TC ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI

ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARININ CERRAHİ

TEDAVİ SONUÇLARI

DR. KERİM TÜRKOĞLU

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

PROF. DR. İSMET TAN

ADANA–2010

I

TEŞEKKÜR

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim

Dalı’nda uzmanlık eğitimim süresince bilgi, beceri, tecrübe, sabır ve hoşgörülerini

esirgemeyen, yetişmemde büyük katkılarını gördüğüm değerli hocalarım; Prof. Dr.

İsmet Tan’a, Prof. Dr. Hüseyin Bayram’a, Prof. Dr. Mustafa Herdem’e, Yrd. Doç. Dr.

Cenk Özkan’a, Op. Dr. Sunkar Biçer’e, asistanlığımın son iki yılında kliniğimizden

ayrılan Prof. Dr. Mahir Gülşen’e, Prof. Dr. Serdar Özbarlas’a, Prof. Dr. Yaman

Sarpel’e, Prof. Dr. Emre Toğrul’a, ve birlikte zevkle çalıştığım bütün asistan

arkadaşlarıma, servis, poliklinik ve ameliyathanede görev yapan tüm hemşire, personel

ve sekreterlere teşekkürü bir borç bilirim.

Ayrıca bana her konuda destek olan hayat arkadaşım Müge Türkoğlu’na ve

biricik oğlum Suphi’ye, aileme sonsuz sevgilerimi sunarım.

Dr. Kerim Türkoğlu

.

II

İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR I İÇİNDEKİLER II ŞEKİL LİSTESİ III TABLO LİSTESİ IV KISALTMA LİSTESİ V ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER VI ABSTRACT-KEYWORDS VII 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 2

2.1. Tarihçe 2 2.2. Ön Çapraz Bağ Embriyolojisi 3 2.3. Ön Çapraz Bağ Anatomisi 3 2.4. Ön Çapraz Bağın Nörovasküler Özellikleri 6 2.5. Diz ve Ön Çapraz Bağın Biyomekanik Özellikleri 7 2.6. Diz İnstabiliteleri 7

2.6.1 Diz İnstabilitelerinin Sınıflandırılması 8 2.7. Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Öykü ve Fizik Muayene 9 2.8. Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Görüntüleme 13

2.8.1 Direk Radyografiler 13 2.8.2 Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) 13 2.8.3 Ultrasonografi (USG) 14

2.9. Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Tedavi 15 2.9.1 Konservatif Tedavi 15 2.9.2 Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonu 16

2.9.2.1 Greft Seçimi 16 2.9.2.2 Cerrahi Teknik 17 2.9.2.3 Kemik-Patellar Tendon-Kemik Otogreft 18 2.9.2.4 Hamstring Otogreft 18 2.9.2.5 Femoral ve Tibiyal Tünellerin Hazırlanması 20 2.9.2.6 Greftin Tespiti 24

2.10 Komplikasyonlar 25 2.11 Rehabilitasyon 26

3. GEREÇ VE YÖNTEM 28 4. BULGULAR 33 5. TARTIŞMA 38 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 42 KAYNAKLAR 43 EKLER 46 EK 1 46 EK 2 47 ÖZGEÇMİŞ 48

III

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil no Sayfa no Şekil 1 ÖÇB Anteromediyal Ve Posterolateal Bantları 4 Şekil 2 ÖÇB Femoral Ve Tibiyal Yapışma Yerleri 5 Şekil 3 Diz Ekstansiyonda PL Bandın, Fleksiyonda İken AM Bandın Gerilmesi 6 Şekil 4 Sprain’in 3 derecesi 8 Şekil 5 Ön Çekmece Testi 10 Şekil 6 Lachman Testi 11 Şekil 7 Lateral Pivot Shift Testi 12 Şekil 8 KT-2000 Artrometre 12 Şekil 9 Normal ÖÇB 14 Şekil 10 Kopuk ÖÇB 14 Şekil 11 Arka Çapraz Bağ Açılaşması 14 Şekil 12 Daralmış İnterkondiler Çentiğin Notchplasti İle Genişletilmesi 17 Şekil 13 K-T-K Greftinin Alınması 18 Şekil 14 Hamstring Greftinin Tendon Sıyırıcı ile Alınması 19 Şekil 15 Kılavuzun Eklem İçine Ve Tibiya Anteromediyaline Yerleştirilişi 20 Şekil 16 Kılavuz Telin Tibia Üzerindeki Çıkış Yeri 21 Şekil 17 Tibiyal Tünelin Kılavuz Tel Üzerinden Oyulması 21 Şekil 18 Kılavuz Telin Gönderilişi 22 Şekil 19 Kılavuz Tel Üzerinden Femoral Tünelin Oyulması 22 Şekil 20, 21 Posterolateral Tünelin Açılışı 23 Şekil 22 Tibiyal Kılavuz Tellerin Gönderilişi 24 Şekil 23 Femoral ve Tibiyal Tespit Materyalleri 24

IV

TABLO LİSTESİ

Tablo no Sayfa no Tablo 1 Hastaların cinsiyet ve taraf dağılımı 28 Tablo 2 Hastaların başvuru sırasındaki şikayetleri 29 Tablo 3 Yaralanma sebepleri 29 Tablo 4 Hastaların başvuru sırasında muayene bulguları 30 Tablo 5 Hastaların Ameliyat Öncesi Lysholm değerlendirmesi 33 Tablo 6 Hastaların Ameliyat Öncesi Tegner Aktivite Düzeyleri 33 Tablo 7 Hastalara Kullanılan Greft Dağılımı 34 Tablo 8 ÖÇB yaralanmasına eşlik eden menisküs lezyonları 35 Tablo 9 Hastalarda Tespit Edilen Kıkırdak Yaralanmaları 35 Tablo 10 Ameliyat sonrası Lysholm Skor dağılımı 36 Tablo 11 Hastaların Ameliyat Sonrası Tegner Aktivite Düzeyleri 37

V

KISALTMA LİSTESİ

ÖÇB: Ön çapraz bağ ÖÇBR: Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu PL: Posterolateral AM: Anteromediyal MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme USG: Ultrasonografi K-T-K: Kemik-Tendon-Kemik ST-G: Semitendinosus-Grasilis CPM: Continuous passive motion

VI

ÖZET

Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarının Cerrahi Tedavi Sonuçları Amaç: 1998-2008 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı polikliniğine başvurup ön çapraz bağ yetmezliği tanısı konulan ve cerrahi olarak tedavi edilen hastaların sonuçlarının incelenmesi.

Gereç ve Yöntem: 1998-2008 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalında artroskopik olarak ön çapraz bağ yırtığı rekonstrüksiyonu yapılan 78 hasta incelendi. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası aktivite düzeyleri Tegner aktivite skalasıyla, fonksiyonel durumları Lysholm değerlendirme formu ile değerlendirildi.

Bulgular: Hastaların 20 (% 25,64) sinde otolog semitendinozus-grasilis, 58 (% 74,35) inde otolog Kemik-Tendon-Kemik grefti kullanıldı. Ameliyat sonrası hastalar en az bir ay, en çok 30 ay, ortalama 6,7 ay süre ile takip edildi. Ameliyat sonrası kontrollerde 8 (% 10,2) hastada fizik muayenede instabilite tespit edildi. Son takiplerinde lysholm skoru en yükek 100, en düşük 69, ortalama 92,5 idi. Tegner skorları en düşük 3, en yüksek 9, ortalama 3,9 bulundu.

Sonuç: Cerrahi tedavi kararı alınırken hastanın yaşam tarzı ve beklentileri iyi anlaşılmalıdır. Ameliyat sonrası artrofibrozis gelişimini engellemek için ön çapraz bağ cerrahisi dizdeki inflamatuar bulgular geçip, dizde tam hareket açıklığı elde edildikten sonra en kısa zamanda yapılmalıdır. Cerrahi teknik ve kullanılacak greft cerrahın bilgi ve tercihine kalmıştır. Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu yapılan hastalarda en az cerrahi kadar önemli olan bir unsur da rehabilitasyon programıdır. Hastaya bunun en az cerrahi kadar önemli olduğu anlatılmalıdır.

Anahtar Sözcükler: Artroskopik ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu, kemik-

tendon-kemik otogreft, tek tünel teknik.

VII

ABSTRACT

The Results of Surgical Treatment of Anterior Cruciate Ligament Tears

Objectives: Evaluating the patients with anterior cruciate ligament tears whom are treated surgically between years 1998-2008 in Çukurova University Hospital Department of Orthopaedics Clinics.

Matherial and Methods: We evaluated 78 patients undergo arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament tears between 1998-2008. Functional outcome was assessed with Lysholm scoring system. Level of activity was assessed according to Tegner criteria.

Results: In 20 (25.64%) patients semitendinosus-gracilis autugraft and in 58 (74.35%) patients bone-tendon-bone autograft was used. Patients fallowed up minimum one month and maximum 30 months. Mean fallow up time was 6.7 months. Instability was determined in 8 (10.2%) patients by phisical examination at controls. At the time of the last examination maximum and minimum Lysholm scores was 100 and 69. Mean score was 92.5. Maximum and minimum Tegner scores was 9 and 3. Mean score was 3.9.

Conclusion:The patient’s life style and expectations must be understood before deciding a surgery. To prevent arthrofibrosis, surgery should performed after the enflamation of the knee regressed and total range of motion obtained. Surgical technique and the graft used, depends on the experience and choice of the surgeon. The rehabilitation programmes are as important as the surgery performed. Patients must be awared of this.

Key Words: Arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament, bone-

tendon-bone autograft, single tunnel technique

1

1.GİRİŞ Spor yaralanmalarında diz en sık yaralanan eklemlerden biridir. Son 15 yıl

içerisinde diz bağ yaralanmaları % 172 oranında artmıştır. Ülkemizde tam sayı belli

olmamakla birlikte Amerika Birleşik Devletlerinde yılda ortalama 80-100 bin ÖÇB

yaralanması olmaktadır. Yıllık tedavi masrafları 1-1,5 milyar dolardır.40 ÖÇB

rekonstrüksiyonu Amerika Birleşik Devletlerinde en sık uygulanan 6. ameliyattır.36

ÖÇB yaralanmaları ve tedavi sonrasında kişinin aktivite düzeyi kısıtlanır,

işinden geri kalır. Bu nedenle ÖÇB yaralanması sonrasında kişi maddi ve manevi

kayıplara uğrar. Tüm bu etkilerin en aza indirilmesi ve kişinin sosyal ve iş hayatına tam

olarak geri dönebilmesi için en uygun şekilde tedavi edilmesi gerekir.

ÖÇBR yapılacak hastalar çok iyi seçilmeli hastaların beklentisi ve istekleri iyi

değerlendirilmelidir. Geçimini spordan kazanan bir hasta ile masa başı mesleği olan bir

hastayı farklı değerlendirmek gerekir. Kişinin mesleği, sportif aktivite düzeyi

sorgulanmalıdır. Güncel yaşamda ÖÇB yırtığı ile ilgili yakınmasının varlığı

değerlendirilir.

Hasta sayısının çok olması ve konunun araştırmalara açık olması ortopedik

cerrahların ilgisini çeker. ÖÇB cerrahisinde sürekli yeni yöntemler, yeni çalışmalar

ortaya çıkmakta, literatürde birbirleriyle çelişen onlarca yayın vardır. ÖÇB cerrahisinde

halen birçok sorunun yanıtı tam bilinmemektedir.

Biz bu çalışmamızda kliniğimizde ÖÇB yırtığı nedeninle artroskopik

rekonstrüksiyon yaptığımız hastaların sonuçlarını değerlendirdik.

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Tarihçe

Milattan önce 3000 yılına ait eski Mısır papiruslarında ÖÇB ile ilgili bilgilere

rastlanır. Hipokrat ÖÇB yaralanmasına bağlı olan diz instabilitesinden bahsetmiştir.

Ancak ÖÇB ilk olarak Claudius Galen (129-199 M.Ö.) tarafından ligamenta genu

cruciate olarak adlandırılmıştır.1 Galen çapraz bağların menteşe eklemlerin anormal

hareketlerini kısıtlayan statik stabilizan yapılar olduğu kavramını geliştirmiştir. Akut

ÖÇB yırtığı ilk olarak 1845 yılında Fransız cerrah Amedee Bonnet tarfından tarif edildi.

Eklem yaralanmalarıyla ilgili olarak yayınladığı iki ciltlik kitabında ÖÇB yırtığı ile

birlikte olan kopma hissi, hemartroz, ve tibiyanın öne subluksasyonundan bahsetmiştir.

1850 yılında Stark ilk defa ÖÇB rüptürünü tanımlamış ve alçılı tespiti ile 2 hastayı

tedavi etmiştir.2 Lachman testini ilk kez 1875 yılında Georges Noulis tanımladı.3 1900

yılında Battle, ÖÇB yaralanmasında dünyadaki ilk primer tamir sonuçlarını yayımladı.

1918 yılında Alwyn Smith ilk kez pivot shift testini tarif ederek, o zaman ki bilgilerin

ışığında ÖÇB anatomisi, biyomekaniği, yaralanma mekanizması, tanı ve tedavi

yöntemlerini özetlemiştir. Hey Groves 1920 yılında ÖÇB yetersizliği olan semptomatik

dizlerdeki boşalma fenomenini tanımlamıştır.4 Artroskopi ve artrografinin bulunup

gelişmesi 1919-1930 yılları arasında olmuştur. 1918 yılında Kenji Takagi ilk olarak diz

eklemini bir sistoskop ile inceledi. Bugünkü anlamında artroskopi ilk kez 1931 yılında

Takagi, Watanabe, Takeda ve Ikeuchi tarafından uygulanmaya başlandı.4 1963 yılında

Kenneth Jones santral 1/3 patellar tendonu kemik bloğuyla beraber kullanarak ÖÇB

rekonstrüksiyonu yaptı, sonuçları kötü olmasına rağmen birçok cerraha yol gösterdi.

1981 yılında Dandy karbon fiber kullanarak ilk kez artroskopik rekonstrüksiyonu

tarifledi. 1982 yılında Clancy patellar tendon kullanarak yaptığı rekonstrüksiyonlarda

Kenneth Jones'un aksine başarılı sonuçlar elde etti.4 Artroskopik yöntemlerin gelişmesi,

90'lı yıllarda cerrahları sadece intraartiküler teknikler kullanmaya yöneltti. Böylece

modern ÖÇB cerrahisinin temelleri atıldı.3

3

2.2. Ön Çapraz Bağ Embriyolojisi

Diz ekleminin ilk görüntüleri, insan embriyosunun gelişim sürecinde, yaklaşık 6.

haftada oluşur. Altı buçuk haftada menisküsler ve çapraz bağlar oluşmaya başlar.5,6

Onuncu haftada ÖÇB, içerisinde fuziform nükleuslu immatür fibroblastların

oluşturduğu fibrillerin dizilim gösterdiği bir yapı olarak izlenir. Yirminci hafta civarı

ÖÇB yetişkin bir insanın ÖÇB sinin yapısına tümü ile benzer özellikler kazanmış

durumdadır.7

2.3. Ön Çapraz Bağ Anatomisi

ÖÇB sinovyal bir kılıf ile sarılı olduğu için intraartiküler fakat ekstrasinovyaldir.

Ortalama uzunluğu 35 mm (25-41 mm), kalınlığı ise 10 mm’dir (7-12 mm). ÖÇB

proksimalde lateral femur kondilin medial yüzünde ve posteriorunda yer alan bir

fossaya yarım daire şeklinde yapışır.

ÖÇB tibiada, anterior eminensiyanın ön ve lateralinde yer alan fossaysa yapışır 8

Femoral yapışma alanı yaklaşık 2-2.5 cm2 tibia yapışma alanı ise yaklaşık 3 cm2 dir ve

tibia yapışma yeri daha kuvvetlidir.7-9 ÖÇB, femurdan tibiaya, öne ve mediyale doğru

eklemi çaprazlayarak uzanır. Anatomik olarak ÖÇB’nin ikiden daha fazla banttan

oluştuğu belirtilse de genel anlamda ÖÇB fonksiyonel olarak iki banttan oluşmuştur

(Şekil 1).1

4

Şekil 1 Ön Çapraz Bağ Anteromediyal ve Posterolateal Bantları

Amis ve Dawkins bağın anteromedial, intermediyat ve posterolateral banttan

oluştuğunu gösterdi.1 Bu bantlar tibiadaki yapışma yerleri nedeniyle anteromediyal ve

posterolateral bant adını alır. Anteromediyal bant tibial yapışma yerin

anteromediyalinden femur yapışma yerinin proksimaline, posterolateral bant tibial

yapışma yerinin posterolateralinden femur yapışma yerinin distaline doğru ilerler (Şekil

2).

5

a b

c

Şekil 2 (a, b, c) Ön Çapraz Bağ Femoral ve Tibiyal Yapışma Yerleri

ÖÇB’nin femoral yapışma yeri femurun longitudinal aksına ve tibial yapışma

yeri tibia anteroposterior aksına paraleldir1. Bu nedenle diz eklemi ekstansiyondan

fleksiyona geçerken ÖÇB liflerinde kendi ekseni etrafında dönme hareketi olur ve

posterolateral lifler anteromedial liflerin arkasından dolaşarak öne geçmiş olurlar ve

femur ve tibiadaki yapışma yerlerine uyum gösterirler. Ekstansiyonda posterolateral

bant gergin iken, fleksiyonda anterolateral bant gergindir (Şekil 3).9,10 Koronal planda

da ÖÇB lifleri femurdan tibiaya uzanırken 90°’lik dışa rotasyon gösterirler. Ayrıca

sagittal planda femur ve ön capraz bağın uzun aksları arasında diz 90° fleksiyonda iken

ortalama 28° açı vardır.

6

Şekil 3 Diz Ekstansiyonda Posterolateral Bandın, Fleksiyonda İken Anteromediyal Bandın Gerilmesi

2.4 Ön Çapraz Bağın Nörovasküler Özellikleri

Diz ekleminin inervasyonunu, ön ve arka olmak üzere iki guruba ayırabiliriz.

ÖÇB, posterior gruba dahil nervus tibialisin dalı olan posterior artiküler sinir tarafından

inerve edilir. Posterior artiküler sinir, eklem kapsülünü posteriordan delerek sinovyal ve

periligamentöz damarlarla birlikte bağa ulaşır. Ayrıca medial ve lateral artiküler sinirin

dalları da innervasyona katılırlar. ÖÇB golgi benzeri reseptörler, Ruffini ve Pacinian

korpuskülleri ve serbest sinir sonlanmaları gibi değişik fonksiyonlu yapılar içerir. Bu

sinir sonlanmaları, dizin ve bağın fonksiyonel stabilitesinde çok önemli rol üslenir. Ağrı

iletiminden sorumlu olan serbest sinir sonlanmalarının az miktarda bulunması, ÖÇB

kopmalarında ağrıdan ziyade kopma hissinin duyulmasına neden olur. Daha sonra

gelişen ağrının sebebi ise hemartroz nedeniyle eklem kapsülündeki gerilmeye bağlıdır.

Gruber ve ark., 1986’da ilk kez elektrofizyolojik olarak ÖÇB ve hamstringler arasında

bir refleks arkı olduğunu gösterdi. Hamstring refleksi olarak adlandırılan bu refleks,

ÖÇB kopması ve travması sonucu hamstring kaslarının istem dışı spazmı ile tibiyanın

öne doğru anormal kayışını engeller. Bu çalışmalar, ÖÇB’nin sadece statik bir

stabilizatör olmadığı, ayrıca proprioseptörler aracılığıyla da dizin aktif stabilizatörlerini

kontrol ettiğini ortaya koyar. ÖÇB’nin kanlanması, temel olarak orta genikuler arterin

ligamentöz dallarından gelen ve inferior genikuler arterin terminal dalları ile anostomoz

yapan damar sistemi tarafından sağlanır. ÖÇB’nin beslenmesinde kemiklere birleşme

yerlerindeki dokuların katkısı yoktur. Ayrıca medial ve lateral genikuler arterin de

beslenmeye bir miktar katkısı olabilir.3,8

7

2.5 Diz ve Ön Çapraz Bağın Biyomekanik Özellikleri

Diz eklemi bikondiler eklem karakterindedir. Fleksiyon-ekstansiyon hareketleri

sırasında femur kondilleri tibia platosu üzerinde yuvarlanma, kayma ve rotasyon

hareketlerini de yapar. Diz ekstansiyondan fleksiyona gelirken ilk 20°’de femoral

kondiller sadece yuvarlanma hareketi yapar. Fleksiyon derecesi artıkça yuvarlanma

hareketine kayma da eklenmekte, fleksiyonun sonlarına doğru ise yuvarlanma biter ve

sadece kayma hareketi görülür.12,13 Femurun arkaya doğru bu kayma yuvarlanma

hareketine femoral roll-back denir.16 ÖÇB, dizin bu kombine hareketlerinde düzenleyici

ve sınırlayıcı rol üstlenir.14 Lateral femoral kondilin yarı çapı, mediyal kondilden

büyüktür, bunun sonucu fleksiyon ile tibiada iç rotasyon, ekstansiyon ile dış rotasyon

meydana gelir. Bu burgu hareketine screw-home mekanizması denir.16 Diz eklemi tam

ekstansiyonda rotasyon hareketi yapamaz. Diz ekleminin hareketlerini statik ve dinamik

yapılar belirler. Pasif stabilizatörler ÖÇB, arka çapraz bağ, iç ve dış yan bağlar, kemik

yapı, kapsül ve menisküslerdir. Aktif stabilizatörler ise diz çevresindeki kaslar ve

tendonlardır.15 Diz ekleminde, kemiksel stabilizasyon yoktur. Diz eklemi

stabilizasyonunda kas ve bağların büyük bir rolü vardır.14

2.6 Diz İnstabiliteleri

Kas ve tendon yaralanması strain, bağ ve eklem kapsülü yaralanması sprain

olarak ifade edilir. Bu yaralanmalar The American Medical Association (AMA)

tarafından üç derecede sınıflandırılır (Şekil 4).17,18

Grade I: Lokalize hassasiyet mevcuttur. Fibrillerde bağın içinde kopma vardır.

ve yaralanma birkaç lifle sınırlıdır. İnstabilite yoktur.

Grade II: Kısmi yırtılma, lokalize duyarlılık mevcut. İnstabilite yoktur.

Grade III: Bağın bütünlüğünün bozulması ve tam yırtık söz konusudur

instabilite vardır.

Grade III. Yaralanma kendi içerisinde eklemin açılmasına göre üç

dereceye ayrılır.

1+ : 5 mm’ye kadar açılma

2+ : 5-10 mm’ye kadar açılma

3+ : 10 mm’den fazla açılma

8

Şekil 4 Sprain’in 3 derecesi

2.6.1 Diz İnstabilitelerinin Sınıflandırılması

Dizde meydana gelen institabilitelerin bir çok değişik sınıflandırmaları yapılsa

da günümüzde en sık kullanılan sınıflama sistemi American Orthopedic Society for

Sports Medicine (AOSSM) tarafından düzenlenen sistemdir. Sınıflamada tibiada oluşan

kayma ve dönme hareketinin yönü esas alınır.17,18 Diz İnstabiliteleri;

A- Tek düzlemde oluşan instabiliteler

1. Medial

2. Lateral

3. Anterior

4. Posterior

B- Rotasyonel instabiliteler

1. Anteromedial

2. Anterolateral

3. Posteromedial

4. Posterolateral

C- Kombine instabiliteler

1. Anterolateral-Anteromedial rotator

9

2. Anterolateral-Posterolateral rotator

3. Anteromedial-Posteromedial rotator şeklinde sınıflanır.

2.7 Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Öykü ve Fizik Muayene

ÖÇB çeşitli mekanizmalarla yaralanabilir. ÖÇB yırtıkları sıklıkla dolaylı

zorlanmalar sonucu ortaya çıkar. Klinik olarak bu genellikle ani yavaşlama, dönme ve

yön değiştirme hareketleri sırasında olur. Daha nadir olarak arkadan öne doğru direk

darbeler sonucu ortaya çıkar. Futbol karşılaşmalarında arkadan kayarak bacağa

müdahele sonucu tibianın öne yer değiştirmesi bu mekanizmaya örnektir. ÖÇB’nin en

sık görülen yaralanma şekli, diz hiperekstansiyonda iken, tibiaya uygulanan varus ve iç

rotasyon zorlamasıdır. Bu sırada ani yavaşlama olması yaralanma riskini daha da

arttırır. Kayaklarının ön kısımlarının birbirine takılarak öne düşen kayakçıda veya

rebounda çıktıktan sonra ayak iç rotasyonda yere düşen basketbolcuda meydana gelen

yaralanma bu mekanizmaya örnektir. Kayakçılarda kayak uçlarının kara saplanması

sonucu, dizde valgus ve dış rotasyon zorlaması veya geriye doğru düşerken kuadriseps

kasının ani ve güçlü kasılması sonucu da ÖÇB yaralanabilir. Şiddetli valgus ve dış

rotasyon zorlamalarında önce iç yan bağ ve iç menisküs, zorlama devam ederse ÖÇB

yırtığı oluşabilir. Şiddetli varus zorlamaları önce dış yan bağ, daha sonra ÖÇB yırtığına

yol açar. Sadece hiperekstansiyon ve hiperfleksiyon yaralanmaları nadir de olsa

görülebilen diğer mekanizmalardır3,19.

Tanı için iyi bir öykü almak önemlidir. Yaralanma sırasında dizin hangi

konumda olduğu ve travmanın hangi yönden geldiği sorgulanır. Bu şekilde ÖÇB ile

birlikte yaralanabilecek diğer yapılar tahmin edilir. ÖÇB yaralanmalarında dizin ani

dönmesine bağlı olarak hastalar ağrıdan çok kopma hissi ve patlama tarzında ses (pop

sesi) duyduklarını ifade ederler20. Ağrı diz eklemindeki diğer yapılarda meydana gelen

hasarlardan kaynaklanır. Yaralanma sonrası kişi yaptığı aktiviteye devam edemez.21

Daha ağır vakalarda ise çoklu bağ yaralanmasına bağlı olarak eklem kombine instabilite

olur. Hematomun cilt altından görülmesi eklem kapsülü yırtığı ile beraber ağır bir

yaralanmayı gösterir. Bunun yanında dizde hareket kısıtlılığı olabilir. Geç olgularda ise

yakınmalar daha çok ÖÇB yaralanmasına sekonder olarak gelişen ikincil patolojiler ve

instabiliteden kaynaklanır. En sık yakınmalar koşamama, spor yapamama, ani durma ve

sıçramalarda dizin boşa çıkması ve ağrıdır.22

10

Muayene oldukça nazik bir şekilde, hastayı rahatlatarak ve ağrı uyandırmadan

yapılmalıdır. Bağ yaralanması olan bir hasta ilk yarım saat içinde muayene edilirse tanı

daha rahat konabilir.22 Birkaç saat içerisinde dizde hematom, duyarlılığın artması ve

refleks olarak kas spazmının gelişmesi nedeniyle muayene zorlaşır.21 Mutlaka karşı diz

de karşılaştırılmalı muayene edilmelidir. Eğer hasta ağrı nedeniyle muayeneye izin

vermiyor ise muayene genel anestezi altında veya sedasyonla yapılabilir.21 ÖÇB yırtğı

tanısında en çok kullanılan testler Lachman, ön çekmece ve pivot shift testleridir. Ön

Çekmece testi ÖÇB’nin değerlendirilmesinde Lachman kadar değerli bir test değildir.

Hasta supine pozisyonunda masaya yatar. Diz 90°, kalça eklemi ise 45° fleksiyonda

iken, ayak tabanı masaya değecek şekilde ve nötral rotasyonda tutulur ve muayene eden

kişi hastanın ayağı üzerine oturur. Her iki elle bacağı posteriordan kavranır ve

hamstringlerin gevşek olduğu hissedilip tibia öne doğru çekilir (Şekil 5). Ayrıca bu test,

ayak 15° dış rotasyonda anteromediyal rotator instabiliteyi ve 30° iç rotasyonda

anterolateral rotator instabiliteyi değerlendirir.18 Tibianın öne doğru yer değiştirmesi

normal bir dizde 6 mm kadardır, eğer anterior yer değiştirme 6 mm’den fazla ise test

pozitif olarak kabul edilir.23 Tüm testlerde olduğu gibi iki taraf karşılaştırılarak

bakılmalıdır. Öne çekmece testindeki anterior tibial translasyon 0-5 mm arasındaysa test

1 pozitif (+), 5-10 mm arasında 2 pozitif (++), 10 mm üzerindeki translasyonlarda test 3

pozitiftir (+++).18,19,23

Şekil 5 Ön Çekmece Testi

11

Akut diz yaralanmalarında ön çekmece testini uygulamak biraz zordur. Akut

ÖÇB yaralanmasında ilk yarım saatte en değerli test Lachman testidir.22 Hekim

muayene edeceği diz tarafında durur. Diz 20°-30° fleksiyonda iken bir elle uyluk

kavranır diğer elle bacak kavranır ve tibia öne doğru çekilir (Şekil 6). Tibianın öne yer

değiştirme derecesine ve son noktada duyulan hisse göre karar verilir. Normal dizle

karşılaştırıldığında artmış translasyon ve yumuşak son nokta hissi, testi pozitif kılar.

ÖÇB sağlam ise anterior translasyon olmaz ve end point belirgin ve serttir. Kalın

bacaklı hastalarda eğer uyluk iyi tespit edilmez ise veya menisküs lezyonu nedeniyle

kilitli dizlerde test yalancı negatif, buna karşın arka çapraz bağ lezyonu nedeniyle

posteriora kaymış olan tibianın öne doğru kayması yalancı pozitifliğe neden olabilir.18,23

Şekil 6 Lachman Testi

Lateral pivot-shift testi hasta sırt üstü yatarken kalça 30° abduksiyon ve

fleksiyona, diz ise tam ekstansiyona getirilip bir el fibula başına konur ve diğer elle

bacağa iç rotasyon ve abduksiyon uygulanır. Burada tibia anteriora doğru subluksedir.

Diz yavaş yavaş fleksiyona getirilirken 20°-40° civarında iliotibial bandın etkisi ile tibia

hissedilen bir atlama ile redükte olur (Şekil 7). İliotibial bandın sağlam olmadığı

durumlarda bu test ÖÇB kopuk olsa dahi negatif bulunacaktır.18,19

12

Şekil 7 Lateral Pivot Shift Testi

İnstabiliteyi değerlendirmenin bir diğer yolu da enstrümanlı laksite ölçümüdür.

Bu ölçüm için MEDmetric artrometre kullanılır. KT-1000 VE KT-2000 adlı iki çeşidi

bulunur. İkisinin de çalışma prensipleri aynıdır, sadece bilgiyi kayıt etme özellikleri

farklıdır. Hasta tamamen gevşemiş olmalıdır. Hastanın dizi 30° fleksiyonda ve 15° dış

rotasyonda olacak şekilde artrometre yerleştirilir (Şekil 8).

Şekil 8 KT-2000 Artrometre

13

Artrometrenin biri patella, diğeri tibial tüberkül üzerinde olan iki adet mekanik

algılayıcısı vardır. Öne veya arkaya dogru bir kuvvet uygulandığında bu iki algılayıcı

arasındakı rölatif hareket cihaz tarafından kaydedilir. Cihaz çeşitli düzeylerde kuvvet

uygulayabilir. Bu şekilde öne veya arkaya kayma miktarı belirlenebilir ve kişiden kişiye

farklılık göstermemesi en büyük avantajıdır.39

2.8 Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Görüntüleme

2.8.1 Direk Radyografiler

Hemartrozla gelen tüm dizlere, öncelikle düz AP, lateral, interkondiler aralığı

görebilmek için tünel grafisi ve patellofemoral eklemi görebilmek için tanjansiyel

grafiler çekilmelidir. Lateral grafiler 30° fleksiyonda ve yaralanan ekstremitenin üzerine

yatarak çekilmelidir.

Eklem içi kanamaya yol açabilecek femur, tibia ve patellanın kemiksel ve

kıkırdak patolojileri, çocuklarda epifiz kaymaları, lateral kapsülün ayrılması sonucu

lateral tibial platodaki avulsiyon kırığı ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken

noktalardır.19 Segond kırığı olarak adlandırılan bu avülsiyon kırığı ÖÇB yırtığı için tanı

koydurucudur.21 Akut ÖÇB lezyonlarında radyografiler çoğunlukla normaldir.19,21,22

2.8.2 Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

Günümüzde MRG daha önceleri yapılan invaziv bir yöntem olan artrografinin

yerini noninvaziv olması nedeniyle almıştır. MRG ile ÖÇB lezyonlarında doğru tanı

koyma olasılığı % 95’in üzerindedir.22 Bunun yanında MRG’de ÖÇB lezyonlarında,

özellikle yaralanma sırasında femoral kondilin tibial platosuna çarpması sonucunda

oluşan lateral tibial plato ve lateral femoral kondilde osteokondral, subkondral ve

intraossöz lezyonlar görülebilir. MRG ile, ÖÇB ile birlikte menisküslerde

değerlendirilir. ÖÇB, sagital planda, diz tam ekstansiyonda ve 10°-15° dış rotasyonda

en iyi görülür. ÖÇB yırtığında MRG bulguları, ÖÇB devamlılığının bozulması (Şekil 9,

10) ve arka çapraz bağdaki açılaşmadır (Şekil 11a-b).19

14

Şekil 9 Normal Ön Çapraz Bağ Şekil 10 Kopuk Ön Çapraz Bağ

a b

Şekil 11 (a, b) Arka Çapraz Bağ Açılaşması

2.8.3 Ultrasonografi (USG)

USG’nin ÖÇB yaralanmasındaki duyarlılığı ve özgünlüğü sırası ile %98 ve %88

dir. İnterkondiler alanda ÖÇB yapışma yerinde hematom varlığı tanı koydurur. İnvaziv

15

olmaması ve ucuz olması nedeniyle USG’nin ÖÇB yaralanmalarında kullanılması

gittikçe artmaktadır.24

2.9 Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Tedavi

2.9.1 Konservatif Tedavi

Konservatif tedavi, ÖÇB yaralanmasının olduğu ilk dakikadan itibaren başlar.

Amaç; dizdeki akut enflamasyonu azaltmak ve diz çevresindeki kaslarda oluşacak olan

atrofiyi engellemektir.

Akut dönemde enflamasyonun yıkıcı etkilerini azaltmak için soğuk uygulama,

kompresyon ve diz hareketlerini kısmi engelleyen breysler kullanılabilir. Hastaya kısmi

yük verdirerek bastırılır. Ağrı ve enflamasyona yönelik antienflamatuar ilaçlar başlanır.

Enflamasyon geçtikten sonra, ÖÇB’yi zorlamayan kapalı zincir egzersizleri verilir. Diz

çevresindeki kaslar güçlendirilir. Dizin hareket genişliği ve esnekliği geri kazandırılır.

Üçüncü haftadan sonra tam yük vermeye başlanır. Kapalı zincir egzersizleri sırasında

diz çevresi tüm kaslar gergindir ve hamstringler tibiyanın öne kaymasını engeller.35

Açık zincir egzersizlerinde çapraz bağ üzerine makaslama kuvveti oluşturduğu

ve patellofemoral ekleme daha çok yük bindiği için ÖÇB rehabilitasyonunda fazla yeri

yoktur. Normalde hamstring-kuadriseps kas güçlerinin oranı 2/3’dür. ÖÇB yetmezliği

olan bir hastada bu oranı hamstringler lehine arttırıp bire çıkarmayı ve tibianın öne

kaymayı engelleyici refleks hamstring cevap süresinin en aza indirmeyi amaçlamak

gerekir. Son aşamada diz eklemindeki kasların koordineli bir şekilde fonksiyon görmesi

için egzersiz program uygulanır ve proprioseptif egzersizlerle bu koordinasyon

geliştirilmeye çalışılır. On altıncı hafta sonrasında sportif egzersizlere başlanır. Son

olarak hastanın yaşam stilini kontrol altına alması gerektiğini öğrenmesi gerekir. Yoksa

konservatif tedavi başarısız olur.

Konservatif tedavinin temeli, kuadriseps-hamstring kas gruplarını güçlendirmek,

nöromusküler kontrol ve propriosepsiyonu geri kazanmaktır. Konservatif tedavide ÖÇB

dışında major patoloji olmamalı, hastanın sportif aktivitesi düşük veya orta düzeyde

olmalı, konservatif tedavi protokolünü düzgün biçimde uygulayacak uyumlu hasta

olmalıdır.35

16

2.9.2 Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonu

ÖÇB yırtığı diz ekleminde oluşturduğu instabilite nedeniyle hastada bir boşluk

ve güvensizlik hissi oluşturur. Devam eden instabilite nedeniyle diz eklem kıkırdağı ve

menisküsler hasar görür ve dejeneratif eklem hastalığı ortaya çıkar. Daha önceleri ÖÇB

rekonstrüksiyonu 30 yaşından genç yüksek aktiviteye sahip sporculara yapılmakta idi.

Ancak tedavi edilmemiş hastada ortaya çıkan problemlerin daha iyi anlaşılması,

cerrahinin uygulanabilirliğinin artması, cerrahi morbiditenin azalması nedeniyle

endikasyon genişlemiştir. Günümüzde cerrahi endikasyonlar; sporcular ve yaralanma

öncesi aktivite düzeyi yüksek olan ve bu aktivitelere devam etmek isteyenler, ÖÇB

yırtığı ile birlikte tamir edilebilir menisküs yırtığı olanlar, ÖÇB’nin de dahil olduğu

çoklu bağ yaralanması, günlük aktiviteleri sırasında instabilite tarif eden hastalar ÖÇB

cerrahisine adaydırlar.25 Cerrahi zamanlama dizin hareketlerini kaybetmemek için

önemlidir. Dizdeki ödem, hareket kısıtlılığı konservatif tedavi edilip inflamasyon

azaldıktan sonra cerrahi düşünülmelidir.26 Geçmiş literatürde erken (< 3 hafta) ÖÇB

rekonstrüksiyonunda, geç (> 3 hafta) rekonstrüksiyona göre artrofibrozisin daha çok

görüldüğü bildirilmiştir.27 Ancak Sterett tarafından yapılan bir çalışmada erken

rekonstrüksiyon sonrası yoğun rehabilitasyon ile artrofibrozis oranının azaldığı

bildirildi.27

2.9.2.1 Greft Seçimi

ÖÇB rekonstrüksiyonunda allogreftler, otogreftler ve sentetik greftler kulanılır.

Bunlardan en sık otogreftler ve otogreftler içerisinde de kemik-patellar tendon-kemik

(K-T-K), gracilis ve semitendinosus otogreftleri en sık kullanılanlardır. Genç sağlıklı bir

bireyde ÖÇB’nin sertliği 242 ± 28 N/mm ve gücü 2160 ± 157 N’dur.28 K-T-K

otogreftleri 210 ± 66 N/mm sertliği 1784 ± 580 N gücü nedeniyle yıllarca ÖÇB

cerrahisinde gold standart idi. Ancak patellofemoral ağrı, patellar tendinit, patella kırığı

ve ekstansör mekanizmada zayıflık gibi dezavantajları vardır.25 K-T-K otogreftinin

kemikten kemiğe iyileşmesi bir diğer avantajıdır. Dörde katlanmış gracilis ve

semitendinosus tendon otogreftlerinin donör saha morbiditesinin az olması25 ve 776 ±

204 N/mm sertliği ve 4090 ± 295 N’luk gücü nediyle son zamanlarda popülaritesi

artmıştır.28 Öte yandan bu otogreftlerde integrasyon kemik- yumuşak doku iyileşmesi

ile olur ve bu nedenle uzun sürer.25,28 Aglietti ve arkadaşları kronik ÖÇB yetmezliği

17

olan dizlerde yaptıkları bir çalışmada; patellar tendon ve hamstring tendonları

kullanılarak yapılan ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrasında instabilite ve diz skorları

açısından anlamlı bir fark bulamamışlardır.25 Allogreftler daha çok revizyon

cerrahisinde kullanılır. K-T-K, aşil, ve faysa lata kullanılan allogreftlerdir.29

Allogreftlerin avantajları; donor saha morbiditesinin olmaması, operasyon süresinin

kısalması, ve elinizde sınırsız greft bulunmasıdır. Bununla birlikte allogreftler immun

reaksıyon ve bulaşıcı hastalıklar yönünden risk taşırlar. Allogreftlerin mekanik

özellikleri uygulanan sterilizasyon ile değişebilir ve zaten otogrfetlere göre uzun olan

greft inkorperasyon süresi daha da uzayabilir.25

2.9.2.2 Cerrahi Teknik

ÖÇB rekonstrüksiyonu genel, spinal, epidural anestezi altında yapılabilir. Hasta

supin pozisyonda yatar ve diz yan destek ile desteklenir. Uyluğa turnike sarılır ve

mümkün olduğunca proksimale çekilir. Diz fleksiyonu ayak altına yerleştirilen destek

ile sağlanır. Diz fleksiyonu en az 70°-90° olmalıdır. Hasta anestezi altında iken tekrar

muayene edilir. Daha sonra hastaya artroskopi yapılır. Artroskopi sırasında, önce eşlik

eden diğer patolojilere müdahele edilir. Menisektomi yapılacaksa yapılır, menisküs

tamiri yapılacaksa dikişler geçilir ancak bağlanmaz. ÖÇB kopuk ise değerlendirilir ve

artıkları, tibial ve femoral tarafta temizlenir. Kronik olgularda daralmış olan

interkondiler notchu genişletmek için notchplasti yapılabilir (Şekil 12). Notchplasti ile

hem greft sıkışmasını azalacak hem de lateral kondilin posteromediyali daha rahat

görülecektir.3,30,31

Şekil 12 Daralmış İnterkondiler Çentiğin Notchplasti İle Genişletilmesi a: Daralmış, b:Normal, c:

Notchpalsti Sonrası

18

2.9.2.3 Kemik-Patellar Tendon-Kemik Otogrefti

Patellanın alt sınırından tibial tüberküle doğru uzanan longitudinal insizyonla

girilir. İnsizyon biraz mediyalde tutulursa daha sonra açılacak tibial tünel giriş yeri için

daha az ekartasyona ihtiyaç duyulur.32 Paratenon dikkatli bir şekilde korunarak patellar

tendon 1/3 orta bölümüne ulaşılır. On milimetre eninde ve kemik bloklari en az 25 mm

boyunda olacak şekilde K-T-K grefti marker kalem ile işaretlenir.greftin kemik blokları

üzerine 2 mm matkap ucu ile 10 mm ara ile 2 delik açılır ve greft motorlu testere ile

alınır (Şekil 13a-b) Greft 10 mm’lik tünellerden geçecek şekilde düzenlenir ve her

ikiucundan 2 numara Ethibond sütürler geçirilir. Hazırlanan greftin kemik tendon

birleşim yerleri işaret kalemi ile işaretlenir ve nemli bir spanç içinde güvenli bir yere

konur.3,31,32

a b

Şekil 13 (a, b) K-T-K Greftinin Alınması

2.9.2.4 Hamstring Otogreft

Hamstring otogreft ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılacak olan hastalarda anatomik

varyasyonlar olabileceği nedeniyle, cilt kesisinin yerini belirlemenin en iyi yolu

tendonları palpe etmektir. Tuberositas tibianın 1 cm medialinden, medial eklem

aralığının da yaklaşık 3-4 cm altında gracilis tendonu palpe edilip longitüdinal olarak 3-

4 cm’lik insizyonla cilt ciltaltı geçilir. İkinci bir insizyon yapmamak için aynı

insizyondan tibial tünel açılacak şekilde insizyonun sınırları ayarlanmalıdır. Hafif ıslak

19

bir spanç ile sartorial fasyanın üzeri temizlenir ve longitüdinal olarak kesilir. Gracilis ile

semitendinosus tendonları palpe edilir. Bir klemple distalde yerleşmiş olan

semitendinosus ve onun üzerindeki grasilis tendonu çevre dokulardan ayrılır. Burada

dikkat edilmesi gereken semitendinoz tendonunun gastrokinemus fasyasına olan

uzantısının kesilmesidir. Aksi taktirde tendonu sıyırmamız zorlaşır ve tendon ikiye

bölünebilir. Tendon sıyırıcı yerleştirilip dominant el ile tekrarlayıcı, patlayıcı

manevralarla proksimale tendon kopuncaya kadar ittirilir. Aynı işlem gracilis tendonu

için uygulanır (Şekil 14). Tendonlar distaldeki insersiyosundan kesilir ve kurumasını

önlemek için ıslak bir spanç içerisine sarılır. Tendonlar, üzerindeki uzantılardan ve

kasların kalan kısımlarından temizlenir. Tendonun en kalın ve zarar görmemiş 24 cm'lik

kısmı belirlenir ve kalan kısmı kesilir. Tendonlar özel germe aparatı ile gergin konumda

iken her iki uçtan yaklaşık 2,5 cm'lik kısmına, 2 numara ethibond kullanarak Krackow

dikişleri atılır. Bu aşamada, açılacak olan femoral ve tibial tünel çaplarını belirlemek

için, greft çap belirleyici halkalar içerisinden geçirilir. Tendonlar ikiye katlandığında

rekonstükte edeceğimiz greft ortaya çıkar. Tendonlar, kurumalarını önlemek için ıslak

bir spanç içerisine sarılır.32

Şekil 14 Hamstring Greftinin Tendon Sıyırıcı ile Alınması

20

2.9.2.5 Femoral ve Tibiyal Tünellerin Hazırlanması

Tibiyal tüberkülün yaklaşık 2 cm mediyalindeki periost tabanı mediyalde olacak

şekilde kaydırılır. Tünel uzunluğunun uygun olması için bu bölgeden tibia uzun

eksenine 55° açı yapacak şekilde bir kılavuz teli ekleme doğru yerleştirilir (Şekil 15).

Hasta çok uzun ise kılavuzun açısı azaltılır, çok kısa ise açı artırılır.30 Kılavuz telin

intraartiküler çıkış yeri ÖÇB yapışma yerinin merkezinin birkaç mm posteriorunda

olmalıdır. Bu nokta anatomik olarak lateral menisküs ön boynuzunun arka sınırının 7

mm mediyali ve arka çapraz bağın 7 mm önüdür (Şekil 16).3,30

Şekil 15 Kılavuzun Eklem İçine ve Tibiya Anteromediyaline Yerleştirilişi

21

Şekil 16 Kılavuz Telin Tibia Üzerindeki Çıkış Yeri

Kılavuz tel uygun biçimde gönderildikten sonra 10 mm’lik kanüllü drill ile tibial tünel

açılır (Şekil 17).

Şekil 17 Tibiyal Tünelin Kılavuz Tel Üzerinden Oyulması

Diz 90° fleksiyonda iken tibial tünelden geçirilen 7 mm ofsetli çengel uçlu

kılavuz interkondiler çentiğin posterior duvarına sağ diz için saat 11, sol diz için saat 1

22

hizasına yerleştirilir ve kılavuz teli femur anterior korteksten çıkana kadar ilerletilir

(Şekil 18). Tel üzerinden 10 mm kanüllü drill ile femoral tünel açılır (Şekil 19). Yedi

milimetrelik ofset kullanıldığı için 10 mm uyma sonrası femur posteriorunda 2 mm

korteks sağlam kalır. K-T-K greft için açılacak tünel, kemik blok uzunluğundan 2 mm

daha uzun olmalıdır.3,30,31 Hamstring tendon grefti için femoral tünel boyu elde edilen

greftin boyuna göre ayarlanır.

a b

Şekil 18 (a, b) Kılavuz Telin Gönderilişi

Şekil 19 Kılavuz Tel Üzerinden Femoral Tünelin Oyulması

23

Femoral ve tibiyal tünellerin tam yeri hala tartışmalıdır. Biyomekanik kadavra

çalışmalarına göre, yapılan tek tünel ÖÇB rekonstrüksiyonlarının çoğu çeşitli fleksiyon

derecelerinde anterior-posterior stabiliteyi sağlamalarına rağmen rotasyonel stabiliteyi

sağlayamaz. Bu nedenle normal diz fonksiyonu ve kinematiğini elde etmek için

ÖÇB’nin her iki bandının da rekonstrükte edildiği çift band tekniği gündeme gelmiştir.

Biyomekanik kadavra çalışmaları çift demet rekonstrüksiyonunun, tek demete göre

normal dize daha yakın rotasyonel ve antero-posterior stabilite sağladığı gösterilmiştir.37

Bu teknikte hasta aynı şekilde hazırlandıktan sonra portaller açılıp artroskopik muayene

yapılır. ÖÇB’nin femur ve tibiadaki anteromediyal ve posterolateral yapışma yeri izleri

ortaya çıkarılır. İlk önce posterolateral femoral tünel açılır. ÖÇB’nin femoral yapışma

yeri dizin pozisyonu ile değişiklik gösterir. Diz 90° fleksiyonda iken anteromediyal ve

posterolateral yapışma izleri yere parelelken diz ekstansiyonda iken yere diktir. Kılavuz

tel posterolateral bant yapışma izine yerleştirildikten sonra diz 120°‘ye kadar fleksiyona

getirilir, ve 7 mm drill ile 25-30 mm tünel açılır (Şekil 20, 21).

Şekil 20 Posterolateral Tünelin Açılışı Şekil 21 Posterolateral Tünelin Açılışı

Tibiyal tüneller için tibiyanın anteromediyalinden tüberkül seviyesinden

yaklaşık 4 cm lik insizyon yapılır. Öncelikle kılavuz 55°’ye ayarlanır ve tibiyal

posterolateral yapışma izinin üzerine yerleştirilir ve kılavuz tel gönderilir. Daha sonra

anteromediyal tibiyal tünel için kılavuz 45°’ye ayarlanır. Bu tünelin tibia korteks

üzerindeki başlangıç yeri daha önde ve daha proksimaldedir. Kılavuz anteromediyal

24

yapışama iziznin üzerine yerleştiirlir ve kılavuz tel gönderilir (Şekil 22). Tibiyal

tüneller 7 ve 8 mm drilller ile açılır. Son olarak transtibiyal olarak femur anteromediyal

tünel açılır.38

Şekil 22 Tibiyal Kılavuz Tellerin Gönderilişi

2.9.2.6 Greftin Tespiti

Tünellerin açılmasından sonra ilk olarak greftin femoral ucu tespit edilir.

Femoral tespit alınan grefte bağlı oalrak interferans vidası, vida pul kombinasyonu,

çapraz çivi, kanca ve düğme ile tespit edilebilir (Şekil 23). Tibial tarafta da alınan grefte

göre interferans vidası, staple, pul-vida, vida-staple, sütür post yöntemleriyle tespit

yapılabilir.36

Şekil 23 Femoral ve Tibiyal Tespit Materyalleri

25

Tespitler sonrası dize fleksiyon ve ekstansiyon yaptırılıp greftin interkondiler

çentikte sıkışıp sıkışmadığı kontrol edilir. Eklem içi yıkanır, menisküs dikişi varsa

bağlanır. Stabilite muayene edilir.

2.10 Komplikasyonlar

Son yıllarda ÖÇB cerrahisinde, artroskopik teknik kullanımının artması ve

artroskopi ekipmanlarındaki gelişmeler nedeniyle, daha önceki yıllarda meydana gelen

morbitide oranında önemli ölçüde azalmalar olmuştur. ÖÇB cerrahisinde meydana

gelen komplikasyonları, kabaca operasyon sırasında ve postoperatif dönemde olmak

üzere iki gurupta toplayabiliriz.3,34

Operasyon sırasında meydana gelebilecek komplikasyonlar:

• Hatalı açılan femoral ve tibial tüneller nedeni ile greftin interkondiler

bölgede sıkışması.

• Patella kırıkları ve patellar tendon kopması veya sıyrılması.

• Alınan greftin yere düşürülmesi.

• Femoral tünelin posterior duvarının kırılması.

• Kemik bloklarının kırılması veya vida yerleştirirken greftin kesilmesi.

• Tibial tespit sırasında vidanın grefti iterek kemik bloğun eklem içerisine

penetrasyonu.

• Hamstring tendonlarının kısa alınması veya semitendinöz yerine

semimembranöz tendonunun alınmaya çalışılması.

• İyatrojenik olarak eklem içi diğer yapılara (kıkırdak, menisküsler, arka

çapraz bağ) verilen hasar.

• Eklem içinde kemik veya metal artıkları.

• K-T-K greftinin uzun gelmesi.

• Greft ile vida arsında açılanma

Operasyon sonrasında meydana gelebilecek komplikasyonlar:

• Patellanın postoperatif dönemde herhangi bir darbe veya diz üzerine

düşme sonrası kırılması.

• Patellar tendon yaralanmaları.

• Eklem içerisine, tespit implantlarının düşmesi.

• Hatalı pozisyonda yerleştirilmiş ÖÇB

26

• Artrofibrozis, diz ekleminin fleksiyon ve ekstansiyon kayıpları.

• Enfeksiyon

• Derin ven trombozu.

• Refleks sempatik distrofi.

• Patellofemoral ağrı.

• Donör sahada hipoestezi.

• Tünel genişlemesi.

• Ekstansör ve fleksör kaslarda kuvvet kaybı.

• Çocukluk çağında epifiz lezyonları.

• İnfrapatellar kontraktür sendromu

2.11 Rehabilitasyon

ÖÇB cerrahisinden sonra sonucu etkileyen en önemli faktörlerden birisi hastanın

rehabilitasyonudur. Artık ÖÇB rehabilitasyonunda hızlandırılmış rehabilitasyon

kavramı yerleşmiştir. Rehabilitasyonda hedef, erken dönemde komplikasyonlardan

kaçınmak ve uzun dönemde fonksiyonu arttırmaktır. Hasta kooperasyonunun artması,

normal fonksiyona erken dönüş, patellofemoral semptomlarda azalma, tam

ekstansiyonun daha erken kazanılması hızlandırılmış ÖÇB rehabilitasyonunun

avantajlarıdır. ÖÇB rehabilitasyonunda erken yüklenme ve tam eklem hareket

açıklığının kazanılması, erken kuadriseps ve hamstring aktivitesi, sişlik ve ağrının

kontrol edilmesi, kas inhibisyonu ve atrofisinin engellenmesi temel prensiplerdir.

Rehabilitasyon cerrahi öncesi dönemi de içerir. ÖÇB yırtığının akut cerrahisi

sonrası, eklem hareket açıklığı ve kuadriseps kontrolünün kazanılması zordur. Cerrahi

öncesi şişliğin azaltılıp, kuadriseps kontrolü ve eklem hareket açıklığının kazanılması

hedeflenir. Bu aşamadan sonra hastaya ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılır.

ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrası rehabilitasyon temel olarak 4 aşamadan oluşur.

Faz I’de temel amaç; greft fiksasyonunu korumak, immobilizasyonun etkilerini

azaltmak, enflamasyonu kontrol etmek, tam ekstansiyon ve 90° fleksiyon elde etmektir.

Operasyon sonrası ilk 2 haftayı içerir. Bu aşamada hasta ekstansiyonda kilitli breys ve

bir çift koltuk değneği ile tolere edebildiği kadar yük verebilir. Kuadriseps kontrolü iyi

ise bir veya ikinci hafta sonunda koltuk değnekleri bırakılabilir. Bu fazda yatakta ve

duvarda topuk kaydırma, oturma yardımlı fleksiyon egzersizleri, kuadriseps ve

27

hamstring izometrik egzersizler, gastrosoleus ve hamstring germe ve propriosepsiyon

egzersizleri, düz bacak kaldırma, ve CPM cihazı ile pasif hareketler yapılır.

İyi kuadriseps kontrolü, 90° diz fleksiyonu, tam ekstansiyon ve enflamasyon

bulguları yok ise faz II’ye geçilir. Breysle ambulasyon normal kuadriseps kontrolü

sağlandıysa sporcularda 2. haftada, diğer hastalarda 3. haftada bırakılır. Faz II

operasyon sonrası 2 ile 4. haftalar arasıdır. Bu fazda mini çömelme, kondüsyon

bisikleti, 0°-30° arsında kapalı kinetik zincir egzersizleri, parmak ucunda yükseleme,

ağırlık ile düz bacak kaldırma, proprioseptif egzersizler yapılır.

Normal yürüme paterni, tam eklem hareket açıklığı, fonsiyonel aktivite için

yeterli güç ve propriosepsiyon kazanıldıktan sonra greftin de stabilitesine güveniliyorsa

faz III’e geçilir. Operayon sonrası 6 hafta ile 4. ay arasıdır. Bu fazda 0°-60° arası ileri

kapalı kinetik zincir güçlendirmeleri, eliptik bisiklet, açık kinetik zincir ve izokinetik

egzersizler ve fonksiyonel rehabilitasyona ağırlık verilir. Fonksiyonel rehabilitasyonda

hastaya pilometrik ve proprioseptif egzersizler, koşular (hafif koşu, düz koşu, dairesel

koşu, ani yön değiştirme) yaptırılır.

Tam ve ağısız eklem hareketi, yeterli güç ve propriosepsiyon ve hekimin onayı

ile faz IV’e geçilir. Bu fazda amaç kısıtlamasız aktiviteye dönüştür. Esneklik ve

güçlendirme programlarına devam edilir, bunların yanında çeviklik, propriosepsiyon,

aerobik egzersizler, koşular ve spora spesifik egzersizler yapılır.

Faz IV’ten sonra spora güvenli dönüş amaçlanır. D’Amato ve Bach’a göre ÖÇB

rekonstrüksiyonu sonrası spora dönüş kriterleri;

• Tam eklem hareket açıklığına ulaşmak

• Effüzyonun olmaması, ağrı ve semptomların olmaması

• KT-1000 ölçümlerinde taraf farkının < 3 mm olması

• Kuadriseps kas gücünün karşı bacağın ≥ % 85 olması

• Hamstring gücünün karşı bacağın ≥ % 100’ü olması

• Hamstring/kuadriseps oranının % 70 veya daha fazla olmasıdır.

.

28

3.GEREÇ VE YÖNTEM

1998-2008 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı polikliniğine başvurup ÖÇB yetmezliği tanısı

konulan ve ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan 212 hastanın, 109’unun hastane ve bölüm

arşivinden dosya bilgilerine ulaşılabildi. Bunların arasından ulaşabildiğimiz 78 tanesi

incelendi. Bu çalışmada ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan bu hastaların sonuçları

değerlendirilmiştir.

Hastalarımızın 72’si (% 92,3) erkek 6’sı (% 7,69) kadındı. ÖÇB yırtığı 38(%

48,7) hastada sağ 40 (% 51,2) hastada sol tarafta idi (Tablo 1). Operasyon sırasında en

küçük yaş 17 en büyük yaş 48, ortalama yaş ise 28.2 idi.

Tablo 1 Hastaların cinsiyet ve taraf dağılımı

Sayı Yüzde

Cinsiyet Kadın 6 % 7,69

Erkek 72 % 92,3

Taraf Sağ 38 % 48,7

Sol 40 % 51,2

Hastaların ameliyat öncesi öyküleri alınıp, lokal ve genel muayeneleri yapılarak,

röntgen grafileri ve manyetik resonans görüntüleri çektirildi. ÖÇB yaralanması olan

hastalarda, dizde ki boşalma hissi ve ağrı ana şikayetleri idi. Hastaların bize başvuru

sırasındaki şikayetleri Tablo 2’de özetlendi.

29

Tablo 2 Hastaların başvuru sırasındaki şikayetleri

Sayı Yüzde

Ağrı 73 % 93,5

Şişlik 2 % 2,56

Kilitlenme 12 % 15,3

Boşalma 68 % 87,1

ÖÇB yaralanmasının sebebi olarak toplam 60 (% 79,6) hastada spor travması 18

(%28) hastada spor dışı travmalar saptandı (Tablo 3).

Tablo 3 Yaralanma sebepleri

Sayı Yüzde

Spor Travması 60 % 76,9

Spor Dışı Travma 18 % 23

Hastaların ÖÇB yaralanması ile, operasyon zamanı arasındaki süre en az 10 gün,

en fazla 19 yıl arasında değişmekte olup ortalama 32 aydır.

Ameliyat öncesi yapılan fizik muayene bulguları Tablo 4’te özetlendi.

30

Tablo 4 Hastaların başvuru sırasında muayene bulguları

Sayı Yüzde

Ön Çekmece 78 % 100

Pivot Shift 50 % 64,1

Lachman 78 % 100

Mayi 1 % 1,28

Mc Murray 58 % 74,3

Hastaların ameliyat öncesi aktivite düzeyleri ve fonksiyonel durumları Tegner

aktivite skalası (EK 1) ve Lysholm değerlendirme formu (EK 2) ile değerlendirildi.

Tüm hastalarımıza gerekli ameliyat öncesi hazırlıklar yapıldıktan sonra,

ameliyattan bir gün önce servisimize yatırıldı. Operasyondan bir saat önce enfeksiyon

profilaksisi için 1 gr sefazolin intravenöz yapıldı. Hastalar supine pozisyonunda

ameliyat masasına alındı uyluk yan destek ile desteklendi dizi 90° fleksiyonda tutmak

için ayak altına rulo destek yerleştirildi. Daha sonra genelde rejyonel anestezi,

kontrendikasyon var ise genel anestezi verildi. Anestezi sonrası hastalar tekrar

muayene edilerek instabilite ve klinik tanı teyit edildi. Uyluk proksimaline pnomotik

turnike takıldıktan sonra, bacak yükseltildi. Betadine solüsyonu ile bölgenin cerrahi

temizliği yapıldıktan sonra turnike 400 mmHg basıncında şişirildi ve operasyon alanının

çevresi steril bir şekilde örtüldü. Portal olarak standart anterolateral, anteromedial

girişler kullanıldı. Diz ekstansiyonda iken önce suprapatellar boşluk gözlendi. Daha

sonra patellofemoral ekleme gelinerek patella ve trochlear eklem yüzleri kontrol edildi.

Diz 90° fleksiyonda iken skop mediale yönlendirildi ve anteromedial giriş yapıldı.

Medial tibiofemoral eklem ve medial menisküs probla kontrol edildikten sonra diz 90°

fleksiyonda iken ÖÇB, arka çapraz bağ incelendi. Son olarak diz dört pozisyonuna

alınarak lateral eklem aralığının muayenesi yapıldı. Eşlik eden menisküs yırtığı,

kıkırdak yaralanmaları ve sinovyal patolojilere müdahale edildi. Menisküs tamirlerinde

menisküs okları, prolen, etibond, tickron ve t-fix kullanıldı. Kondral yaralanmalar

debridman, mikrokırık, traşlama yapılarak tedavi edildi. Daha sonra ÖÇB artıkları

31

tibiyal ve femoral tarafta temizlendi Gereken hastalara notchplasti de uygulandı. Daha

sonra artroskopi işlemine ara verilip gerft alımına geçildi.

K-T-K otogrefti kullanılacak hastaların patellanın alt sınırından tibial tüberküle

doğru uzanan longitudinal insizyonla girildi. Paratenon dikkatli bir şekilde korunarak

patellar tendon 1/3 orta bölümüne ulaşıldı. On milimetre eninde ve kemik bloklari en az

25 mm boyunda olacak şekilde K-T-K grefti işaret kalem veya bistüri ile işaretlendi.

Greftin kemik blokları üzerine 2 mm matkap ucu ile 10 mm ara ile 2 delik açıldı ve

greft ÖÇB testeresi ile kesildi ve osteotom ile çıkarıldı. Greft 10 mm’lik tünellerden

geçecek şekilde düzenlendi ve her iki ucundan 2 numara Ethibond sütürler geçirildi.

Hazırlanan greftin kemik tendon birleşim yerleri marker kalem ile işaretlendi ve nemli

bir spanç içinde güvenli bir yere kondu.

Hamstring otogreft ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılacak olan hastalarda

tuberositas tibianın 1 cm medialinden, medial eklem aralığının da yaklaşık 3-4 cm

altında gracilis tendonu palpe edilip longitüdinal olarak 3-4 cm’lik insizyonla girildi.

Cilt, ciltaltı geçildikten sonra sartorial fasyanın üzeri temizlendi ve kesildi. Bir klemple

distalde yerleşmiş olan semitendinosus ve onun üzerindeki grasilis tendonu çevre

dokulardan diseke edildikten sonra yapışma yerlerinden kesildi. Tendon sıyırıcı

yerleştirilip dominant el ile tekrarlayıcı, patlayıcı manevralarla proksimale tendon

kopuncaya kadar ilerletildi. Tendonlar, üzerindeki uzantılardan ve kasların kalan

kısımlarından temizlendi. Tendonlar özel germe aparatı ile gergin konumda iken her iki

uçtan yaklaşık 2,5 cm'lik kısmına, 2 numara ethibond kullanarak Krackow dikişleri

atıldı. Tendonlar ikiye katlandıktan sonra gerftin kalınlığı ölçüldü, kurumalarını

önlemek için ıslak bir spanç içerisine sarıldı.

Greft alındıktan sonra tekrar artroskopiye geçildi. Anteromediyal portalden

55°’ye ayarlamış olan tibiyal tünel kılavuzu eklem içinde ÖÇB’nin tibiyal yapışma izine

eklem dışında tibiya anteromediyal yüzüne tibiyal tüberkülün 2 cm mediyaline

yerleştirildi ve kılavuz teli gönderildi. Tel üzerinden greftin kalınlığına göre tibiyal

tünel açıldı.

Femoral tünel için 2 mm ofsetli femoral kılavuz transtibiyal olarak diz 90°

fleksiyona alınıp interkondiler çentiğin posterioruna sağ diz için saat 11, sol diz için saat

1 hizasına yerleştirildi ve kılavuz tel gönderildi. Bu aşamada kılavuz telin eğilip

sıkışmaması için diz sabit tutuldu. Transtibiyal olarak femoral tünel açıldı.

32

Greft femoral tünele geçirildikten sonra interferans vidası, endobutton veya

cross-pin kullanılarak tespit edildi. Daha sonra diz 20° fleksiyonda iken greft tibiyaya

interferans vidası ile tespit edildi. Tespiti yetersiz olan hastalara ek olarak interferans

vidası ile birlikte staple kullanıldı.

Tespit sonrası ÖÇB muayene edildi eklem içini yıkanması sonrası eklem içine

negatif basınçlı bir dren yerleştirildi ve katlar usulüne uygun kapatıldı. Pansuman

sonrası diz tam ekstansiyonda Jones bandajı yapıldı.

Ameliyat sonrası dize devamlı buz uygulandı ve 24. saatte drenden gelen

olmadığında dren çekildi ve hastaya tam yük verdirerek destekle mobilize edildi.Hemen

kuadriseps egzersizleri ve kontrollü olarak CPM cihazı ile hareket başlandı. Ameliyat

sonrası greft ve tünel yerleşimi ön-arka ve yan direk grafiler ile değerlendirildi. Hasta

bacağını düz olarak kaldırıp dizini 90°’ye kadar bükebildiğinde taburcu edildi.

Hastaların rehabilitasyonu Fiziksel Tıp ve Rehabiltasyon Kliniği ile beraber yürütüldü.

Üçüncü haftadan sonra ağırlıklı kuadriseps egzersizlere başlandı. Spora dönüşe 6 aydan

önce izin verilmedi.

33

4. BULGULAR

Lysholm diz değerlendirme skalasında 95 puan ve üzeri alan mükemmel, 84-94

arasında alan iyi, 65-83 arasında alanlar orta, 64 puan ve altı alanlar kötü olarak

değerlendirildi. Tegner aktivasyon düzeyi 0-10 arasında değerlendirildi.

Hastaların ameliyat öncesi Lysholm ve Tegner skorları Tablo 5 ve 6 de

özetlendi.

Tablo 5 Hastaların Ameliyat Öncesi Lysholm değerlendirmesi

LYSHOLM

Mükemmel -

İyi 1 (% 1,2)

Orta 53 (% 67,9)

Kötü 24 (% 30,7) K-T-K: Kemik-Tendon-Kemik ST-G: Semitendinosus-Grasilis

Tablo 6 Hastaların Ameliyat Öncesi Tegner Aktivite Düzeyleri

TEGNER

1 2 (% 2,5)

2 18 (% 23)

3 51 (% 65,3)

4 3 (% 3,8)

6 3 (% 3,8)

7 1 (% 1,2) K-T-K: Kemik-Tendon-Kemik ST-G: Semitendinosus-Grasilis

34

Hastaların 20’sinde (% 25,64) otolog semitendinozus-grasilis, 58’inde (% 74,35)

otolog K-T-K grefti kullanıldı (Tablo 7). Operasyon sırasında en küçük yaş 17 en

büyük yaş 48, ortalama yaş ise 28.2 idi.

Tablo 7 Hastalara Kullanılan Greft Dağılımı

Greft

ST-G 20 % 25,64

K-T-

K 58 % 74,35

K-T-K: Kemik-Tendon-Kemik ST-G: Semitendinosus-Grasilis

Hamstring tendon grefti ile rekonstrüksiyon yapılan hastalarımızın diagnostik

artroskopisinde; 6 hastada mediyal menisküs lezyonu, 6 hastada lateral menisküs

lezyonu, 2 hastada hem mediyal hem lateral menisküs lezyonu saptanmıştır. Mediyal

menisküs lezyonlarının 2 tanesine menisküs tamiri yapılmış olup kalan 4 tanesine

parsiyel menisektomi uygulanmıştır. Lateral menisküs lezyonu olan 6 hastaya parsiyel

lateral menisektomi yapılmıştır. Hem mediyal, hem lateral menisküs lezyonu olan 2

hastaya da parsiyel mediyal ve lateral menisektomi yapılmıştır.

K-T-K grefti ile rekonstrüksiyon yapılan hastalarımızın diagnostik

artroskopisinde; 24 hastada mediyal menisküs lezyonu, 10 hastada lateral menisküs

lezyonu, 8 hastada hem mediyal hem lateral menisküs lezyonu saptanmıştır (Tablo 8).

Mediyal menisküs lezyonlarının 7 tanesine menisküs tamiri yapılmış olup kalan 14

tanesine parsiyel, 2 tanesine subtotal ve bir tanesine de total menisektomi yapılmıştır.

Lateral menisküs lezyonu olan 10 hastanın 9 tanesine parsiyel, bir tanesine total lateral

menisektomi yapılmıştır. Hem mediyal, hem lateral menisküs lezyonu olan 8 hastanın

6 tanesine parsiyel mediyal ve lateral menisektomi, kalan 2 tanesine mediyal menisküs

tamiri ve parsiyel lateral menisektomi yapılmıştır.

35

Tablo 8 ÖÇB yaralanmasına eşlik eden menisküs lezyonları Menisküs Lezyonu K-T-K ST-G

Mediyal 24 6

Lateral 10 6

Mediyal ve Lateral 8 2

Toplam 42 (% 72,4) 14 (% 70) K-T-K: Kemik-Tendon-Kemik ST-G: Semitendinosus-Grasilis

Hastaların 12 tanesinde tespit edilen kondral lezyonlar debridman, mıkrokırık

ve traşlama yapılarak tedavi edildi. Kondral yaralanmaların dağılımı Tablo 9’da

özetlendi.

Tablo 9 Hastalarda Tespit Edilen Kıkırdak Yaralanmaları

KONDRAL

YARALANMA SAYI

Femur mediyal Kondil

Grade 2 5

Femur mediyal Kondil

Grade 3 2

Femur mediyal Kondil

Grade 4 3

Lateral Tibia ve mediyal

Femur Grade 2 1

latetral Femur ve tibia

grade 3 1

36

Hamstring tendon greftiyle rekonstrüksiyon yapılan bir hastada ameliyat sonrası

2. haftada greft donör sahada enfeksiyon bulguları olması üzere hastaya debridman ve

antibiyotik tedavisi verildi. Bunun dışında başka komplikasyon görülmedi.

Ameliyat sonrası hastalar en az bir ay, en çok 30 ay, ortalama 6,7 ay süre ile

takip edildi.

Ameliyat sonrası kontrollerde 8 (% 10,2) hastada fizik muayenede instabilite

tespit edildi. Bunlardan 6 tanesinden fiziksel tıp ve rehabilitasyon konsültasyonu

istenildi. Ancak daha sonra kontrollere gelmediler. Bir tanesine ameliyat sonrası 1. yılda

hamstring otogreft ile revizyon yapıldı. Kalan diğer hasta ÖÇB revizyonunu kabül

etmedi.

Hastaların son takiplerinde lysholm skoru en yükek 100, en düşük 69, ortalama

92,5 idi (Tablo 10). Tegner skorları en düşük 3, en yüksek 9, ortalama 3,9 bulundu

(Tablo 11).

Tablo 10 Ameliyat sonrası Lysholm Skor dağılımı

LYSHOLM K-T-K ST-G

Mükemmel 39 (% 67,2) 15 (% 75)

İyi 12 (% 20,6) 4 (% 20)

Orta 7 (% 12) 1 (% 5)

Kötü - - K-T-K: Kemik-Tendon-Kemik ST-G: Semitendinosus-Grasilis

37

Tablo 11 Hastaların Ameliyat Sonrası Tegner Aktivite Düzeyleri

TEGNER K-T-K ST-G

3 36 (% 46,1) 15 (% 19,2)

4 6 (% 7,6) -

6 15 (% 19,2) 3 (% 3,8)

7 1 (% 0,1) 1 (% 0,1)

9 - 1 (% 0,1) K-T-K: Kemik-Tendon-Kemik ST-G: Semitendinosus-Grasilis

38

5. TARTIŞMA

Son yıllarda spor sağlık ilşkisi ve spor yapılacak ortamların sayısının artması ile

spor yapan kişi sayısı, dolayısıyla spor yaralanmalarının sayısında artış meydana

gelmiştir. Ülkemizde ait resmi rakamlar bulunmamakla birlikte, spor yapan kişilerin

çoğu düzenli ve bilinçli spordan çok, hafta içinde sedanter bir hayat sürüp, haftada bir

veya iki kez spor salonları, halı sahalar veya özel tenis kortlarında spor yapmaktadır. Bu

kişilerin kas iskelet sistemleri profesyonel sporcularinki kadar gelişmiş ve güçlü

olmadığından daha kolay yaralanmaktadır. Son 15 yıl içerisinde diz bağ yaralanmaları

% 172 oranında artmıştır. Amerika Birleşik Devletlerinde yılda ortalama 80-100 bin

ÖÇB yaralanması olmaktadır. Yıllık tedavi masrafları 1-1,5 milyar dolardır.40 ÖÇB

rekonstrüksiyonu Amerika Birleşik Devletlerinde en sık uygulanan 6. ameliyattır.36

ÖÇB yaralanması tanısı ön çekmece, lachman, pivot shift testleriyle klinik

olarak konur. Eşlik eden menisküs ve kondral lezyonları tespit etmek için manyetik

resonans görüntüleme kullanılır.38,41,42 Ancak manyetik resonans görüntülemenin akut

ÖÇB yırtığında lateral menisküs lezyonlarını tespit etmedeki sensitivitesi düşüktür.42

Eşlik eden menisküs lezyonları cerrahi tedavi kararı verirken önemlidir.

ÖÇB yaralanmalarının yaklaşık % 50 sinde ek menisküs yaralanması

vardır.44,47,49 Bizim çalışmamızda bu oran % 71 idi.

Yapılan çalışmalarda erkeklerin daha çok yaralandığı izlenir. Bunun nedeninin

erkeklerin sporla daha fazla uğraşmasından kaynaklandığını düşünüyoruz. Ortalama

yaralanma yaşı bizim çalışmamızda olduğu gibi 20-40 arasında değişir. Dahm, Wulf ve

ark. Mayo Klinikte yaptıkları bir çalışmada 50 yaş üzeri hastalara ÖÇB

rekonstrüksiyonu yapmışlar ve genç hastalırınkine benzer sonuçlar elde etmişlerdir.

Ancak burada hasta seçiminin de önemini vurgulamışlardır.48 Çalışmalarda operasyon

ile yaralanma zamanı arasında geçen süre , 20 ayın üzerindedir.43,44,47-49. Hastalar

profesyonel sporcu olmadıkları sürece operasyonları geçikmekte ve belirgin instabilite

ve eşlik eden menisküs patolojilerinin meydana getirdiği ağrı nedeniyle doktora

başvururlar.

ÖÇB cerrahi endikasyonları literatürde nettir . Sporcular ve yaralanma öncesi

aktivite düzeyi yüksek olan ve bu aktivitelere devam etmek isteyenler, ÖÇB yırtığı ile

39

birlikte tamir edilebilir menisküs yırtığı olanlar, ÖÇB’nin de dahil olduğu çoklu bağ

yaralanması, günlük aktiviteleri sırasında instabilite tarif eden hastalar ÖÇB cerrahisine

adaydır.25,38,41 Bizim cerrahi endikasyonlarımız literatür ile paralellik gösteriyor.

Cerrahi zamanlama açısından literatürde farklı görüşler bulunur.34 Ameliyat

zamanlaması eklemde hareket kısıtlılığı olmaması açısından önemlidir. Şişlik, hareket

kısıtlılığı gibi akut inflamasyon bulguları olan bir dizde cerrahi rekonstrüksiyon sonrası

hareket kısıtlılığı, artrofibrozis gelişebilir.26 Shelbourne ve arkadaşlarının yaptığı bir

çalışmada ilk bir hafta içerisinde rekonstrükte edilen ÖÇB yaralanması olan hastalarda,

üçüncü haftadan sonra rekonstrükte edilenlere göre daha fazla hareket kısıtlılığı

görülmüştür.34 Bazı yazarlar ise hızlı ve etkili rehabilitasyon ile hareket kısıtlılığının

önüne geçileceğini savunur. Sterett ve ark. erken ( yaralanma sonrası 3 hafta) ve geç ( 3

haftadan sonra) rekostrükte edilen hastalarda ameliyat sonrası 12. ayda farklılık

bulunmadığını bildirir.27 Meghan ve ark ise erken cerrahinin zaman dışında bir

avantajının olmadığını ancak komplikasyon oranının daha fazla olduğunu bildirir.27

Biz kliniğimize akut inflamasyon bulgularının geçmesi için en az 3 hafta

bekliyoruz. Manyetik resonans görüntüleme yapılacaksa daha iyi görüntü elde

edebilmek için inflamasyon bulgularının geçmesini bekliyoruz. Bizim çalışmamızda

ameliyat sonrası artrofibrozis görülmedi.

Önceden altın standart greft olan K-T-K otogrefti donör saha morbiditeleri

nedeniyle yerini hamstring otogreftlerine bırakıyor. Literatürde de çoğu çalışmada

hamsting tendon otogrefti kullanılmıştır. Bizini ve ark. K-T-K ve hamstring otogreftini

karşılaştırmış ve K-T-K grefti kullanılanlarda eklemin daha stabil, hamstring grefti

kullanılan gruba göre daha güçlü diz fleksiyonu bildirmiştir. Ayrıca her iki grupta

ekstansiyon gücü kaybı açısından belirgin fark bulamamışlardır.43 Bazı cerrahlar ise

zamandan kazanmak, donör saha etkilerini ortadan kaldırmak için allogreftler kullanır;

ve otogreft kullanılan hastalarla benzer takip sonuçları, daha rahat rehabilitasyon, daha

az ameliyat sonrası ağrı bildirirler.46 Ancak bu allogreftler ek bir maddi yük getirir.

Bulaşıcı hastalıklar açısından da dikkatli olmak gerekir. Biz kliniğimizde allogreftleri

revizyon cerrahisi dışında kullanmıyoruz.

Standart ÖÇB rekonstrüksiyonunda greft femur ve tibiyaya açılan birer tünelden

geçirilip tespit edilirken 1999 yılından itibaren bazı cerrahlar anatomik çift tünel ÖÇB

rekonstrüksiyonunu tarifledi.41 Tek tünel teknikte ÖÇB’nin anteromediyal bandı

40

rekonstrükte edilir. Tek tünel tekniğinin başarısı bazı yayınlarda % 65 ile % 95 arasında

değişir.38 Biyomekanik çalışmalarda tek tünel tekniğinin rotator ve valgus

yüklenmelerine karşı yetersiz olduğu belirtilir.38 Böylelikle çift tünel teknik popüler

hale gelmiştir. Adachi ve ark. tek ve çif tünel rekonstrüksiyonu karşılaştırmış ve iki

grup arasında değişik fleksiyon derecelerinde stabilite ve propriosepsiyon açısından fark

bulamamıştır.44 Literatüre baktığımızda gruplar arasında anterior laksisite

karşılaştırılmakta ancak biz literatürde rotasyonel stabilitenin karşılaştırıldığı bir yayına

rastlamadık. Biyomekanik ve kadavra çalışmaları ise mevcuttu. Longo ve ark. ölçüm

sistemlerinin rotasyonel stabiliteyi değerlendirmede yetersiz kaldığını belirtir.45

Shelbourne tarafından 1990 yılında tanımlanan hızlandırılmış rehabilitasyon

programına göre ameliyat sonrası tam yük verdirilir ve diz hareketleri kısıtlanmaz.

Aynı zamanda 4-6 ay içerisinde spora izin verilir.

Rehabilitasyonda breys bazı cerrahlar tarafından kullanılsa da, yapılan

çalışmalarda breys kullanan ile kullanmayanlar arasında dizde instabilite, hareket arkı,

ağrı ve ekstansiyon güçlerinde bir fark bulunmaz.50 Biz hastalarımıza breys kullanmadık

operasyondan sonra hemen tam yük verdirerek mobilize ettik.

Açık kinetik zincir ekstansiyon egzersizleri 8-12 haftaya kadar yapılmaz. Bunun

yerine ÖÇB’yi daha az zorlayan kapalı kınetik zincir egzersizleri ise hemen ilk haftada

başlanır. Hemen açık kinetik zincir ekstansiyon egzersizlerine başlanan hastalarda KT-

1000 ile yapılan ölçümlerde daha fazla ön-arka instabilite ortaya çıkmıştır. Ancak açık

kinetik ekstansiyon egzersizinin 6. haftadan sonra kapalı kinetik zincir egzersizlerine

eklenmesi sonucunda, altıncı ayınsonunda daha yüksek kuadriseps tork kuvvetleri elde

edilmiştir.50

Biz hastalarımıza breys kullanmıyoruz, cerrahi saha iyileştikten sonra 2-3.

haftada resistansa karşı açık kinetik zincir egzersizine başlıyoruz.

Hastalarımızın ameliyat sonrası son takiplerinde Lysholm skorları 70 hastada iyi

veya mükemmel idi. Ancak hastalarımızdan sadece 3 tanesi profesyonel sporcu idi.

Lysholm sonuçlarımız tatminkar olsa da hastaların hemen hemen hepsi düşük aktivite

düzeyindedir. Acaba bu hastalara ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılmasaydı sadece

rehabilitasyonla benzer sonuçlar elde edilebilir miydi? Meuffels ve arkadaşlarının ö

ÖÇB yırtığı olan yüksek performanslı atletlerle yaptıkları bir çalışmada on yılın

sonunda, radyolojik osteoartrit, menisküs lezyonları, aktivite düzeyi, subjektif ve

41

objektif fonksiyonel sonuç açısından konservatif tedavi ile cerrahi tedavi arasında

anlamlı fark olmadığı görüldü. Çalışmada konservatif tedavi edilen grupta objektif

olarak ölçülen instabilite daha fazla bulunmuş. Ancak bu hastalar dizlerinden

memnunmuş ve on yıl içinde cerrahiye ihtiyaç duymamışlar.51

42

6. SONUÇ VE ÖNERİLER

1. ÖÇB yaralanması genelde sportif olaylar, trafik kazaları gibi nedenlerle

olmaktadır. Bunlar arasında sportif olaylar başı çekmektedir.

2. ÖÇB yaralanması tanısı klinik olarak konulabilir. Ancak eşlik eden menisküs

ve kondral yaralanmaların tespiti için MRG yapılmalıdır. Eşlik edebilen bu

yaralanmalar tedavi kararı verirken önemlidir.

3. Erkeklerde ÖÇB yaralanması daha sık görülmektedir.

4. Sporcular ve yaralanma öncesi aktivite düzeyi yüksek olan ve bu aktivitelere

devam etmek isteyenler, ÖÇB yırtığı ile birlikte tamir edilebilir menisküs

yırtığı olanlar, ÖÇB’nin da dahil olduğu çoklu bağ yaralanması, günlük

aktiviteleri sırasında instabilite tarif eden hastalar ÖÇB cerrahisine adaydır.

5. Ameliyat sonrası artrofibrozis gelişimini engellemek için ÖÇB cerrahisi

dizdeki inflamatuar bulgular geçip, dizde tam hareket açıklığı elde edildikten

sonra en kısa zamanda yapılmalıdır.

6. K-T-K ve hamstring otogrefti kullanılan hastalar arasında ekstansiyon gücü

kaybı açısından fark yoktur. Ancak hamstring otogerfti donor sahasında

morbidite daha azdır.

7. ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan hastalarda en az cerrahi kadar önemli olan bir

unsur da rehabilitasyon programıdır. Hızlandırılmış rehabilitasyon tercih

edilmelidir. Rehabilitasyon programını ameliyat öncesi dönemde başlar.

Hastaya bunun en az cerrahi kadar önemli olduğu anlatılmalıdır.

8. Rehabilitasyonda breyse gerek yoktur ancak cerrahın tercihine kalmıştır.

9. Cerrahi tedavi kararı alınırken hastanın yaşam tarzı ve beklentileri iyi

anlaşılmalıdır. Şartlar uygunsa cerrahi tedavinin yanında konservatif

tedavinin de bir tedavi yöntemi olabileceğini göz önünde bulundurmak

gerekir.

43

KAYNAKLAR

1. Petersen W, Zantop T. Anatomy of the Anterior Cruciate Ligament with Regard to Its Two Bundles. Clınıcal Orthopaedıcs And Related Research 2006; Sayı 454:35–47 Lippincott

2. Ege R. Diz sorunları. Ankara: Bizim Büro Basım Evi, 1988: 234 -290. 3. Tandoğan NR. Ön Çapraz Bağ Yaralanmaları. Tandoğan N R, Alpaslan A M. Diz Cerrahisi.

1.Baskı, Ankara: Haberal Eğitim Vakfı, 1996: 157-177 4. Phillips BB .Arthroscopy of Lower Extremity. Canale S T. Campbell’s Operative Orthopaedics.

10th Ed, United States Of America: Mosby 2003: 2515-2612 5. Ratajczak W. Early development of the cruciat ligaments in staged human embryos. Folia

Morpho 2000; 59:285-290. 6. Velasco M, Montesinos S, Ferra E, Velasco M, Vasquez R, Collado J. Development of the

human knee joint ligaments. Anat Rec 1997; 248:259-268 7. Ellison AE, Berg EE. Embryology Anatomy and Function of the Anterior Cruciate Ligament.

Ortop Clin North Am 1985; 16:3-13. 8. Aydın AT. Diz Eklemi Anatomisi. Tandoğan N R, Alpaslan A M. Diz Cerrahisi. 1.Baskı,

Ankara: Haberal Eğitim Vakfı, 1996: 5-18 9. Girgis FG, Marshall JL, Monajem ARS. The cruciate ligament of the knee joint. Anatomical,

functional and experimental analysis. Clin Orthop 1975; 106:216-231. 10. Insall J, Kelly M, Albert H. Basic Science. Insall J, Windsor R. Surgery Of The Knee 2nd Ed,

United States Of America: Churchill Livengstone, 1993: 1-39 11. Cooper RR, Misol S. Tendon and Ligament insertion: A light and electron microscopic study. J

Bone Joint Surg 1970; 52-A:1-20 . 12. Hürel C, Çelebi G. Ön Çapraz Bağın Anatomik ve Biyomekanik Özellikleri ve Diz

Kinematiğindeki Rolü. Act. Ortop Traumatol Turc 1999; 33:369-373 13. Takeda Y, Xej W, Livesay GA, Fu F, Woo S. Biomechanical Function of the Human Anterior

Cruciate Ligament Artroscopy. J.Artroscopy and Releated Surg 1994; 10(2):140-147. 14. Miller RH. Knee İnjuries. Canale, S.T. Campbell’s Opereative Orthopaedics. 10th Ed, United

States Of America: Mosby 2003: 2165-2338 15. Fu F, Harner C, Johnson D, Miller M, Woo S. Biomechanics of Knee Ligaments: Basic

Concepts And Clinical Application. J Bone Joint Surg 1993; 75-A:5-27, 16. Tandoğan NR. Klinik Diz Biyomekaniği. Tandoğan N R, Alpaslan A M. Diz Cerrahisi.

1.Baskı, Ankara: Haberal Eğitim Vakfı, 1996: 19-29

44

17. Scuderi G, Scott W. Classification Of Knee Ligament Injuries. Insall J, Windsor R. Surgery Of The Knee. 2nd Ed, United States Of America: Churchill Livengstone, 1993: 387-402

18. Aydın AT. Diz Bağ Yaralanmalarında Fizik İnceleme ve Tanı Yöntemleri.Tandoğan N R,

Alpaslan A M. Diz Cerrahisi. 1.Baskı, Ankara: Haberal Eğitim Vakfı, 1996: 143-156 19. Marzo JM, Warren RF. Acute Anterior Cruciate and Medial Collateral Ligament injuries.

Insall J, Windsor R. Surgery Of The Knee. 2nd Ed, United States Of America: Churchill Livengstone, 1993: 403-424

20. Guillodo Y, Rannou N, Dubrana F, Lefevre C. Diagnosis of Anterior Cruciate Ligament

Rupture in an Emergency Department. The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care November 2008

21. Miller RH. Knee İnjuries. Canale, S.T. Campbell’s Opereative Orthopaedics. 10th Ed, United

States Of America: Mosby 2003: 2253-2323 22. Tandoğan NR. Ön Çapraz Bağ Yaralanmaları. Tandoğan N R, Alpaslan A M. Diz Cerrahisi.

1.Baskı, Ankara: Haberal Eğitim Vakfı, 1996: 177-187 23. Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. 4th Ed., Canada: Elsevier Sciences, 2006: Knee 24. Larsen L, Rasmussen O. Case Report. Diagnosis of acute rupture of anterior cruciate ligament

of the knee by sonography. European J Ulturasound 2000; 12:163-7. 25. Fu F, Schulte K. Anterior Cruciate Ligament Surgery. Clınıcal Orthopaedıcs And Related

Research 1996; Number 325, pp 19-24 26. Johnson D. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Techniques in Knee Surgery.

Techniques in Knee Surgery 2006; 5(2):107–120, 27. Warnock M, Elkousy H. Recent İssues in Anterior Cruciate Ligament Surgery. Curr Opin

Orthop 2004; 15:86–91. 28. Woo S, Moon D, Miura K, Fu Y, Nguyen T. Basic Science of Ligament Healing. Anterior

Cruciate Ligament Graft Biomechanics and Knee Kinematics. Sports Med Arthrosc Rev 2005;13:161–169

29. Jaureguito J, Paulos L. Why Grafts Fail. Clınıcal Orthopaedıcs And Related Research 1996;

Number 325, pp 25-41

30. Yerys P. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using Allograft Single Tunnel Technique. Sports Med Arthrosc Rev 2007;15:191–198

31. Jabara M, Clancy W. Anatomic Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction

Using Bone–Patellar Tendon–Bone Autograft. Techniques in Orthopaedics 2005; 20(4):405–413 32. Aglietti P, Buzzi R. Chronic Anterior Cruciate Ligament Injuries. Insall J, Windsor R. Surgery

Of The Knee. 2nd Ed, United States Of America: Churchill Livengstone, 1993: 425-504 33. Bennett C, Loper M. Graft Choices and Fixation Types in Anterior Cruciate Ligament

Reconstruction. Current. Orthopaedic Practice 2008; Volume 19 Number 3 May/June 34. Patrick C. Complications of Anterior Cruciate Ligament Surgery. Sports Med Arthrosc Rev

2004; 12:185–195 35. Strehl A, Eggli S. The Value of Conservative Treatment in Ruptures of the Anterior Cruciate

Ligament. J Trauma 2007; 62:1159 –1162.

45

36. Sarpel Y. Tespit Yöntemleri ve Materyalleri. 8.Ege Diz Cerrahisi Artroskopi Günleri. İzmir, 5-7

Şubat 2009: Kongre CD si 37. Lattermann C, Zelle B, Ferretti M, Chhabra A, Fu F. Anatomic Double-Bundle Anterior

Cruciate Ligament Reconstruction. Techniques in Orthopaedics 2005; Vol. 20, No.4 38. Cohen S, Starman J, Fu F. Anatomical Double-Bundle Anterior Cruciate Ligament

Reconstruction. Techniques in Knee Surgery 2006; 5(2):99–106 39. Alford J, Bach B. Arthrometric Aspects of Anterior Cruciate Ligament Surgery Before and

After Reconstruction With Patellar Tendon Grafts. Techniques in Orthopaedics 2005; Vol. 20, No. 4

40. Hürel C. Ön Çapraz Bağ Yaralanma Mekanizmaları ve Sıklık, 8.Ege Diz Cerrahisi Artroskopi

Günleri. İzmir, 5-7 Şubat 2009: Kongre CD si 41. Carneiro M. Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Double-Bundle Reconstruction Using

Hamstring Tendons Fixation With 2 Interference Screws. Techniques in Knee Surgery 2008; 7(4):215–219,

42. Jee W, McCauley T, Kim J. Magnetic Resonance Diagnosis of Meniscal Tears in Patients

With Acute Anterior Cruciate Ligament Tears. J Comput Assist Tomogr 2004; 28:402–406 43. Bizzini M, Gorelick M, Munzinger U, Drobny T. Joint Laxity and Isokinetic Thigh Muscle

Strength Characteristics After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Bone Patellar Tendon Bone Versus Quadrupled Hamstring Autografts. Clin J Sport Med 2006;16:4–9

44. Adachi N, Ochi M, Uchio Y, Iwasa J. Reconstruction Of The Anterior Cruciate Ligament:

Sıngle- Versus Double-Bundle Multıstranded Hamstring Tendons. J Bone Joint Surg 2004; May; 86, 4

45. Longo U, King B, Denaro V, Maffull N. Double-Bundle Arthroscopic Reconstruction Of The

Anterior Cruciate Ligament. J Bone Joint Surg 2008; Aug 90, 8 46. Kuhn M, Ross G. Allografts in the Treatment of Anterior Cruciate Ligament Injuries. Sports

Med Arthrosc Rev 2007; Volume 15, Number 3, September 47. Keays S, Bullock J, Keays A. Strength And Function Before And After Anterior Cruciate

Ligament Reconstruction. Clınıcal Orthopaedıcs And Related Research 2007; Number 373, pp. 174-183

48. Dahm D, Wulf C, Dajani Dobbs E. Reconstruction Of The Anterior Cruciate Ligament İn

Patients Over 50 Years. J Bone Joint Surg 2008;Nov 90, 11 49. Yoshiya S, Kurosaka M, Ouchi K. Graft Tension And Knee Stability After Anterior Cruciate

Ligament Reconstruction. Clınıcal Orthopaedıcs And Related Research 2007; Number 394, pp. 154–160

50. McCarty P, Bach B. Rehabilitation After Patellar Tendon Autograft Anterior Cruciate Ligament

Reconstruction. Techniques in Orthopaedics 2005; Vol. 20, No. 4, 51. Meuffels DE, Favejee M, Vissers M. Ten Year Follow-up Study Comparing Conservative

Versus Operative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Ruptures. A Matched-Pair Analysis of High Level Athletes. Br J Sports Med 2009; 43:347–351

46

EKLER EK 1

LYSHOLM DEĞERLENDİRME FORMU Puan 1 Aksama Yok 5 Hafif veya aralıklı 3 Şiddetli ve sürekli 0 2 Destek Yok 5 Baston veya koltuk değneği 2 Ağırlık vermiyor 0 3 Kilitlenme Yok 15 Takılma hissi/Kilitlenme yok 10 Nadiren kilitlenme 6 Sık kilitlenme 2 Muayenede kilitlenme 0 4 İnstabilite Yok 25 Nadir (Zorlanma ile) 20 Sık (Zorlanma ile) 15 Nadir (Günlük aktivite ile) 10 Sık (Günlük aktivite ile) 5 Her adımda 0 5 Ağrı Yok 25 Zorlanma ile hafif geçici 20 Belirgin >2 Km yürüyüş ile 10 Belirgin <2 Km yürüyüş ile 5 Sürekli 0 6 Şişlik Yok 10 Zorlanma ile 6 Günlük aktivite ile 3 Sürekli 0 7 Basamak Sorunsuz çıkıyor 10 Hafif sorun ile çıkabiliyor 6 Tek tek çıkabiliyor 3 Çıkamıyor 0 8 Çömelme Sorun yok 5 Hafif sorunlu 4 Diz 90 dereceyi geçemiyor 2 Mümkün değil 0

47

EK 2 TEGNER AKTİVİTE SKALASI

Puan 1. PROFESYONEL DÜZEYDE YAPILAN 10 Futbol (Milli düzeyde) 2. PROFESYONEL DÜZEYDE YAPILAN 9 Jimnastik Buz hokeyi Güreş Futbol (Amatör küme) 3. PROFESYONEL DÜZEYDE YAPILAN 8 Atletizm Kayak 4. PROFESYONEL DÜZEYDE YAPILAN 7 Tenis Atletizm (Koşu) Motokros Hentbol veya basketbol AMATÖR DÜZEYDE YAPILAN Futbol Buz hokeyi Atletizm 5. AMATÖR SPORLAR 6 Tenis Hentbol veya basketbol Kayak Koşma (Haftada en az 5 kez) 6. ÇOK AĞIR İŞ PROFESYONEL DÜZEYDE YAPILAN 5 Bisiklet Kayak AMATÖR DÜZEYDE YAPILAN Düzgün olmayan düzeyde kros 7. AĞIR İŞ 4 Yer silme diz üzerinde çalışma AMATÖR DÜZEYDE YAPILAN Bisiklet Kayak Düzgün yüzeyde koşu (Haftada 2 kez) 8. NORMAL İŞ 3 AMATÖR VEYA PROFESYONEL DÜZEYDE Yüzme Dağlık arazide yürüme, tekrarlayıcı çömelme 9. HAFİ İŞLER OTURARAK 2 Tarım arazisinde yürüme Çömelme hareketinin yapılmaması 10. ÇOK HAFİF İŞLER 1 Düz ve düzgün yolda yürüme 11. DİZ PROBLEMİ NEDENİ İLE İSTİRAHAT ALMIŞ 0

48

ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Kerim Türkoğlu

Doğum Tarih ve Yeri : 29.06.1979 Tarsus

Medeni Durumu : Evli

Adres : Mahfesığmaz Mah. 40 Sok. Bisen Dikici apt. 6/12 Çukurova ADANA

Telefon : 0 533 450 61 05

Faks :-

E. posta : kerimturkoglu@hotmail.com

Mezun Oldugu Tıp Fakültesi : Dokuz Eylül Üniversitesi

Varsa Mezuniyet Derecesi :-

Görev Yerleri :

Dernek Üyelikleri : Türk Ortopedi Ve Travmatoloji Birliği Derneği

Alınan Burslar :-

Yabancı Dil(ler) : İngilizce

Diger Hususlar :-