BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Defenisi

Ptiriasis versikolor (PV) adalah infeksi kulit superficial kronik, disebabkan

oleh ragi genus Malassezia, umumnya tidak memberikan gejala subyektif,

ditandai oleh area depigmentasi atau diskolorasi berskuama halus, tersebar

disekret atau konfluen, dan terutama terdapat pada badan bagian atas.

1.2. Epidemiologi

PV merupakan penyakit universal, terutama ditemukan pada daerah tropis.

Tidak terdapat perbedaan berdasarkan jenis kelamin, tetapi terdapat perbedaan

kerentanan berdasarkan usia, yakni lebih banyak ditemukan pada remaja dan

dewasa muda, jarang pada anak dan orang tua. Di Indonesia, kelainan ini

merupakan penyakit yang terbanyak ditemukan diantara berbagai penyakit kulit

akibat jamur.

Spesis Malassezia adalah ragi saprofytik yang tumbuh pada kulit normal

pada bagian kepala, punggung dan leher yang merupakan daerah pada tubuh yang

memiliki kandungan lemak yang banyak. Penyakit ini sering mengenai anak muda

terutama pada masa pubertas. Pada masa ini terjadi peningkatan sebum dalam

kelenjar sebasea yang mengakibatkan peningkatan kemungkinan terjadinya

pertumbuhan jamur tersebut secara berlebihan. Pertumbuhan yang berlebihan

tersebut juga dapat disebabkan oleh perubahan hormonal, malnutrisi, penggunaan

kontrasepsi oral dan hiperhidrosis. Angka kejadian pitiriasis versikolor di dunia

sebesar 20-25% populasi dunia menderita penyakit ini. Pada daerah tropis angka

kejadian pitiriasis versikolor pada daerah tropis sebesar 30-40% populasi

diwilayah tropis menderita penyakit ini tetapi hanya 60% dari populasi yang

menunjukkan gejala klinis. Angka kejadian pitiriasis versikolor tertinggi terjadi

pada saat musim panas, ini berhubungan dengan sifat dari jamur penyebab.

Di Indonesia yang berada disekitar garis ekuator memiliki suhu sekitar 300

sepanjang tahun dan memiliki kepadatan pendudukan mencapai 70%. pitiriasis

versikolor merupakan dermatomikosis nomer 2 terbanyak di Indonesia.

1.3. Etiologi

PV disebabkan oleh Malassezia spp., ragi bersifat lipofilik yang

merupakan flora normal pada kulit. Jamur ini juga bersifat dimorfik, bentuk ragi

dapat berubah menjadi hifa. Dahulu ragi ini digolongkan sebagai genus

Pityrosporum (terdiri dari atas Pityrosporum ovale dan Pityrosporum orbiculare),

tetapi kemudian mengalami reklasifikasi sebagai genus Malassezia.

Berdasarkan analisis genetic, diidentifikasi 6 spesies lipofilik pada kulit

manusia yakni M. furfur, M. sympodialis, M.globosa, M. restricta, M. slooffiae,

M. obtuse; dan satu spesies yang kurang lipofilik dan biasa terdapat pada kulit

hewan, M. pachydermatis. Selanjutnya dilaporkan spesies lain: M. dermatis, M.

yaponica, M. nana, M. caprae, M. equine. Sifat lipofilik menyebabkan ragi ini

banyak berkolonisasi pada area kaya sekresi kelenjar sebasea. Beberapa studi

terpisah menunjukan bahwa M. globosa banyak berhubungan dengan PV, tetapi

studi lain menunjukan bahwa M. sympodialis dan M. furfur yang predominan

pada PV.

1.4. PatogenesisMalessezia spp. yang semula berbentuk ragi saprofit akan berubah menjadi

bentuk miselia yang menyebabkan kelainan pada kulit PV. Kondisi atau faktor

predisposisi yang diduga dapat menyebabkan perubahan tersebut berupa suhu,

kelembaban lingkungan yang tinggi, dan tegangan CO2 tinggi permukaan kulit

akibat oklusi, faktor genetik, hiperhidrosis, kondisi imunosupresif, dan malnutrisi.

Beberapa mekanisme yang dianggap merupakan penyebab perubahan

warna pada lesi kulit, yakni Malessezia sp. memproduksi asam dikarboksilat (a.l.

asam azeleat) yang mengganggu pembentukan pigmen melanin, dan memproduksi

metabolit (pityriacitrin) yang mempunyai kemampuan absorpsi sinar ultraviolet

sehingga menyebabkan lesi hipopigmentasi. Mekanisme lainnya adalah M. furfur

menghambat pertumbuhan stratum korneum. Sementara itu, mekanisme

terjadinya lesi hiperpigmentasi belum jelas, tetapi satu studi menunjukan pada

pemeriksaan mikroskop electron didapati ukuran melanosom yang lebih besar dari

normal. Laporan keration yang lebih tebal juga dijumpai pada lesi

hiperpigmentasi. Pada macula hiperpigmentasi juga disebabkan penipisan stratum

korneum oleh M. furfur yang mengakibatkan munculnya reaksi radang sehingga

muncul macula tersebut dan juga karena ada penimpisan stratum korneum

mengakibatkan meningkatnya kemungkinan infeksi sekunder

1.5. Gambaran Klinis

Lesi PV terutama terdapat pada badan bagian atas, leher, dan perut,

ekstremitas sisi proksimal. Kadang ditemukan pada wajah dan skalp; dapat juga

ditemukan pada aksila; lipat paha, genitalia. Lesi berupa macula berbatas tegas,

dapat hipopigmentasi, hiperpigmentasi dan kadang eritematosa, terdiri atas

berbagai ukuran, dan berskuama halus (pitiriaformis). Umumnya tidak disertai

gejala subyektif, hanya berupa keluhan kosmetis, meskipun kadang ada pruritus

ringan.

Ukuran dan bentuk lesi sangat bervariasi bergantung lama sakit dan

luasnya lesi. Pada lesi baru sering dijumpai makula skuamosa folikular.

Sedangkan pada lesi primer tunggal berupa makula dengan batas sangat tegas

tertutup skuama halus. Makula umunya khas berbentuk bulat atau oval tersebar

pada daerah yang terkena.

Lesi pitiriasis versikolor terutama dijumpai dibagian atas dada dan meluas

ke lengan atas, leher, tengkuk, perut atau tungkai atas/bawah. Dilaporkan adanya

kasus-kasus dimana lesi hanya dijumpai pada bagian tubuh yang tertutup atau

mendapat tekanan pakaian, misalnya pada bagian yang tertutup pakaian dalam.

Untuk menunjukkan adanya skuamasi secara sederhana dapat dilakukan

garukan dengan kuku, akan nampak batas yang jelas antara lesi dan kulit normal.

Berikut adalah beberapa contoh lesi pada pitiriasis versikolor

Gambar 1. A. Makula Hiperpigmentasi pada punggung, B. Makula

Eritematous pada axial, C. Makula hipopigmentasi pada lengan atas, D. Makula

Hipopigmentasi pada dada

1.6. Pemeriksaan Penunjang

Ada beberapa modalitas yang sering digunakan sebagai pemeriksaan

penunjang bagi menegakkan diagnosis pitiriasis versicolor adalah:

1) Pemeriksaan dengan lampu Wood

Pemeriksaan dengan lampo wood dapat memperlihatkan fluoresensi

kekuningan akibat metabolit asam dikarboksilat, yang digunakan sebagai petunjuk

lesi PV dan mendeteksi sebaran lokasi lesi. Perlu diwaspadai hasil pemeriksaan

fluoresensi positif palsu yang antara lain dapat karena penggunaan salap yang

mengandung asam salisilat, tetrasiklin.

Cara untuk melakukan pemeriksaan ini adalah pemeriksaan dilakukan di

ruang yang gelap atau lampu dimatikan. Jarak lampu dari lesi sekitar 4-6 inci.

Kulit yang akan diperiksa dibasuh dulu sebelum pemeriksaan karena efek

deodorant, bedak atau minyak mungkin akan mempengaruhi hasil pemeriksaan.

Jika di lesi terdapat Malessezia furfur, akan memberikan perubahan warna pada

seluruh daerah lesi sehingga batas lesi mudah dilihat. Daerah yang terkena infeksi

akan memperlihatkan fluoresensi warna kuning keemasan.

2) Pemeriksaan KOH 10%

Pemeriksaan mikologis langsung sediaan kerokan kulit akan menunjukkan

kumpulan hifa pendek dan sel ragi bulat, kadang oval. Gambaran demikian

menyebabkan sebutan serupa “spaghetti and meatballs” atau ”bananas and

grapes”.

Cara melakukan pemeriksaan ini pertama, kulit dibagian lesi yang akan

dikerok dibersihkan dengan kapas alcohol 70%. Lesi dikerok dengan scalpel steril

dan jatuhannya ditampung dalam lempeng steril pula. Sebagian dari bahan

tersebut diperiksa langsung dengan KOH 10% yang diberi tinta Parker Biru

Hitam, dipanaskan sebentar, ditutup dengan kaca penutup dan diperiksa dibawah

mikroskop.

1.7. Diagnosis

Diagnosis klinis Pitiriasis versicolor ditegakkan berdasarkan adanya

makula hipopigmentasi, hiperpigmentasi, atau kemerahan yang berbatas sangat

tegas, tertutup skuama halus. Pemeriksaan dengan lampu Wood akan

menunjukkan adanya pendaran (fluoresensi) berwarna kuning keemasan pada lesi

yang bersisik. Pemeriksaan mikroskopis sediaan skuama dengan KOH

memperlihatkan kelompok sel ragi bulat berdinding tebal dengan miselium kasar,

sering terputus-putus (pendek-pendek), yang akan lebih mudah dilihat dengan

penambahan zat warna tinta Parker Blue-Black atau biru laktofenol. Gambaran

ragi dan miselium tersebut sering dilukiskan sebagai meat ball and spaghetti.

Pengambilan skuama dapat dilakukan dengan kerokan menggunakan

scalpel tumpul atau menggunakan selotip yang dilekatkan pada lesi.

Gambar 2. A. M. furfur pada pewarnaan KOH, B. M. furfur pada pewarnaan

dengan tinta Parker Blue

1.8. Diagnosis Banding

Pitiriasis versikolor sering di diagnosis banding dengan Morbus Hansen

(MH), vetiligo, pitiriasis alba, pitiriasis rosea, dermatitis seboroik, sefilis

sekunder. Vetiligo dibedakan dengan adanya total depigmentasi pada lesi dan

ukuran lesi pada vetiligo lebih besar dibanding pitiriasis versikolor dan kloasma

dibedakan dengan tidak dijumpainya skuama. Dermatitis seboroik, pitiriasis

rosea, sufulis sekunder, pinta dan tinea corporis umumnya menunjukkan adanya

tingkat inflamasi yang lebih hebat. Eritrasma umunya menyerupai pitiriasis

versikolor bentuk hiperpigmentasi atau eritematosa, tetapi memberikan floresensi

kemerahan pada pemeriksaan dengan lampu wood. Membedakan pitiriasis

versikolor dengan MH tipe TT adalah pada lesi MH terdapat anastesi, dan

anhidrosis, serta pada pemeriksaan fisis lainnya ditemukan tanda-tanda

pembesaran saraf dan lainnya yang mendukung kearah MH

1. Morbus Hansen

Makula hipopigmentasi yang terdapat pada penderita Morbus Hansen

mempunyai ciri-ciri yang khas yaitu makula anestesi, alopesia, anhidrosis, dan

atrofi. Lesi dapat satu atau banyak, berbatas tegas dengan ukuran bervariasi.

Terdapat penebalan saraf perifer. Kelainan ini terjadi karena menurunnya

aktivitas melanosit. Pada pemeriksaan histopatologi jumlah melanosit dapat

normal atau menurun. Terdapat melanosit dengan vakuolisasi dan mengalami

atrofi serta menurunnya jumlah melanosom.

Gambar 3. Gambar macula hipopigmentasi pada MH tipe BL

2. Vitiligo

Vitiligo adalah suatu hipomelanosis yang didapat bersifat progresif, seringkali

familial ditandai dengan makula hipopigmentasi pada kulit, berbatas tegas,

dan asimtomatis.

Makula hipomelanosis yang khas berupa bercak putih seperti putih kapur,

bergaris tengah beberapa millimeter sampai beberapa sentimeter, berbentuk

bulat atau lonjong dengan tepi berbatas tegas dan kulit pada tempat tersebut

normal dan tidak mempunyai skuama. Vitiligo mempunyai distribusi yang

khas. Lesi terutama terdapat pada daerah yang terpajan (muka, dada bagian

atas, dorsum manus), daerah intertriginosa (aksila, lipat paha), daerah

orifisium (sekitar mulut, hidung, mata, rektum), pada bagian ekstensor

permukaan tulang yang menonjol (jari-jari, lutut, siku). Pada pemeriksaan

histopatologi tidak ditemukan sel melanosit dan reaksi dopa untuk melanosit

negatif. Pada pemeriksaan dengan lampu Wood makula amelanotik pada

vitiligo tampak putih berkilau, hal ini membedakan lesi vitiligo dengan

makula hipomelanotik pada kelainan hipopigmentasi lainnya22,24

Gambar 4. Vitiligo

3. Hipopigmentasi Post Inflamasi

Berbagai proses inflamasi pada penyakit kulit dapat pula menyebabkan

hipopigmentasi misalnya Lupus eritematosus diskoid, Dermatitis atopik,

Psoriasis, Parapsoriasis gutata kronis, dan lain-lain. Predileksi dan bentuk

kelainan hipopigmentasi yang terjadi sesuai dengan lesi primernya. Hal ini

khas pada kelainan hipopigmentasi yang terjadi sesudah menderita psoriasis25.

Hipomelanosis terjadi segera setelah resolusi penyakit primer dan mulai

menghilang setelah beberapa minggu hingga beberapa bulan terutama pada

area yang terpapar matahari22,25.

Patogenesis proses ini dianggap sebagai hasil dari gangguan transfer

melanosom dari melanosit ke keratinosit. Pada dermatitis, hipopigmentasi

mungkin merupakan akibat dari edema sedangkan pada psoriasis mungkin

akibat meningkatnya epidermal turnover.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit yang berhubungan

sebelumnya. Jika diagnosis belum berhasil ditegakkan maka biopsi pada lesi

hipomelanosis akan menunjukkan gambaran penyakit kulit primernya25.

Ganbar 5. Hipopigmentasi Post Inflamasi

4. Pitiriasis Alba

Pitiriasis alba sering dijumpai pada anak berumur 3 – 16 tahun (30 – 40%).

Wanita dan pria sama banyak. Lesi berbentuk bulat atau oval. Pada mulanya

lesi berwarna merah muda atau sesuai warna kulit dengan skuama kulit

diatasnya. Setelah eritema menghilang, lesi yang dijumpai hanya

hipopigmentasi dengan skuama halus. Pada stadium ini penderita datang

berobat terutama pada orang dengan kulit berwarna. Bercak biasanya multipel

4 – 20. Pada anak-anak lokasi kelainan pada muka (50 – 60%), Paling sering

di sekitar mulut, dagu, pipi, dan dahi. Lesi dapat dijumpai pada ekstremitas

dan badan. Lesi umumnya asimtomatik tetapi dapat juga terasa gatal dan

panas22,26.

Pada pemeriksaan histopatologi tidak ditemukan melanin di stratum basal

dan terdapat hiperkeratosis dan parakeratosis. Kelainan dapat dibedakan dari

Vitiligo dengan adanya batas yang tidak tegas dan lesi yang tidak amelanotik

serta pemeriksaan menggunakan lampu Wood.

Kelainan hipopigmentasi ini dapat terjadi akibat perubahan-perubahan

pasca inflamasi dan efek penghambatan sinar ultraviolet oleh epidermis yang

mengalami hiperkeratosis dan parakeratosis.

Gambar 6. Pitiriasis alba pada anak-anak 26

1.9. Penatalaksanaan

Mengidentifikasi factor predisposisi dan menyingkirkan yang dapat

dihindari merupakan hal yang paling penting dalam tatalaksana Pitiriasis

versicolor selain terapi. Terapi dapat menggunakan terapi topical atau sistemik,

dengan beberapa pertimbangan, antara lain luas lesi, biaya, kepatuhan pasien,

kontra indikasi, dan efek samping.

1) Obat topical

Selenium sulfide bentuk shampoo 1,8 % atau bentul losio 2,5% yang

dioleskan tiap hari selama 15-30 menit dan kemudian dibilas. Aplikasi

yang dibiarkan sepanjang malam dengan frekuensi 2 kali seminggu

juga dapat digunakan, dengan perhatian akan kemungkinan iritasi.

Ketokonazol 2% bantuk shampoo juga dapat digunakan serupa dengan

shampoo selenium sulfide

Untuk lesi terbatas, berbagai krim derivate azol, misalnya mikonazol,

klortrimazol, isokonazol.

2) Obat sistemik

Obat sistemik dipertimbangkan pada lesi luas, kambuhan, dan gagal

dengan terapi topical antara lain:

Ketokonazol 200 mg/hari selama 5-10 hari

Itrakonazol 200 mg/hari selama 5-7 hari, disarankan untuk kasus

kambuhan atau tidak responsive dengan terapi lainnya.

1.10. Pencegahan

Untuk pencegahan dipertimbangkan untuk menghindari kambuhan pada

pasien yang sulit menghindari kambuhan pada pasien yang sulit menghindari

factor predisposisi; antara lain disarankan pemakaian ketokonazol 200 mg/hari

selama 3 hari setiap bulan atau itrakonazol 200 mg/hari sekali sebulan atau

pemakaian sampo selenium sulfide sekali seminggu.

1.11. Prognosis

Prognosis baik bila pengobatan dilakukan menyeluruh, tekun dan

konsisten. Pengobatan harus diteruskan 2 minggu setelah fluoresensi negative

dengan pemeriksaan lampu wood dan sediaan langsung negative.

Jamur penyebab pitirisis versikolor merupakan bagian dari flora normal

dan kadang-kadang tertinggal dalam folikel rambut. Hal ini yang mengakibatkan

tingginya angka kekambuhan, sehingga diperlukan pengobatan profilaksis untuk

mencegah kekambuhan.

Masalah lain adalah menetapnya hipopigmentasi dan diperlukan waktu

yang cukup lama untuk repigmentasi. Namun hal tersebut bukan akibat kegagalan

terapi, sehingga penting untuk member informasi kepada pasien bahwa bercak

putih tersebut akan menetap beberapa bulan setelah terapi dan akan menghilang

secara perlahan.

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. Identitas

Nama : Tn. R

Umur : 63 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Padang luar, Bukit Tinggi

Status : Menikah

Suku : Minang

Pekerjaan : Gharim Masjid

2.2. Anamnesa

Seorang pasien laki-laki berusia 63 tahun datang ke poliklinik Kulit dan

Kelamin RSUD Dr.Achmad Mochtar Bukittinggi pada tanggal 13 Oktober 2015

dengan :

Keluhan utama:

Adanya bercak putih dan terasa gatal pada kulit bagian lengan atas dan

bawah, pungggung, dan perut.

Riwayat penyakit sekarang

- Kulit bagian lengan atas dan bawah, punggung, dan perut terasa gatal sejak

1 tahun yang lalu

- kulit semakin gatal saat pasien berkeringat

- pasien tidak ingat kapan pertama kali bercak putih ini muncul

- pasien mengganti baju 2 kali dalam sehari

- pasien mandi 2 kali dalam sehari

- pasien tidak ada mengeluhkan mati rasa atau kurang berasa pada bercak-

berca tersebut

- pasien belum pernah mengobati penyakitnya

Riwayat penyakit dahulu

Tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya.

Riwayat keluarga

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Pengobatan

- pasien belum pernah mengobati penyakit ini sebelumnya..

2.3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tidak tampak sakit

Kesadaran : Compos mentis cooperative

Status gizi : Baik

Pemeriksaan Thoraks : Diharapkan dalam batas normal

Pemeriksaan Abdomen : Diharapkan dalam batas normal

Status Dermatologikus

Lokasi : perut dan punggung

Distribusi : regional

Bentuk : bulat-tidak khas

Susunan : tidak khas

Batas : tegas

Ukuran : lentikuler

Efloresensi : makula hipopigmentasi dengan skuama halus

diatasnya

Status Venerologikus : tidak ditemukan kelainan

Kelainan selaput : tidak ditemukan kelainan

Kelainan kuku : kuku dan jaringan kuku tidak ditemukan kelainan

Kelainan rambut : tidak ditemukan kelainan

Kelainan kelenjar limfe : tidak terdapat pembesaran KGB

Ekstremitas : tidak ada kelainan

2.4. Pemeriksaan Anjuran

Wood’s Lamp : fluoresensi berwarna kuning

Kerokan lesi dengan KOH 10% : ditemukan hifa pendek dan spora

berkelompok (spaghetti and meatballs appearance)

2.5. Diagnosis

Pitiriais versicolor

2.6. Diagnosis Banding

vitiligo

2.7. Penatalaksanaan

1) Terapi umum

Hindari suasana lembab dan keringat berlebihan

Segera mengganti pakaian apabila berkeringat banyak

Gunakan pakaian longgar dan menyerap keringat

Jangan menggunakan pakaian yang sama setiap hari dan rutin

mencuci pakaian

Setelah aktivitas usahakan mandi

Selalu gunakan sabun mandi

Pengobatan teratur

2) Terapi Khusus

Sistemik : ketokonazol tablet 200 mg, 1 kali sehari, selama 10 hari

Local : mikonazol krim 2% dipakai 2-4 kali sehari selama 2

minggu

2.8. Prognosis

- Quo ad Vitam : Bonam

- Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam

- Quo ad Kosmetikum : Bonam

- Quo ad functionam : Bonam

RESEP

RSUD Dr Achmad Mochtar

Poliklinik Kulit dan Kelamin

Dr. NE

SIP: 09/10/2015

Telp. (0752) 53631

Bukittinggi, 13 Oktober 2015

R/ Ketokonazole tab 200 mg No. X

S1dd tab 1

R/ Mikonazole Cream 2% No. 1

Sue (2 kali sehari pada lesi)

Pro : Tn. R

Umur : 63 tahun

Alamat : Bukit Tinggi

DAFTAR PUSTAKA

Linuwih, Sri dkk. 2015. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: FKUI.

Siregar, S. 2014. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Jakarta: EGC

Graham, Robin dkk. 2010. Dermatologi Dasar untuk Praktik Klinik. Jakarta: EGC