pielonefritis aguda

PIELONEFRITIS AGUDA

Curso Actualización del manejo de Patologías en Urgencias

Dr. Antonio Ruiz AguileraMédico Adjunto Servicio Urgencias

Hospital San Pedro-Logroño

lunes 19 de diciembre de 2011

DEFINICION

La pielonefritis aguda es una afección urinaria que compromete el parénquima y el sistema colector renales, caracterizada clínicamente por signos generales de infección aguda. La etiología corresponde a una flora muy diversa, aunque generalmente suele estar provocada por la familia de las Enterobacteriaceae


PATOGENIA

Vía hematógena. Es excepcional, aunque se debe sospechar sistemáticamente si al paciente se presenta una nefritis intersticial hematógena. La septicemia es con mayor frecuencia, consecuencia en vez de causa, de la infección urinaria.

Vía linfática. La disposición anatómica de los vasos linfáticos permite, al menos teóricamente, el paso de bacterias desde las vías urinarias bajas hacia el riñón y del colon hacia el riñón derecho.


PATOGENIA

Vía ascendente. Esta vía es la más frecuente y representa el mecanismo mejor establecido. La longitud de la uretra femenina, su estrecha relación con el introito vaginal, su proximidad con el orificio anal y las propiedades de fijación bacteriana al urotelio, explican la mayor prevalencia de este proceso entre mujeres que en hombres.


DIAGNOSTICO

El diagnóstico de pielonefritis se basa primordialmente en la amnanesis, el examen físico, el examen microscópico del sedimento urinario y el urocultivo.

Las manifestaciones clínicas se traducen en malestar, cefalea, náuseas, vómitos, escalofríos, fiebre, dolor en el ángulo costovertebral y síntomas de compromiso vesical (dolor suprapúbico, disuria, urgencia miccional y aumento de la frecuencia urinaria). Ocasionalmente puede haber síntomas atípicos, como dolor de localización epigástrica, subcostal o hacia la base del hemitórax, lo que obliga al diagnóstico diferencial con apendicitis, colecistitis o procesos neumónicos.


DIAGNOSTICO

El uroanálisis puede señalar piuria y bacteriuria. La presencia de cilindros leucocitarios en el examen microscópico de la orina localiza la infección a nivel del riñón.


DIAGNOSTICO

Las imágenes radiográficas son útiles para delinear la silueta renal y detectar anomalías que condicionen el tratamiento (anomalías congénitas, cálculos renales, hipertrofia prostática). En todos los pacientes con pielonefritis aguda se debe realizar ecografía renal para excluir la presencia de obstrucción y/o absceso.

El estudio más sensible para detectar pielonefritis bacteriana aguda es la gammagrafía con radioisótopos usando tecnecio 99 m succiner o 99 m gluceptato. La sensibilidad es del 80-85% y la especificidad del 81%.


TRATAMIENTO

Generalmente el tratamiento se efectúa en de forma ambulatoria. Sin embargo existen varias excepciones. Los pacientes ancianos con diagnóstico de pielonefritis deben ser hospitalizados para tratamiento intensivo. Así mismo los pacientes diabéticos, las mujeres embarazadas y los pacientes con inmunosupresión también deben ser internados para antibioterapia por vía parenteral y observación cuidadosa.


TRATAMIENTO AMBULATORIO

El paciente joven sin enfermedades de base, ni signos de inestabilidad hemodinámica pueden recibir tratamiento ambulatorio con un abanico muy amplio de antibióticos, que varían desde betalactámicos por vía oral hasta las fluoroquinolonas.


Antimicrobianos indicados para tratamiento ambulatorio de pielonefritis aguda

(según Guía Clínica sobre infecciones urológicas de European Association of Urology. Revisión 2010)

Ciprofloxacino LevofloxacinoCefpodoxima proxetiloCeftibutenoTrimetoprim-sulfametoxazolAmoxicilina-clavulánico

500-750mg/12h(*)250-500mg/24h (*)200mg/12h (♣) 400mg/24h (♣) 160/800mg/12h (♥) 500mg/8h (♥)

(*) mantener tratamiento 7-10 días

(♣) mantener tratamiento 10 días

(♥) mantener tratamiento 14 días


TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Los pacientes sin enfermedades de base, se hospitalizan si la clínica (náuseas, vómitos, dolor o postración) limitan el cuidado domiciliario. En estos enfermos es suficiente el uso de un solo fármaco por vía parenteral

Si hay buena respuesta por vía parenteral, no es necesario un tratamiento prolongado. Después de la defervescencia de la fiebre, desaparición de los vómitos y si el microorganismo patógeno cultivado es sensible, un antibiótico por vía oral de forma ambulatoria resuelve el cuadro


COMPLICACIONES

El indicador clínico de pielonefritis complicada es la fiebre mantenida y que no cede tras el inicio de la antibioterapia adecuada. En caso de que después de 72h de tratamiento ATB adecuado, persista la fiebre, se debe proceder a realizar estudios complementarios para explorar las vías urinarias altas (urografía i.v., ECO o TAC abd) que permitan descartar nefrolitiasis, abscesos renales o perirrenales y otras complicaciones.


COMPLICACIONES

La sepsis es la complicación más frecuente. Diversas cepas de bacilos gramnegativos entéricos son capaces de producir bacteremia sintomática o shock. La persistencia de la fiebre, la aparición de escalofríos, cambios en el estado mental, hiperventilación y acidosis metabólica, son los indicadores del inicio de la sepsis. La hipotermia se relaciona con mal pronóstico.


pielonefritis aguda

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