1. 1 FUNDAO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA PLANEJAMENTO E GESTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE ENVELHECIMENTO E OSTEOPOROSE SENIL: DESCRIO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR PARA FRATURA DE FMUR NO SUS Paula Chagas Bortolon Orientadora: Profa. Dra. Carla Loureno Tavares de Andrade Segundo orientador: Prof. Dr. Carlos Augusto Ferreira de Andrade Rio de Janeiro 2010

2. 2 PAULA CHAGAS BORTOLON ENVELHECIMENTO E OSTEOPOROSE SENIL: DESCRIO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR PARA FRATURA DE FMUR NO SUS Orientadora: Profa. Dra. Carla Loureno Tavares de Andrade Segundo orientador: Prof. Dr. Carlos Augusto Ferreira de Andrade Rio de Janeiro Maio, 2010 Dissertao apresentada Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, rea de Concentrao Planejamento e Gesto de Sistemas e Servios de Sade, como requisito parcial a obteno do Ttulo de Mestre.

3. 3 A todos os brasileiros idosos e queles que ho de envelhecer e anseiam por um sistema de sade justo e capaz de lhes garantir assistncia nessa fase to especial da vida.

4. 4 AGRADECIMENTO Esse trabalho foi conduzido com a fundamental ajuda dos meus orientadores, que tanto se dedicaram para que eu pudesse cumprir mais essa etapa. A eles, agradeo profundamente por todo o apoio. Agradeo aos meus pais, sempre dedicados a mim, que me fizeram seguir nessa jornada mesmo com toda a distncia e a saudade. Aos meus irmos por toda a fora. Ao Bernardo, cujo amor me permite crescer.

5. 5 RESUMO Introduo: A fratura de fmur a mais sria conseqncia da osteoporose para os idosos e causa grande morbidade e mortalidade, sendo onerosa para os sistemas de sade. As variaes nas taxas de internao por fratura de fmur diferem regionalmente e em funo da idade e do sexo do paciente. Objetivo: Descrever a situao da fratura osteoportica de fmur em idosos para todo o Brasil, no trinio 2006-2008. Material e mtodos: O estudo foi realizado por meio de base secundria de dados, utilizando-se como fonte de informao a Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS). Os casos de fratura de fmur foram classificados de acordo com a dcima reviso da Classificao Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10) como S720 e S721. Estes casos foram selecionados e considerados relacionados osteoporose. Os arquivos de reduzidas da AIH foram coletados do Departamento de Informtica do SUS (DATASUS) e usados para montar os bancos de dados. Foram criados indicadores demogrficos, de mortalidade, de recursos, de cobertura e de assistncia para fratura de fmur em idosos brasileiros. Resultados: Os casos de fratura de fmur em idosos chegaram a 1,0% das internaes de idosos no SUS. Os percentuais de internao por esta causa, assim como os bitos, foram mais expressivos no sexo feminino e aumentaram com a idade. Os gastos com internaes por fratura de fmur em idosos foram considerveis para o Sistema nico de Sade (SUS), sendo que a maioria das internaes durou de um a sete dias e a grande parcela dos hospitais tinha natureza filantrpica. A proporo de internaes fora do municpio de residncia foi expressiva. Discusso e concluso: O estudo traz uma descrio nacional sobre as internaes do Sistema nico de Sade para fratura osteoportica de fmur em idosos, apresentando a tendncia do perfil das internaes para este desfecho. Os percentuais de casos de fratura de fmur em idosos brasileiros e o desfecho morte por esta causa, bem como os gastos associados internao por esta causa, evidenciaram a necessidade de uma maior ateno para a condio osteoportica nas faixas etrias estudadas. Os indicadores criados ressaltam questes de acesso e qualidade do sistema de sade brasileiro para esta causa especfica. Os achados deste trabalho permitem entender como se configuram as internaes de idosos por fratura de fmur no SUS, auxiliando a tomada de deciso para o planejamento de aes a serem implementadas no combate osteoporose e suas sequelas clnicas.

6. 6 ABSTRACT Introduction: Hip fracture is the most serious consequence of osteoporosis in the elderly and causes high morbidity and mortality, and costly for healthcare systems. Variations in hospitalization rates for hip fractures differ regionally and by age and sex of the patient. Objective: Describe the situation of osteoporotic hip fracture in elderly throughout Brazil, in the triennium 2006-2008. Methods: The study was conducted through secondary data base, using as a source of information the Authorization Form for hospital admittance (AIH) from the Hospital Admissions Information System (SIH/SUS). The cases of hip fracture were classified according to the tenth revision of International Classification of Diseases and Related Health Problems (CID-10) as S720 and S721. These cases were selected and considered related to osteoporosis. The archives of the tables of reduced admissions were collected from Department of the Unified Health System (DATASUS) and used to generate the databases. Indicators have been established, mortality, resources, coverage and care for hip fractures in elderly Brazilians. Results: The cases of hip fractures in elderly reached 1.0% of hospitalizations of elderly people in the Brazilian public health system. The percentages of admissions for this cause, as well as the deaths, were more significant in women and increased with age. Spending on admissions for hip fractures in the elderly were significant for the Unified Health System (SUS), and the majority of admissions lasted from one to seven days and a large proportion of hospitals had a philanthropic nature. The proportion of admissions outside the city of residence was significant. Discussion and conclusion: The study includes a description about the hospitalization of the National Health System for osteoporotic hip fracture in elderly people, showing the trend of the profile of admissions for this outcome. The percentage of cases of hip fractures in elderly Brazilians and outcome death from this cause, as well as expenses associated with hospitalization for this reason, have highlighted the need for greater attention to the osteoporotic condition in the age groups studied. The indicators show issues of access and quality of Brazilian health system for this specific cause. The findings of this study allow us to understand how it shaped the hospitalizations of elderly people with hip fractures in the SUS, aiding decision making for planning actions to be implemented to combat osteoporosis and its clinical sequelae.

7. 7 SUMRIO I. Introduo 12 I.1 O envelhecimento da populao e suas repercusses no setor sade 12 I.2 Osteoporose 13 I.3 Os ossos e a remodelao ssea 17 I.4 Fatores de risco para osteoporose e fratura osteoportica 18 I.5 Osteoporose nos homens 21 I.6 O impacto da osteoporose no mundo e no Brasil 22 I.7 Utilizao e qualidade dos servios de sade do SUS e variaes de uso de servios de sade para fratura de fmur 26 I.8 As informaes hospitalares por meio de bases de dados em sade: a Autorizao de Internao Hospitalar 29 I.9 Indicadores de sade 32 II. Justificativa 34 III. Referncias 39 IV. Artigo Cientfico O perfil das internaes do SUS para fratura osteoportica de fmur em idosos no Brasil. Uma descrio do trinio 2006-2008. 44 V. Consideraes finais 63 V.1 Referncias 66

8. 8 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Osso Normal. Osso osteoportico 35 Figura 2. Locais de fratura do colo do fmur 36

9. 9 LISTA DE QUADROS Quadro 1. Fatores associados com a reduo do risco de fratura osteoportica 37 Quadro 2. Fatores associados ao aumento do risco de fratura osteoportica em mulheres 38

10. 10 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Propores de idosos na populao brasileira, de idosos internados pelo SUS e de idosos internados pelo SUS com diagnstico principal de fratura de fmur, por ano, variao percentual e Unidades da Federao. Brasil - 2006- 2008. 58 Tabela 2. Proporo de idosos internados no SUS com diagnstico principal de fratura de fmur por ano, faixa etria e Unidades da Federao; e variaes percentuais destas internaes, por faixa etria e Unidades da Federao. Brasil - 2006-2008. 59 Tabela 3. Percentual de idosos internados no SUS com diagnstico principal de fratura de fmur e desfecho morte por ano, faixa etria e Grande Regio. Brasil - 2006-2008. 60 Tabela 4. Propores de idosos internados no SUS com diagnstico principal de fratura de fmur, de idosos internados no SUS com diagnstico principal de fratura de fmur com desfecho morte e taxas de mortalidade por fratura de fmur (por 100.000 idosos) por sexo, ano e Grande Regio. Brasil - 2006-2008. 61 Tabela 5. Percentuais de gastos de internaes de idosos no SUS com diagnstico principal de fratura de fmur, por ano, valor total, valor de UTI, valor de rtese e prtese, segundo Unidade da Federao. Brasil - 2006-2008. 62

11. 11 LISTA DE ABREVIAES AIH Autorizao de Internao Hospitalar BOAS Brazil Old Age Schedule CAISM Centro de Ateno Integral Sade da Mulher CEP Comit de tica em Pesquisa CSTIE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos DATASUS Departamento de Informtica do SUS DECIT Departamento de Cincia e Tecnologia DEXA Absorciometria de energia dupla de raios X DMO Densidade Mineral ssea ENSP Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca EPIDOS Epidmiologie de Lostoporose IMC ndice de Massa Corprea INTO Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade MS Ministrio da Sade OMS Organizao Mundial de Sade PTH SIH Hormnio Paratireoidiano Sistema de Informao Hospitalar SUS Sistema nico de Sade SCIELO Scientific Eletronic Library Online SXA Absorciometria simples de raios X TRH Terapia de Reposio Hormonal UF Unidade Federativa UI UTI Unidade Internacional Unidade de Tratamento Intensivo

12. 12 I - Introduo I.1 O envelhecimento da populao e suas repercusses no setor sade A espcie humana atingiu a marca de um bilho de pessoas por volta do ano de 1830 dobrando cerca de um sculo depois. Em 1960, a populao mundial chegou aos trs bilhes de habitantes e desde ento h acelerao do crescimento populacional. Em 1999, alcanamos o sexto bilho. O aumento da populao humana estendeu a longevidade para limites inimaginveis (Veras, 2003). O Brasil apresentava mdia de vida de 33 anos no incio do sculo XX. Em 2003, a expectativa de vida dos brasileiros chegou aos 71,3 anos (IBGE, 2009). O resultado da diminuio do nmero de nascimentos e do aumento da longevidade o incremento proporcional da populao idosa. No mesmo ano, a populao de idosos ultrapassou os 15 milhes de brasileiros, para uma populao total de cerca de 170 milhes de habitantes (Veras, 2003). As propores da populao com idade superior a 80 anos no total da populao brasileira tambm esto aumentando em ritmo acelerado. As doenas crnicas e mltiplas so comuns nas idades mais avanadas e, em conseqncia da mudana do perfil epidemiolgico do Brasil, esto tornando-se cada vez mais prevalentes em nosso pas. Dessa forma, os idosos ficam sujeitos maior assistncia mdica-hospitalar, monitoramento do(s) tratamento(s) e uso contnuo de medicamentos. Esse novo cenrio alvo de grandes expectativas por parte da populao e dos dirigentes de pases desenvolvidos e em desenvolvimento, devido inovao que traz para os campos biolgico, psicolgico, scio-cultural e econmico. Os processos responsveis pelo aumento da longevidade resultam de polticas e incentivos feitos pela sociedade e pelo Estado, assim como pelo progresso tecnolgico. As suas conseqncias, entretanto, podem estar relacionadas s presses sobre os gastos previdencirios, utilizao dos servios de sade e, conseqentemente, aos custos destes, colocando desafios para o Estado, os setores produtivos e as famlias (Camarano, 2002). Na maioria das vezes a tendncia resolver cada problema separadamente, medida que eles aparecem, ao invs de haver um planejamento adequado e de longo prazo. Assim, as decises e as aes no refletem prioridades pr-estabelecidas. Kalache et al. (1987) argumentam que em relao aos mais idosos essa complexidade agrava-se devido s doenas que no podem ser resolvidas em curto prazo, absorvendo grandes quantidades de recursos materiais e humanos e que, em ltima anlise, continuaro

13. 13 existindo por um longo perodo. Assim, mais cedo ou mais tarde, os indivduos com idades mais avanadas sero objetos da assistncia mdica. Fatores como a baixa resolutividade do modelo em curso (centrado na hospitalizao), a precariedade dos servios ambulatoriais, a escassez de servios domiciliares, a falta de instncias intermedirias (como os hospitais-dia e centros de convivncia) acarretam que o primeiro atendimento do paciente idoso ocorra no interior do hospital, nos estgios mais avenados das doenas crnico-degenerativas, aumentando os custos e diminuindo as chances de um prognstico favorvel (Mendes, 2001). A osteoporose, sndrome multifatorial e sistmica do esqueleto, est entre as mltiplas condies que agravam o estado de sade dos idosos. Apresenta-se sob vrias formas clnicas e possui mecanismos fisiopatolgicos variados. Caracterizada por baixa densidade mineral ssea (DMO) e degenerao da microarquitetura dos ossos, o que aumenta a fragilidade ssea e o risco de fratura (figura 1). A maior perda ssea ocorre nas mulheres durante a perimenopausa e est associada com a insuficincia de estrgenos que ocorre na menopausa. A osteoporose usualmente sub-diagnosticada e permanece assintomtica at a ocorrncia de fraturas (WHO, 2003). A ocorrncia de fraturas pode acarretar perda da qualidade de vida e mesmo a morte do indivduo, tornando-se de fundamental importncia a preveno e o tratamento dessa condio. A real prevalncia da osteoporose e a incidncia de fraturas osteoporticas no Brasil no so conhecidas, pois ainda no h estudos de abrangncia nacional a respeito do assunto. Esse tipo de pesquisa seria de fundamental importncia para julgar a prioridade dessa condio em medidas de Sade Pblica. I.2 Osteoporose A osteoporose considerada um dos problemas de sade mais comuns e srios da populao idosa, principalmente a do sexo feminino, nos pases desenvolvidos (WHO, 1994). Essa condio afeta principalmente mulheres aps a menopausa e homens idosos. Apesar da divulgao do Ministrio da Sade que aponta, sem informar a incidncia/prevalncia e sem referir metodologia, a osteoporose como um grande problema de sade para as mulheres aps a menopausa (Ministrio da Sade, 2005),

14. 14 uma busca em algumas bases de dados eletrnicas PubMed, Literatura Latino- Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS), Scielo mostrou que no existem, no Brasil, dados populacionais sobre a osteoporose que indiquem a sua real prevalncia em nvel nacional. Para o diagnstico de osteoporose utiliza-se a densitometria ssea, cujos resultados so apresentados por meio de: valores absolutos de DMO (g/cm2 ), importantes para monitorar as mudanas da DMO ao longo do tempo; T escore, calculado em desvios-padro (DP), tomando como referncia a DMO mdia do pico da massa ssea em adultos jovens; e Z escore, calculado em desvios-padro (DP), tomando como referncia a DMO mdia esperada para indivduos da mesma idade, etnia e sexo (Pinto Neto et al., 2002). Essas medidas podem ser feitas pela absorciometria simples de raios X (SXA), somente usada nas extremidades distais, ou pela absorciometria de energia dupla de raios X (DEXA), atualmente, o padro-ouro para medir a DMO. A DEXA permite a avaliao direta da coluna, da regio proximal do fmur e do tero distal do radio. indicada como a modalidade mais adequada disponvel para avaliar DMO, alm de auxiliar a avaliao prognstica do risco de fraturas de fmur (Slemenda et al., 1990; Eis & Lewieck, 2006). A dose de radiao da DEXA varia entre 30 e 50Sv, com uma dose efetiva de 5Sv para a coluna lombar e 3Sv para o fmur. O erro de preciso pode chegar ao mximo a 5% e a acurcia est entre 5 e 10% para o fmur proximal. Para o corpo todo, o erro de preciso de 2,4% e a acurcia de 1,5% (Anijar, 2000). Alm da acurcia na medida da densidade ssea (acurcia diagnstica), os mtodos para medio da densidade ssea teriam acurcia prognstica, ou seja, capacidade de prever, em um determinado momento, tomando como base a densidade ssea, se uma mulher ter ou no fratura osteoportica no futuro (Silva, 2003). Como discutem Bandeira e Carvalho (2007), a osteoporose pode ser diagnosticada por mtodos no invasivos que determinam a densidade mineral ssea e permitem prevenir a perda ssea em pessoas com diminuio da densidade ssea, evitando a ocorrncia de fraturas. Mas os autores afirmam que para custear a aplicao clnica desses mtodos necessrio que a sociedade reconhea a dimenso do problema em relao freqncia, os custos, e s conseqncias sociais da osteoporose e suas fraturas, informaes estas ainda escassas no Brasil. O diagnstico da osteoporose utiliza dados de T escore e, dessa forma, a Organizao Mundial de Sade (OMS), define osteoporose como a condio na qual o T escore menor ou igual a menos dois e meio desvios-padro. Seguindo-se esse

15. 15 critrio, um indivduo considerado: normal, quando apresenta um valor de at menos um desvio-padro de T escore; baixa massa ssea (osteopenia), quando o valor da DMO est contido no intervalo de menos um desvio-padro at menos dois e meio desvios- padro de T escore; e os casos de osteoporose estabelecida so assim determinados para indivduos com uma DMO de menos dois e meio desvios-padro de T escore na presena de uma ou mais fraturas por fragilidade (WHO, 2003). A osteoporose pode ser classificada como generalizada e localizada ou regional. A maioria dos pacientes com osteoporose generalizada apresenta o primeiro sintoma na sexta dcada de vida ou posteriormente. A osteoporose regional ocorre em casos de desuso, imobilizao prolongada e algoneurodistrofia. Na condio generalizada, a osteoporose pode ser classificada como primria ou secundria. A osteoporose primria inclui os casos de osteoporose juvenil idioptica; osteoporose idioptica em adulto jovem; e osteoporose involucional. Essa ltima inclui o tipo I ou ps-menopausa e o tipo II ou senil. Na osteoporose secundria, aparecem as doenas e sndromes como causadoras dessa condio, como por exemplo, doenas endocrinolgicas, artrite reumatide e Sndrome de Cushing (Pereira, 2000). A diminuio da massa ssea que ocorre na osteoporose ps-menopausa (tipo I) afeta principalmente as mulheres com idades entre 50 e 70 anos. Nesse caso, o maior acometimento ocorre no osso trabecular, afetando as vrtebras e o rdio distal. Na osteoporose senil ou tipo II, que ocorre aps os 65-70 anos, a diminuio de massa ssea ocorre em conseqncia da diminuio da resposta hormonal e nutricional de osteoclastos e de osteoblastos devido senilidade (Melton III & Riggs, 2003). Nessa faixa etria, a desmineralizao ssea ocorre no osso trabecular e cortical, sendo o ndice de fratura mais elevado na regio cortical do quadril, tanto para mulheres quanto para homens (Pereira, 2000). A fratura no traumtica, especialmente das vrtebras da coluna lombar, do antebrao e a fratura de fmur aps queda da prpria altura, e suas complicaes so as seqelas clnicas relevantes da osteoporose (NOF, 2009; Riggs & Melton III, 1995). Uma mulher norte-americana branca de 50 anos apresenta um risco de fratura osteoportica durante a vida de 17,5% para o colo do fmur (Melton III et al., 1992). A fratura proximal de fmur a mais sria conseqncia e est tornando-se mais freqente devido tanto ao aumento da populao idosa no mundo quanto ao crescente aumento das taxas deste tipo de fratura, as quais variam muito de regio para regio (Cummings & Melton III, 2002). Essa fratura a que mais acomete as pessoas idosas,

16. 16 alcanando o impressionante percentual de 90% de todas as fraturas com indicao de tratamento cirrgico. A gravidade desse tipo de fratura tambm est relacionada ao elevado ndice de mortalidade a ela atribudo (Bliuc et al., 2009). Os trabalhos internacionais mostram que, em seis meses, 18 a 34% dos pacientes morrem devido fratura de fmur, 12 a 20% morrem em um ano aps esse tipo de fratura e 50% ficam incapacitados (Marques Neto & Tourinho, 2008). A taxa de mortalidade hospitalar entre pacientes com fratura de fmur de 3,8% em homens e 3,2% em mulheres na ustria, que o pas europeu com o mais alto ndice de fratura de fmur (Dorner et al., 2009). As fraturas de fmur nos idosos ocorrem por trauma mnimo, geralmente aps queda da prpria altura. Muitas destas fraturas resultam do impacto direto sobre o fmur, por isto o tipo de queda importante (Szejnfeld, 2000b). Muitos pacientes idosos apresentam atrofia muscular e no se defendem adequadamente das quedas com apoio dos braos. Alguns pacientes podem referir dor quando esto na posio ortosttica, sustentando o prprio peso, alguns dias antes de cair, fato associado a uma fratura incompleta no local da fratura (Pereira, 2000). A fratura de fmur dolorosa, sendo necessria hospitalizao. Por isso, o clculo de incidncia, de custo e de outras conseqncias mais bem documentado do que o de outras fraturas e, de um modo geral, as taxas so bem maiores entre mulheres quando comparadas com homens (Szejnfeld, 2000b). A fratura de fmur resulta da diminuio do contedo mineral sseo e deteriorao da microarquitetura ssea (ou seja, a prpria osteoporose), geometria femoral, fatores genticos e queda, sendo invariavelmente associada dor crnica, mobilidade reduzida, inabilidade, doenas degenerativas da articulao distal fratura, deformidade significativa, alm de distrofia simptico-reflexa e um grau crescente de dependncia (Keene et al., 1993; Gardner et al., 2006). A perda funcional e de independncia encontrada por Magaziner et al. (1990) em Baltimore, nos Estados Unidos da Amrica, foi alta, chegando a 40% de idosos incapazes de andar independentemente e 60% requerendo assistncia um ano depois da hospitalizao por fratura. As fraturas de quadril podem ser intracapsulares (cervicais) ou extracapsulares (lateral ou trocantrica) conforme a figura 2, sendo essa ltima a fratura mais comum nos pacientes com osteoporose (Szejnfeld, 2000b). Szejnfeld (2000b) relata que, em geral, as fraturas de quadril so tratadas cirurgicamente, com prtese total ou fixao por meio de pinos. Na maioria das vezes a

17. 17 consolidao da fratura ocorre normalmente nos pacientes com osteoporose, mas apresentam alto grau de morbidade e mortalidade, conforme a idade, o tratamento e a presena de outras enfermidades. As complicaes surgem devido imobilidade, sendo que a espera para a cirurgia pode trazer um pior resultado. A autora refere que em alguns casos o idoso no consegue solicitar ajuda, permanecendo no cho por horas e dias antes de ser encontrado, o que pode aumentar o risco de hipotermia e pneumonia. I.3 Os ossos e a remodelao ssea O tecido sseo um tecido conjuntivo rgido encontrado nos ossos que formam o esqueleto humano. O tecido sseo mais externo, chamada de osso cortical (compacto), denso e resistente, compondo 75% a 80% do esqueleto. A camada interior, cerca de 20% a 25% da composio do esqueleto, esponjosa e recebe o nome de osso trabecular, sendo mais leve e menos denso do que o osso compacto (Szejnfeld, 2000a; Guyton & Hall, 2002). O osso trabecular, quando comparado ao osso cortical, possui mais clulas por unidade de volume de osso e apresenta maior atividade metablica do que o osso cortical. As desordens relacionadas ao processo de remodelao afetam mais comumente o tecido sseo trabecular (Szejnfeld, 2000a; Guyton & Hall, 2002). O metabolismo dos ossos regulado pelos trs tipos de clulas sseas osteoclastos, osteoblastos e ostecitos que se encontram tanto na superfcie quanto no interior da matriz do osso mineralizado e do no-mineralizado, estando diretamente ligadas ao processo de desenvolvimento e remodelao do esqueleto, alm de participarem da homeostasia mineral. Durante a vida, o esqueleto perde osso antigo e forma osso novo, em um processo conhecido como remodelao ssea. Presente por toda a vida, a remodelao um processo contnuo de destruio e renovao, que est relacionado homeostasia de clcio e fsforo, permitindo a substituio do osso antigo por um novo osso. Crianas e adolescentes formam ossos novos mais rapidamente do que perdem ossos antigos. Quando o crescimento pra, as pessoas jovens continuam a formar mais ossos novos do que reabsorver ossos antigos, aumentando a densidade dos ossos at chegarem a um pico de massa ssea, que usualmente ocorre por volta dos 20 anos de idade. Depois dessa idade, o balanceamento entre a perda e a formao ssea muda e as

18. 18 pessoas comeam a perder mais massa ssea do que formar. Na meia idade, a velocidade de perda ssea aumenta para homens e mulheres (NOF, 2009). Para as mulheres a perda ssea acelera na poca da menopausa em mdia 2% ao ano, pelos prximos cinco a 10 anos. A perda maior nos primeiros anos da menopausa e depois alcana os nveis da pr-menopausa (WHO, 1994). Isso ocorre porque a deficincia de estrgeno produz osteoclastognse (recrutamento de osteoclastos e/ou seus precursores), aumentando a reabsoro ssea (Seeman, 2003). Contudo, a massa ssea que uma idosa ter no est relacionada apenas perda ssea senil. Ela depende, em parte, do pico de massa ssea que a mulher atingiu na maturidade (WHO, 1994). A osteoporose ocorre quando h muita perda ssea ou quando a formao ssea est diminuda ou em ambas as situaes (NOF, 2009). Aproximadamente aos 20 anos de idade, o homem tem de 10% a 50 % mais massa ssea que a mulher, dependendo do stio sseo. A partir do momento em que comea haver desequilbrio entre formao e reabsoro ssea, a perda ssea, para os homens pequena, provavelmente 3 a 5% por dcada, o que pode explicar a baixa incidncia de fraturas osteoporticas em homens. Entretanto, o baixo pico de massa ssea de um homem associado alta longevidade, aumenta o risco de fraturas osteoporticas (WHO, 1994). A idade na qual a massa de osso mxima atingida varia entre partes diferentes do esqueleto e de acordo com a populao. O pico mximo de massa ssea de uma pessoa determinado basicamente por fatores genticos, porm outros fatores como nutrio, fatores endcrinos (esterides sexuais, calcitriol, etc.), mecnicos (atividade fsica e peso corpreo) e doenas tambm influem no pico de massa ssea (IOF, 2009; Castro & DAmorim, 2000). importante otimizar ao mximo possvel a formao de massa ssea na juventude para reduzir o risco de osteoporose mais tardiamente na vida adulta. I.4 Fatores de risco para osteoporose e fratura osteoportica de fmur A baixa massa ssea a condio indispensvel para a ocorrncia da osteoporose e essencial para sua caracterizao. Homens e mulheres perdem massa ssea ao longo da vida e a determinao do nvel da reduo de massa ssea que deve ser considerada patolgica requer uma correlao com risco de fratura (Riggs & Melton III, 1995). A massa ssea declina significativamente com a idade em homens e

19. 19 mulheres, de modo que a idade o principal fator de risco para a diminuio da densidade mineral ssea (DMO). Desse modo, o pico de massa ssea de fundamental importncia para determinar o risco de fraturas, sendo seu principal determinante o fator gentico/hereditrio. Todavia outros fatores so associados ao ganho de massa ssea na adolescncia, sendo relacionados de forma independente ao pico de massa ssea: fatores nutricionais, endcrinos (esterides sexuais, calcitriol, entre outros), mecnicos (atividade fsica, peso corpreo), e outros determinantes externos (Castro & DAmorim, 2000). importante ressaltar a incerteza sobre a extenso com que as mudanas de estilo de vida em crianas ou adultos jovens alteram a massa ssea e o risco subseqente de fratura osteoportica. Porm, o estilo de vida importante para a sade em geral. Logo, no fumar, praticar exerccios e uma boa nutrio seriam justificveis como parte de uma estratgia mais ampla de sade (WHO, 1994). Os maiores determinantes esquelticos do risco de fratura na ps-menopausa so a massa ssea, a perda ssea ps-menopausa e a destruio da arquitetura trabecular do osso. Os fatores extra-esquelticos, como a freqncia de quedas, o tipo da queda e a adequao dos mecanismos de proteo neuromusculares, tm sua importncia aumentada com a idade (WHO, 1994). Riggs e Melton III (1995) relataram os fatores de risco para osteoporose e fratura osteoportica, baseados em reviso da literatura, e apontam que as fraturas ocorrem mais freqentemente nos indivduos com baixa densidade ssea, independente da idade, sexo, ou local medido. A freqncia aumentada das quedas e a idade avanada aumentam a vulnerabilidade ao traumatismo nas quedas. Esses autores tambm referem que o nmero de quedas que ocorrem durante o ano anterior, a altura do centro de gravidade e a obesidade podem contribuir para o tipo de leso em uma queda. A geometria femoral um preditor de taxa de fratura de quadril independente de densidade ssea. Os principais fatores de risco corrigveis incluem o fumo, o consumo excessivo de lcool, o sedentarismo, o uso desnecessrio de hormnios esterides ou dosagens excessivas de hormnios da tiride. Tambm reforam-se as evidncias sobre deficincia crnica de clcio ao longo da vida e deficincia nutritiva da vitamina D em pessoas muito idosas, conduzindo perda ssea e s fraturas. No estudo prospectivo realizado por Cummings et al. (1995), nos Estados Unidos da Amrica, tambm para identificar importantes fatores de risco para osteoporose e fratura osteoportica de fmur em idosas (65 anos ou mais), as anlises

20. 20 multivariadas identificaram fatores independentes de risco para a fratura de fmur. Alm da densidade ssea foram considerados como fatores de risco: idade, histria materna de fratura de fmur, altura at os 25 anos, sade auto-referida como ruim, antecedente de hipertireoidismo, o uso de benzodiazepnicos de longa-durao, sedentarismo, inabilidade para levantar de uma cadeira e histria prvia de fratura aps 50 anos. Todos esses fatores foram significativamente associados ao risco de fratura de fmur mesmo aps a densidade ssea ser adicionada ao modelo multivariado (Cummings et al.,1995). A Organizao Mundial de Sade (WHO, 1994), valendo-se das evidncias cientficas sobre os fatores de risco para osteoporose e fratura osteoportica, elucidou os determinantes intrnsecos da diminuio da massa ssea em mulheres na ps- menopausa. De muitas maneiras h uma relao clara entre esses fatores de risco e a baixa densidade ssea ou outras causas de fratura osteoportica, como aquelas ocasionadas por problemas endcrinos, nutricionais ou medicamentos. Os fatores associados com a reduo e o aumento do risco de fratura osteoportica so apresentados nos Quadros 1 e 2, respectivamente. Alguns estudos relataram o risco de outros fatores para fratura de fmur em idosos: a geometria ssea; a demncia senil; e a propenso queda, em casos de baixa acuidade visual e prejuzo neuromuscular (Dargent-Molina et al., 1996; Carvalho & Coutinho, 2002). importante ressaltar que raramente ocorrem fraturas nos idosos se estes no possuem uma baixa massa ssea (Riggs & Melton III, 1995). O comprimento do eixo femoral, determinado entre a borda externa do trocnter maior at a borda interna da pelve, um fator de risco para a fratura de quadril, independente da idade e da densidade mineral ssea. Faulkner et al. (1993) mostraram que cada aumento no desvio-padro do eixo femoral dobrava o risco de fratura. A microarquitetura ssea formada pela composio entre o nmero e espessura das trabculas e as pontes formadas entre elas. A deteriorao de tal estrutura pode atuar como importante fator de risco, independentemente da densidade ssea. Entretanto, importante ressaltar que o risco de queda o fator mais importante da etiologia da fratura de fmur e sua prevalncia aumenta com a idade (Frisoli Junior, 2000). A mortalidade relacionada a quedas aumenta dramaticamente com a idade, especialmente na populao acima de 70 anos. Os acidentes correspondem quinta causa de morte entre os idosos, seguindo-se s doenas cardiovasculares, ao cncer, ao acidente vascular enceflico e s causas pulmonares. Estima-se que 1% das pessoas que

21. 21 sofrem quedas e fraturam o fmur alcanam a taxa de mortalidade de 20% a 30% no decorrer do primeiro ano (Pereira, 2003). I.5 Osteoporose nos homens Hoje a falta de informao sobre a osteoporose e fraturas como uma doena nos homens similar falta de informao dessa condio nas mulheres 50 anos atrs. Embora as fraturas sejam menos comuns nos homens do que nas mulheres, quando h fragilidade ssea elas ocorrem e podem ser associadas com morbidade e mortalidade mais elevadas, comparadas s mulheres (IOF, 2009). De acordo com o Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) (2009), apesar da ocorrncia da osteoporose em mulheres ser mais divulgada, a incidncia da doena equilibra-se entre os sexos com o envelhecimento. O problema aparece em torno dos 65 anos para mulheres e, geralmente, aos 75 anos nos homens. O ndice de mortalidade em funo da fratura de fmur mostra-se bem maior no sexo masculino. As fraturas de fmur nos homens chegaram ao ndice de 30% das 1,7 milhes de fraturas femorais que ocorreram no mundo no ano de 1990 (Cooper et al., 1992). Na ustria, para a populao com 50 anos ou mais a taxa de incidncia de fraturas de fmur por 100.000 pessoas-ano aumentou de 1994 para 2006, em ambos os sexos, sendo que para os homens as taxas brutas de incidncia aumentaram de 244,3 por 100.000 pessoas-ano em 1994 para 330,8 por 100.000 pessoas-ano em 2006 (Mann et al., 2008). A menor fragilidade ssea encontrada nos homens ocorre devido aos seguintes fatores relacionados constituio fisiolgica masculina (Paula & Carneiro, 2000): o maior tamanho do osso e pico de massa ssea; menor perda percentual de massa ssea; diminuio da largura da trabcula; menor reabsoro endocortical; maior expanso periosteal com a idade levando ao aumento do tamanho e resistncia ssea; menor porosidade cortical. Outros fatores de risco esto associados com osteoporose em homens, como a exposio prolongada a certos medicamentos (esterides, medicamentos para tratamento de cncer e anticidos que contm alumnio); doena crnica que afete os

22. 22 rins, pulmes, estmago, intestino ou os nveis hormonais; baixo nvel de testosterona; e estilo de vida fumo, lcool, baixa dieta de clcio, exerccios fsicos inadequados (IOF, 2009). Em 2004, o INTO criou o Ambulatrio de Osteoporose Masculina, para quantificar os homens vtimas da osteoporose, estudar a incidncia e tratar a doena. Para as primeiras pesquisas, o Instituto convidou homens com mais de 50 anos para serem atendidos no Ambulatrio, sendo as primeiras avaliaes feitas em 2005 com 712 pacientes, que procuraram o INTO por suspeitarem da doena. Desses pacientes, 19,5% eram homens com idade igual ou superior a 50 anos que apresentavam osteoporose. Para aqueles pacientes com 80 anos ou mais 36,4% foram diagnosticados com osteoporose e 11,6% do grupo de homens com idade entre 50 e 59 anos tambm eram osteoporticos. Ao se analisar separadamente a densidade ssea do quadril, a incidncia encontrada foi de 12%, que mais que o dobro do valor estimado pela OMS, 3% a 6%. Para homens brancos a prevalncia foi de 22,4%; em mulatos, de 16,8%; e em negros, de 11,4%. O INTO tambm relata que cerca de 10% daqueles que sofreram uma fratura do quadril podero ter uma nova fratura nos prximos trs anos (INTO, 2009). No ano de 2006, durante uma nova fase da pesquisa, os 87 pacientes examinados possuam mais de 50 anos e pertenciam Associao de Aposentados da Rede Ferroviria, com a qual o INTO firmou parceria. Os primeiros resultados mostraram que 9% deles tinham osteoporose na coluna lombar, 8% no colo do fmur e 15% apresentavam osteoporose total. Atualmente, o setor atende pacientes que continuam em tratamento (INTO, 2009). I.6 O impacto da osteoporose no mundo e no Brasil A prevalncia da osteoporose est aumentando em todos os pases em conseqncia do envelhecimento da populao. Os custos sociais da doena so altos. A fratura de fmur resulta, nos Estados Unidos da Amrica, em at 20% de mortalidade no primeiro semestre aps o evento, acarretando ainda uma perda de autonomia importante (Riggs & Melton III, 1995). Apesar de ainda no serem to altos os ndices encontrados para os pases em desenvolvimento, as projees para a Amrica Latina, de 1990 para 2050, so de que o nmero de fraturas de quadril para as mulheres e os homens de 50 a 64 anos aumentar 400%. Acima de 65 anos a projeo chegou a 700% (Cooper et al., 1992).

23. 23 No estudo conduzido por Morales-Torres & Gutirrez-Urea (2004) o impacto econmico da osteoporose na Amrica Latina foi estimado, no perodo entre 1980 e 2003, por meio de reviso da literatura e pesquisa com especialistas para obter estimativas da morbi-mortalidade e utilizao de recursos relacionado osteoporose. O custo direto de um episdio agudo com hospitalizao para tratamento de fratura proximal de fmur no Brasil foi estimado em US$ 5.500. Anteriormente, Silva (2003) estimou as despesas relativas s fraturas de fmur em mulheres acima de cinqenta anos no Sistema nico de Sade (SUS), em 2001, e utilizando a estimativa conservadora (no tratamento) para 12.750 casos de fratura de fmur, encontrou um custo mdio de aproximadamente R$ 1.700,00. Os estudos brasileiros disponveis em bases de dados eletrnicas em sade sobre densidade ssea e prevalncia/incidncia de osteoporose, bem como queles relativos aos fatores de risco, so poucos e restritos a algumas cidades. Parte dessa carncia pode estar relacionada falta de um sistema de informao em sade mais abrangente e de um sistema de notificao confivel e vlido, principalmente no que se refere s informaes sobre a morbidade das doenas e agravos no-transmissveis. importante ressaltar que, poucos estudos tm levantado a importncia dos fatores de risco no Brasil. Faisal-Cury e Zacchello (2007) desenvolveram um estudo transversal, de maro a junho de 1998, analisando resultados de 999 densitometrias sseas consecutivas, mensuradas por DEXA, em mulheres com mais de 49 anos de idade, feitas em laboratrio privado da cidade de So Paulo. O questionrio trazia dados scio- demogrficos e reprodutivos (etnia, idade, menarca, peso, altura, ndice de massa corprea (IMC), amenorria, tempo de amenorria em anos), estilo e hbitos de vida (sedentarismo, freqncia de atividade fsica por semana, tabagismo, consumo de caf, nmero de cigarros fumados e xcaras de caf consumidas por dia), alm de questes sobre uso de Terapia de Reposio Hormonal (TRH) (tipo e durao em meses) e histrico de fraturas prvias. Os resultados desse estudo mostraram que 32,7% das mulheres apresentaram osteoporose, sendo que, aps regresso logstica, foram significativas as seguintes variveis: faixas etrias (61/70 e 71/96 anos), tempo de amenorria (6/10 e 11/49 anos), faixas menores de IMC (15,0-20,0), etnia (branca), menarca tardia (16/21 anos). Tais resultados demonstram a maior importncia das variveis reprodutivas e antropomtricas sobre os fatores ligados ao estilo de vida. Mulheres com mais de 70 anos e tempo de amenorria superior a 10 anos apresentam trs vezes mais chance de apresentarem osteoporose. Mulheres obesas (IMC > 30,0) e negras apresentam reduo

24. 24 do risco de osteoporose superior a 90%. A menarca tardia (aps 16 anos) dobrava o risco do desfecho. Apesar disso, este estudo no conseguiu distinguir casos de osteoporose primria (osteoporose ps-menopusica e osteoporose senil) de secundria (em geral decorrentes de outras doenas e fatores), assim, os resultados no podem ser generalizados para outros grupos de mulheres. A prevalncia da osteoporose pode estar superestimada em relao a outros grupos populacionais, uma vez que as mulheres dessa amostra foram encaminhadas por seus respectivos ginecologistas ou clnicos para avaliao da DMO, seguindo critrios clnicos que devem estar relacionados s histrias clnicas de fatores de risco para osteoporose. Por se tratar de laboratrio privado, o perfil scio- demogrfico desta amostra no representativo de outros grupos de mulheres brasileiras. Tambm pode ter acontecido vis de memria e muitas mulheres podem ter apresentado dificuldades em lembrar-se de certos dados, enquanto outras podem ter lembrado mais dos fatores de risco aumentando a fora da associao entre as variveis estudadas e osteoporose. Por fim, os dados do estudo mostraram que as mulheres com osteoporose tinham 34% mais chance de serem usurias de TRH. Entretanto, possvel que esses dados reflitam o tipo de tratamento que muitas destas mulheres osteoporticas estavam utilizando. No estudo seccional de Oliveira et al. (2007) foi estimado o risco para fratura em mulheres na ps-menopausa residentes em Paquet, Rio de Janeiro, avaliadas por ultra- sonometria ssea de calcneo. A diviso do T escore nas categorias propostas pela OMS evidenciou que 40,77% da amostra possuam valores considerados como de baixo risco para fraturas, 42,33% como risco moderado e 16,88% como alto risco. As mulheres do grupo de maior risco (T escore < -2,5) eram mais idosas e com maior tempo de menopausa. Aps a estratificao da populao nas categorias propostas pela OMS para risco de fratura, os grupos foram significativamente diferentes para o peso, ndice de massa corprea (IMC) e percentual de gordura corporal. As mulheres do grupo de alto risco (T escore < -2,5) possuam maior peso e IMC do que as do grupo de menor risco. Os achados desse estudo foram muito prximos aos encontrados em outros estudos realizados em diferentes regies do mundo. Costa-Paiva et al. (2003), por meio de estudo transversal, selecionaram mulheres acompanhas no Ambulatrio de Menopausa do Centro de Ateno Integral Sade da Mulher (CAISM) Unicamp, para avali-las quanto prevalncia de osteoporose e fatores clnicos e reprodutivos associados diminuio da densidade mineral ssea. Quatrocentas e setenta e trs mulheres menopausadas, com amenorrira de no mnimo

25. 25 12 meses, foram avaliadas por densitometria ssea no Setor de Medicina Nuclear do Hospital das Clnicas da Unicamp. A prevalncia de osteoporose foi de 14,7% na coluna lombar e 3,8% no colo do fmur. Mas, por se tratar de uma populao hospitalar de um servio de referncia, a prevalncia pode ter sido superestimada. Os fatores identificados como de risco para baixa densidade ssea foram: a idade, o IMC, a idade menarca, a idade menopausa. Das pacientes estudadas 2,8% referiram uso de alguma medicao que poderia atuar diminuindo a massa ssea, principalmente corticosterides e anticonvulsivantes. Em Silveira et al. (2005), a taxa de incidncia de fratura de quadril em uma populao residente em Fortaleza foi avaliada, utilizando estudo prospectivo. Foram selecionados pacientes com idade maior ou igual a 45 anos, de ambos os sexos, que apresentaram diagnstico de fratura do quadril no perodo de primeiro de julho de 2001 a 30 de junho de 2002 e que procuraram atendimento em algum hospital pblico ou privado conveniados ao SUS de Fortaleza. Dos 382 pacientes, 95 eram do sexo masculino (24,90%) e 287 do sexo feminino (75,15%). A mdia de idade foi de 77,50 anos. A incidncia de fratura nos pacientes acima de 45 anos foi de 9,35/10 mil habitantes. Quando considerados apenas os pacientes acima de 60 anos, a incidncia anual de fratura de quadril foi de 21,78/10 mil habitantes, sendo 13,00/10 mil para o sexo masculino e 27,50/10 mil para o sexo feminino. Agrupando-se as fraturas, por faixas etrias e sexo, h aumento da incidncia com a idade e no sexo feminino. Apenas dois pacientes do sexo masculino fraturaram o quadril antes dos cinqenta anos e todos os dois casos estiveram associados a trauma. Os autores, ao compararem esse estudo com outro estudo brasileiro (Rocha & Ribeiro, 2003) realizado na cidade de Marlia, no interior de So Paulo, especularam que a baixa incidncia de fratura de fmur ocorre devido localizao da cidade de Fortaleza que permite aos moradores uma maior exposio luz solar e maior ao da vitamina D no metabolismo sseo. H tambm muita influncia gentica dos ndios e negros nessa populao. As taxas de incidncia de fratura encontradas nesse estudo, todavia, esto bem abaixo dos ndices descritos em cidades americanas e europias, com exceo de Siena, na Itlia, que apresentou taxa, em pacientes acima de sessenta anos, de 3/10 mil habitantes para sexo feminino e 0,7/10 mil habitantes para sexo masculino, nos anos de 1975 a 1985. Nos pacientes acima de 80 anos, a taxa de incidncia de fratura foi aproximadamente dez vezes maior que naqueles com idade acima de 45 anos e quase

26. 26 quatro vezes maior que em pacientes do grupo etrio imediatamente inferior (70 a79 anos). Em Minas Gerais, 153 pacientes idosos que sofreram fratura de fmur foram reavaliados aps um ano de internao e o percentual de mortalidade foi de 25% (Cunha & Veado, 2006). Para So Paulo (56 pacientes) e Rio de Janeiro (3.754 pacientes), estudos retrospectivos apontam taxas de mortalidade um ano aps a fratura de 30,35% e 21,5%, respectivamente. Em ambos os casos os bitos estavam mais relacionados a causas cardiovasculares, quedas e infeces (Garcia et al., 2006; Vidal et al., 2006). Em outro estudo, para 246 idosos que sofreram fratura de fmur, Pereira et al. (2009a) acharam uma taxa de mortalidade para 1 ano de 35%, sendo maior para o sexo masculino. O estado funcional antes da fratura, idade avanada, sexo masculino e um maior risco cirrgico aumentam o risco de mortalidade. O uso de antibiticos e a fisioterapia aps a cirurgia diminuem tal risco. Em outro estudo de coorte prospectivo, realizado no Rio de Janeiro, o estado funcional de idosos e os fatores envolvidos no declnio do estado funcional foram avaliados, ambos um ano aps a internao por fratura de fmur. Os achados mostram que 46,3% dos pacientes no voltam ao estado funcional que tinham antes da queda. A idade avanada, o baixo peso, o tempo total de internao e o uso de psictico/sedativos e ansiolticos foram associados, na anlise multivariada, com a diminuio do estado funcional. Estar trabalhando antes de ocorrer fratura foi um fator protetor para a diminuio do estado funcional (Pereira et al., 2009b) O nmero total de admisses hospitalares por fratura de fmur em mulheres a partir de sessenta e cinco anos registradas no SUS, em 2008, foi pouco mais de 20 mil casos, sendo que, aproximadamente, 54% dessas internaes ocorreram na regio Sudeste. O gasto total do SUS com internaes em decorrncia de fratura de fmur chegou prximo aos 38 milhes de reais (DATASUS, 2009). I.7 Utilizao e qualidade dos servios de sade do SUS e variaes de uso de servios de sade para fratura de fmur A fratura de fmur um problema de sade descrito na literatura como procedimento de baixa variao entre reas e prestadores de servios de sade (Pinheiro, 1999) o que auxilia o entendimento sobre utilizao e qualidade dos servios de sade para esta causa especfica.

27. 27 A utilizao dos servios de sade representa o centro do funcionamento dos sistemas de sade, sendo seu conceito relacionado ao contato direto (consultas mdicas, hospitalizaes) ou indireto (realizao de exames preventivos e diagnsticos), e a utilizao dos servios de sade resultando da interao entre o indivduo que procura cuidados e o profissional, responsvel pelos contatos subseqentes (Travassos & Martins, 2004). Para Travassos & Martins (2004) os determinantes da utilizao dos servios de sade podem ser descritos como relacionados: (1) necessidade de sade - morbidade, gravidade e urgncia da doena; (2) aos usurios caractersticas demogrficas (idade e sexo), geogrficas (regio), scio-econmicas (renda, educao), culturais (religio) e psquicas; (3) aos prestadores de servios caractersticas demogrficas (idade e sexo), tempo de graduao, especialidade, caractersticas psquicas, experincia profissional, tipo de prtica, forma de pagamento; (4) organizao recursos disponveis, caractersticas da oferta (disponibilidade de mdicos, hospitais, ambulatrios), modo de remunerao, acesso geogrfico e social; (5) poltica tipo de sistema de sade, financiamento, tipo de seguro de sade, quantidade, tipo de distribuio dos recursos, legislao e regulamentao profissional e do sistema. A qualidade de um sistema de sade est relacionada ao equilbrio entre as necessidades de cuidados de sade da populao e a oferta de servios. As diferenas entre necessidade e oferta podem gerar uso desnecessrio ou demanda reprimida. possvel que as taxas elevadas de utilizao de servios de sade indiquem a maior necessidade ou a utilizao desnecessria. Da mesma maneira, as taxas reduzidas podem apontar dificuldade de acesso, insuficincia de recursos ou uma menor necessidade de cuidados de sade (Pinheiro et al., 2001). As variaes entre as taxas de utilizao de servios de sade tm sido observadas entre pases e regies de um dado pas, servios e at entre profissionais. Fatores individuais predisponentes, fatores contextuais e relativos qualidade do cuidado influenciam o uso e a efetividade do cuidado. A continuidade tambm depende de situaes distintas daquelas que definem a entrada no sistema (Travassos & Martins, 2004). Outrossim, as desigualdades no uso de servios de sade refletem as desigualdades individuais no risco de adoecer e morrer, pois cada indivduo tem um comportamento quando se depara com um problema de sade (Pinheiro & Travassos, 1999; Travassos et al., 2000). A necessidade o fator mais importante para a compreenso do uso de servios de sade. Entretanto, outros aspectos podem atuar nessa relao, como as diferenas no

28. 28 perfil de necessidades, que explicam o porqu de as mulheres usarem mais servios de sade quando comparadas com os homens. Os indivduos muito jovens ou idosos (nos extremos da faixa etria) tambm tendem a utilizar mais os servios de sade. Porm, a condio social dos indivduos tambm fator importante para a compreenso de variaes nas taxas de utilizao dos servios de sade. Quando os efeitos da demanda esto controlados, as diferenas no uso dos recursos de sade podem ser explicadas pela oferta e as formas de organizao dos servios, a modalidade de pagamento, assim como pelas preferncias por determinadas prticas mdicas (Wennberg, 1985; Pinheiro et al., 2001). importante salientar que a utilizao dos servios de sade pode no ser equnime, devido s questes relacionadas distributividade dos recursos, acessibilidade e qualidade da ateno. No Brasil, a distribuio dos recursos no uniforme pelas regies e, no raro, os que mais necessitam de cuidados possuem menos acesso a servios de qualidade (Pinheiro, 1999). Em relao aos problemas ortopdicos, as variaes observadas nas taxas de internao no devem ser atribudas incapacidade do paciente buscar ateno, pois por serem problemas agudos requerem cuidado especializado imediato. O diagnstico mdico tambm no seria o principal motivo das diferenas, j que, normalmente, uma fratura facilmente visualizada com uma radiografia. Dessa forma, as diferenas devem ocorrer devido diferena na morbidade e menos pela influncia da deciso do profissional em internar ou no. A pequena variao observada para fratura de colo de fmur poderia ser explicada por variao nas taxas de incidncia entre comunidades, bem como a erros nos dados. Quando se elimina a incerteza e o estilo da prtica do mdico, os fatores que mais explicam a variao esto relacionados demanda, como fatores relacionados diferena na morbidade entre reas ou a problemas de acessibilidade. Da mesma forma, a existncia de variaes geogrficas para alguns procedimentos mdicos sugere que possa ocorrer uma utilizao excessiva dos recursos de sade em algumas localidades. Por outro lado, as baixas taxas de cirurgia podem refletir planejamento inadequado da oferta (Pinheiro, 1999). No planejamento e nas polticas voltadas para a reduo de custos, as explicaes sobre variao entre mercados - refletindo variaes na oferta ou nas necessidades - produzem conseqncias diferenciadas. Se as variaes relacionam-se mais necessidade, a reduo nos recursos poder gerar racionamento, demanda reprimida e maior sofrimento para a populao nas reas com maior volume de necessidades. Dessa forma, a discrepncia entre taxas de hospitalizao poderia ser

29. 29 reduzida por meio de polticas de investimentos em anlise de deciso, usando a literatura como base de informao ou estimativas de risco obtidas de reunio de especialistas, promovendo parmetros mais adequados para nortear a indicao de procedimentos, como os protocolos clnicos (Pinheiro, 1999). I.8 As informaes hospitalares por meio de bases de dados em sade: a Autorizao de Internao Hospitalar De acordo com a OMS, Sistema de Informao em Sade um conjunto de componentes que de forma integrada responsvel pela coleta, processamento, anlise e transmisso da informao necessria e oportuna para executar processos de decises no Sistema de Sade. O Sistema de Informao de Servios de Sade aquele cujo propsito selecionar os dados pertinentes a esses servios, transformando-os em informao para aqueles que planejam, financiam, provem e avaliam os servios de sade (Fiocruz, 1998). O Sistema de Informao Hospitalar do Sistema nico de Sade (SIH/SUS) teve sua origem na dcada de 1970 e em 1991, devido implementao do SUS, foi denominado SIH, como at hoje conhecido. Este sistema responsvel pelo processamento das informaes contidas nos formulrios de Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), exigidos para o reembolso dos servios hospitalares prestados pelos hospitais pblicos, privados ou filantrpicos conveniados ao SUS (Lessa et al, 2009). As AIHs so distribudas anualmente para os estados de forma quantitativa, chegando a 9% da populao residente, podendo ser estabelecido um teto financeiro para o pagamento das internaes nos estados. Os estados devem distribuir as AIHs para os municpios de acordo com o estabelecido na Programao Pactuada e Integrada dessas duas instncias governamentais. O pagamento se d quando a AIH apresentada s secretarias de sade pelos hospitais (Pepe, 2009). Quando o paciente d entrada para internao, o laudo mdico encaminhado para a unidade autorizada, a qual emite a AIH que ser usada pelo hospital. Ao trmino da internao, os dados do atendimento so digitados e encaminhados mensalmente para a secretaria municipal de sade (SMS) ou para a estadual de sade (SES), nos casos em que o municpio no esteja apto. A SMS ou SES criticam as AIHs, consolidam as informaes e preparam o relatrio para o pagamento. As AIHs rejeitadas retornam ao hospital, so refeitas e reapresentadas. Nesse momento, o pagamento autorizado pela

30. 30 SMS ou pela SES, de acordo com o pacto existente entre as esferas de gesto do sistema de sade. Se nem o municpio nem o estado esto habilitados a para o pagamento das AIHS, os dados so enviados ao Ministrio da Sade, que decide sobre o pagamento. Por fim, as informaes so encaminhadas ao Departamento de Informao e Informtica do SUS (DATASUS), que analisa novamente a consistncia das AIHs (Pepe, 2009). As informaes contidas no SIH dizem respeito ao paciente (sexo, idade e endereo), ao hospital (razo social, natureza jurdica e endereo) e internao (diagnstico principal e secundrio que motivaram a internao, procedimento mdico principal realizado, tempo de permanncia, se houve bito e gastos do SUS com a internao). Por meio dessas variveis so geradas informaes sobre morbidade hospitalar, consumo de recursos, uso de procedimentos diagnsticos e de alta complexidade, caractersticas demogrficas e geogrficas, natureza e complexidade dos hospitais (Escosteguy et al., 2002). A AIH conhecida como AIH1 e AIH5. A primeira est relacionada aos dados de identificao do paciente, registro do conjunto de procedimentos mdicos e servios de diagnose e terapia realizados; enquanto a segunda est relacionada aos dados de pacientes crnicos ou psiquitricos em tratamento contnuo. A AIH de identificao 1 utilizada em anlise do perfil de internaes hospitalares (Ministrio da Sade, 1998). Em 1998, a cobertura do SIH-SUS chegava, aproximadamente, a 75% das internaes hospitalares, com variaes entre as regies e os estados brasileiros. Essa variao concerne populao que utiliza planos de sade privados, existncia de servios hospitalares disponveis populao e ao acesso aos servios de sade (Bittencourt et al., 2006). Segundo Levcovitz e Pereira (1993) a AIH pode gerar indicadores para o planejamento, gerenciamento e avaliao da produo de servios, sendo uma ferramenta til tanto para rea de investigao em servios de sade, e para estudos epidemiolgicos e atividades de vigilncia em sade. Mas a intensificao da utilizao de grandes bancos de dados sobre a produo de servios em sade traz uma preocupao relacionada qualidade destes dados. Os bancos de dados desenhados para fins administrativos tm vantagens para avaliao de qualidade por conterem grande volume de dados, reduzindo muito o custo das avaliaes. A abrangncia nacional, o pequeno intervalo de tempo entre a produo do dado e sua utilizao, bem como o amplo acesso ao seu contedo est entre as vantagens de utilizao da AIH. Escosteguy et al. (2002) reforam que talvez tais bases

31. 31 possam mostrar a realidade da prtica diria de modo mais claro do que os ensaios clnicos randomizados ou estudos observacionais prospectivos, pois estes seriam realizados em servios diferenciados. A m qualidade dos dados e o sub-registro seriam os fatores limitantes das bases de dados administrativos (Gouva et al., 1997). Contudo, a confiabilidade pode diferir de acordo com o problema de sade e os procedimentos mdicos adotados (Veras & Martins, 1994). Outro fator limitante do uso da AIH como fonte de informao est relacionado ao fato de o nmero da AIH ser nico para cada paciente durante a internao, no sendo reutilizado em casos de transferncia ou reinternao no mesmo hospital. Dessa forma, um mesmo paciente pode ser computado mais de uma vez, inclusive com o mesmo diagnstico principal. O mecanismo de pagamento fixo por procedimento foi adotado como mecanismo de reembolso para todos os servios hospitalares com financiamento pblico e a vinculao da informao clnica por meio deste tipo de pagamento pode influenciar a qualidade de tal informao, tanto para os diagnsticos como para os procedimentos. Desse modo, pode ocorrer uma alterao proposital na codificao dos diagnsticos na tentativa de maximizar o valor de reembolso. Por outro lado, haveria uma baixa confiabilidade dos diagnsticos, sendo um problema inerente Classificao Internacional de Doenas assim como pelas dificuldades em interpretar as informaes no pronturio mdico (Veras & Martins, 1994). O estudo realizado no Rio de Janeiro por Veras & Martins (1994) traz informaes sobre a confiabilidade dos dados da AIH. As variveis administrativas e demogrficas (sexo, idade e tempo de permanncia), assim como as variveis bito e transferncia, tiveram alta confiabilidade. Para varivel tipo de admisso a confiabilidade foi baixa. Os resultados tambm indicam que os diagnsticos com trs dgitos apresentaram maior confiabilidade do que os diagnsticos com quatro dgitos. Na poca do estudo havia baixssima freqncia de anotao do diagnstico secundrio. Os grandes problemas relacionados qualidade da informao diagnstica estavam relacionados aos processos de anotao, coleta e codificao da informao, pois no raro, os dados para o preenchimento dos formulrios AIH eram retirados diretamente dos pronturios por um profissional administrativo e estavam incompletos, imprecisos e muitas vezes ilegveis. A codificao dos diagnsticos tambm era realizada, muitas vezes, por pessoal administrativo sem treinamento. importante ressaltar que este estudo apresentou 31% de no-respostas ou perdas.

32. 32 No estudo de Escosteguy et al. (2002) os pesquisadores notaram a baixa valorizao desse registro, em relao ao contedo e apresentao, como a legibilidade, e em alguns casos havia precariedade dos setores fsicos de arquivamento. A existncia de diversos trabalhos que utilizam o SIH/SUS como fonte de informao e os seus resultados, os quais mostram consistncia interna e coerncia com os conhecimentos atuais, apontam para a importncia de se conhecer os pontos fortes e fracos para a melhor utilizao deste instrumento em pesquisas de sade. Do mesmo modo, compreender os limites e potencialidades do SIH/SUS permite atingir benefcios adicionais como, por exemplo, o auxilio de questes administrativas dos servios de sade e da prpria prtica mdica, como a melhora do preenchimento do pronturio. I.9 Indicadores de sade Observadas a qualidade e a cobertura dos dados de sade a serem estudados, necessrio que as variveis selecionadas sejam transformadas em indicadores. Assim, podem servir para comparar o observado em determinado local com o observado em outros locais ou em diferentes tempos documentando as diferenas sade. Alm de uma anlise objetiva da situao sanitria, os indicadores de sade auxiliam a tomada de decises de aes em sade baseadas em evidncias (Vaughhan & Morrow, 1992). Avaliar o nvel de vida das populaes humanas tem sido interesse de organismos governamentais e no-governamentais de pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Em 1950, a Organizao das Naes Unidas sugeriu que mensurar a natalidade, a mortalidade, a morbidade, o estado nutricional, o nvel educacional, o nvel de renda, entre outros, poderia ser uma ferramenta essencial na avaliao da qualidade de vida das pessoas residentes em certa regio. Nesse cenrio, as medidas que destacam o nvel de sade de um indivduo ou de uma populao so denominadas indicadores de sade (Laurenti et al., 2005). Os indicadores de sade so medidas-sntese que trazem informaes sobre certos atributos e dimenses do estado de sade, assim como do desempenho do sistema de sade. A medida do estado de sade da populao se iniciou com o registro sistmico de dados de mortalidade e de sobrevivncia, e passou a incorporar outras dimenses, com o avano do controle de doenas infecciosas e a melhor compreenso de sade e seus determinantes. A partir da foram incorporados como medidas do estado de sade os dados de morbidade, incapacidade, acesso a servios de sade, qualidade da ateno,

33. 33 condies de vida e fatores ambientais. Desse modo, a complexidade para a construo de um indicador varia desde a contagem direta dos casos de determinada enfermidade at clculos que incluem propores, razes, taxas ou ndices (RIPSA, 2002). medida que as sociedades evoluem, surgem novos problemas de sade e h necessidade de criao de novos indicadores de sade. Estes novos indicadores criados so necessrios para avaliar uma situao de sade especfica, auxiliando a tomada de deciso para medidas de interveno que venham a ser adotadas (McDowel & Newell, 1987). Os indicadores de sade, na maioria dos casos, tm sido construdos por meio de razes (freqncias relativas), em forma de propores ou coeficientes. Os coeficientes (ou taxas) representam o risco de determinado evento ocorrer na populao de uma dada localidade, sendo o denominador representado pela populao exposta ao risco de sofrer o evento que est no numerador. Os ndices no expressam uma probabilidade (ou risco) como as taxas, pois o que est contido no denominador no est sujeito ao risco de sofrer o evento descrito no numerador (Laurenti et al., 2005). As propores trazem informaes do total de casos ou mortes, indicando a importncia desses casos ou mortes no conjunto total da populao. A proporo a relao entre duas freqncias da mesma unidade. O numerador traz as freqncias absolutas de eventos que constituem subconjuntos daquelas que so registradas no denominador (Vermelho et al., 2009). Esta medida, apesar de no estimar o risco do evento em uma determinada populao, mostra um panorama da situao em percentuais, auxiliando a compreenso da situao de sade de indivduos de uma localidade num dado perodo do tempo. Para que um indicador seja o melhor possvel necessrio que tenha boa representatividade ou cobertura; confiabilidade; seja de simples construo, para que facilite a interpretao; sinteticidade; e poder discriminatrio, permitindo a comparao com dados de outras populaes ou de uma mesma populao em perodos de tempo distintos (Laurenti et al., 2005). A criao de indicadores para fratura osteoportica de fmur permite entender esse evento auxiliando as decises sobre as estratgias a serem adotadas no que tange a sade pblica Brasileira.

34. 34 II. Justificativa A populao de idosos brasileiros vem crescendo muito como conseqncia do aumento da expectativa de vida, sendo considerado um reflexo das aes de sade pblica e avanos mdico-tecnolgicos implementados a partir de 1940 (Fonseca & Carmo, 2000; Chaimowicz, 1997). Em menos de 40 anos, o Brasil migrou de um perfil de mortalidade tpico de uma populao jovem para um quadro caracterizado por enfermidades crnicas e mltiplas, sobretudo nas faixas etrias mais avanadas (Gordilho et al., 2000; Veras, 2003). nesse contexto, onde ocorre uma mudana de perfil epidemiolgico da populao com o conseqente aumento das enfermidades crnicas, que a osteoporose ganha respaldo. A osteoporose um problema mundial, resultado do envelhecimento da populao em pases desenvolvidos e aumentos exponenciais na populao de pases subdesenvolvidos, e se tornar epidmica se as etapas preventivas no forem cumpridas. Essa mudana no perfil etrio da populao conduzir a um aumento considervel do nmero de fraturas de colo de fmur devido relao exponencial da taxa da fratura idade. Atualmente, metade de todas as fraturas de quadril ocorre na Europa e na Amrica do Norte. Em 2050 essas regies sero responsveis por somente um quarto do total dos casos de fraturas de fmur no mundo. A grande maioria dessas fraturas ocorrer na sia e na Amrica Latina (Rigss e Melton III, 1995). O custo da assistncia mdica e paramdica dos pacientes com fratura osteoportica de fmur se tornar impraticvel para os sistemas previdencirios e assistenciais de muitos pases, principalmente para aqueles em desenvolvimento (Frisoli Junior, 2000). Assim, a preveno da osteoporose desde a infncia, bem como a diminuio dos fatores de risco para queda em idosos so fundamentais para a diminuio do nmero de fraturas de quadril. A preocupao com a situao que o Brasil possa vir a enfrentar em um futuro no muito distante evidencia a necessidade de entender como se distribui o atendimento relacionado fratura osteoportica de fmur no pas. Dessa forma, a presente dissertao tem como objetivo fazer uma descrio nacional das internaes pagas por fratura osteoportica de fmur em idosos brasileiros, no trinio 2006-2008. Esta dissertao ser defendida na forma de um artigo cientfico, que apresenta de forma sucinta os resultados da pesquisa realizada, bem como as discusses e a concluso sobre o trabalho.

35. 35 1 2 Figura 1. 1. osso normal. 2. osso osteoportico. Fonte: National Osteoporosis Foundation (2009).

36. 36 Figura 2. Locais de fratura do colo do fmur 1. fratura subcapital (intracapsular); 2. transcervical (intracapsular); 3. Intertrocantrica (extracapsular); 4. Fraturas peritrocantricas (extracapsular). Fonte: Szejnfeld (2000b).

37. 37 Quadro 1. Fatores associados com a reduo do risco de fratura osteoportica Raa negra Fora muscular Osteoartroses Lactao Multiparidade Alta ingesto de clcio Exerccio moderado Obesidade Fluorao da gua potvel Alguns medicamentos (estrgenos, diurticos tiazdicos, suplementao com clcio)

38. 38 Quadro 2. Fatores associados ao aumento do risco de fratura osteoportica em mulheres. Idade Amenorria Primria (ex. Sndrome de Turner) Amenorria Secundria (ex. em atletas, anorexia nervosa, prolactinona) Ciclos menstruais anovulatrios Menopausa prematura: idioptica, ooforectomia cirrgica, histerectomia com conversavao do ovrio. Nuliparidade Imobilizao prolongada e inatividade Raa: caucasiana ou asitica Fumar Abuso de lcool Falta de exerccio fsico Fatores nutricionais: ingesto baixa de clcio e alta de cafena, protena, fibra ou sdio. Alguns medicamentos: corticosterides, anticonvulsivantes, infuses prolongadas de heparina, tiroxina. Algumas doenas (ex. hipogonodismo) Baixo ndice de massa corprea Histria familiar Fragilidade prvia da estrutura Baixa estatura e ossos pequenos

39. 39 III. Referncias Anijar JR. Densitometria ssea. In: Szejnfeld VL. Osteoporose: diagnstico e tratamento. So Paulo: Sarvier 2000; 225-235. Bandeira F, Carvalho EF. Prevalncia de osteoporose e fraturas vertebrais em mulheres na ps-menopausa atendidas em servios de referncia. Rev Bras Epidemiol 2007; 10(1):86-98. Bittencourt AS, Camacho LAB, Leal MC. O Sistema de Informao Hospitalar e sua aplicao na sade coletiva. Cad Sade Pblica, 2006; 22(1):19-30. Bliuc D, Nguyen ND, Milch VE, Nguyen TV, Eisman JA, Center JR. Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women. JAMA 2009; 301(5):513-21. Camarano AA. Envelhecimento da populao brasileira: uma contribuio demogrfica. Texto para discusso 858 (IPEA), Rio de Janeiro, p. 1-31, 2002. Carvalho AM, Coutinho ESF. Demncia como fator de risco para fraturas graves em idosos. Rev Sade Pblica 2002; 36(4):448-54. Castro CHM, DAmorim AB. Determinantes do Pico de Massa ssea. In: Szejnfeld VL. Osteoporose: diagnstico e tratamento. So Paulo: Sarvier 2000; 75-81. Chaimowicz F. A sade dos idosos brasileiros s vsperas do sculo XXI: problemas, projees e alternativas. Rev Sade Pblica 1997; 31:184-200. Cooper C, Campion G, Melton III LJ. Hip fractures in the elderly: a world-wide projection. Osteoporos Int 1992; 2(6):285-289. Costa-Paiva L, Horovitz AP, Santos AO, Fonsechi-Carvasan GA, Pinto-Neto AM. Prevalncia de osteoporose em mulheres na ps-menopausa e associao com fatores clnicos e reprodutivos. Rev Bras Ginecol Obstet 2003; 25(7):507-512. Cummings SR, Melton III LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. The Lancet 2002; 359:1761-1767. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, Stone K, Fox KM, Ensrud KE, Cauley J, Black D, Vogt TM. Risk factors for hip fracture in white women. New England Journal of Medicine 1995; 332:767-773. Cunha U, Veado MAC. Fratura da extremidade proximal do fmur em idosos: indepen- dncia funcional e mortalidade em um ano. Rev Bras Ortop 2006; 41(6):195-9. Dargent-Molina P, Favier F, Grandjean H, Baudoin C, Schott AM, Hausherr E, Meunier PJ, Brart G. Fall-related factors and risk of hip fracture: the EPIDOS prospective study. The Lancet 1996; 348:145-149. DATASUS (Departamento de Informtica do SUS), 2009. Disponvel em: www.datasus.gov.br. Acesso em: 03 jun 2009. Dorner T, Weichselbaum E, Lawrence K, Viktoria SK, Rieder A. Austrian osteoporosis report: epidemiology, lifestyle factors, public health strategies. Wien Med Wochenschr 2009; 159(9-10):221-229. Escosteguy CC, Portela MC, Medronho RA, Vasconcellos MTL. O Sistema de Informaes Hospitalares e a assistncia ao infarto agudo do miocrdio. Rev Sade Pblica 2002;36(4):491-9.

40. 40 Eis SR, Lewiecki EM. Peripheral Bone Densitometry Clinical Applications. Arq Bras Endocrinol Metab 2006; 50(4):596-602. Faisal-Cury A, Zacchello KP. Osteoporose: prevalncia e fatores de risco em mulheres de clnica privada maiores de 49 anos de idade. Acta Ortop Bras 2007; 15(3): 146- 150. Faulkner KG, Cummings SR, Black D, Palermo L, Gler CC, Genant HK. Simple measurement of femoral geometry predicts hip fracture: the study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res 1993; 8(10):1211-7. Fonseca JE, Carmo TA. O idoso e os medicamentos. Sade em Revista 2000; 2:35-41. Frisoli Junior A. Osteoporose no idoso. In: Szejnfeld VL. Osteoporose: diagnstico e tratamento. So Paulo: Sarvier 2000; 118-134. Fundao Oswaldo Cruz, Universidade de Braslia, Finatec. Sistema de informaes. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 1998. Srie Gesto Operacional de Sistemas e Servios de Sade. Garcia R, Leme MD, Garcez-Leme LE. Evolution of Brazilian elderly with hip fracture secondary to a fall. Clinics, 2006; 61(6):539-44. Gardner MJ, Demetrakopoulos D, Shindle MK, Griffith MH, Lane JM. Osteoporosis and skeletal fractures. HSS J 2006; 2(1):62-69. Gordilho A,Nascimento JS, Ramos LR et al. Desafios a serem enfrentados no terceiro milnio pelo setor sade na ateno integral ao idoso. Rio de Janeiro: UERJ, UnATI, 2000. 92 p. Gouva CSD, Travassos C, Fernandes C. Produo de servios e qualidade da assistncia hospitalar no Estado do Rio de Janeiro, Brasil - 1992 a 1995. Rev. Sade Pblica 1997; 31(6):601-617. Guyton AC, Hall JE. Hormnio paratireideo, calcitonina, metabolismo do clcio e do fosfato, vitamina D, ossos e dentes. In: Tratado de fisiologia mdica. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 2002. p. 895-907. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatsticas (IBGE). Disponvel em: http://ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_visualiza.php?id_noticia=266&i d_pagina=1. Acesso em 19 de julho de 2009. Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO). Disponvel em: http://www.into.saude.gov.br. Acesso em: 01 jun 2009. International Osteoporosis Foundation (IOF). Disponvel em: http://www.iofbonehealth.org/. Acesso em 01 jun 2009. Kalache A, Veras RP, Ramos LR. O envelhecimento da populao mundial. Um desafio novo. Rev. Sade pblica 1987; 21:200-210. Keene GS, Parker MJ, Pryor GA. Mortality and morbidity after hip fractures. BMJ 1993; 307:1248. Laurenti R, Mello-Jorge MHP de, Lebro ML, Gotlieb SLD.. Estatsticas de Sade. So Paulo: EPU 2005. Lessa FJD, Mendes ACG, Farias SF, S DA, Duarte PO, Melo Filho DA. Novas metodologias para vigilncia epidemiolgica: uso do Sistema de Informaes Hospitalares SIH/SUS. Inf Epidemiol SUS 2000; 9 (1 Suppl):3-27.

41. 41 Levcovitz E, Pereira TRC. SIH/SUS (Sistema AIH): uma anlise do sistema pblico de remunerao de internaes hospitalares no Brasil. Rio de Janeiro: Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 1993. Srie Estudos em Sade Coletiva n 57. Magaziner J, Simonsick EM, Kashner TM, et al. Predictors of functional recovery one year following hospital discharge for hip fracture: a prospective study. J Gerontol 1990; 45:M101. Mann E, Icks A, Haastert B, Meyer G. Hip fracture incidence in the elderly in Austria: an epidemiological study covering the years 1994 to 2006. BMC Geriatrics 2008; 8:35. Marques Neto JF, Tourinho TF. Doenas osteometablicas. In: Carvalho MAP. Reumatologia: diagnstico e tratamento. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 2008. p. 277-300. McDowel I, Newell C. Measuring health: a guide to rating scales and questionnaires. Oxford: Oxford University Press; 1987. Melton III LJ, Chrischilles EA, Cooper C, Lane AW, Riggs BL. How many women have osteoporosis? J Bone Miner Res 1992; 7:1005-10. Melton III LJ, Riggs BL. Epidemiology and classification. In: Hochberg, MC. et al. Rheumatology. 3. ed. London: Mosby Elsevier 2003. v. 2, p.2059-2066. Mendes, W. Home Care: Uma Modalidade de Assistncia Sade. Rio de Janeiro: Universidade Aberta da Terceira Idade, 2001. Ministrio da Sade. Sade revela realidade da osteoporose masculina. Sade, Brasil. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/saude_brasil_junho_2005.pdf. Acesso em: 16 jun 2009. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Manual de preenchimento da autorizao de internao hospitalar. Braslia: Ministrio da Sade; 1998. Morales-Torres J, Gutirrez-Urea S. The burden of osteoporosis in Latin America. Osteoporos Int 2004; 15: 625632. National Osteoporosis Foundation (NOF). Disponvel em: http://www.nof.org. Acesso em: 04 mar 2009. Oliveira PP, Klumb EM, Marinheiro LPF. Prevalncia do risco para fraturas estimado pela ultra-sonometria ssea de calcneo em uma populao de mulheres brasileiras na ps-menopausa. Cad Sade Pblica 2007; 23(2):381-390. Paula AP, Carneiro R. Osteoporose em homens. In: Szejnfeld VL. Osteoporose: diagnstico e tratamento. So Paulo: Sarvier 2000; 106-117. Pepe VE. Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH-SUS). In: Brasil. Ministrio da Sade. A experincia brasileira em sistemas de informao em sade. Ministrio da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade, Fundao Oswaldo Cruz. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2009. Pereira RMR. Manifestaes clnicas. In: Szejnfeld VL. Osteoporose: diagnstico e tratamento. Sarvier 2000; 89-95. Pereira SRM. Repercusses scio-sanitrias da epidemia das fraturas do fmur sobre a sobrevivncia e a capacidade funcional do idoso. Tese (Doutorado) Fundao Instituto Oswaldo Cruz, ENSP, 2003. 164 p.

42. 42 Pereira SRM, Puts MTE, Portela MC, Sayeg MA. The impact of prefracture and hip fracture characteristics on mortality in older persons in Brazil. Clin Orthop Relat Res, 2009a, doi: 10.1007/s11999-009-1147-5. Pereira SRM, et al. The impact of hip fracture (HF) on the functional status (FS) o folder persons in Rio de Janeiro, Brazil: Resuts of a prospective cohort study. Arch Gerontol Geriatr, 2009b, doi: 10.1016/j.archger.2009.08.007. Pinheiro RS. Estudos sobre variaes no uso de servios de sade: abordagens metodolgicas e a utilizao de grandes bases de dados nacionais. Tese (Doutorado) Fundao Instituto Oswaldo Cruz, ENSP, 1999. 192 p. Pinheiro RS, Travassos CM. Desigualdade na utilizao de servios de sade por idosos em trs reas da cidade do Rio de Janeiro. Cad. Sade Pblica 1999; 15(3):487-496. Pinheiro RS, Travassos C, Gamerman D, S Carvalho M. Mercados hospitalares em rea urbana: uma abordagem metodolgica. Cad. Sade Pblica 2001. 17(5):1111- 1121. Pinto-Neto AM, Soares A, Urbanetz AA, Radominski SC, Marinho RM, Baracat EC et al. Consenso brasileiro de osteoporose. Rev Bras Reumatol 2002; 42(6):343-54. RIPSA - Rede Interagencial de Informaes para a Sade. Indicadores bsicos de sade no Brasil: conceitos e aplicaes. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2002. 299 p. : Il Riggs BL, Melton III LJ. The worldwide problem of osteoporosis: Insight afforded by epidemiology. Bone 1995; 17(Sup.):505S-511S. Rocha FAC, Ribeiro AR. Low incidence of hip fractures in an equatorial area. Osteoporos Int 2003; 14:496-9. Seeman E. Invited Review: Pathogenesis of osteoporosis. J Appl Physiol 2003; 95: 2142-2151. Silva LK. Avaliao tecnolgica em sade: densitometria ssea e teraputicas alternativas na osteoporose ps-menopausa. Cad Sade Pblica 2003; 19(4):987- 1003. Silveira VAL et al. Incidncia de fratura do quadril em rea urbana do Nordeste brasileiro. Cad Sade Pblica 2005; 21(3):907-912. Slemenda CW, Hui SL, Longcope C, Wellman H, Jonhnston CC. Predictors of bone mass in perimenopausal women. A prospective study of clinical data using photon absorptiometry. Ann Intern Med 1990; 112:96101. Szejnfeld VL. Composio e organizao do osso. In: Szejnfeld VL. Osteoporose: diagnstico e tratamento. So Paulo: Sarvier 2000a; 3-17. Szejnfeld VL. Epidemiologia da osteoporose e fraturas. In Szejnfeld VL. Osteoporose: diagnstico e tratamento. So Paulo: Sarvier 2000b; 63-74. Travassos C, Viacava F, Fernandes C, Almeida CM. Desigualdades geogrficas e sociais na utilizao de servios de sade no Brasil. Cincia & Sade Coletiva 2000; 5(1):133-149. Travassos C, Martins M. Uma reviso sobre os conceitos de acesso e utilizao de servios de sade. Cad. Sade Pblica 2004; 20 Sup 2:S190-S198. Vaughan JP, Morrow RH. Epidemiologia para municpios: manual para gerenciamento dos distritos sanitrios. Editora HUCITEC, So Paulo, 1992.

43. 43 Veras CM, Martins MA. Confiabilidade dos Dados nos Formulrios de Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), Rio de Janeiro, Brasil. Caderno de Sade Pblica 1994; 10(3):339 355. Veras RP. Em busca de uma assistncia adequada sade do idoso: reviso da literatura e aplicao de um instrumento de deteco precoce e de previsibilidade de agravos. Cad Sade Pblica 2003; 19(3):705-715. Vermelho LL, Costa AJL, Kale PL. Indicadores de sade. In: Medronho et al. Epidemiologia. So Paulo: Editora Atheneu, 2009. Wennberg JE.On Patient Need, Equity, Supplier-induced Demand, and the Need to Assess the Outcome of Common Medical Practices. Medical Care 1985; 23(5):512- 520. Vidal EI, Coeli CM, Pinheiro RS, Camargo KR Jr. Mortality within 1 year after hip fracture surgical repair in the elderly according to postoperative period: a probabilistic record linkage study in Brazil. Osteoporos Int 2006; 17(10):1569-76. World Health Organization. Assessment of Fracture Risk and its Application to Screening for Postmenopausal Osteoporosis. Geneva: World Health Organization; 1994. (Technical Report Series, 843). World Health Organization Scientific Group on the Prevention and Management of Osteoporosis. Prevention and management of osteoporosis. Geneva: World Health Organization; 2003. (Technical Report Series, 921).

44. 44 IV. Artigo Cientfico O perfil das internaes do SUS para fratura osteoportica de fmur em idosos no Brasil. Uma descrio do trinio 2006-2008. Resumo Introduo: A osteoporose uma sndrome multifatorial e sistmica do esqueleto que aumenta a fragilidade ssea e o risco de fratura. A fratura de fmur a mais sria conseqncia para os idosos e causa grande morbidade e mortalidade, sendo onerosa para o sistema de sade. As variaes nas taxas de internao por fratura de fmur diferem regionalmente e em funo da idade e do sexo do paciente. Objetivo: Descrever a situao da fratura osteoportica de fmur em idosos para todo o Brasil, no trinio 2006-2008. Material e mtodos: Estudo de base secundria tendo como fonte de informao a Autorizao de Internao Hospitalar. Aps montar o banco de dados foram criados indicadores para fratura de fmur em idosos. Resultados: As propores de idosos internados no SUS por fratura de fmur chegaram a 1,0%. Os percentuais de internao por esta causa, assim como os bitos, foram mais expressivos no sexo feminino e aumentaram com a idade. Os gastos com internaes por fratura de fmur em idosos foram de aproximadamente 2,0% dos gastos do SUS com internao de idosos. A maioria das internaes durou de um a sete dias e 50,1% das internaes ocorreram em hospitais filantrpicos. A proporo de internaes fora do municpio de residncia chegou a 42,7% dos casos no Brasil. Discusso e concluso: Os percentuais de casos de fratura de fmur em idosos brasileiros e o desfecho morte por esta causa evidenciam a necessidade de uma maior ateno para a condio osteoportica nas faixas etrias estudadas. Os indicadores de cobertura e assistncia ressaltam questes de acesso e qualidade dos servios de sade no Brasil para este tipo de internao. Os resultados do estudo podem ajudar a entender melhor as internaes por fratura osteoportica de fmur em idosos, auxiliando a formulao de polticas de sade para esta causa. Idoso; Osteoporose; Fratura de fmur; Internao hospitalar.

45. 45 Abstract Introduction: Osteoporosis is a multifactorial and systemic syndrome that increases bone fragility and fracture risk. Hip fracture is the most serious consequence for the elderly. It causes high morbidity and mortality and is costly to the health system. Variations in hospitalization rates for hip fractures differ regionally and by age and sex of the patient. Objective: To describe the incidence of osteoporotic hip fracture in elderly throughout Brazil, in the triennium 2006-2008. Material and methods: A secondary base study having as source the authorization form for hospital admittance (AIH). After setting up the database, indicators for femoral fractures in the elderly were created. Results: The proportions of elderly patients hospitalized in the SUS with hip fractures reached 1.0%. The percentages of admissions for this cause, as well as the deaths, were more significant in women and increased with age. The costs of hospitalization for hip fractures in the elderly were approximately 2.0% of the expenses of SUS with hospitalization of the elderly. Most admissions lasted from one to seven days and 50.1% hospitalizations occurred in philanthropic hospitals. The proportion of admissions outside the municipality of residence reached 42.7% of cases in Brazil. Discussion and conclusion: The percentage of cases of hip fracture in elderly Brazilians and the outcome death for this cause stress the need for greater attention