ORTA LOB SENDROMU:37 OLGUNUN ANALİZİ ORTA LOB SENDROMU:37 OLGUNUN ANALİZİ VE CERRAHİ SONUÇLARIVE CERRAHİ SONUÇLARI

Fatih METEROĞLUFatih METEROĞLU, Atalay ŞAHİN, Canan EREN, T.Şevval EREN, Atalay ŞAHİN, Canan EREN, T.Şevval EREN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Cerrahisi ADGöğüs Cerrahisi AD

Orta lobun izole atelektazisi orta lob Orta lobun izole atelektazisi orta lob sendromu (OLS) olarak bilinir. sendromu (OLS) olarak bilinir.

Graham ve ark. ilk kez 1948 de 12 hastada Graham ve ark. ilk kez 1948 de 12 hastada büyümüş lenf nodlarının basısına sekonder sağ büyümüş lenf nodlarının basısına sekonder sağ orta lob bronşunun kompresyonunu ‘orta lob orta lob bronşunun kompresyonunu ‘orta lob sendromu’ olarak tarif etmiştir.sendromu’ olarak tarif etmiştir.

O zamandan beri etiyoloji, patofizyoloji ve O zamandan beri etiyoloji, patofizyoloji ve

tedaviyi içeren çeşitle yönlerden bu hastalıkla ilgili tedaviyi içeren çeşitle yönlerden bu hastalıkla ilgili birçok araştırma yapılmıştır. birçok araştırma yapılmıştır.

Kwon KY et al. Hum. Path. 1995; 26: 302-7.Kwon KY et al. Hum. Path. 1995; 26: 302-7.

Livingston GL et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1987; 13: 11-23.Livingston GL et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1987; 13: 11-23.

Rollan V et al. Cir pediatr. 1994; 7: 105-7.Rollan V et al. Cir pediatr. 1994; 7: 105-7.

Graham EA et al. Post Grad Med. 1948; 4: 29-34.Graham EA et al. Post Grad Med. 1948; 4: 29-34.

Materyal ve metodMateryal ve metod

Çalışmamız 1994–2011 yılları arasında orta lob Çalışmamız 1994–2011 yılları arasında orta lob sendromu (OLS) nedeniyle opere edilen 37 olgunun sendromu (OLS) nedeniyle opere edilen 37 olgunun dosyaları geriye dönük olarak irdelendi. dosyaları geriye dönük olarak irdelendi.

Etiyoloji, semptom, bronkoskopik ve radyolojik Etiyoloji, semptom, bronkoskopik ve radyolojik bulgular incelendi. bulgular incelendi.

Ameliyat sonrası durumları değerlendirildi.Ameliyat sonrası durumları değerlendirildi.

BULGULARBULGULAR

Bayan: 19 Bayan: 19 Erkek : 18Erkek : 18 Ortalama yaşı: 12,3 (6- 55)Ortalama yaşı: 12,3 (6- 55) En sık semptom: En sık semptom: Öksürük ve balgamÖksürük ve balgam olup olup

tüm olgularda mevcuttu. tüm olgularda mevcuttu. Semptom süresi Semptom süresi 5.5 yıl5.5 yıl (6 ay-15 yıl) (6 ay-15 yıl)

BULGULARBULGULAR

Tüm olgulara torakotomi ile orta Tüm olgulara torakotomi ile orta lobektomi yapıldı. lobektomi yapıldı.

Orta lobektomi materyalinin patolojik Orta lobektomi materyalinin patolojik incelenmesinin sonucu;incelenmesinin sonucu;

BronşektaziBronşektazi:: 32 32 Harap akciğerHarap akciğer: 3 : 3 Organize pnömoniOrganize pnömoni: 2: 2

BulgularBulgular

Postoperatif dönemde mortalite gözlenmedi.Postoperatif dönemde mortalite gözlenmedi.

Ortalama hastane yatış süresi 7.14 (5-13) günOrtalama hastane yatış süresi 7.14 (5-13) gün

Olgular ortalama 4 yıl (1 yıl-15yıl) takip edildi. Olgular ortalama 4 yıl (1 yıl-15yıl) takip edildi.

Enfeksiyon, öksürük, balgam görülmedi.Enfeksiyon, öksürük, balgam görülmedi.

Preoperatif dönemde semptomlarPreoperatif dönemde semptomlar

SemptomlarSemptomlar nn %%

ÖksürükÖksürük 3737 100100

BalgamBalgam 3535 94.694.6

Göğüs AğrısıGöğüs Ağrısı 88 21.6221.62

Nefes darlığıNefes darlığı 66 16.2216.22

Akciğer enfeksiyonuAkciğer enfeksiyonu 1111 29.7329.73

AteşAteş 1111 29.7329.73

HemoptiziHemoptizi 22 5.425.42

Etiyolojik faktörlerEtiyolojik faktörler

Etiyoloji Etiyoloji

nn %%

Akciğer EnfeksiyonuAkciğer Enfeksiyonu 1919 51.3551.35

PnömoniPnömoni 88 21.6221.62

Tbc SekeliTbc Sekeli 77 18.9218.92

İdiopatikİdiopatik 33 8,118,11

ToplamToplam 3737 100100

Preoperatif bronkoskopik bulgularıPreoperatif bronkoskopik bulguları

nn %%

StenozStenoz 1212 32,4332,43

SekresyonSekresyon 1717 45,9545,95

Granulasyon dokusuGranulasyon dokusu 88 21,6221,62

3737 100.0100.0

OLS kronik, süpüratif bir hastalıktır. OLS kronik, süpüratif bir hastalıktır.

Orta lob diğer loblarla karşılaştırıldığında, Orta lob diğer loblarla karşılaştırıldığında, daha kolay atelektazi görülmektedir. daha kolay atelektazi görülmektedir.

ORTA LOB SENDROMU

Livingston GL et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1987; 13: 11-23.Livingston GL et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1987; 13: 11-23. Mitazaki A et al.Acta Medica Nagasakiensia. 2003; 48: 159-166.Mitazaki A et al.Acta Medica Nagasakiensia. 2003; 48: 159-166. Prifitis KN et al.Chest 2005; 128: 2504-2510.Prifitis KN et al.Chest 2005; 128: 2504-2510.

Bunu nedeni orta lob bronşunun segment bronşlarına Bunu nedeni orta lob bronşunun segment bronşlarına bölünmeden önce rölatif olarak uzun boyu, bölünmeden önce rölatif olarak uzun boyu,

Bronş çapının dar olması,Bronş çapının dar olması, Orta lob bronşunun lenf nodlarıyla çevrelenmiş Orta lob bronşunun lenf nodlarıyla çevrelenmiş

olması,olması, Orta lob bronşu büyük çoğunlukla kötü drenaja neden Orta lob bronşu büyük çoğunlukla kötü drenaja neden

olan intermedier bronşun sağ köşesinden kaynaklanır. olan intermedier bronşun sağ köşesinden kaynaklanır.

ORTA LOB SENDROMUORTA LOB SENDROMU

Livingston GL et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1987; 13: 11-23.Livingston GL et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1987; 13: 11-23. Mitazaki A et al.Acta Medica Nagasakiensia. 2003; 48: 159-166.Mitazaki A et al.Acta Medica Nagasakiensia. 2003; 48: 159-166. Prifitis KN et al.Chest 2005; 128: 2504-2510.Prifitis KN et al.Chest 2005; 128: 2504-2510.

Diğer önemli bir faktör ise kollateral ventilasyonun Diğer önemli bir faktör ise kollateral ventilasyonun yetersiz olmasıdır.yetersiz olmasıdır.

Ayrıca inflamatuar bir proçesin hızlı rezolüsyonunu Ayrıca inflamatuar bir proçesin hızlı rezolüsyonunu engelleyen orta lob çevresindeki inkomplet fissürler de engelleyen orta lob çevresindeki inkomplet fissürler de önemli rol oynamaktadır. önemli rol oynamaktadır.

İnkomplet fissürlü hastalarda kollateral ventilasyon İnkomplet fissürlü hastalarda kollateral ventilasyon yokluğu da bu işi kolaylaştırır. yokluğu da bu işi kolaylaştırır.

Onüç olgumuzda inkomplet fissür görüldü.Onüç olgumuzda inkomplet fissür görüldü.

ORTA LOB SENDROMUORTA LOB SENDROMU

Mahren RJ, Deslauriers J. Thoracıc. Philadelphia. 2008. p:499-52

ORTA LOB SENDROMUORTA LOB SENDROMU

OLS da altta yatan obstruktif veya OLS da altta yatan obstruktif veya nonobstruktif bir patoloji bulunabilir. nonobstruktif bir patoloji bulunabilir.

Nonobstruktif nedenler havayolunun primer Nonobstruktif nedenler havayolunun primer enflamasyonu veya bozulmuş kollateral enflamasyonu veya bozulmuş kollateral ventilasyondan kaynaklanır. ventilasyondan kaynaklanır.

Bunların başında alerjik astım, Bunların başında alerjik astım, bronkopulmoner displazi, kistik fibrozis ve bronkopulmoner displazi, kistik fibrozis ve kronik bronşit yer almaktadır. kronik bronşit yer almaktadır.

Onur BG et al. Turkish Thoracic Journal. 2006; 7: 104-108.Adel AK. Chest 2004; 125: 38-42.

Obstruktif nedenler; Obstruktif nedenler; İntralüminal:İntralüminal: Yabancı cisim aspirasyonu, Yabancı cisim aspirasyonu,

granülasyon dokusu ve mukus tıkacı intraluminal granülasyon dokusu ve mukus tıkacı intraluminal nedenleri oluşturur.nedenleri oluşturur.

Ekstraluminal:Ekstraluminal: Lenf bezleri, tümör, anormal Lenf bezleri, tümör, anormal dallanma ekstraluminal sebepleri oluşturur. dallanma ekstraluminal sebepleri oluşturur.

Onur BG et al. Turkish Thoracic Journal. 2006; 7: 104-108. Adel AK. Chest 2004; 125: 38-42.

Bazı serilerde erkek oranı, bazılarında kadın oranı Bazı serilerde erkek oranı, bazılarında kadın oranı yüksek bulunmuştur. (yüksek bulunmuştur. (K:19, E: 18K:19, E: 18))

Sağ OLS un etiyolojisinde Sağ OLS un etiyolojisinde İnflamasyon………………….%47İnflamasyon………………….%47 Malign tümörler………...........%22 Malign tümörler………...........%22 Bronşektazi…………………..%15 Bronşektazi…………………..%15 Tüberküloz………….…………%9 Tüberküloz………….…………%9 Benign tümörler……………….%2 Benign tümörler……………….%2 Aspirasyon bildirilmiştir……….%2 Aspirasyon bildirilmiştir……….%2

Wagner RB et al.Thorac Surg 1983; 35: 679-686.

Diğer nadir sebeplerDiğer nadir sebepler

Benign tümörlerBenign tümörler Amiloidozis Amiloidozis SarkoidozSarkoidoz Histoplazmozis Histoplazmozis Psitttakozis Psitttakozis BoğmacaBoğmaca Kistik fibrozis Kistik fibrozis Özofagus perforasyonuÖzofagus perforasyonu Bronkopulmoner aspergillozistir.Bronkopulmoner aspergillozistir.

Wagner RB et al.Thorac Surg 1983; 35: 679-686.

Olgularımızda intraoperatif olarak Olgularımızda intraoperatif olarak 25 olguda25 olguda orta orta lob bronşu etrafında büyümüş lenf nodları olduğu ve lob bronşu etrafında büyümüş lenf nodları olduğu ve bronşa bası yaptığı bronşa bası yaptığı

12 olguda12 olguda ise enfeksiyona sekonder orta lob bronşu ise enfeksiyona sekonder orta lob bronşu etrafında sıkı doku yapışıklığı görüldü. etrafında sıkı doku yapışıklığı görüldü.

OLS’da klinik olarak göğüs ağrısı, kronik öksürük, OLS’da klinik olarak göğüs ağrısı, kronik öksürük, aşırı balgam yapımı ve nefes darlığı en sık görülen aşırı balgam yapımı ve nefes darlığı en sık görülen bulgulardır. bulgulardır.

Einarsson JT, et al. Clin Respir J. 2009 Apr;3(2):77-81.

Literatürde çocuklarda OLS de en yaygın sebep Literatürde çocuklarda OLS de en yaygın sebep bronşektazi veya pnömoni gibi benign inflamatuar bronşektazi veya pnömoni gibi benign inflamatuar hastalıklardır. hastalıklardır.

Bronşektazi gelişmiş ülkelerde insidansı azalırken, Bronşektazi gelişmiş ülkelerde insidansı azalırken, gelişmekte olan ülkelerde halen büyük bir sorun olarak gelişmekte olan ülkelerde halen büyük bir sorun olarak devam etmektedir. devam etmektedir.

Youssef Fasheh W et al. An Esp Pediatr 1998; 49: 582-6. Franchini F et.al. Pediatr Med Chir 1995; 17: 135-8.

Gelişmiş ülkelerde immün yetmezlik sendromları, Gelişmiş ülkelerde immün yetmezlik sendromları, genetik ve metabolik defektler ilk sırada yer alır. genetik ve metabolik defektler ilk sırada yer alır.

Gelişmekte olan ülkelerde bakteriyel, viral, fungal Gelişmekte olan ülkelerde bakteriyel, viral, fungal enfeksiyonlar etiyolojide ön planda.enfeksiyonlar etiyolojide ön planda.

Sayır F et al.journal of Medical School, Van University 2011;18 (1):45-48.

Enflamasyonun etiyolojisinde genellikle Enflamasyonun etiyolojisinde genellikle bakteriyel ajanlar yer alırken, viral nedenler ve bakteriyel ajanlar yer alırken, viral nedenler ve tüberküloz daha nadirdir. tüberküloz daha nadirdir.

Kore’deki bir araştırmada OLS’ nun en sık Kore’deki bir araştırmada OLS’ nun en sık sebebinin pulmoner tüberküloz olduğu tespit sebebinin pulmoner tüberküloz olduğu tespit edilmiştir.edilmiştir.

Kim HO et al. Tuberc Respir Did 2007; 62: 192-6.

TANITANI Orta lob sendromu tanısı esas olarak radyolojiktir. Orta lob sendromu tanısı esas olarak radyolojiktir.

Akciğer grafiği, özellikle lateral grafi hilusta önden Akciğer grafiği, özellikle lateral grafi hilusta önden arkaya doğru uzanan keskin kenarlı dansite artışı ile arkaya doğru uzanan keskin kenarlı dansite artışı ile atelektaziyi göstermede başarılıdır. atelektaziyi göstermede başarılıdır.

Tanı koymada toraks BT ile eşit oranlarda akciğer Tanı koymada toraks BT ile eşit oranlarda akciğer grafiğinden yararlanılması nedeniyle tanıda basit grafiğinden yararlanılması nedeniyle tanıda basit radyolojik değerlendirmenin önemli olduğu radyolojik değerlendirmenin önemli olduğu düşünülmüştür. düşünülmüştür.

Mejia lozano P ET AL. Emergencias 2009; 21: 475

18 yaşında bayan hasta

Post op

Preoperatif

25 yaşında bayan hasta

BRONKOSKOPİBRONKOSKOPİ Bronkoskopi teşhiş ve tedavide önemlidir. Bronkoskopi teşhiş ve tedavide önemlidir. Orta lob girişi ve proksimalinin durumu bronkoskopi Orta lob girişi ve proksimalinin durumu bronkoskopi

ile değerlendirilebilir. ile değerlendirilebilir. Granulasyon dokusu, tümör ve yabancı cismin neden Granulasyon dokusu, tümör ve yabancı cismin neden

olduğu bronşial obstrüksiyon kesin bir şekilde olduğu bronşial obstrüksiyon kesin bir şekilde dışlanabilir. dışlanabilir.

Aynı zamanda bronkoskopi kalan Aynı zamanda bronkoskopi kalan sekresyonların temizlenmesi ve mikrobiyolojik sekresyonların temizlenmesi ve mikrobiyolojik inceleme için lavaja imkân tanır.inceleme için lavaja imkân tanır.

Tüm olgularımıza ameliyat öncesi rijit Tüm olgularımıza ameliyat öncesi rijit bronkoskopi yapılarak lavaj alındı.bronkoskopi yapılarak lavaj alındı.

Alınan lavajdan kültür gönderildi. Alınan lavajdan kültür gönderildi.

Olgularımızın çoğunun balgam kültürlerinde Olgularımızın çoğunun balgam kültürlerinde Haemophilus influenzae ve\veya Streptococcus Haemophilus influenzae ve\veya Streptococcus pneumoniae üredi. pneumoniae üredi.

Yedi olgumuz daha önce tüberküloz geçirmişti ve Yedi olgumuz daha önce tüberküloz geçirmişti ve bu olgularımızda bu olgularımızda aktif tüberküloz tespit edilmediaktif tüberküloz tespit edilmedi

OLS teşhisi konduğunda bronşial obstrüksiyonun OLS teşhisi konduğunda bronşial obstrüksiyonun tanımlanabilen bir sebep yoksa sağ orta lob veya tanımlanabilen bir sebep yoksa sağ orta lob veya lingula spesmeninde bronşektazi, bronşit veya lingula spesmeninde bronşektazi, bronşit veya bronşiolitis, organize pnömoni ve atelektaziden bronşiolitis, organize pnömoni ve atelektaziden şüphelenilmelidir. şüphelenilmelidir.

Olgularımızda kronik akciğer enfeksiyonu, pnömoni Olgularımızda kronik akciğer enfeksiyonu, pnömoni nedeniyle sık sık medikal tedavi ve tüberküloz nedeniyle sık sık medikal tedavi ve tüberküloz tanısıyla tanısıyla 7 olgumuzda anti-tüberküloz tedavi 7 olgumuzda anti-tüberküloz tedavi almışlardıalmışlardı..

Kwon KY et al Hum. Path. 1995; 26: 302-7.

Pediatrik hastalarda tedavide temel prensip altta yatan Pediatrik hastalarda tedavide temel prensip altta yatan patolojinin ortadan kaldırılmasıdır. patolojinin ortadan kaldırılmasıdır.

Bu amaçla antibiyotik, postural drenaj, bronkodilatatör Bu amaçla antibiyotik, postural drenaj, bronkodilatatör tedavi ve alerjen etkenlerin ortadan kaldırılmasına yönelik tedavi ve alerjen etkenlerin ortadan kaldırılmasına yönelik konservatif yaklaşım uygulanmaktadır.konservatif yaklaşım uygulanmaktadır.

Kwon KY et al.Hum. Path. 1995; 26: 302-7. Adel AK et al. Chest 2004; 125: 38-42.Wagner RB, et al. Ann Thorac Surg 1983; 35: 679-686.Ring-Mrozik E et al. Eur J Pediatr Surg 1991; 1: 266-272.

Orta lobun etrafındaki lenf nodlarının enfektif veya Orta lobun etrafındaki lenf nodlarının enfektif veya enflamatuvar nedenlerle büyümesi orta lob drenajını enflamatuvar nedenlerle büyümesi orta lob drenajını bozmaktadır. bozmaktadır.

Bu durumda orta lobda tekrarlayan enfeksiyonlar Bu durumda orta lobda tekrarlayan enfeksiyonlar meydana gelmektedir. Bu durum kronik hale meydana gelmektedir. Bu durum kronik hale geldiğinde sıklıkla bronşektazi veya harap akciğer geldiğinde sıklıkla bronşektazi veya harap akciğer ile sonuçlanmaktadır.ile sonuçlanmaktadır.

Birkaç otör OLS veya lingular segment Birkaç otör OLS veya lingular segment sendromu için asıl tedavi metodu olarak cerrahinin sendromu için asıl tedavi metodu olarak cerrahinin göz önüne bulundurulması gerektiğini bildirmiş. göz önüne bulundurulması gerektiğini bildirmiş.

Livingston ve ark. ise bronkoskopinin önemli bir Livingston ve ark. ise bronkoskopinin önemli bir terapötik rol oynadığı konservatif tedavide kür terapötik rol oynadığı konservatif tedavide kür oranını 33% olarak bildirmiş. oranını 33% olarak bildirmiş.

Saha SP, Mayo P et al. Ann Thorac Surg 1982; 33: 28-31.

Bizim tüm olgularımız cerrahi öncesi ortalama Bizim tüm olgularımız cerrahi öncesi ortalama 4,5 yıl aralıklı olarak medikal tedavi görmüştü. 4,5 yıl aralıklı olarak medikal tedavi görmüştü. Uzun süredir medikal tedaviye cevap vermeyen, Uzun süredir medikal tedaviye cevap vermeyen, orta lob atelektazisi kronik hale gelen, parankimde orta lob atelektazisi kronik hale gelen, parankimde havalanma gözlenmeyen bu olgulara orta havalanma gözlenmeyen bu olgulara orta lobektomi uygulandı.lobektomi uygulandı.

POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLARPOSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR

Uzamış hava kaçağı: 1Uzamış hava kaçağı: 1 Kanama nedeniyle retorakotomi: 1 Kanama nedeniyle retorakotomi: 1 Pnömotoraks : 1 Pnömotoraks : 1 Postoperatif izlemde hastaların hiçbirinde pnömoni Postoperatif izlemde hastaların hiçbirinde pnömoni

semptomlarında nüks tespit edilmedi.semptomlarında nüks tespit edilmedi. Cerrahi sonrası tüm hastalarda tam kür elde edildi. Cerrahi sonrası tüm hastalarda tam kür elde edildi.

SonuçSonuç

OLS’da bronşektazi, bronkoskop veya toraks bilgisayarlı OLS’da bronşektazi, bronkoskop veya toraks bilgisayarlı tomografisin (BT)’de bronşial stenoz saptanan ve medikal tomografisin (BT)’de bronşial stenoz saptanan ve medikal tedaviye rağmen inatçı, düzelmeyen akciğer tedaviye rağmen inatçı, düzelmeyen akciğer enfeksiyonları tespit edilen olgulara lobektomi enfeksiyonları tespit edilen olgulara lobektomi yapılmalıdır. yapılmalıdır.

SonuçSonuç

Kronik öksürük ve tekrarlayan pnömoni ataklarıyla Kronik öksürük ve tekrarlayan pnömoni ataklarıyla gelen hastalarda OLS akılda tutulmalı ve PA ve gelen hastalarda OLS akılda tutulmalı ve PA ve lateral akciğer grafiği ile hasta değerlendirilmelidir. lateral akciğer grafiği ile hasta değerlendirilmelidir.

SonuçSonuç

OLS’ de öncelikle etiyolojik faktör iyi belirlenip OLS’ de öncelikle etiyolojik faktör iyi belirlenip tedavi ona yönelik olmalıdır. tedavi ona yönelik olmalıdır.

Bronşektazi, bronşial stenoz, akciğerin re-Bronşektazi, bronşial stenoz, akciğerin re-ekspansiyon kusuru ve medikal tedaviye rağmen ekspansiyon kusuru ve medikal tedaviye rağmen inatçı ve rekürren semptomların bulunması inatçı ve rekürren semptomların bulunması durumunda lobektomi ile küratif sonuç elde durumunda lobektomi ile küratif sonuç elde edilebilir. edilebilir.

SABRINIZ İÇİN TEŞEKÜRLER