MEME KORUYUCU CERRAHİ TEDAVİ ve LOKAL NÜKS SORUNU

Prof. Dr. Necati ÖZEN

OMÜ Tıp Fakültesi / Samsun

Stage I ve II meme kanserinde MKC 1991’de American Joint Committee on Cancer 1994’de National Cancer Institute tarafından etkin tedavi yöntemi olarak önerilmiştir.Operable meme kanserlerinin % 50-75’ inin MKC ile tedavi edilebileceği tahmin edilmektedir.

*NIH Consensus Conference- JAMA 1991

*Abraham JS, Philips PH, Friedman MA- J Natl Cancer Inst 1995

Surveillance, Epidemiology and End Results Program çalışması St I de %50’ den az, St II de ise %30’ dan az hastada MKC uygulandığını ortaya koymuştur.1983-1992 arasında ABD’ de Joslyn tarafından yapılan incelemede primer lokalize meme kanserinde MKC uygulama oranı %34 olarak rapor edilmiştir.

*Joslyn SA- Breast J 1999

MKC için hasta seçiminde 4 ana kriter irdelenmelidir

1. ÖYKÜ ve FİZİK MUAYENE Yaş, tümörün yeri ve büyüklüğü, gebelik,

kollagen doku hastalıkları,önceden yapılmış RT, familyal ve herediter meme kanseri

2. RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME3. PATOLOJİYE AİT FAKTÖRLER Rezeksiyon sınırları,EIC, LC, aksiller LN, diğer

faktörler4. HASTANIN TERCİHİ, BEKLENTİLERİ

30 yaş altında MKC+RT sonrası lokal rekürrens (LR) %35 iken; 50 yaş üzerinde %0.

40 yaş altında MKC sonrası LR riski, 40 yaş üstüne göre 2,3 kat daha yüksektir.

Rekürrens için kritik yaş sınırı Veronesi’ye göre 50, Greening ve ark. na göre 45 olarak verilmiştir.

50 yaş altında yalnızca lumpektomi yapılan hastalarda LR %38 (89/236); 50 yaş üstünde ise %31 (104/ 336).

Veronesi ve ark. Kadranektomi sayesinde genç hastalarda LR’ in %6 ya düşeceğini göstermiştir.

Sonuç: Genç hastalarda da MKC önemli bir seçenektir. Yaş tek başına bir kontrendikasyon nedeni değildir.

Nemeto ve ark. Yaş arttıkça rekürrensin azaldığını belirtmişler ise de genç hastalarda tümörün daha agresif davrandığı unutulmamalıdır.

Multivariate bir analizde özellikle gençlerde MNH reaksiyonu ve EIC varlığı ile LR ilişkisine dikkat çekilmektedir. 40 yaş altında risk faktörü olmayanlarda LR % 3,1 iken; bir veya her iki risk faktörü varsa oran %48’e çıkmaktadır.

3-4 cm den küçük çaplı lezyonlar memenin büyüklüğüne ve tümörün yerine bağlı olarak MKC için uygun vakalardır.

İri ve pandüler memelerde RT istenmiyen fibrozis ve retraksiyona neden olabilir.

T3 lezyonlarda preop. KT ile downstage yapıldıktan sonra MKC uygulanabilir.

Subareolar yerleşimde temiz cerrahi sınırlar elde edilmesi şartıyla gerekirse nipple-areola kompleksi de çıkarılıp MKC gerçekleştirilebilir.

Multiple primer tümörler MKC için en zayıf adaylardır. 3-4 cm’ lik alanda 2 küçük lezyon varsa MKC uygulanabilir.

Gebelik RT açısından kontrendikasyondur. 3. Trimesterde doğum sonrası RT yapmak üzere MKC seçilebilir.

Skleroderma ve aktif LE RT için kontrendikasyondur.

Kollagen vaskuler hastalıkta MKC relatif kontrendikasyondur.

Romatoid artritli hastalara MKC yapılabilir

Meme bölgesine RT uygulananlarda MKC kontrendikedir.

Familyal meme kanserinde MKC uygulanabilir.

Herediter olgularda MKC kesin kontrendikasyon sayılmasa da uygun tedavi mastektomidir.

RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME

MKC düşünülen hastalar için biyopsi

veya definitif cerrahi öncesi son 3 ay içinde çekilmiş bir bilateral mammografi gereklidir.

Gerekirse spot kompresyon ve magnifikasyon görüntüler istenmelidir.

MR preop tümör volümü ve uzanımı hakkında iyi fikir verir.

Sensitivitesi yüksektir ( invaziv Ca %94-100, intraduktal Ca %77-94).

Spesivitesi düşüktür ( Benign lezyonlarda false + sonuç).

MR, patoloji ile çok iyi korelasyon gösterir(Koefisiyent 0,94-0,98)

Aynı yeterlilik Mmx için (0,46-0,77) ve US için(0,45-0,84)dir.

Multifokal tümörlerde preop. MR ile mastektomi spesmeni patoloji sonuçları mükemmel uyum gösterir.

Multisentrik tümör tanımlamada preop. Mmx sensitivitesi %57 iken, MR %95’dir. Fakat Mmx’de (false +) sonuç yok, MRI’de %12 (false +) sonuç vardır.

MR tümör eksizyonu sonrası rezidü kanser aramada çok etkindir. 47 hastalık bir seride ort. postop. 18. gün rezüdü kanser araştırılmış; Mmx’de %7, MR’da %64 doğruluk oranı saptanmış. Bir başka araştırmada İlk cerrahiden 10 ay sonra MR ile %84 tanı konmuştur.

PATOLOJİYE AİT FAKTÖRLER

Cerrahi sınırda tümör varlığı LR riskini arttırır. Tümör cerrahi sınıra çok yakınsa %6-16, temiz cerrahi sınırda ise LR % 2-7 arasındadır.İyi bir RT ile; eğer hastada EIC yoksa kenar pozitifliği LR riskini artırmaz diyenler de vardır.Adjuvan sistemik KT ve/veya hormonoterapi kenar pozitifliğinde 5 yıllık takipler sonucu LR’i azaltmaktadır. Uzun dönem takiplerde LR’in azalmadığı, çıkış sürecinin yavaşladığı sonucuna varılmıştır.

CERRAHİ SINIR DEĞERLENDİRİLMESİ1)Spesmenin çok renkli mürekkep ile boyanarak

incelenmesi,

2)Frozen kesit analizi;

* 1 cm’den büyük tümörler

* 1 cm’den küçük tümörler

3)Touch prep analizi

4)İntraop. US

5)İntraop. spesmen radyografisi

Pozitif Cerrahi Sınır İçin Risk Faktörleri

Büyük tümör boyutu

Genç yaş

Aksiller LN tutulumu

Lenfovaskuler invazyon

EIC

DCIS

SONUÇ

İdeal bir cerrahi sınırın tümörden 1 cm uzaktan geçmesiyle sağlanacağı ve ilk rezeksiyonda kenar pozitifse en uygun işlemin re-eksizyon olduğu unutulmamalıdır.

EIC varlığı lokorejyonel nüks için major faktördür. 10 yılda LR riski %22-32’dir.

Curie Institute, Netherland Cancer Institute ve Pennsylvania üniversitesinin çalışmalarında EIC tek başına yüksek LR taşımadığı bildirilmiştir.

EIC varsa temiz cerrahi sınır elde etmek zordur.

ILC da IDC la karşılaştırıldığında hafif derecede LR riski daha yüksektir.

MKC sonrası LCIS bulunursa bunun cerrahi sınır açısından önemi yoktur. LCIS malign bir lezyondan ziyade, beklendiğinde yüksek kanser riski taşıyan bir lezyon olarak kabul edilmektedir.

Nodal tutulumla LR ilişkisi MRM ve MKC hastalarında prospektif olarak araştırılmış ve her iki grupta da nodal tutulumun, LR için önemli bir haberci olduğu görülmüştür.

50 yaş üzerinde nodal tutulumu olanların LR riski, olmayanlardan 5,6 kat fazla bulunmuştur.

MKC sonrası high grade tümörlerde LR riski yüksektir.

Lenfatik ve vaskuler invazyon, multisentrisite ile korelasyon gösterir ve LR riski yüksektir.

MNH reaksiyonu kötü prognozu belirtir.

Tümör nekrozunun LR için risk oluşturmadığı bulunmuştur.

Hastanın Tercihi ve Beklentileri

Hastalar MRM ile MKC arasında seçim yaparken survival, lokal kontrol, yaşam kalitesi ve yöntemlerin artı ve eksilerini bilmelidirler.

MKC’de 8-10 yılda %10’a çıkabilecek LR riski belirtilmeli, bunun yanısıra MKC sonrası LR prognozunun MRM sonrası göğüs duvarındaki LR’den daha iyi olduğu anlatılmalıdır.