnormal dan apoptosis testikular kontralateral

juga merupakan sekuele yang diketahui mengikuti ketegangan testis. Oleh karena itu, resiko

subfertilitas harus dibicarakan dengan pasien. Testis yang telah mengalami nekrosis jika tetap

dibiarkan berada di dalam skrotum akan merangsang terbentuknya antibodi antisperma sehingga

mengurangi kemampuan fertilitas dikemudian hari. Komplikasi lain yang sering timbul dari

torsio testis meliputi yaitu hilangnya testis, infeksi, infertilitas sekunder, deformitas kosmetik.

I. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan torsio testis dibagi menjadi dua yaitu :

1. Non-operatif

Detorsi manual adalah mengembalikan posisi testis ke asalnya, dengan jalan memutar testis

kearah berlawanan dengan arah torsio. Karena arah torsio biasanya ke medial maka

dianjurkan untuk memutar testis kearah lateral dahulu, kemudian jika tidak terjadi perubahan,

dicoba detorsi kearah medial. Hilangnya nyeri setelah detorsi menandakan bahwa detorsi

telah berhasil. Jika detorsi berhasil, operasi harus tetap dilaksanakan.

Dalam pelaksanaannya, detorsi manual sulit dan jarang dilakukan. Di unit gawat darurat,

pada anak dengan scrotum yang bengkak dan nyeri, tindakan ini sulit dilakukan tanpa

anestesi. Selain itu, testis mungkin tidak sepenuhnya terdetorsi atau dapat kembali menjadi

torsio tak lama setelah pasien pulang dari RS. Sebagai tambahan, mengetahui ke arah mana

testis mengalami torsio adalah hampir tidak mungkin, yang menyebabkan tindakan detorsi

manual akan memperburuk derajat torsio.

2. Operatif

Dilakukan untuk reposisi dan setelah itu dilakukan penilaian apakah testis yang mengalami

torsio masih viable (hidup) atau sudah mengalami nekrosis. Jika testis masih hidup,

dilakukan orchidopeksi (fiksasi testis) pada tunika dartos kemudian disusul orchidopeksi

pada testis kontralateral.

Torsio testis merupakan kasus emergensi, harus dilakukan segala upaya untuk

mempercepat proses eksplorasi dan pembedahan. Hasil pembedahan tergantung dari lamanya

iskemia, oleh karena itu, waktu sangat penting. Biasanya waktu terbuang untuk pemeriksaan

pencitraan, laboratorium, atau prosedur diagnostik lain yang mengakibatkan testis tak dapat

dipertahankan.

Tujuan dilakukannya eksplorasi yaitu :

a. Untuk memastikan diagnosis torsio testis

b. Melakukan detorsi testis yang torsio

c. Memeriksa apakah testis masih viable

d. Membuang (jika testis sudah nonviable) atau memfiksasi jika testis masih viable

e. Memfiksasi testis kontralateral

Perbedaan pendapat mengenai tindakan eksplorasi antara lain disebabkan oleh kecilnya

kemungkinan testis masih viable jika torsio sudah berlangsung lama (>24-48 jam). Sebagian

ahli masih mempertahankan pendapatnya untuk tetap melakukan eksplorasi dengan alasan

medikolegal, yaitu eksplorasi dibutuhkan untuk membuktikan diagnosis, untuk

menyelamatkan testis (jika masih mungkin), dan untuk melakukan orkidopeksi pada testis

kontralateral. Saat pembedahan, dilakukan juga tindakan preventif pada testis kontralateral.

Hal ini dilakukan karena testis kontralaeral memiliki kemungkinan torsio di lain waktu.

Jika testis masih hidup, dilakukan orkidopeksi (fiksasi testis) pada tunika dartos

kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral. Orkidopeksi dilakukan dengan

mempergunakan benang yang tidak diserap pada 3 tempat untuk mencegah agar testis tidak

terpluntir kembali, sedangkan pada testis yang sudah mengalami nekrosis dilakukan

pengangkatan testis (orkidektomi) dan kemudian disusul orkidopeksi pada testis

kontralateral. Testis yang telah mengalami nekrosis jika tetap dibiarkan berada dalam

skrotum akan merangsang terbentuknya antibodi antisperma sehingga mengurangi

kemampuan fertilitas dikemudian hari.

J. PROGNOSIS

Penatalaksanaan torsio testis menjadi tindakan darurat yang harus segera dilakukan karena

angka keberhasilan serta kemungkinan testis tertolong akan menurun seiring dengan

bertambahnya lama waktu terjadinya torsio. Bila dilakukan penanganan sebelum 6 jam hasilnya

baik, 8 jam memungkinkan pulih kembali, 12 jam meragukan, 24 jam dilakukan orkidektomi.

Viabilitas testis sangat berkurang bila dioperasi setelah 6 jam.

Adapun penyebab tersering hilangnya testis setelah mengalami torsio adalah keterlambatan

dalam mencari pengobatan (58%), kesalahan dalam diagnosis awal (29%), dan keterlambatan

terapi (13%).

DAFTAR PUSTAKA

1. Blandy,J., 1992. Lecture Notes on Urology. Oxford : Blackwell Scietific Publication

2. Cuckow,P.M., Frank,J.D., 2001. Torsion of The Testis. Didapat dari : http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1464-410x.2000.00106.x/full diakses pada tanggal 24 Oktober 2015

3. Govindarajan. 2011. Pediatric Testicular Torsion. Didapat dari : http://emedicine. medscape.com/article/2035074-overview diakses pada tanggal 24 Oktober 2015

4. Graham, et al. 2009. Testicular Torsion. Didapat dari : http://connection. ebscohost.com/c/articles/52796608/testicular-torsion diakses pada tanggal 24 Oktober 2015

5. Greenberg,M. 2005. Testicular Torsion in Greenberg's Text Atlas of Emergency Medicine. USA : Lippincott Williams & Wilkins

6. Kusbiantoro. 2007. Torsio Testis. Didapat dari : http://bedahunair.hostzi. com/web_documents/torsio_testis.doc diakses pada tanggal 24 Oktober 2015

7. Moore,K.L., Agur,A.M.R., 2002. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta : Hipokrates

8. Prekumnar,K. 2004. The Massage Connection Anatomy and Physiology. USA : Lippincott Williams & Wilkins

9. Price,S.A., Wilson,L.M., 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC

10. Purnomo,,B.P., 2003. Dasar-dasar Urologi. Jakarta : Sagung Seto

11. Ringdahl,E., Teague,L., 2006. Testicular Torsion. Didapat dari : http://www.aafp. org/afp/2006/1115/p1739.html diakses pada tanggal 24 Oktober 2015

12. Sjamsuhidajat,R., DeJong,W., 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC