TİMOMALARDA CERRAHİ TEDAVİ 58 OLGUNUN ANALİZİ

Dr. Ertan AYDIN

ATATÜRK GÖĞÜS HASTALIKLARI ve GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ

• Timik epitel hücrelerinin primer tümörü• ABD insidans: yılda 0.15/100.000• Genellikle yavaş büyürler ve lokal yayılım gösterirler• Timoma- timik karsinom ayrımı belirgin değil,timik

karsinomlar malign sitolojik özellik gösterirken timomalar sitolojik olarak benigndir

*Engels EA et al.Malignant thymoma in the United States: demographic patterns in incidence and associations with subsequent malignancies.Int J Cancer 2003;105:546-551

* Levine GD et al. Thymic hyperplasia and neoplasia: a review of current concepts.Hum Pathol 1978;9:495-515

• Anterior mediastenin en sık tümörüdür.Yaklaşık %95’i anterior mediastende görülür.

• Servikal bölgede, posterior mediastende, akciğer hilusunde ve akciğer parankiminde de yerleşebilirler.

• Özellikle 40-60 yaş arası erişkinlerde daha sık. Kadın ve erkek cinsiyet dağılımı eşit

SEMPTOM

• %30 asemptomatik• %30 miyastenia gravis

– göğüs ağrısı, – öksürük, – ses kısıklığı, – frenik sinir paralizisi,– dispne, – superior vena kava sendromu – kilo kaybı

• TNM evreleme sistemi geçerli değildir, çünkü çoğunlukla nodal veya uzak metastaz görülmez

• Fakat, lokal invazyon,plevral yayılım ve sistemik metastaz yapması nedeniyle malign olarak kabul edilmektedir.

• Ekstratorasik metastazlar oldukça nadirdir. Çoğunlukla plevra, perikard ve diyaframda görülür

• Komplet rezeksiyon sonrası timomalarda tekrarlama eğilimi vardır• Myasteniya gravis, timoma ile ilişki gösteren en sık otoimmun hastalıktır.

Hastaların %30-65’inde myasteniya gravis saptanmıştır. Myasteniya gravisli hastaların %10-15’inde timoma mevcuttur

• Myasteniya gravisli hastalarda nöromuskuler antijenlere, asetilkolin reseptörüne, titine ve düz kas antijenine karşı otoantikorlar gelişebilir

• Timomalı hastalarda %28 oranında diğer otoimmun hastalıklar görülür. Pür red cell aplazisi, lupus eritematosus ve hipogamaglobulinemi en sık görülenleridir

* Gray GF, Gutowski WT3. Thymoma. A clinicopathologic study of 54 cases. Am J Surg Pathol 1979;3:235–49.

* Regnard JF, Magdeleinat P, Dromer C, et al. Prognostic factors and long-term results after thymoma resection: a

series of 307 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:376–84.* Ruffini E, Mancuso M, Oliaro A, et al. Recurrence of thymoma: analysis of clinicopathologic features,

treatment, and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:55–63. * Awad WI, Symmans PJ, Dussek JE. Recurrence of stage I thymoma 32 years after total excision. Ann

Thorac Surg 1998;66:2106–8.

TANI• Timoma tanısı genellikle klinik bulgular ve radyolojik

incelemelerle konulur. Bilgisayarlı tomografi (BT)’de çoğunlukla düzgün sınırlı yuvarlak kitleler olarak izlenir

• Olguların %15’inde kalsifikasyon, çok az bir kısmında da kistik lezyon görülür

• BT ile tümörün mediastinal yağ dokuya uzanımı ve etraf dokularla ilişkisi (vasküler invazyon, kapsüler yapı ve plevral disseminasyon) değerlendirilir

• BT bulgularına göre yapılan bu değerlendirmede %20 oranında yanlış pozitiflik, %7 oranında da yanlış negatiflik mevcuttur

* Souza CA, Muller NL. Imaging of the mediastinum. In: Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut AEM, Luketich JD, Rice TW, editors. Pearson’s thoracic and oesophageal surgery. 3rd edition, Churchill Livingstone; 2008. p. 1477—505

*Jung KJ, Lee KS, Han J, Kim J, Kim TS, Kim EA. Malignant thymic epithelial tumors. Am J Roentgenol 2001;176:433—9.* LeBlanc J, Wood DE. Diagnosis of mediastinal tumors. In: Wood DE, Thomas CR, editors. Mediastinal tumors: update 1995,

medical radiology. Diagnostic imaging and radiation oncology volume. Heidelberg,Germany: Springer-Verlag; 1995. p. 1—10

WHO PATOLOJİK SINIFLAMASI (1999)

Tip Histolojik özellik Sıklık(%)

A Medüller timoma 9

AB Mikst timoma 24

B1 Kortikal predominant timoma 13

B2 Kortikal timoma 24

B3 İyi differansiye timik karsinom 15

C Timik karsinom 15

MASAOKA KLİNİK EVRELEMESİ (1981)

Evre Tanısal Kriterler I Mikroskopik ve makroskopik olarak tamamen kapsüllü

(Kapsülü invaze eden ancak tam kat geçmeyen tümörler dahil)

II A. Kapsülün tam kat mikroskopik invazyonu B. Çevre yağ dokuya makroskopik invazyon veya

mediastinal plevra ya da perikarda gross yapışıklık ( invazyon olmadan)

III Çevre organlara makroskopik invazyon(perikard,büyük damarlar veya akciğer)A. Büyük damar invazyonu yokB. Büyük damar invazyonu var

IV A.Plevral yada perikardiyal yayılımB. Lenfatik yada hematojen metastaz

• Timomanın tedavi modaliteleri arasında en efektif olanı cerrahi rezeksiyondur

• Başarılı bir cerrahi için tüm mediastenin eksplorasyonu, en-blok timektomi, tüm etraf mediastinal yağ dokusunun rezeksiyonunun yanı sıra frenik sinir yaralanması ve intraplevral yayılımdan kaçınılması gerekmektedir

• Operatif mortalite %2’den düşük

* Port JL, Ginsberg RJ: Surgery for thymoma. Chest Surg Clinics of NA. 11:421-437, 2001* Rea F, Marulli G, Girardi R, Bortolotti L, Favaretto A, Galligioni A, Sartori F. Long term survival and

prognostic factors in thymic epithelial tumors. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:412—8.* Crucitti F, Doglietto GB, Bellantone R, Perri V, Tommasini O, Tonali P. Effects of surgical treatment in

thymoma with myasthenia gravis: our experience with 103 patients. J Surg Oncol 1992;50:43—6.* Wilkins EJ, Grillo HC, Scannell JG, Moncure AC, Mathisen DJ. Role of staging in prognosis and

management of thymoma. Ann Thorac Surg 1991;51:888—92.

5 yıllık sağkalım

• Evre I: % 89-100

• Evre II: % 71-97

• Evre III: % 68-89

• Evre IV: % 47-69

• İleri evre hastalıkta survi kısalmış olmasına rağmen “debulking” cerrahi yararlı görünmekte, çünkü RT uygulamasını kolaylaştırır ve sağkalımı arttırır

* Falkson C.B et al. The management of thymoma: A systematic review and practice guideline.J Thorac Oncol 2009;4:911-919

** Liu H.c et al.Debulking surgery for advanced thymoma. Eur J Surg Oncol 2006;32:1000-1005

Tek başına KT• Tedaviye yanıt oranı: % 32-56• Tam yanıt oranı: % 0-38• 5 yıllık sağkalım: % 30-79• Progresyonsuz sağkalım: % 13-56

Tek başına RT• 5 yıllık sağkalım: %72• Progresyonsuz sağkalım: % 81• 5 yıllık nüks oranı: % 15

Neoadjuvan Kemoradyoterapi• Tam yanıt: % 6-22• 5 yıllık sağkalım: % 31-95• Progresyonsuz sağkalım: % 31-77

*Falkson C.B et al. The management of thymoma: A systematic review and practice guideline.J Thorac Oncol 2009;4:911-919

TEDAVİEvreI: Adjuvan yada neoadjuvan tedavi verilmeksizin

timusun komplet rezeksiyonuEvre II:Timusun komplet rezeksiyonu.Yüksek riskli

tümörlerde adjuvan RT düşünülebilirEvre IIIA: Neoadjuvan tedavi sonrası cerrahi yada önce

cerrahi ve sonrasında adjuvan tedaviEvre IIIB: Tedavide KT,RT ve/veya cerrahi

kombinasyonu yada teknik olarak mümkünse önce cerrahi ve sisplatin ile konkomitant KT+RT ,büyük tümörü olan hastalarda önce KT sonrasında RT

Evre IVA: Evre III benzeri yaklaşım,cerrahi ancak metastazlarında rezeke edilebileceği hastalarda

EvreIVB: Hastaya göre karar verilmeli

58 OLGU (1999-2009)

• Erkek: 35 (%60),kadın: 23 (%40)• 22 - 74 yaş (ort:50,9) • Tümör boyutu: 1,5-12 cm (ort:6,9)• Asemptomatik olgu: 11 (%20) • Göğüs ağrısı: 21 (%36)• Dispne:14 (%24) • Halsizlik: 6 (%10)• Öksürük: 3 (%5) • Pitozis: 3 (%5)

• 8 hastada postoperatif komplikasyon (%13,7)– Plörezi

– Atelektazi

– Uzamış hava kaçağı

– Aritmi

OPERASYON

• Komplet rezeksiyon: 55 (%9 5)

• Subtotal rezeksiyon:3 (% 5)

• Median sternotomi: 40 (% 69)

• Sağ torakotomi:11 (% 19)

• Sol torakotomi 7 (%12)

HİSTOPATOLOJİK SINIFLANDIRMA

HASTA SAYISI %

A 4 %7

AB 21 %36

B1 6 %10

B2 16 %28,5

B3 6 %10

C 5 %8,5

5 yıllık sağkalım: 87%

EVRE HASTA SAYISI 5 YILLIK SAĞKALIM

I 26 (%44) %93

II 13 (%22) %88

III 11 (%19) %79

IV 8 (%15) %58

62y, ETip B2 Timoma

27y,ETip B1 Timoma

42y, KTip B3 Timoma

PROGNOSTİK FAKTÖRLER

TÜMÖRÜN EVRESİ ,sağkalımın en önemli belirleyicisiDiğer :

Tümör boyutu

Komplet rezeksiyon

Histolojik subtip

SONUÇ

En iyi tedavi seçeneği: CerrahiCerrahi için uygun olmayan tüm hastalarda

kemoradyoterapiRekürren hastalıkta cerrahi, RT ve/veya kemoradyoterapi