pielonefritis en el embarazo
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La infección del tracto urinario constituye una de las infecciones más frecuentes durante el embarazo con una incidencia aproximada de 5-10%.
Pueden tener una repercusión importante tanto para la madre como para la evolución del embarazo.
Introducción
Bacteriuria asintomática 2-11%.Cistitis 1.5%.Pielonefritis aguda 1-2%.
Formas clínicas
20-40% de las BA no tratadas evolucionan a PA. Y el 60-70% de
las PA son precedidas de BA.
E. Coli 80%
Klebsiella spp
Proteus mirabilis
Enterobacter spp
Streptococcus del grupo B
Staphylococcus coagulasa negativo
Microorganismos involucrados
Gardnerella vaginalis
Ureaplasma urealyticum
Hidronefrosis del embarazo
Aumento del volumen vesical
Disminución del tono vesical y ureteral (estasis
urinaria)
Aumento del pH en la orina
Obstrucción parcial del
uréter por el útero grávido
Aumento del reflujo
vesicoureteral
Aumento de la filtración glomerular
Menor capacidad de defensa del epitelio del
aparato urinario bajoIncremento
de la secreción
urinaria de estrógenos
Modificaciones anatómicas del embarazo que incrementan el riesgo de ITU
Bacteriuria asintomática, Historia de ITU a repetición, Litiasis renal, Malformaciones uroginecológicas, Reflujo vesico-ureteral, Insuficiencia renal, Diabetes mellitus, Vejiga neurógena, Multiparidad, Infección por Chlamydia trachomatis, Nivel socioeconómico bajo.
Factores de riesgo
Leucocituria; más de 8
leucocitos por mm3 de orina.
Densidad de
1020 o más.
pH >6.
Parámetros del EGO
Es la complicación médica grave más frecuente durante la gestación.
Es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones, casi siempre secundaria a una BA no diagnosticada o no tratada correctamente.
Su incidencia durante el embarazo es de 1-2% y en presencia de BA este % puede elevarse por encima de un 25%.
Se presenta con mayor frecuencia durante el II y III trimestre de gestación.
Pielonefritis
Disuria y polaquiuria
Micción urgente
Dolor suprapúbico y/o dolor lumbar intenso y constante
Orina mal oliente, en ocasiones hematúrica
Fiebre y escalofríos
Alteración del estado general
A la exploración física; puñopercusión positiva
Clínica característica
La clínica se confirma con un urocultivo, mostrando >100,000 UFC/ml de orina.
En el sedimento se encuentra leucocituria, puede haber cilindros leucocitarios y eritrocitos.
Urocultivo
El tratamiento se inicia de forma empírica inmediatamente antes de disponer del resultado del urocultivo y antibiograma.
Nunca debe ser menor a 10 días.
Dentro del tratamiento más adecuado y sin efectos nocivos para el desarrollo embrionario encontramos las aminopenicilinas, cefalosporinas, penicilinas, carboxipenicilinas y monobactámicos.
Hidratación agresiva 150 ml/hr.
Tratamiento
Trimetroprim- Sulfametoxazol:◦ Contraindicado en el primer trimestre por su potencial
teratogénico y en el tercer trimestre por desplazar la bilirrubina de los sitios de unión aumentando el riesgo de kernicterus.
Tetraciclinas:◦ Se asocian con decoloración en la decidua dental.
Quinolonas:◦ Puede causar artropatías.
Medicamentos restringidos en el embarazo
El tratamiento requiere el ingreso hospitalario en la mayoría de los casos por el riesgo de parto pretérmino y de complicaciones de tipo séptico, sin embargo, existen criterios para el manejo de pielonefritis aguda en el embarazo de forma extrahospitalaria:
◦ Previo período de observación de 24 hrs.◦ Tolerancia a los medicamentos orales.◦ Ausencia de signos/síntomas de sepsis.◦ Ausencia de disfunción orgánica.◦ Factibilidad de control y toma de medicamentos en casa.
Criterios para el manejo ambulatorio
Fiebre > 38 grados C. Sepsis. Deshidratación. Cuadro clínico de APP. Pielonefritis recurrente. Comorbilidad Intolerancia oral. Fracaso de tratamiento ambulatorio tras 72 hrs. No accesibilidad al tratamiento ambulatorio.
Criterios de ingreso
Una vez ingresada la paciente se deben realizar los siguientes controles:◦ Tacto vaginal y test de Bishop.◦ Control de temperatura cada 8-12 horas.◦ Control de dinámica uterina cada 12 horas.◦ Control de diuresis cada 24 horas.◦ Monitorización fetal (NST) cada 24 horas.◦ Ecografía renal.◦ Hemograma completo.◦ PCR y electrolitos.◦ BUN, creatinina, ácido úrico y pruebas de función hepática.◦ Urocultivo.
Ingreso hospitalario
Transcurridas 48 horas afebril, se puede pasar a AB oral y valorar el alta hospitalaria de acuerdo a los resultados analíticos y ecográficos y la evolución de la paciente.
Se debe continuar ambulatoriamente el tratamiento por 14 días y se debe realizar un urocultivo de control en 1-2 semanas tras finalizar el tratamiento y luego mensualmente hasta el parto.
En un 5% de los embarazos se presenta recurrencia, en estos casos se recomienda profilaxis antibiótica con cefalexina o nitrofurantoína 1 vez/día.
Evaluación del alta médica
Indicaciones:◦ BA asintomática o cistitis recurrente después de 2 tratamientos
completos no eficaces.◦ Pielonefritis recidivante durante la gestación.◦ Tras un único episodio de pielonefritis en pacientes con patología
renal o de las vías urinarias.
El tratamiento supresor se realiza una vez finalizada la pauta de tratamiento y durante el resto de la gestación hasta 4-6 semanas postparto.◦ Nitrofurantoína 50 mg/día/HS◦ Cefalexina 250 mg/día/HS
Profilaxis
Complicaciones perinatales
Fetales Maternas
Prematuridad Bajo peso al nacer 54%
Parto pretérmino Hipertensión Anemia Corioamnionitis Edema pulmonar Insuficiencia respiratoria