TOS NEDİR?• Toraksın üst çıkışında subclavian arter, ven ve brakiyal

pleksusun sıkışması sonucu açığa çıkan semptomlar topluluğudur.

Jacky Laulan et al. Thoracic outlet syndrome: definition, aetiological factors, diagnosis, management and occupational impact. J Occup Rehabil. 2011 Sep; 21(3): 366–373. (Level of evidence: B)

SIKIŞMA YERLERİ1. En proksimalde

interskalen üçgen2. Kostoklaviküler üçgen3. Alt korakoid veya sub-

pectoralis minor alanı

Laulan J, Fouquet B, Rodaix C, Jauffret P, Roquelaure Y, Descatha A. Thoracic Outlet Syndrome: Definition, Aetiological Factors, Diagnosis, Management and Occupational Impact. Journal Of Occupational Rehabilitation [serial online]. September 2011;21(3):366-373. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed November 7, 2011.(Level of evidence: C)

ETYOLOJİ• Konjenital faktörler: 

– Cervical kosta fazlalığı– Adventisioiz fibröz bantlar– 1.torasik kostanın ekzostozisi– Düz klavicula

• Edinsel Faktörler: – Klavicula ve 1.kosta kırıkları – Humerus başı dislokasyonu– Servikal spondilozis– Servical vertebra yaralanmaları– Omuz ekleminin ani hareketi

Thoracic outlet syndrome: anatomy. Erdogan Atasoy, MD. Hand Clin 20 (2004) 7–14 (Level of evidence: B)

• TOS; arteryel TOS (ATOS), venöz TOS (VTOS) veya nörojenik (NTOS) terimleri kullanılarak ayırt edilmelidir.

ATOS'un belirtileri iskemi, klodikasyon, solgunluk, soğukluk, parestezi ve eldeki ağrıdan ibaret olmakla birlikte omuzda veya boyunda nadiren görülür. Bu semptomlar ya bir subklavian arter anevrizmasındaki duvar trombozundan ya da subklavian arter stenozunun hemen distalinde trombüs oluşturan arteriyel emboli sonucudur. Bu durumda solukluk ve soğukluk Raynaud fenomeni değil arteriyel iskemiden kaynaklanmaktadır.

A. Arteriyel TOS

Kolun şişmesi ve siyanoz, subklavvan ven tıkanıklığına ya trombotik ya da nontrombotik olduğuna dair güçlü bir kanıttır. VTOS'ta görülen kol şişmesi ATOS veya NTOS'un bir özelliği değildir.Parmaklarda ve ellerde parestezi, venöz TOS'da sık görülür ve torakal çıkış bölgesinde sinir sıkışması yerine eldeki şişme için sekonder olabilir.

B. Venöz TOS

C. Nörojenik TOS

Ağrı, parestezi ve el, kol ve omuzdaki güçsüzlük, artı boyun ağrısı ve oksipital baş ağrıları, NTOS'un klasik belirtileridir. Raynaud fenomeni, el soğukluğu ve renk değişiklikleri, NTOS'da sıklıkla görülür. ATOS'un yanlış teşhisine neden olan ikinci belirtilerdir. Yapılan bir araştırmaya göre 50 hastada belirli semptomların görülme sıklığı aşağıda belirtilmektedir.

Sanders, R. J., Hammond, S. L., & Rao, N. M. (2007). Diagnosis of thoracic outlet syndrome. Journal of vascular surgery, 46(3), 601-604.

• Üst pleksusun(C5, C6, C7) sıkıştırılması ve irritasyonu, klavikula ile mandibula, kulak ve mastoid bölgeye kadar boyun ön kısmında ağrıya neden olabilir; bazen yüzün yan tarafına yansıyabilir.  Bu semptomlar öne doğru üst göğüste, periskapular bölgede arkada ve dış kol boyunca trapezius da ve başparmak ve işaret parmağına doğru radial sinir hattında yayılabilir.(2)

• Alt pleksus (C8, T1) irritasyonu olan hastalar esas olarak kolun ve elin ulnar tarafındaki semptomlardan yakınırlar, potansiyel olarak omuzun anteriorundaki ve aksiller bölgedeki semptomlar eşlik eder (2)

DEĞERLENDİRME

Gözlem• Aşırı sempatik tonus veya subclavian arter basısına

sekonder olarak elde dolaşımın azalması nedeniyle ısı farkı görülebilir sempatik aktivitenin oluşturduğu semptomları teşhis etmek için hastanın ellerindeki sıcaklık değişimi kaydedilmelidir.

Ağrı değerlendirmesi• Ağrı, TOS’taki ilk ve temel semptomdur. Klinik muayene, hastayı ağrı gibi

mevcut semptomların yeri ve amplitüdünü sorgulayarak başlar.

• Değerlendirilmesinin yanı sıra karakterinin de belirlenmesi önemlidir. Kronik ağrı şikayeti olan TOS’lu hastalarda myofasiyal ağrı sendromunun da etkisiyle, kompresyon bölgelerinden kaynaklanan ağrıların yanı sıra yansıyan ağrı paternleri de görülür (Özellikle torakal bölge ve skapula çevresi,

yansıyan ağrı paternlerinin merkezidir. Hastadan boynun, Omzun ve üst ekstremitenin hareketleri ile ilişkili Semptomların ağrı amplitündeki değişimlerini bildirmesi istenir.

(YAKLAŞIMLARI, VE REHABİLİTASYON. "TORASİK ÇIKIŞ SENDROMU’NDA FİZYOTERAPİ.«)

• Ayrıca ağrının istirahatteki varlığı da önemlidir. İstirahat ağrısı, myofasiyal ağrı sendromlarıiçin önemli bir bulgudur ve tedavide mutlaka dikkate alınmalıdır.Değerlendirmede, Görsel Analog Skalası, McGill Ağrı Anketi, Üst Ekstremite Ağrı Değerlendirmesi Anketi, Kısa Ağrı Envanteri ve Servikal Brakiyal Semptom Anketi kullanılabilir

Belirtiler50 hasta (%)

Boyun ağrısı 88

Trapezius ağrısı 92

Supraklaviküler ağrı 76

Göğüs ağrısı 72

Omuz ağrısı 88

Kol ağrısı 88

Oksipital baş ağrısı 76

Parestezi: 98

Tüm 5 parmak 58

4. ve 5. parmaklar 26

1 st - 3 parmaklar 14

Parestezi Yok 2

50 hastada spesifik semptomların görülme sıklığı

Postür Değerlendirmesi• Torasik Çıkış Sendromu’nda lateral postür analizi özellikle önem

taşır. Başın öne tilti, omuzların protraksiyonu, torakal kifozun azalması, lumbal lordozun azalması, TOS’lu hastalarda öne çıkan değişikliklerdir .Gövde dengesinin yönünün belirlenmesi de önemlidir.

• Hastalar için gün içindeki uzun süreli agreve edici postürlerde bulunmak(omuz protraksiyonu ve depresyonu ve baş ekstansiyonu) veya baş üstü aktivitelerde bulunmak brakiyal pleksusun nörovasküler desteğinde gerginlik veya sıkışmada artış oluşturduğundan semptomların açığa çıkmasına neden olur. Bu duruşlar brakiyal pleksusun gerginlik yükünü arttırma eğilimindedir.

Kas Kuvveti Değerlendirmesi• Scapula stabilizatörleri olan M. Serratus anterior, M.

Trapezius, M.Rhomboideus ,Major-Minor, servikal fleksörler, rotator manşet kasları, abdominal kaslar, sırt ekstansörlerinin kas kuvvetleri değerlendirilmelidir.

• Ayrıca, elin kavrama kuvveti ve çimdikleyici kuvvetin ölçülmesi, intrinsik ve ekstrinsik kas kuvvetinin izlenmesi açısından önemlidir.

• Bu kaslara ek olarak diyafragmanın kuvveti ve endüransı da değerlendirilmelidir.

Kısalık Değerlendirilmesi• Postür analizinde dikkat çeken bozukluklara eşlik

edebilecek kas kısalıklarının ve esnekliklerinin belirlenmesi için pektoral grup, SKM, skalen kas grubu, iliopsoas, hamstring kas grubu, lumbal ekstansörler değerlendirilmelidir.

• Tedavi programının planlanmasında, kısalık olan kasların belirlenmesi önemlidir.

Duyu Değerlendirmesi• Torasik Çıkış Sendromu’nda tutulum gösteren kökler

sıklıkla C7, C8 ve T1’dir. Dolayısıyla beklenen duyusal defisitler sıklıkla bu dermatomlarda olur.

• Subjektif testler olan pamukla hafif dokunma, toplu iğne ile sivri-künt testleri; sağlam tarafla karşılaştırılarak yapılabilir. Ancak daha objektif değerlendirme için

• Semmes-Weinstein Monofilamentleri, 2 Nokta Ayrımı veya elektrodiagnostik ağrı eğişi değerlendirilmesi tercih edilmelidir. Bu sayede sayısal veri ile tedavideki ilerleme de izlenebilir.

Röntgen• Göğüs veya boynun basit bir röntgen filmi, servikal veya

anormal bir ilk kaburgayı kolayca algılar. 

•  

• TOS'da arteriografinin rolü çok sınırlıdır. Arteryografi, ancak bir hastada arteryal yetmezlik veya iskemi düşündüren belirtiler ve semptomlar varsa ve ameliyat göz önüne alındığında kullanılmalıdır. Konvansiyonel arteriografi ve venografi, ekstrinsik kompresyon varlığını gösterebilir.

Arteriografi

Demondion, X., Herbinet, P., Van Sint Jan, S., Boutry, N., Chantelot, C., & Cotten, A. (2006). Imaging Assessment of Thoracic Outlet

Syndrome 1. Radiographics, 26(6), 1735-1750.

• MR görüntüleme, yumuşak doku kontrastı sunan noninvaziv ve noniyonize bir teknik olmanın avantajlarına sahiptir.

• MR görüntüleme, sağladığı mükemmel yumuşak doku kontrastı sayesinde brakiyal pleksusun iyi analiz edilmesini sağlar. Nörolojik sıkıştırma varlığını tespit etmek için kullanılan kriterler brakiyal pleksusu ve komşu kemik yapıların durumunu gösterir.

• Bu tip anormal yapıların görünürlüğü diğer görüntüleme tekniklerine göre MR görüntülemenin temel bir avantajını temsil eder ve tedaviyi etkileyebilir.

Ultrasonografi

MR Görüntüleme

• Sürekli dalga Doppler ultrasonografi (US), klinik uygulamalarda kullanılan klinik testlerin performansı boyunca kan akımının değerlendirilmesini sağlama avantajına sahiptir. Bu teknik sıklıkla arteryal TOS'un klinik şüphesini teyit etmek için kullanılır. Ancak arteriyel kompresyonun tam yerini göstermez.(5)

Provakatif Testler• Supraklavikular basınç testi ve adson testi scalen

üçgendeki bası sebebiyle brakial pleksustaki uyuşmaya daha fazla değinir.

• Costoklaviküler manevra, kostaklaviküler alan daralması ile ortaya çıkan provokasyonu değerlendirirken, Wright testi torako-korako-pektoral alanda sinir dokusunun uzamasını incelemektedir.

• Artan kol stres testi, pleksusun TOS konteyneri boyunca yüklenmesinin sonucunu incelerken Cyriax serbest bırakma testi, pleksusun aynı bölgede boşaltılmasının sonucunu inceler.

Hooper, T. L., Denton, J., McGalliard, M. K., Brismée, J. M., & Sizer, P. S. (2010). Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. Part 1: anatomy, and clinical examination/diagnosis. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(2), 74-83.

Roos Stres TestiHastanın her iki kolu 90 ° abdüksiyon-dış rotasyon pozisyonundaHasta 3 dakikalık bir süre zarfında elleri yavaşça açıp kapatacak

• Sonuçlar Normalse:Sadece önkol kas yorgunluğu ve minimal sıkıntı

• TOS mevcutsa olası semptomlar:Boyun ve omuz ağrısının kademeli olarak artıp kola doğru ilermesiÖnkol ve parmaklarda paresteziArteriyel kompresyon durumunda: kol kaldırıldığında solgunluk, ekstremite indirildiğinde reaktif hiperemiVenöz kompresyon durumunda: Siyanoz ve şişmeHastanın testi tamamlayamaması, belirgin sıkıntı içinde ellerini kucağınabırakması, olağan semptomların çoğalması olarak kabul edilir.Tüm ekstremiteyi ilgilendiren olağan semptomların çoğalması!

• Eğer karpal tünel sendromu mevcutsa:Nervus medianus sıkışması nedeniyle ilk üç parmakta uyuşma

• Servikal disk sendromu durumunda olası sonuçlar:Boyun ve omuzdaki ağrı arttı ancak kol ya da elin en az rahatsızlığı.Omuz bölgesinde sınırlı tolere edilemez semptomlar.

Tanısal doğruluk:Duyarlılık:% 84Özgüllük:% 30PPV:% 68NPV:% 50

Adson test1. Hasta dik pozisyonda.2. Radyal nabız kontrol edilirken omuz pasif olarak extansiyon- abd -

ext rorasyona alnır3. Hastadan derin bir nefes alıp tutmasını isteyin.4. Hastadan boynunu extansiyona alıp etkilenen tarafa doğru

rotasyona götürmesi istenir.5. Radial nabzın azalması ya da alınmaması testin pozitif olduğunu

gösterir.6. Test yapılırken normal nabzın düşüklüğü de göz önünde

bulundurulur.7.  % 18 ila% 87 arasında değişen bir özgüllük ve% 94'e varan

hassaslık olduğu belirtilmiştir. Adson testinin güvenilirliği ile ilgili çok az belge vardır.

Costoclavicular / Military Brace / Eden’s Test

1. Radyal nabzı palpe eder ve hastanın göğsünü abartılı bir "dikkat" duruşuyla kaldırdığı sırada hastanın omzunu aşağıya ve geriye çeker.

2. Bu test özellikle bir sırt çantası veya ağır ceket giyerken belirtilerden şikayet eden hastalarda etkilidir.

3. Vasküler kostoklaviküler sendromlu hastalar sıklıkla ağrılarını kollarında dolgunluk, ağırlık, hantal durma veya zayıflık olarak tanımlarlar.

4. Hasta, kalıcı veya aralıklı şişme şikayetlerine de sahip olabilir.5. Bu testi gerçekleştirirken hastanın normal radyal darbesini

anlamak için kontralateral tarafın da test edilmesi önemlidir.

Wright testi1. Hastanın kolu hiperabduksiyona alınır.

2. Bir tarafta nabız azalması veya yokluğu varsa test pozitiftir, nörovasküler demetin gerilmesi nedeniyle pektoralis minör kası veya korakoid process tarafından axillar arter sıkıştığını gösterir.

Supraklavikular basınç• Hasta kolları yanda oturur. Muayene eden kişi,

parmaklarını üst trapez üzerine koyar ve başparmağı ilk kaburganın yakınındaki anterior skalaen kas üzerine yerleştirir.30 saniye boyunca tutar. Eğer parestezi ve ağrı varsa test pozitiftir. Bu semptomlar bizi skalen üçgendeki brachial pleksusa yönlendirir.

Cervikal rotasyon lateral fleksiyon

• Cervikal omurga pasif olarak test edilen tarafın karşısına tarafa rotasyona alınır.Kulağını göğsüne yaklaştırarak lateral flex yaptırılır.lateral flex da kısıtlılık olduğunda test poziftir.

Cyriax release test• Hasta oturur.fizyoterapist hastanın arkasında

durur. Önkol ve bilek nötr pozisyonda iken önkollardan kavrayıp dirseği 80 derce flexa getirir.gövdesini posteriora getirir ve pasif olarak omzu elevasyona alır.bu pozisyonda 3 dk tutulur.belirtilerin çoğalması, parestezi, uyuşukluk olursa test pozitiftir.

Upper limb test• Bu testler, üst ekstremitenin nörolojik yapılarına

stres getirmek üzere tasarlanmıştır. Omuz, dirsek, ön kol, bilek ve parmaklar, belirli sinir üzerine stres koymak için belirli bir pozisyonda tutulur ve her eklemin pozisyonunda yapılacak daha fazla değişiklik "Duyarlılaştırıcı" olarak yapılır

TEDAVİ

1) Yumuşak doku gevşetme– Scalen gevşetme (trigger, botulım toxın, Leon

chaitow)– Pectoral minör gevşetme– Fasya mobilizasyonu

2) 1. Costa mobilizasyonu 3) Scapular stabilizasyonu 4) Servikal stabilizasyonu

5) Diafragmatik solunum kontrolü6) Nöro mobilizasyon7) Cervical traksiyon8) Post operatif desentisizasyon eğitimi9) Kuvvetlendirme ve germe (Scm,pect mj,scalen, trapez,paraspinal,rec.abdo.)10)Acromıo clavicular – sternoclavıcular eklem mobilizasyon11) Postür eğitimi 12) 1.Costa ( cervical costa ) rezeksiyonu

Hanif, S., Tassadaq, N., Rathore, M. F., Rashid, P., Ahmed, N., & Niazi, F. (2007). Role of therapeutic exercises in neurogenic thoracic outlet syndrome. J Ayub Med Coll Abbottabad, 19(4), 85-8.

• Paraspinal scapular trapez akf. Güçlendirme, scm scalen pectoral mj germe.

• Sonuçlar: 37 kadın (74%) ve 13 erkek (26%), yaş grubu: 39.1±7.79. Başlangıç ölçüleri: VAS: 5.8 ±1.47, NCS: 55±2.5.

• 3 aylık tedavi sonrasında: VAS: 3.3±1.9, NCS: 60±2.83 m/s. 7 hasta (14%) full iyileşmiş. 16 hasta (32%) marked improvement, 17 kısmi iyileşmiş (34%) 10 hasta da (20%) hiç iyileşmemiş.

• 6 aylık tedavi sonrasında: VAS: 1.92±1.91. 17 hasta (34%) full iyileşmiş. 14 hasta (28%) marked improvement, 16 kısmi iyileşmiş (32%) 3 hasta da (6%) hiç iyileşmemiş.

Watson, L. A., T. Pizzari, and S. Balster. "Thoracic outlet syndrome part 2: conservative management of thoracic outlet." Manual therapy 15.4 (2010): 305-314.

• Omuz kuşağının elevasyonu thoracic outlet’in decompressing’ine neden olur. Eğer scapula correction’ı semptomların iyileşmesinde işe yarıyorsa bant omuz kuşağına destek sağlamak amacıyla kullanılabilir. Axillary Sling tekniği scapula elevasyon’u ve yukarı rotasyon sağlamak için geliştirilmiştir. Sadece scapula elevasyonuyla semptomları iyileşen hastalarda önerilir.

Wehbé, Marwan A., and Jill M. Schlegel. "Nerve gliding exercises for thoracic outlet syndrome." Hand clinics 20.1 (2004): 51-5.

• Torasik outlet hastaları sık sık çoklu sinir tuzaklanmalarına sahiptir. Bu yüzden egzersiz programlarına sinir kaydırma egzersizleri verilmelidir.

Gu, Sherman. "Thoracic outlet syndrome treated with acupuncture, manual techniques and self-stretching exercises: a case report." Australian Journal of Acupuncture and Chinese Medicine 2.1 (2007): 33.

• Scalenus anterior’un ve scalenus medius’un aşağı parçalarında akupunktur uygulama noktaları belirlenir. Uygulama 30 dakika boyunca sürdürülür, 10 dakika aralıklarla iğlener döndürülerek uyarı verilir.

• Uygulama sonrasında stroking,cross-fibre poking, kneading ve rolling gibi manual teknikler etkilenmiş bölgelerde tatbik edilir.Hastaya germe egzersizleri öğretilir ve günde iki defa 5’er dakika boyunca uygulaması söylenir.

Taskaynatan, Mehmet Ali, et al. "Cervical traction in conservative management of thoracic outlet syndrome." Journal of Musculoskeletal Pain 15.1 (2007): 89-94.

• 28 erkek 12 kadın hastalar rastgele gruplara ayrılmışlardır. Kontrol gruba klasik fizik tedavi ( hot-pack, tos için spesifik kaslara egzersiz ve germeler), çalışma grubuna klasik fizik tedaviye ek olarak cervical traksiyon eklenmiştir. (10 seans)

• Rehabilitasyon programından sonra Adson ve hiperabduksiyon testleri sonucu her iki grupta “anlamlı” sonuçlar alınmıştır.

• Roos, costaclavicular testlerinde ise çalışa grubunda anlamlı sonuçlar elde edilirken kontrol grubunda anlamlı bulunmamıştır.

• Sonuç olarak hot-pack ve klasik fizik tedavi sonucunda TOS’ta bazı gelişmeler elde edilir ancak tedaviye ek olarak cervical traksiyon eklenirse ek fayda sağlar.

Athanassiadi, Kalliopi, et al. "Treatment of thoracic outlet syndrome: long-term results." World journal of surgery 25.5 (2001): 553-557.

• 23 hasta omuz ve proximal upper ekstremite’de boyuna yayılan ağrıdan şikayet ediyorlar. İlk tedavi olarak minimum 6 haftalık fizik tedavi uygulanmıştır. Cerrahi müdahale transaxillary bir yaklaşımla ilk kaburga kemiğinin çıkarılması şeklindedir. 4 vakada cervical kaburga kemiği de çıkarılmıştır. 19 hasta (82.6%) tamamen rahatlamaya ulaşmış, 4’ü ise kısmi rahatlamaya ulaşmıştır. Pneumothorax ve geçici brachial paralysis birer vakada komplikasyon olarak yaşanmıştır. Netice itibariyle cerrahi müdahale için hastaların dikkatle seçilmesinin tatmin edici sonuçlar elde etmek açısından önemli olduğu görülmüştür.

Wishchuk, Jane R., and Cynthia R. Dougherty. "Therapy after thoracic outlet release." Hand clinics 20.1 (2004): 87-90.

• Ameliyat sonrası tedavi için genel bir kılavuz torasik çıkış sendromu

• (1 hafta) ameliyat sonrası 1. Gün: Pasif hareket, aktif ve aktif yardımlı hareket aralığı,drenaj kaldırma yaklaşık 3-5 gün

• (2. Hafta) 8 ameliyat sonrası: sütür temizleme; boyun için egzersizler • (3 hafta) ameliyat sonrası 15. Gün:skar doku masajı,skar dokuya

desentizasyon eğitimi• (4.hafta): 22 Gün ameliyat sonrası: fonoforez, brakiyal plexus

masajı,zorlu egzersizlere başlangıç• (5.hafta) : 29 Gün ameliyat sonrası: güçlendirme egzersizleri• (6.hafta):ergonomik egitim işe geçme egzersizleri• (7-12hafta):daha da zorlayıcı aktiviteler

• Feldenkrais yöntemi TOS olan hastaların tedavisinde kullanılan bir tedavi protokolüdür. Bu yöntem, hareketin zihinsel farkındalık dayanmaktadır ve özellikle TOS için tasarlanmıştır. Geleneksel fizik tedavi ağrılar üstün kontrol edildiğini iddia ediyor. Bu yöntem dahil bazı özellikleri vardır, ancak en yaygın olarak kullanılan tedavi protokolleri, rehabilitasyon, davranış değişikliği de dahil olmak üzere, ve postur egzersizleridir.

• TOS olan hastaların ameliyat sonrası bakım merkezi bir çok şey değişir ve aylar süren yoğun bir çalışma için tedavi spektrumu boyunca uzanır. Daha fazla incelenmesi gereken bir alandır yeterli kanıt yok

Gambhir, Raghvinder Pal Singh, Domenico Valenti, and Hisham Rashid. "Compliance with Physical Therapy is a Key Determinant of Success of Thoracic Outlet Surgical Decompression." Journal of the American College of Surgeons 221.3

(2015): 778.

• Hastalara 8 hafta boyunda fizik tedavi uygulandı cevap alınamayan hastalar cerrahiye yönlendirildi. Cerrahi yapılacak hastalar da preoperatif 6 hafta ve postoperatif 6 hafta egzersiz önerildi. Cerrahinin başarısında fizik tedavinin önemi anlaşıldı.

Benzon, Honorio T., et al. "Scalene Muscle Injections in Thoracic Outlet Syndrome." (2010).

• Scalen kasına enjeksiyon NTOS diagnozunu doğrulamak ve cerrahiye hastanın vereceği cevabı tahmin etmek için kullanılır. 12 hastaya ultrasound rehberliğinde anterior ve median scalene 2-5 ml anestetik madde enjekte edilmiştir. Tüm hastalarda ağrı azalmış fakat bazı hastalarda uyuşukluk ortaya çıkmış. Sonuç olarak enjeksiyonun ağrıyı azalttığı fakat brakial plexus blokajı ile ilişkili olmadığı anlaşılmıştır.