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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO RICARDO ANTONIO TAVARES Osteotomia desvalgizante do fêmur distal: técnica e resultados RIBEIRÃO PRETO 2015

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

RICARDO ANTONIO TAVARES

Osteotomia desvalgizante do fêmur distal: técnica e

resultados

RIBEIRÃO PRETO

2015

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RICARDO ANTONIO TAVARES

Osteotomia desvalgizante do fêmur distal: técnica e

resultados

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências. Área de Concentração: Ortopedia, Traumatologia e Reabilitação do Aparelho Locomotor. Orientador: Prof. Dr. Maurício Kfuri Júnior

RIBEIRÃO PRETO

2015

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Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial desta dissertação, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.

FICHA CATALOGRÁFICA

Tavares, Ricardo Antonio

Osteotomia desvalgizante do fêmur distal: técnica e

resultados. Herton Ricardo Antonio Tavares. Orientador: Maurício Kfuri Júnior - Ribeirão Preto, 2015.

64p.: 6il. 30 cm

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de

Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Área de Concentração: Ortopedia, Traumatologia e Reabilitação do Aparelho Locomotor.

1. Genu valgo; 2. Gonartrose; 3. Osteotomia; 4. Cunha de

abertura.

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FOLHA DE APROVAÇÃO Aluno: Ricardo Antonio Tavares Título : Osteotomia desvalgizante do fêmur distal: técnica e resultados.

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências. Área de Concentração: Ortopedia, Traumatologia e Reabilitação do Aparelho Locomotor.

Aprovado em: ____/____/____

Banca Examinadora

Prof. Dr. ________________________________________________________

Instituição: ______________________________________________________

Assinatura ______________________________________________________

Prof. Dr. ________________________________________________________

Instituição: ______________________________________________________

Assinatura ______________________________________________________

Prof. Dr. ________________________________________________________

Instituição: ______________________________________________________

Assinatura ______________________________________________________

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Dedicatória

À minha amada esposa Tabata, com amor, respeito e admiração, pelo carinho, pela compreensão e pelo apoio ao longo deste período, na esperança que eternize a nossa caminhada juntos. À minha querida filha Júlia, por ter engrandecido a minha vida com sua chegada e participado de forma motivadora para a execução deste estudo. Aos meus queridos pais Vicencia e José, pelo carinho, amor, pela motivação e pelo apoio incondicional durante todos os anos da minha vida. A minha estimada irmã, Reisla, pela amizade, pelo amor e carinho nos momentos mais especiais da minha vida.

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Agradecimento Especial

Ao Professor Maurício Kfuri Junior, pelo apoio e pela

atenção durante o processo de orientação. Além da amizade

desprendida durante esses anos da minha formação,

colaborando para a constituição da minha personalidade e do

meu caráter profissional e, mais ainda, pessoal. Proporcionando

oportunidades ímpares, que engrandeceram a minha trajetória

profissional, mas principalmente a minha memória.

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Agradecimento póstumo

Ao Professor Cleber Antônio Jansen Paccola, pelo exemplo de

profissional e dedicação às suas convicções. Foi dele a ideia

original deste estudo que realizamos em homenagem ao seu

caráter inovativo e à sua constante preocupação na busca de

soluções simples e economicamente viáveis para problemas

ortopédicos cotidianos.

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Agradecimento

À Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de

São Paulo, pela oportunidade da formação médica.

Ao Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação

do Aparelho Locomotor, que proporcionou conhecimento e

treinamento para a formação ortopédica. Em especial a todos

os professores pela dedicação à docência.

Ao Programa de Ciência da Saúde Aplicada ao Aparelho

Locomotor da FMRP, pela oportunidade da realização deste

Mestrado.

Aos amigos de trabalho e contratados do Hospital das Clínicas

da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade

de São Paulo, Fabrício Fogagnolo, Marcelo Castiglia, Rodrigo

Salim, Rogério Bittar e Vinicius Sugano, pelo companheirismo e

acima de tudo pelos ensinamentos.

Aos meus amigos que participaram dos grandes momentos da

minha vida com apoio e alegria.

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Resumo

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Resumo

TAVARES, R.A. Osteotomia desvalgizante do fêmur distal: técnica e resultados. 64f. 2015. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto. 2015. O joelho valgo sintomático tem como característica a sobrecarga mecânica do compartimento lateral da articulação. A osteotomia desvalgizante do terço distal do fêmur tem como objetivo a transferência do eixo de carga do compartimento lateral para o compartimento medial da articulação, promovendo alívio dos sintomas dolorosos e, portanto, a melhora da função articular. Várias técnicas foram descritas para a osteotomia desvalgizante do terço distal do fêmur. A osteotomia desvalgizante com cunha de abertura lateral é considerada uma técnica simples, baseada em um único corte ósseo, que permite a correção dinâmica do eixo, durante o ato operatório, mediante controle fluoroscópico. O problema dessa técnica é o risco de fratura da cortical oposta e a necessidade da utilização de implantes que ofereçam suficiente estabilidade para que a correção, obtida no ato operatório, não seja perdida secundariamente. Na última década, uma nova geração de placas foi desenvolvida com o intuito de adaptar-se ao terço distal do fêmur e oferecer estabilidade angular entre os seus orifícios e parafusos de cabeça rosqueada. Em teoria, esses implantes apresentariam inúmeras vantagens biomecânicas e clínicas. Devido a escassez de recursos para o custeio de implantes de última geração, uma técnica de fixação foi desenvolvida, tomando como base o uso de placas anguladas de 95o. A técnica envolve um planejamento pré-operatório meticuloso do ângulo de correção, o qual será alcançado pelo ângulo de inclinação entre a lâmina da placa e a linha de orientação articular do joelho. Foram analisados os resultados clínicos preliminares dessa técnica, com o objetivo de saber se o seu uso permitiria reproduzir, no ato operatório, o planejamento realizado no pré-operatório e, além disso, quais as dificuldades e complicações mais frequentemente encontradas, até o momento da consolidação. Dezesseis pacientes, totalizando dezoito osteotomias, foram submetidos à osteotomia desvalgizante do fêmur utiliando esta técnica, no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2009. A idade média dos pacientes foi de 39 anos e a cunha média de correção calculada no pré-operatório de 12,7º. As cunhas, efetivamente realizadas, obtiveram valor médio de 13,8º e todos os casos evoluiram para consolidação, com tempo médio de 17 semanas, sem necessidade de enxerto ósseo ou de uma segunda intervenção cirúrgica. Não houve casos de perda secundária do alinhamento obtido na cirurgia e três pacientes apresentaram quadro de desconforto persistente leve na face lateral do joelho, resultado do atrito entre a banda iliotibial e a placa. A satisfação geral dos pacientes foi graduada como boa e todos retornaram às práticas da vida cotidiana. Os resultados preliminares apontam que a técnica desenvolvida é reprodutível e segura. Entretanto, estudos com períodos de seguimento mais longos e levando em consideração o estado funcional pré e pós-operatório e o tempo de sobrevida da osteotomia devem agregar evidência mais sólida a respeito dessa técnica. Palavras-chave: Genuvalgo, Gonartrose, Osteotomia, Cunha de abertura

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Abstract

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Abstract

TAVARES, R.A. Open wedge varization distal fêmur osteotomy: techn ique and results. 64f. 2015. Dissertation (Master) - Ribeirão Preto Medicine School, University of São Paulo. Ribeirão Preto. 2015.

The symptomatic valgus knee has an overload on its lateral compartment. Varization osteotomy of the distal fêmur aims to shift the mechanical axis to the medial side of the knee promoting relief of pain and improving knee functional outcomes. Many techniques were described to align the valgus knee. The open wedge distal fêmur osteotomy is considered to be a simple technique, based on a single cut, which allows a dynamic intraoperative correction under fluoroscopic control. The main problem of this techique is the limited amount of correction allowed by the opposite hinge, which may fracture along the procedure. Therefore, the use of this technique is dependable on the stability of the bone-implant constructs, in order to avoid the secondary loss of the alignment obtained intraoperatively. In the last decade, a new generation of locking plates was developed. In theory these implants would have clinic and biomechanic advantages if compared with non-locking plates. In development countries, budget constrain may prevent the use of newer implants. Therefore, an osteotomy technique based on the use of angle blade plates was proposed at our institution. This technique relies on a precise preoperative planning, where the desired angle of correction matches the angle of insertion of the blade plate in relationship with the knee articular joint line in the frontal plane. Sixteen patients were submitted to a total of 18 open wedge varization distal fêmur osteotomies at our institution using our own technique, from January 2005 to December 2009. We aimed to evaluate the short-term results with a focus to the ocurrence of technical complications and also to the ability to reproduce intra-operatively our pre-operative plan. The average age of our patients was 39 years and the desired amount of correction was 12.7 degrees. The effective obtained correction was in average 13.8 degrees and all our cases ended up with bone healing, at an average time of 17 weeks, without the need of bone graft or any secondary surgery. There were no cases of secondary loss of alignment and in three patients there was a discrete disconfort on the lateral side of the knee, due to the friction between the plate and the iliotibial band. In general the patients were satisfied with the procedure and all of them returned to their daily living activities. Our results confirm that the technique developed at our institution is reproducible and safe. Nevertheless longer-term follow-ups are necessary including pre-operative and post-operative knee functional scores as well as the survivorship of these procedures in order to add more evidence supporting the use of our techinique. Keywords : Genu valgum, Knee osteoarthritis, Osteotomy, Opening wedge

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Lista de Figuras

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Lista de Figuras

Figura 1 - (A) Eixo anatômico do fêmur e (B) da tíbia ...................................... 22 Figura 2 - Linhas de orientação articular .......................................................... 23 Figura 3 - (A) Ângulo lateral femoral distal (α) e (B) Ângulo medial tibial

proximal (β) ...................................................................................... 23 Figura 4 - Linhas de orientação articular(θ) ...................................................... 24 Figura 5 - (A) Eixo valgo, (B) Osteotomia com cunha de fechamento,

(C) Cunha de abertura, (D) Cupuliforme .......................................... 29 Figura 6 - Ângulo de abertura articular(γ) ......................................................... 30 Figura 7 - (A) Esboço panorâmico; B) Eixo mecânico do membro inferior;

(C) Destacando o valgo articular; D) Cunha de abertura lateral do fêmur; E) Posionamento da placa AO 95o com demonstração da equivalência dos ângulos de abertura e inclinação da lâmina com a articulação; F) Posicionamento do parafuso de fixação do vértice da osteotomia ....................................................................... 41

Figura 8 - Fio de referência paralelo a ambos os anteriores colocados ........... 42 Figura 9 - Entrada do formão com fio de referência, inserido previamente ...... 43 Figura 10 - (A) Posicionamento dos fios guia para osteotomia; (B) Esquema

em vista anterolateral da osteotomia e entrada da lâmina; (C) Osteotomia aberta fixada com placa e parafuso na cortical oposta .............................................................................................. 45

Figura 11 - (A) Lesão do menisco lateral em vista artroscópica; (B) Vista

após a regularização ........................................................................ 46 Figura 12 - (A) AP pré-operatório; (B) Perfil pré-operatório; (C) Panorâmico

pré-operatório; (D) Planejamento; (E) AP pós-operatório; (F) Perfil pós-operatório; (G) Panorâmico pós-operatório; (H) AP pós-operatório tardio; (I) Perfil pós-operatório tardio ....................... 47

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Lista de Tabelas

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Lista de Tabelas

Tabela 1 - Vantagens e desvantagens das osteotomias ...................................... 33 Tabela 2 - Relação sexo e lateralidade ................................................................ 49 Tabela 3 - Degeneração articular ......................................................................... 49

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Lista de Gráficos

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Lista de Gráficos

Gráfico 1 - Variação do ângulo femorotibial (entre os eixos anatômicos da tíbia e do fêmur), medidos no período pré-operatório e pós-operatório ....................... 50

Gráfico 2 - Variação do ângulo de convergência lateral da articulação no período pré

e pós-operatório para cada paciente ........................................................... 51

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Lista de Abreviaturas

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Lista de Abreviaturas

%- Porcentagem °- Grau AO- Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen AP- Anterior e posterior DCS®- Dynamic Condilar Screw DCP- Dynamic Compression Plate HCFMRP-USP- Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto da Universidade de São Paulo

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Dissertação elaborada de acordo com as Diretrizes para Apresentação de Dissertações e Teses da USP: documento eletrônico e impresso. Parte I (ABNT) 2a edição. São Paulo, 2009. Disponível em http://www.teses.usp.br/Caderno_Estudos_9_PT_1.pdf.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .............................................................................................. 21

1.1. O alinhamento normal do joelho ....................................................................... 22 1.2. O joelho valgo .................................................................................................. 25 1.3. O princípio e o histórico nas osteotomias do joelho .......................................... 25 1.4. A osteotomia no joelho valgo............................................................................ 28

2. OBJETIVOS ...................................... ............................................................ 34 3. CASUÍSTICA E MÉTODOS ........................... ............................................... 36

3.1. A técnica .......................................................................................................... 37 3.2. Os resultados ................................................................................................... 37 3.3. Avaliação por imagens ..................................................................................... 37 3.4. Planejamento Pré-Operatório .......................................................................... 39 3.5. Técnica cirúrgica .............................................................................................. 41 3.6. Pós-Operatório ................................................................................................ 46

4. RESULTADOS ..................................... ........................................................ 48 5. DISCUSSÃO ................................................................................................. 53 6. CONCLUSÕES ............................................................................................. 56 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................... ........................................ 58 8. ANEXO ......................................................................................................... 63 ANEXO DE PUBLICAÇÃO

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1- Introdução

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Introdução 22

1.1. O alinhamento normal do joelho

As deformidades do joelho são definidas a partir de desvios do alinhamento

dessa articulação em relação aos parâmetros de normalidade. Uma vez que

fêmur e tíbia são os dois ossos longos que constituem o joelho, é importante que

se definam formas de medir o alinhamento entre esses ossos.

Cada um dos ossos longos do joelho apresenta o seu eixo mecânico,

definido como uma linha reta que conecta os centros das articulações proximal e

distal, e o seu eixo anatômico, definido como uma linha determinada pelo centro

da diáfise desses ossos (PALEY, 2002a) (Figura 1).

Figura 1 - (A) Eixo anatômico do fêmur e (B) da tíbia.

Cada osso longo do joelho tem uma linha de orientação articular. No caso

da epífise distal do fêmur, no plano frontal, essa linha é traçada tangencialmente

ao ponto mais distal da convexidade dos dois côndilos femorais. No caso da

epífise proximal da tíbia, no plano frontal, essa linha é traçada tangencialmente às

áreas mais côncavas ou aplainadas dos planaltos tibiais (PALEY, 2002a) (Figura

2).

A B

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Introdução 23

Figura 2 - Linhas de orientação articular.

O eixo mecânico e as linhas de orientação articular do joelho determinam

ângulos no plano frontal, cujos valores de normalidade são a base para a

definição das deformidades em valgo e em varo dessa articulação.

Os dois ângulos mais importantes que se deve levar em consideração, são

o ângulo lateral femoral distal, cujo valor médio de normalidade é de 88º (85º a

90º), e o ângulo medial tibial proximal, cujo valor médio de normalidade é de 87º

(85º a 90º) (PALEY, 2002a) (Figura 3).

Figura 3 - (A) Ângulo lateral femoral distal (α) e (B) Ângulo medial tibial proximal.

A B

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Introdução 24

Esses ângulos, de certa forma, revelam que em condições de normalidade,

no plano frontal, o joelho encontra-se orientado praticamente perpendicularmente

ao eixo mecânico.

No genu valgo, o ângulo lateral femoral distal é inferior a 85º, em relação

ao eixo mecânico, e 79º, em relação ao eixo anatômico. No genu varo, o ângulo

medial tibial proximal é inferior a 85º.

As deformidades angulares do joelho no plano frontal podem determinar

sobrecarga, seja ao compartimento medial, como no caso do genu varo, ou ao

compartimento lateral, no caso do genu varo, sendo fator de predisposição à

degeneração articular.

Outra forma de estimar a deformidade no joelho no plano frontal é pela

utilização do ângulo definido entre o eixo anatômico do fêmur e o eixo anatômico

da tíbia, ângulo femorotibial. O valor normal desse ângulo é de 6,85º° ± 1,4°

(PALEY, 2002a) (Figura 4).

Figura 4 - Linhas de orientação articular(θ).

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Introdução 25

1.2. O joelho valgo

Quando se traça o eixo mecânico do membro inferior em uma radiografia

panorâmica toma-se como referência o centro do quadril e o centro do tornozelo.

A linha resultante, em geral, cruza o joelho 8 mm medialmente ao centro das

espinhas tibiais e este é um parâmetro importante de normalidade para o

alinhamento do joelho. Outro parâmetro importante a conhecer é o ângulo

definido entre o eixo anatômico e o eixo mecânico do fêmur, que é de

aproximadamente 6º (PALEY, 2002a).

O joelho valgo é definido como uma deformidade em que há diminuição do

ângulo lateral distal do fêmur, um desvio do eixo mecânico para uma posição

lateral às espinhas tibiais. Várias são as condições que podem determinar o

joelho valgo, que quanto à sua etiologia pode ser idiopático ou secundário a

alguma patologia traumática ou metabólica. No joelho valgo idiopático, um fator

bastante prevalente é a hipoplasia do côndilo femoral lateral, que leva à inclinação

da linha articular.

Em qualquer que seja a condição causal, o joelho valgo se caracteriza por

sobrecarga do compartimento lateral do joelho e pelo mau alinhamento da

articulação femoropatelar. Este último é definido pelo aumento do ângulo Q, que é

aquele determinado entre a espinha ilíaca anterosuperior, o centro da patela e a

tuberosidade anterior da tíbia. A sobrecarga do compartimento lateral pelo desvio

do eixo mecânico para o lado lateral do joelho está fortemente associada ao

quadro de degeneração desse compartimento e à dor do joelho (PUDDU et al.,

2007).

1.3. O princípio e o histórico nas osteotomias do j oelho

O objetivo primário da osteotomia periarticular do joelho é o desvio do eixo

mecânico, desde o compartimento, onde exista sobrecarga, até o compartimento

saudável do joelho. O objetivo secundário é aliviar a dor do paciente e promover

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Introdução 26

melhor qualidade de vida na atividades cotidianas (SMITH; WILSON; THOMAS,

2013).

As osteotomias são cirurgias indicadas para pacientes biologicamente

jovens, ativos, com boa perspectiva de vida e osso de densidade normal. De

forma geral, as osteotomias para a correção do joelho varo costumam ser

realizadas no osso da tíbia, enquanto a correção do joelho valgo costuma ocorrer

no fêmur. A razão para esse princípio geral é tentar corrigir primariamente a

deformidade nos ossos que mais contribuem para a mesma. Assim, a aplicação

das regras do mal alinhamento, com a determinação de eixos e ângulos do

membro inferior, são essenciais para definir o centro da deformidade (PALEY,

2002ab).

Os primeiros relatos de osteotomia ao redor do joelho são atribuídos a

Rhea Barton, em 1835. O primeiro livro dedicado ao tema foi escrito por

Macewen, em 1880. Langenbeck também foi um dos pioneiros nessa área,

descrevendo correções em pacientes com raquitismo e anquilose (ADAMS,

1879).

Os procedimentos ortopédicos, no século XIX, de uma maneira geral, eram

associados a um elevado índice de infecções e insucessos. O início do século XX

foi marcado por descobertas que mudariam os resultados das cirurgias

ortopédicas. Além da introdução das radiografias para controle dos resultados, o

advento dos antissépticos e a antibioticoprofilaxia contribuiram para dimuir a taxa

de complicações associadas às cirurgias de osteotomias, levando ao aumento de

sua aceitação no continente europeu (PENNINGTON, 1994).

A falta de protocolos e padronização não permitiam a reprodutibilidade dos

resultados. Com isso, na década de 1960, a falha na fixação, o atraso de

consolidação e a paralisia do fibular apresentavam altos índices (BAUER;

INSALL; KOSHINO, 1969; BENJAMIN, 1969; HARRIS; KOSTUIK, 1970).

Coventry (1965) foi um grande inovador na área de osteotomias tibiais para

correção de deformidades do joelho. Ele propunha a realização de osteotomias

supra-tuberositárias da tíbia, com o objetivo de neutralizar a ação do quadríceps

e, também, de realizar a correção em osso metafisário, mais favorável à

consolidação. Esse autor reportou resultados satisfatórios no que diz respeito ao

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Introdução 27

arco de movimentos e alívio da dor, mas se deparou com muitas complicações,

especialmente em pacientes com artrite reumatoide.

Um dos grandes problemas da fixação interna nas osteotomias, até a

década de 1980, era a frequente perda secundária do alinhamento e a soltura dos

implantes de fixação interna. O surgimento do grupo Arbeitsgemeinschaft für

Osteosynthesefragen (AO*), nos finais da década de 1950, levou ao

desenvolvimento de novos dispositivos de fixação, como as placas anguladas

dotadas de estabilidade angular (MULLER; JANE, 1971). Resultados preliminares

de osteotomias fixadas com esses novos implantes, no caso, as placas anguladas

de 90o para osteotomias femorais com cunhas de fechamento, mostraram

eficiência do novo método de fixação (HEALY et al., 1988).

Se por um lado novos desenvolvimentos ocorriam na área da fixação

interna, por outro, um grande impulso se deu na área das artroplastias do joelho.

De certa forma, as osteotomias são cirurgias muito mais complexas do que as

artroplastias. Isto se deve ao fato de que artroplastias são cirurgias que seguem

passos técnicos pré-determinados e orientados por guias de corte ósseo. Já as

osteotomias requerem entendimento tridimensional da deformidade, planejamento

e execução muito precisos e, acima de tudo, tem o seu sucesso final

caracterizado pela completa consolidação óssea sem perda do alinhamento.

Esses aspectos fizeram com que as osteotomias deixassem de ser uma cirurgia

preferida pela classe ortopédica.

Com a difusão de uma nova geração de implantes para osteotomias com

placas de baixo perfil, dotadas de estabilidade angular e associadas a técnicas

mais reprodutíveis, resgatou-se o interesse por esse tipo de cirurgia, com

melhores resultados (BRINKMAN et al., 2008; HOFMANN et al., 2009; MARIN

MORALES et al., 2000; SUTTON; HOLLOWAY, 2013).

Ainda que o interesse pelas artroplastias do joelho seja muito maior do que

pelas osteotomias, no periodo de 1987 a 2008, houve crescimento de 1,4% na

realização de osteotomias em pacientes do sexo masculino com idade inferior a

50 anos, já determinando o perfil do paciente com indicação para esse tipo de

cirurgia (NIINIMAKI et al., 2012).

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Introdução 28

Um dos elementos importantes para se julgar o benefício da osteotomia,

além do alívio da dor e da melhora da qualidade de vida, é o aumento da

sobrevida articular; evitando, assim, a substituição articular por componentes

prostéticos.

A literatura recente é muito favorável aos bons resultados das osteotomias

do joelho (SMITH; WILSON; THOMAS, 2013). Além disso, os dados corroboram o

aumento da sobrevida do joelho de 64% nos primeiros dez anos (FINKELSTEIN;

GROSS; DAVIS, 1996) e de 50% ao final de 15 anos (KOSASHVILI et al., 2010).

A melhora dos pacientes submetidos à osteotomia está associada ao

deslocamento da carga para o compartimento saudável (HARRIS; KOSTUIK,

1970) e à diminuição da pressão intravenosa dos lagos trabeculares metafisários,

do estresse das microfraturas por sobrecarga do osso subcondral do lado

enfermo (COVENTRY, 1973; HELAL, 1965). Novas técnicas cirúrgicas de

osteotomias permitem correções mais precisas e resultados mais reprodutíveis

(KOCAOGLU et al., 2011).

1.4. A osteotomia para a correção do genu valgo

Diferentes métodos foram descritos para as osteotomias femorais

corretivas do joelho valgo. A correção da deformidade em valgo pode se dar por

osteotomia com cunha de abertura lateral, ou cunha de fechamento medial ou,

ainda, pela técnica cupuliforme (SHERMAN; CABANELA, 2010) (Figura 5).

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Introdução 29

Figura 5 - (A) Eixo valgo, (B) Osteotomia com cunha de fechamento, (C) Cunha de abertura, (D) Cupuliforme.

O perfil ideal do paciente a ser submetido à osteotomia varizante do fêmur

é jovem, ativo, portador de joelho valgo, com dor em face lateral do joelho, sinais

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Introdução 30

incipientes de artrose unicompartimental lateral, arco de movimento articular

superior a 90º, com déficit de extensão menor que 15º. São critérios de exclusão

a presença de artrite reumatoide e/ou osteoatrose tricompartimental do joelho

(SHERMAN; CABANELA, 2010).

No joelho valgo existe uma inclinação da linha articular para lateral e

proximal (Figura 6). A osteotomia com sede no fêmur permite a correção desta

inclinação da linha articular. De acordo com Navarro e Carneiro (2004), a

osteotomia femoral de abertura lateral permite a fácil correção da inclinação da

linha articular. Jacobi et al. (2011) consideram a técnica de abertura lateral mais

simples e reprodutível, entretanto alertam para o maior tempo de consolidação e

para a possibilidade de irritação do trato iliotibial pela presença da placa de

fixação lateral.

Figura 6 - Ângulo de abertura articular(γ).

O sucesso das osteotomias de abertura medial da tíbia para a correção do

genu varo associado ao desenvolvimento de uma geração de placas bloqueadas

que incrementam a estabilidade osso-implante, mesmo em casos de fratura da

cortical oposta, aumentou a popularidade das osteotomias femorais com cunha de

abertura lateral para a correção do joelho valgo (BRINKMAN et al., 2008;

STAUBLI et al., 2003).

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Introdução 31

A literatura é bastante pobre em estudos clínicos comparando diferentes

técnicas de osteotomia para a correção do joelho valgo. A maioria desses estudos

se resume na série de casos de osteotomias com cunhas de fechamento medial

distal do fêmur (SHERMAN; CABANELLA; 2010).

Os estudos biomecânicos comparando diferentes sistemas de fixação à

região distal do fêmur tomam como modelo experimental fraturas dessa região.

Higgins et al. (2007), utilizando modelos experimentais criaram defeitos

ósseos femorais de 10 mm na região metafisária distal e fixaram esses modelos

com dois tipos de implantes, as placas bloqueadas e as anguladas. Verificaram

que as placas bloqueadas eram discretamente mais resistentes nas montagens in

vitro, mas devido à pequena diferença entre os dois grupos, não acreditavam que

os dois sistemas de fixação tivessem desempenhos clínicos diferentes.

Andrade et al. (2010), em modelo experimental de ossos suínos, em que

uma falha metafisária de 1 cm foi criada e os espécimes fixados com placa

parafuso condilar dinâmico (do inglês Dynamic Condilar Screw - DCS®) ou com

placa angulada AO de 95o®. Os conjuntos osso-implante foram submetidos a

ensaios mecânicos de compressão axial e de flexão. Embora nenhuma diferença

estatística tenha sido encontrada na resistência mecânica dos dois sistemas de

fixação, o local de falha mecânica nos ensaios de flexão diferiu entre os dois

grupos, ocorrendo na área da falha óssea no grupo DCS® e na área diafisária de

fixação dos parafusos da placa angulada AO de AO 95o®.

Brinkman et al. (2011a) utilizando ossos sintéticos (Sawbones, Europe AB,

Malmo, Sweden), fizeram análises biomecânicas em osteotomias com cunha de

fechamento, com placa Tomofix®, e com cunha de abertura, com placa Tomofix® e

placa Puddu®. Verificaram que osteotomias com cunha de fechamento

apresentaram maior rigidez aos testes de fadiga.

As osteotomias com cunha de fechamento apresentam como vantagem o

fato de terem ótimo contato metafisário e, portanto, estarem propensas à rápida

consolidação. O maior problema dessas osteotomias é a possibilidade de

ocorrência de deformidades residuais em outros planos, pela imprecisão na

retirada da cunha. Já as osteotomias de abertura têm como vantagem a sua

simplicidade técnica e a possibilidade de que a correção possa ser realizada

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Introdução 32

gradualmente durante a cirurgia, de maneira dinâmica e controlada com o auxílio

de fluoroscopia. A principal desvantagem é a criação de um defeito ósseo

metafisário e o fato de a estabilidade dessa cirurgia ser bastante dependente da

integridade do vértice da osteotomia, situado na cortical oposta.

A fratura da cortical oposta é, sem dúvida, um grande obstáculo ao êxito da

osteotomia com cunha de abertura e, uma vez ocorrida, deve ser fixada, com o

intuito de se evitar a perda da correção da osteotomia (MILLER et al., 2005).

Paccola e Fogagnolo (2005) descreveram a inserção percutânea de um

parafuso de suporte à cortical lateral em osteotomias com cunha de abertura

medial para a correção do genu varo da tíbia.

Freitas el al. (2010) estudaram em bancada experimental em osteotomias

tibiais com cunha de abertura os efeitos biomecânicos da inserção desse

parafuso na cortical oposta, cruzando o vértice da osteotomia. Os autores

demonstraram que a inserção desse parafuso incrementava significativamente a

resistência do conjunto osso-implante nos ensaios de compressão axial, flexão e

torsão.

Batista et al. (2014), em estudo experimental de osteotomias femorais com

cunha de abertura, compararam diferentes métodos de fixação assim como o

efeito da inserção do parafuso de proteção ao vértice da osteotomia. Os autores

relataram que a montagem com o uso da placa angulada de 95o® associada a um

parafuso de esponjosa na cortical oposta foi a que ofereceu maior resistência

mecânica aos ensaios de compressão e torsão, quando comparada a grupos com

placas bloqueadas, consideradas, nos dias de hoje, o padrão ouro do tratamento.

A Tabela 1 resume as potenciais vantagens e desvantagens de cada

técnica cirúrgica utilizada nas osteotomias desvalgizantes do fêmur.

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Introdução 33

Tabela 1 - Vantagens e desvantagens das osteotomias.

Tipo de cunha Fechamento Abertura Cupulifomre

Vantagens

Boa estabilidade Correções dinâmicas transoperatória Boa estabilidade

Bom contato na superficie Mais fácil execução Bom contato na superficie

Consolidação rápida Menor tempo cirúrgico Consolidação rápida

Carga precoce Correções "a la cart"

Desvantagens

Exige planejamento preciso Eventual uso de enxerto, defeito ósseo Maior tempo cirúrgico

Exige execução mais

precisa Lesão neurovascular

Sem correções

rotacionais

Grande periodo até consolidação Dificuldade Técnica

Dependência da integridade do vértice

Maior possibilidade de perda da

redução

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2- Objetivos

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Objetivos

35

O objetivo primário deste estudo foi descrever a técnica de osteotomia

femoral com cunha de abertura lateral utilizando um sistema de fixação de baixo

custo com implantes clássicos, placa AO 95o®.

O objetivo secundário foi relatar os resultados dessa técnica aplicada a

pacientes portadores de joelho valgo sintomático.

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3. Casuística e Métodos

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Casuística e Métodos

37

Dezesseis pacientes portadores de joelho valgo sintomático foram

submetidos à osteotomia varizante do terço distal do fêmur. Considerando-se que

em dois pacientes o procedimento foi realizado bilateralmente, dezoito

procedimentos de osteotomia varizante com cunha de abertura lateral ocorreram

no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2009. Os prontuários desses

pacientes foram avaliados, retrospectivamente, após aprovação obtida junto ao

Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina

de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), Proc. nº

096599/2014 (Anexo).

3.1. Critérios de Inclusão

Foram incluidos neste estudo pacientes jovens, com fise de crescimento

fechada, com idade inferior a 55 anos de idade, com arco de movimentos do

joelho variando de 0º de extensão a 100º de flexão, com dor na face lateral do

joelho para as práticas da vida cotidiana que não cedeu após a introdução do

tratamento conservador, que consistitu, essencialmente, em redução da massa

corporal e reabilitação fisioterápica.

3.2. Critérios de Exclusão

Foram excluidos os pacientes com histórico de fratura ou cirurgia óssea

prévia ipsilateral ao joelho sintomático, com osteoporose com doenças

autoimunes, etilistas crônicos e com dificuldade para aceitar e cumprir o protocolo

pós-operatório.

3.3. Avaliação por Imagens

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Casuística e Métodos

38

Todos os pacientes foram submetidos a uma série padrão de exames

radiográficos pré-operatórios incluindo as seguintes incidências:

- Joelho: anteroposterior com carga e extensão máximas; perfil sem

carga e flexão de 30º; axial de patela;

- Panorâmica do membro Inferior: anteroposterior com apoio monopodal

de carga.

No período pós-operatório foram obtidas as seguintes imagens

radiográficas dos pacientes:

a. Radiografia do joelho nas incidências anteroposterior e perfil sem

carga, no período pós-operatório imediato;

b. Radiografia do joelho nas incidências anteroposterior e perfil sem

carga, às 8, 16 e 24 semanas de pós-operatório;

c. Radiografia do joelho nas incidências anteroposterior e perfil com

carga, às 16 semanas de pós-operatório e ao final do seguimento,

uma vez confirmada a consolidação da osteotomia;

d. Radiografia panorâmica do membro inferior na incidência

anteroposterior com carga, na 16ª semana de pós-operatório e ao

final do seguimento, uma vez confirmada a consolidação da

osteotomia;

Os seguintes parâmetros foram avaliados nas radiografias pré-operatórias:

a. Ângulo entre os eixos anatômicos do fêmur e da tíbia;

b. Orientação da linha articular e ângulo de abertura medial;

c. Grau de degeneração articular do joelho, avaliado pela classificação

de Ahlback (AHLBÄCK; LAKARTIDNINGEN, 1980).

Nas radiografias pós-operatórias, além dos parâmetros citados também

foram avaliadas:

a. Integridade da cortical oposta (medial) da osteotomia;

b. Soltura ou quebra dos implantes;

c. Consolidação óssea.

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Casuística e Métodos

39

3.4. Planejamento Pré-Operatório

Para obtenção de radiografias com bom posicionamento do paciente, o

mesmo deve estar em ortostase. A ampola de radiografias deve ser posicionada a

três metros de distância do paciente, que será exposto a raios horizontais. Um

chassi de filme de pelo menos 130 cm é posicionado atrás do paciente e, dessa

forma, sera obtida uma radiografia com carga do membro inferior, incluindo na

mesma imagem o quadril, joelho e tornozelo. O posicionamento do joelho é de

fundamental importância. Para se estimar a deformidade real do paciente, a

patela deve estar centralizada em relação aos côndilos femorais na projeção

anteroposterior. Isso elimina variáveis rotacionais que podem levar a superestimar

ou subestimar defomidades no plano frontal.

Uma vez obtida a radiografia deve-se traçar o eixo mecânico do fêmur e da

tíbia. Desde que não existam deformidades nesses ossos, os dois eixos devem se

cruzar no centro do joelho e definir um ângulo entre si. O mesmo princípio se

aplica aos eixos anatômicos do fêmur e da tíbia que se cruzam no centro do

joelho, determinando um ângulo entre si de 6,85º ± 1,4º (PAYLE, 2002a). Isso

significa que todas as vezes em que se obtiver uma medida angular entre os

eixos anatômicos da tíbia e do fêmur superior a 7º, está caracterizado o genu

valgo (PAYLE, 2002a).

O objetivo do planejamento é corrigir os eixos anatômico e mecânico do

joelho. Quando se toma como referência o eixo mecânico, espera-se que os eixos

mecânicos do fêmur e da tíbia coincidam, o que significa que o eixo mecânico do

membro inferior deverá passar praticamente perpendicular à linha de orientação

articular do joelho. No caso da expectativa do planejamento para o ângulo entre

os eixos anatômicos do fêmur e da tíbia, o valor desejado é de 7º, que

corresponde à diferença entre os eixos mecânico e anatômico do fêmur.

Para fins ilustrativos, caso tenha um ângulo de eixo mecânico para o

membro inferior de 15º de valgo, o objetivo é realizar uma cunha de 15º de

abertura lateral. Com esse planejamento, o eixo mecânico do membro inferior

ficará perpendicular ao joelho e com o ângulo entre os eixos anatômicos do fêmur

e da tíbia em 7º.

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Casuística e Métodos

40

No planejamento são desenhados os contornos radiográficos ósseos do

terço distal do fêmur sobre papel manteiga. Traça-se a linha de orientação

articular, que é paralela e tangente aos côndilos femorais na radiografia

anteroposterior. Desenha-se a osteotomia da região distal do fêmur, em área de

osso metafisário, iniciando-se na cortical lateral a cerca de 8 cm proximalmente à

linha articular do joelho. A osteotomia terá inclinação oblíqua dirigida para a

região metafisária proximal medial do fêmur, 1 cm proximal ao início do côndilo

femoral medial. Recorta-se a osteotomia, de forma incompleta, ou seja, deixando

contínua a cortical medial. A cunha é aberta de tal forma a projetar o eixo

mecânico do membro para o centro do joelho ou para um ponto discretamente

medial à espinha medial da tíbia. Uma vez obtida a correção do eixo mecânico

fixa-se o papel manteiga com fitas de esparadrapo. A etapa seguinte consiste em

desenhar a placa angulada de 95o sobre o desenho do fêmur, cujo alinhamento já

foi obtido com a osteotomia. Para que a placa AO de 95o se adapte ao desenho, a

lâmina da placa terá que entrar obliquamente na região dos côndilos femorais,

com inclinação de proximal lateral para distal medial. O ângulo determinado entre

a lâmina da placa e a linha de orientação articular do joelho irá corresponder ao

ângulo de correção da osteotomia. O desenho pré-operatório ajuda a definir com

precisão, portanto, o ponto exato de entrada da lâmina da placa e sua distância

em relação à linha articular, a inclinação da lâmina em relação à linha de

orientação articular do joelho e o local da osteotomia. Um detalhe importante

nesse planejamento é ter a certeza de que no segmento epifisário distal do fêmur

exista espaço para inserção de um parafuso de esponjosa que complemente a

fixação da lâmina da placa (Figura 7) (PACCOLA, 2010).

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Casuística e Métodos

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Figura 7 - (A) Esboço panorâmico; B) Eixo mecânico do membro inferior; C) Destacando o valgo articular; D) Cunha de abertura lateral do fêmur; E) Posionamento da placa AO 95o com demonstração da equivalência dos ângulos de abertura e inclinação da lâmina com a articulação; F) Posicionamento do parafuso de fixação do vértice da osteotomia.

3.5. Técnica cirúrgica

O paciente é posicionado em decúbito supino em mesa radiotransparente.

Os campos operatórios são colocados de forma a garantir que estejam acessíveis

o quadril, joelho e pé. Da mesma forma, o aparelho de fluoroscopia deve permitir

a visualização das articulações do quadril, joelho e tornozelo. Dessa forma, é

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Casuística e Métodos

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possível avaliar o alinhamento do eixo mecânico do membro inferior em relação

ao joelho, utilizando-se o cabo do bisturi elétrico posicionado sobre o centro do

quadril e o centro do tornozelo.

Com um coxim sob o joelho, a articulação é mantida com flexão de 20 a

30º, realizando o acesso lateral direto ao terço distal do fêmur. A fascia lata é

aberta em linha com a pele. Realiza-se o afastamento do músculo vasto lateral do

septo muscular posterior com o auxílio de uma rugina. Identificam-se os vasos

perfurantes que são cuidadosamente ligados. Uma alavanca de Hohmann é

colocada sob o músculo vasto lateral e anteriormente ao fêmur, sem elevar-se o

periósteo. Com a exposição da face lateral do 1/3 distal do fêmur, são inseridos

fios de Kirschner de 2 mm de diâmetro nas articulações femoropatelar e

femorotibial, de forma a se obter orientação espacial dessas articulações. Um fio

de Kirschner de 2 mm, que será denominado como “a”, é inserido no côndilo

lateral, paralelamente às duas articulações, previamente identificadas, e a 2 cm

da linha articular.

Figura 8 - Fio de referência paralelo a ambos os anteriores colocados.

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Casuística e Métodos

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Um segundo fio de Kirschner de 2 mm, que será denominado “b”, é

inserido proximalmente ao fio de Kirschner “a”, de tal forma a respeitar o

planejamento pré-operatório com relação ao ponto de entrada da lâmina da placa

angulada e a sua inclinação em relação à articulação femorotibial e femoropatelar.

O formão guia para a lâmina da placa angulada é inserido paralelamente a esse

fio de Kirschner “b”.

Figura 9 - Entrada do formão com fio de referência inserido previamente.

Uma vez definido o caminho da lâmina da placa e o seu comprimento, é o

momento de realizar a osteotomia. O ponto de início da osteotomia deve seguir o

planejamento pré-operatório no papel. É importante que haja uma distância

mínima de 4 cm entre o caminho de inserção da lâmina e o ponto de início da

osteotomia na cortical lateral. Essa distância garantirá a inserção de um parafuso

de esponjosa no segmento epifisário distal do fêmur, através da placa angulada.

A osteotomia deve ser dirigida, desde proximal lateral até medial distal. Deve-se

terminar a osteotomia a pelo menos 1 cm de distância da cortical medial do fêmur.

É necessário também proteger as estruturas neurovasculares com o uso da

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Casuística e Métodos

44

alavanca de Hohmann posicionada posteriormente ao fêmur e anteriormente ao

septo muscular. Também devem ser utilizados fios de Kirshner para guiar o

formão e evitar a ocorrência de fraturas indesejadas (Figuras 10A e 10B). Uma

vez concluida a osteotomia, realiza-se a inserção da placa angulada, de maneira

suave, com o cuidado de não promover fratura da cortical medial do fêmur, na

área da osteotomia. À medida em que a placa é inserida e que a sua extremidade

proximal toca a diáfise proximal do fêmur, a osteotomia é aberta e a correção

obtida. Ao final da inserção da placa, o ângulo de correção final é alcançado.

Nesse momento, confere-se o alinhamento do membro com auxílio do cabo de

bisturi elétrico mediante controle fluoroscópico. Se não estiver completamente

satisfeito, ainda há maneiras de se corrigirem pequenas impropriedades de

alinhamento no plano frontal modelando-se a placa com entortador de placas.

Essa medida é excepcional, não é recomendada como regra e, cabe dizer, é dificil

de ser realizada, uma vez que a placa angulada de 95o é bastante espessa e

difícil de ser manipulada. O primeiro parafuso a ser inserido proximalmente à

osteotomia deve ser posicionado de maneira excêntrica ao centro do orifício

DCP® (do inglês Dynamic Compression Plate), de modo a evitar a compressão

ou o fechamento do foco da osteotomia. Portanto, sua posição de excentricidade

equivale à extremidade distal do orifício dinâmico de compressão da placa DCP®.

Os demais parafusos devem ser inseridos em posição neutra. Um parafuso

adicional é inserido por fora da placa, de maneira percutânea, desde anteromedial

até posterolateral. Esse parafuso assegura a fixação biplanar da osteotomia,

incrementando a resistência do conjunto osso-implante, e permite a proteção da

cortical oposta à osteotomia evitando a translação da diáfise nos casos em que

haja fratura dessa cortical (Figura 10C).

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Casuística e Métodos

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Figura 10 - (A) Posicionamento dos fios guia para osteotomia; (B) Esquema em vista

anterolateral da osteotomia e entrada da lâmina; (C) Osteotomia aberta fixada com placa e parafuso na cortical oposta.

Uma vez concluida a fixação e revisada a hemostasia, o fechamento da

ferida é realizado por planos, um enfaixamento com discreta compressão é feito e

o paciente é submetido a exames radiográficos para atestar a fixação, no período

pós-operatório imediato.

Como nota adicional, a partir de 2007, iniciou-se um protocolo que incluia a

realização de uma videoartroscopia diagnóstica, previamente à osteotomia, no

mesmo ato cirúrgico. O intuito desse procedimento é agregar informações

objetivas com relação ao estado de preservação articular dos compartimentos

medial e femoropatelar, além de permitir a avaliação de lesões meniscais

instáveis associadas (Figura 11).

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Casuística e Métodos

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Figura 11 - (A) Lesão do menisco lateral em vista artroscópica; (B) Vista após a regularização.

3.6. Pós-Operatório

O paciente é mantido no leito com elevação do membro e flexão do joelho

a 45º, com uma férula. A movimentação ativa é estimulada a partir do momento

do término da anestesia. No primeiro dia de pós-operatório, o paciente é

submetido a exercícios passivos com o uso de equipamento de movimentação

contínua passiva para o joelho. Nesse dia é permitida extensão completa e flexão

de 60 a 80º, de acordo com o limite de dor. O paciente é estimulado a sair do leito

no primeiro dia de pós-operatório e já está autorizado a realizar carga toque sobre

o membro inferior. A alta hospitalar ocorre entre o segundo e terceiro dias de pós-

operatório. Os critérios de alta são ferida limpa e seca, sem sinais de hiperemia,

arco de movimentos de 0º de extensão a 90º de flexão, dor suportável que não

exija o uso de medicações endovenosas, capacidade de caminhar com muletas

para que tenha autonomia para ir ao banheiro. Os pontos de sutura são retirados

após dez a quinze dias de pós-operatório. O paciente ingressa no programa de

fisioterapia com vistas a treinar carga parcial com apoio progressivo. As

radiografias de controle do joelho são realizadas com 8, 16 e 24 semanas de pós-

operatório. As radiografias panorâmicas com carga são realizadas com 16 e 24

semanas de pós-operatório.

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Casuística e Métodos

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A B C

D E F

G H I

Figura 12 - (A) AP pré-operatório; (B) Perfil pré-operatório; (C) Panorâmico pré-

operatório; (D) Planejamento; (E) AP pós-operatório; (F) Perfil pós-operatório; (G) Panorâmico pós-operatório; (H) AP pós-operatório tardio; (I) Perfil pós-operatório tardio.

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4. Resultados

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Resultados 49

Foram operados dezesseis pacientes, sendo nove do sexo masculino e

sete do sexo feminino. Foram realizadas 18 osteotomias, sendo 12 procedimentos

no joelho direito e seis no joelho esquerdo. A Tabela 2 descreve a distribuição das

osteotomias em relação ao sexo e lateralidade.

Tabela 2 - Relação sexo e lateralidade.

DIREITO ESQUERDO

MASCULINO 6 4

FEMININO 5 3

A média de idade dos pacientes do presente estudo foi de 39 anos,

variando de 17 a 53 anos de idade. O período médio de seguimento desses

pacientes foi de 27 semanas, com o mínimo de 16 e máximo de 58 semanas.

Segundo a classificação de Ahlbäck, a maioria dos joelhos encontrava-se em

estágio I ou II (Tabela 3).

Tabela 3 - Degeneração articular.

AHLBÄCK NORMAIS I/II III

2 15 1

Com relação à medida do ângulo entre os eixos anatômicos da tíbia e do

fêmur, cujo valor de normalidade adotado foi de 7º, o valor médio encontrado no

período pré-operatório foi de aproximadamente 15º, variando de 10 a 22º.

A cunha de abertura da osteotomia varizante foi medida com o objetivo de

se desviar o eixo mecânico para medial, de forma que o mesmo tendesse a

terminar perpendicular à linha de orientação articular. O valor médio dessa cunha

no planejamento foi de aproximadamente 12º, variando de 10 a 20º.

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Resultados 50

A cunha efetivamente realizada no ato operatório teve um valor médio de

aproximadamente 14º, variando de 10 a 26º. A medida efetiva do ângulo entre os

eixos anatômicos do fêmur e da tíbia, no período pós-operatório teve valor médio

de zeroº, o que significa hipercorreção de 7º. Os valores variaram de -8º (varo) a

8º (valgo) (Gráfico 1).

Gráfico 1 - Variação do ângulo femorotibial (entre os eixos anatômicos da tíbia e do

fêmur), medidos no período pré-operatório e pós-operatório.

O ângulo de convergência lateral da articulação, que denota a inclinação

da linha articular e a abertura anormal do joelho, foi, em média, de

aproximandamente +3º (variando de -2 a +12) no pré-operatório. No pós-

operatório houve variação do valor médio desse ângulo para -2º (variando de 0

até -5) (Gráfico 2).

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Resultados 51

Gráfico 2 - Variação do ângulo de convergência lateral da articulação no período pré e

pós-operatório para cada paciente.

Quatro pacientes apresentaram lesões associadas de menisco lateral e

foram submetidos à meniscectomia lateral parcial, no mesmo ato cirúrgico. Três

relataram queixas e achados compatíveis com mau alinhamento patelar, com

lesões condrais associadas. Dois deles foram submetidos a realinhamento

concomitamente do aparelho extensor.

A fratura da cortical oposta ocorreu em 14 de 18 procedimentos de

osteotomia (77% dos casos), mas sem comprometimento do objetivo primário da

cirurgia. Não ocorreram complicações infecciosas ou quebra de implantes nesta

série. Não houve casos de perda secundária do alinhamento obtido no

intraoperatório. Não se evidenciou comprometimento do arco de movimentos do

joelho devido à cirurgia. A consolidação óssea ocorreu na totalidade dos casos

sem a necessidade de enxertia óssea de crista ilíaca ou de uma segunda

intervenção cirúrgica para implemento da fixação. O tempo médio de

consolidação das osteotomias foi de 17 semanas, variando de 16 a 28 semanas.

Em uma escala que variou entre excelente, bom, ruim ou péssimo, os

pacientes classificaram o seu tratamento como bom. Três deles apresentaram

queixa de desconforto na face lateral do joelho, decorrente de atrito entre a banda

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Resultados 52

iliotibial e a placa. Desses, apenas um optou por retirar o implante após a

consolidação da osteotomia.

Embora, não tenha sido objetivo deste estudo avaliar a sobrevida do

procedimento cirúrgico, no presente momento todos os pacientes têm um período

de seguimento pós-operatório que varia de 5 a 11 anos e não houve nenhum

caso de reoperação neste grupo devido à recidiva de dor ou comprometimento

funcional do joelho.

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5. Discussão

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Discussão

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A osteotomia desvalgizante do fêmur com cunha de abertura lateral do

mesmo é uma técnica que ganhou maior popularidade a partir do advento das

novas placas bloqueadas (BRINKMAN et al., 2008; STAUBLI et al., 2003).

As placas bloqueadas, por pertencerem a uma nova geração de implantes,

não são acessíveis a uma parcela significativa da população de países em

desenvolvimento, devido ao seu alto custo.

O intuito deste estudo foi validar clinicamente o uso de implantes de baixo

custo na fixação de osteotomias para a correção do joelho valgo. Baseou-se em

uma análise preliminar com curto tempo de seguimento avaliando potenciais

complicações de uma técnica idealizada no Serviço de Ortopedia do HCFMRP-

USP.

O uso de implantes não bloqueados para a fixação de osteotomias já foi

descrito por vários autores (PACCOLA; FOGAGNOLO, 2005; PUDDU et al.,

2010).

BATISTA et al. (2014) demonstraram superioridade biomecânica do

conjunto osso-implante, dada por essa montagem descrita quando comparada as

placas tomofix®.

Nesta série houve tempo médio de consolidação de 17 semanas, o que

representa desempenho mais satisfatório do que o descrito por série de casos

publicada com implantes Tomofix® (JACOBI, et al., 2011).

A incidência de desconforto causada pela presença de implantes na face

lateral do joelho é similar à descrita para outras séries com outros tipos de

implante, e remonta mais à limitação de todas as técnicas de abertura lateral, em

que os implantes são posicionados muito superficialmente no côndilo lateral do

fêmur (JACOBI, et al., 2011).

Um dos fatores envolvidos com a rápida reabilitação no pós-operatório é a

estabilidade do conjunto osso-implante como demonstrado em estudos anteriores

(BRINKMAN, et al., 2011ab).

Neste estudo, cujo objetivo foi avaliar a estabilidade do sistema, por meio

da análise da perda da correção da osteotomia, ocorrida entre a data da cirurgia e

o término da consolidação, verificou-se que não houve perda em nenhum dos

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Discussão

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casos, inferindo que a técnica proposta é segura e reprodutível no que diz

respeito à estabilidade.

Tecnicamente, o uso de placas anguladas é mais exigente do que o de

placas bloqueadas. Isso ocorre porque no uso de placas bloqueadas não se

toleram erros na inserção da lâmina da placa. Uma vez definida a inclinação da

lâmina, também está definida a correção a ser obtida e inclusive as possibilidades

de mau alinhamento. No presente estudo, embora o objetivo fosse levar o eixo

mecânico a 0º, observou-se que esse eixo teve tendência à hipercorreção para

varo. Essa hipercorreção é desejável e recomendada por vários autores (PUDDU,

et al., 2010; STAUBLI, et al., 2003).

A inclinação da linha articular demonstrou que a técnica utilizada foi capaz

de aproximar o alinhamento da linha articular para valores próximos aos da

horizontalização, o que é defendido como fator de bom prognóstico para esse tipo

de osteotomia (NAVARRO; CARNEIRO, 2004).

Este estudo teve importantes limitações. Inicialmente, não dispunha de

avaliações funcionais dos joelhos tratados, fosse no pré ou no pós-operatório. A

natureza retrospectiva da pesquisa não permitiu identificar uma série de dados

importantes nos prontuários, como por exemplo todas as radiografias

panorâmicas com qualidade suficiente que possibilitasse a medição do eixo

mecânico do membro inferior em todos os casos. Por isso adotou-se a medida do

ângulo entre os eixos anatômicos da tíbia e do fêmur, que de certa forma, se

correlaciona com o eixo mecânico do membro inferior (PAYLE, 2002a).

Outro aspecto limitante foi a falta de um grupo controle para comparação

dos dados do presente estudo, utilizando apenas os de outras séries da literatura,

o que nem sempre representa a comparação entre grupos realmente similares

quanto ao perfil de atividade, etnia e expetativas funcionais. Por outro lado, foi

possível apresentar bons resultados com relação aos índices de consolidação

ossea, à restauração da inclinação articular e manutenção da correção obtida

cirurgicamente.

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6. Conclusões

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Conclusões

57

Após a análise dos resultados, concluiu-se que:

a. A técnica cirúrgica proposta revelou ser precisa e reprodutível;

b. A estabilidade do conjunto osso-implante revelou ser adequada

para que houvesse consolidação óssea sem perda secundária do

alinhamento do membro;

c. Os valores obtidos para a correção do eixo anatômico do membro

e da linha articular foram satisfatórios com a técnica empregada.

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7. Referências Bibliográficas

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8. Anexo

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Anexo 64

APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA

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Anexo de Publicação

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Anexo de Publicação 1

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Anexo de Publicação 2

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Anexo de Publicação 3

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Anexo de Publicação 4

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Anexo de Publicação 5

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Anexo de Publicação 6

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Anexo de Publicação 7

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Anexo de Publicação 8

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Anexo de Publicação 9