sepsis sendromu

56
Sepsis Sendromu Prof.Dr.Fehmi Tabak Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı

Upload: elvin

Post on 09-Jan-2016

93 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

Sepsis Sendromu. Prof.Dr .Fehmi Tabak Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı. İmmun sistem. Bakteri sayısı. Bakteri sayısı. İmmun sistem. TANIMLAMALAR American College of Chest Physicians Society of Critical Care Medicine 1992. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

Page 1: Sepsis Sendromu

Sepsis Sendromu

Prof.Dr.Fehmi TabakCerrahpaşa Tıp Fakültesi

Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı

Page 2: Sepsis Sendromu
Page 3: Sepsis Sendromu
Page 4: Sepsis Sendromu

TANIMLAMALARAmerican College of Chest Physicians

Society of Critical Care Medicine1992

Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu

2 veya daha fazlası• Ateş > 38°C veya < 36°C • Kalp hızı > 90 / dk.

• Solunum hızı > 20 / dk.veya PCO2<32 mmHg

• Lökosit sayısı > 12.000/mm3, < 4000/mm3 veya çomak > %10

Page 5: Sepsis Sendromu

SİYS

Enfeksiyon

Çoğul travma Hemorajik şok Pankreatit

İskemi

Page 6: Sepsis Sendromu

SEPSİS

SİYS

+

Klinik veya Mikrobiyolojik olarak dökümante enfeksiyon

Page 7: Sepsis Sendromu

CİDDİ SEPSİSCİDDİ SEPSİS

Organ disfonksiyonu,

Hipoperfüzyon anormaliteleri veya

Hipotansiyon

ile birlikte olan sepsis.

Laktik asidoz Oligüri Bilinç değişiklikleri

Laktik asidoz Oligüri Bilinç değişiklikleri

ARDS, DİK, RYARDS, DİK, RY

SKB < 90 mm Hg Başlangıç SKB’nda >40 mmHg düşme

SKB < 90 mm Hg Başlangıç SKB’nda >40 mmHg düşme

Page 8: Sepsis Sendromu

SEPTİK ŞOK

Yeterli sıvıya karşın (>500 ml)

sepsise bağlı hipotansiyon (> 1 saat)

+

Hipoperfüzyon anormaliteleri

Page 9: Sepsis Sendromu

Mortalite

• %10 %90

• Etkin faktörler– Altta yatan hastalık– Etken mikroorganizma– Enfeksiyona konağın immun

yanıtı– Akılcı antimikrobiyal planı– Tanıda septik şok varlığı

Page 10: Sepsis Sendromu

Epidemiyoloji

• Her geçen gün daha fazla karşılaşılmakta• ~150.000 / yıl• Mortalite : ~%35• En sık ölüme yol açan 13. hastalık (US)• Olguların yarısından GN çomaklar sorumlu• GN bakteremilerin %50-60’ı, GP bakteremilerin

ve fungemilerin %5-10’ undan septik şok gelişir.

Page 11: Sepsis Sendromu

Risk faktörleri

• Bağışıklık sistemi baskılanmış konaklar• İnvazif girişimler• Protez• Yaşam desteği sağlayan teknolojideki

ilerlemeler• Antibiyotik dirençli bakterilerdeki artış• Yaşamın uçlarındaki hasta sayısında artış

Page 12: Sepsis Sendromu

Etyoloji

Her bakteri sepsise yol açabilir.• E.coli (En sık)• Klebsiella• Enterobacter• Proteus• P.aeruginosa (Mortalitesi en yüksek bakteri)

Page 13: Sepsis Sendromu

Etyoloji

• Bacteroides fragilis (anaerobik sepsislerin en sık nedeni)

• S.aureus (Toksik şok sendromu)

• S.pneumoniae

• Pediatrik sepsis (E.coli, S.agalactia)

• Virüs, mantar, protozoon (nadir)

Page 14: Sepsis Sendromu

Ciddi sepsis ve septik şokta etkenler

GNB42%

Diğer5%

Mantar5%Mikst

14%

GPB34%

Bochud P-Y, Intensive care Med, 2001

1988-98 yılları, 8988 hasta

Page 15: Sepsis Sendromu

Ciddi sepsis ve septik şokta etkenler

GNB57%

Mantar11%

Mikst8%

GPB24%

Kurt C, Cerrahpaşa Enfeksiyon Hastalıkları ABD Verileri, 2004

2004, 65 hasta-77 atak

Page 16: Sepsis Sendromu

BAKTEREMİ ETKENLERİNDE

TARİHSEL DEĞİŞİM

Streptokoklar

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

Stafilokoklar

Gram-negatif çomaklarKNS

MRSA

Enterokok

Candida

Page 17: Sepsis Sendromu

Enfeksiyon yerleri

Kan20%

Akciğer36%

Karın19%

Üriner sistem13%

Deri/YD7%

Diğer5%

Bochud P-Y, Intensive care Med, 2001

Page 18: Sepsis Sendromu

Sepsis Odağı

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Üriner Solunum GİS

% 46

% 24

% 4

Friedman ND, et al. Ann Intern Med 2002;137:791-797.

Page 19: Sepsis Sendromu

Enfeksiyon yerleri-Toplumdan edinilmiş

Üriner sistem36%

Akciğer22%

Karın10%

Deri/YD10%

Diğer22%

Kurt C, Cerrahpaşa Enfeksiyon Hastalıkları ABD Verileri, 2004

Page 20: Sepsis Sendromu

Enfeksiyon yerleri-Hastaneden edinilmiş

Karın39%

Kateter22%

Akciğer17%

Üriner sistem11%

Diğer11%

Kurt C, Tez çalışması, 2004

Page 21: Sepsis Sendromu

ALTTA YATAN HASTALIK VE ETKEN İLİŞKİSİ

• Splenektomi S.pneumoniae H.influenzae N.meningitidis

• Siroz Gram-negatif enterik basiller Kapsüllü bakteriler Vibrio sp. Yersinia sp. Salmonella sp.

• Alkolizm Klebsiella spp. S.pneumoniae • DM P. aeruginosa Mucor spp.

Page 22: Sepsis Sendromu

• Steroid kullanımı

M.tuberculosis Mantarlar HSV

• Nötropeni

P.aeruginosa Enterik gram negatif basiller

Staphylococcus spp. Candida spp.

Aspergillus spp.

• T hücre bozukluğu

Listeria spp. Salmonella spp. Mycobacteria spp.

HV grubu (HSV,VZV,CMV)

ALTTA YATAN HASTALIK VE ETKEN İLİŞKİSİ

Page 23: Sepsis Sendromu

Patogenez

Sepsise bakterilere ait değişik maddeler tarafından uyarılan konak hücrelerinin (makrofaj) salgıladığı sitokinler yol açmaktadır.

Page 24: Sepsis Sendromu

Bakteriyal yapılar

• Gram negatif bakteriler–LPS (Lipid A)

• Gram pozitif bakteriler– Peptidoglikan – Teikoik asid

Page 25: Sepsis Sendromu
Page 26: Sepsis Sendromu

Patogenez

Sepsise bakterilere ait değişik maddeler tarafından uyarılan konak hücrelerinin (makrofaj) salgıladığı sitokinler yol açmaktadır.

Page 27: Sepsis Sendromu

Bakteriyal yapılar

• Gram negatif bakteriler–LPS (Lipid A)

• Gram pozitif bakteriler– Peptidoglikan – Teikoik asid– Süperantijenler • Pirojenik ekzotoksin• TŞST-1

Page 28: Sepsis Sendromu

LPS

+LBP LPS-LPS

CD14

Makrofaj

TNF IL-1 IL-6 IL-8 PAF

Koagülasyon

PG & LK

Komplement

ARDS DİK

Endotel zararı

MODS

Page 29: Sepsis Sendromu

TNF, IL-1, IFN, LT, IL-2, IL-8, IL-12, IL-18, LTB4, PAF, Kininler,NO, GM-CSF,MIF

IL-1ra, sTNFR, sIL-1R, TGF, IL- 4,6, IL-10, IL-11, IL-13, PGE, G-CSF, antioksidanlar

Page 30: Sepsis Sendromu

Sepsiste mediatörlerTNF Sepsis sendromu, Nötrofil, lenfosit ve monosit

aktivasyonu

IL-1 Ateş, Endoteliyal prokoagülan aktivite, Endotel hücreleri ve lökositlerde artmış adezyon

IL-2,4,6,8 Hipotansiyon, Kapiler sızma, Miyokard kontraktilitesinde azalma, KC-akut faz proteinlerinin sentezi, Lökosit kemotaksisi

FXII, TF, FX Koagülasyon, fibrinoliz

Komplement Nötrofil kemotaksisi, agregasyonu, kapiler sızıntı

Endorfinler Hipotansiyon

LT, Tromboxan

Trombosit agregasyonu, nötrofil adezyonu, kapiler sızıntı, miyokard kontraktilitesinde azalma

Page 31: Sepsis Sendromu

Sepsiste mediatörlerProstaglandinler (E2 ve I2)

Hipotansiyon, endotele nötrofil adezyonu, ateş, kas ağrıları, kas proteolizi

Bradikinin Hipotansiyon, kapiler sızıntı

PAF Hipotansiyon, kapiler sızıntı, trombosit agregasyonu, lökosit aktivasyonu, miyokard kontraktilitesinde azalma

Fagosit ürünleri

Endotel hücre zararı, kapiler sızıntı,

Miyokard Depresan Faktör

Miyokard kontraktilitesinde azalma

Endotelin 1 VK (Özellikle böbreklerde)

NO Hipotansiyon

Page 32: Sepsis Sendromu

Ciddi Sepsis

• 1.FAZ VD– Sistemik damar direnci – Nabız hızı – Kardiak output

SICAK ŞOK

• 2.FAZ • Hiperdinamik faz• İnflamatuvar

mediatörlere bağlı– Kapiler sızıntı– IV volüm– Kan basıncı– Kardiak outputSOĞUK ŞOK

ÇOĞUL ORGAN YETERSİZLİĞİ

Page 33: Sepsis Sendromu

KLİNİK

PRİMER• Ateş• Titreme• Hiperventilasyon• Hipotermi• Deri lezyonları• Bilinç değişiklikleri

KOMPLİKASYONLAR

• Hipotansiyon• Kanamalar• Organ disfonksiyonu Akciğer: Siyanoz,asidoz Böbrek:Oligüri,anüri Karaciğer: Sarılık Kalp : KKY

Page 34: Sepsis Sendromu

Ağır Sepsiste Tanı Koydurucu olarak: Akut Organ Fonksiyon Bozukluğu

TaşikardiHipotansiyon

CVP PAOP

Sarılık Enzimler Albumin

PT

BilinçsizlikKonfüzyon

Pisikoz

TakipnePaO2 <70 mm Hg

SaO2 <90%PaO2/FiO2 300

OligüriAnüri

Kreatinin

Trombositler PT/APTT Protein C D-dimer

Page 35: Sepsis Sendromu
Page 36: Sepsis Sendromu
Page 37: Sepsis Sendromu
Page 38: Sepsis Sendromu
Page 39: Sepsis Sendromu

Laboratuvar• Örneklerin mikrobiyolojik incelenmesi

– Gram boyası– Kültür

• Kan sayımı (Lökositoz? Lökopeni?)• Kan gazları (Erken: Solunumsal alkaloz

Geç: Laktik asidoz)• Üre, kreatinin ve KCFT• İdrar tetkiki• CRP • DİK: PZ, aPtt, TT, FDP, d-dimer…• Radyolojik incelemeler

Page 40: Sepsis Sendromu

Tedavi

• Antimikrobiyal tedavi

• Destek tedavisi

• Yeni tedavi yaklaşımları

Page 41: Sepsis Sendromu

ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ

SEÇİMDE ÖNEMLİ NOKTALAR• Altta yatan hastalık• Nozokomiyal veya toplumdan edinilme• Enfeksiyon kaynağı• Etken mikroorganizmalar• Mikroorganizmaların direnç paternleri• Antimikrobiyallerin farmakolojisi ve yan

etkileri

Page 42: Sepsis Sendromu

Antibiyotik tedavisi

• Ciddi sepsiste IV antibiyotik tedavisi uygun kültürler elde edildikten sonra ~1 saat içinde başlatılmalıdır.

Crit Care Med, 2004

Page 43: Sepsis Sendromu

Antibiyotik tedavisi• Başlangıç empirik antimikrobiyal tedavi

olası etkenlere karşı etkin olan ve enfeksiyon odağına penetre olabilecek 1 veya 2 ilaç içermelidir. Toplum ve hastanedeki bakterilerin duyarlılık kalıpları rehber alınarak seçim yapılmalıdır.

Crit Care Med, 2004

Page 44: Sepsis Sendromu

Etken biliniyorsa kombinasyon

tedavisi monoterapiye üstün değildir.

Page 45: Sepsis Sendromu

Antibiyotik tedavisi• Antibiyotik rejimleri 48-72 saatte bir

mikrobiyolojik ve klinik bilgiler temelinde değerlendirilmelidir.– Direnç gelişimini önlemek için

– Toksisiteyi azaltmak için

– Maliyeti azaltmak için

Crit Care Med, 2004

Page 46: Sepsis Sendromu

Antibiyotik tedavisi• Klinik tabloyu açıklayacak enfeksiyon

dışı bir neden bulunursa antimikrobiyal tedavi derhal kesilmelidir.

Crit Care Med, 2004

Page 47: Sepsis Sendromu

Empirik Tedavi• Erken tedavi

• Geniş spektrum

• Bakterisidal antibiyotik

• İntravenöz kullanım

• Yeterli doz

• İyi doku penetrasyonuBodi M, et al. CMI 2001;7:32-33.

Sandiumenge A, et al. Intensive Care Med 2003;29:876-883.

Page 48: Sepsis Sendromu

Kaynak kontrolu

Drenaj •Karın-içi apseler

•Torasik ampiyem

•Septik artrit

•Pyelonefrit, kolanjit

Debritman •Nekrotizan fassiit

•Enfekte nekrotik pankreatit

•İntestinal infarkt

•Mediastinit

Aygıtı alma •Enfekte vasküler kateter

•Üriner kateter

•Kolonize endotrakeal tüp

•Enfekte RİA

Son kontrol •Divertikülit için sigmoid rezeksiyonu

•Gangrenöz kolesistit için kolesistektomi

•Klostridial myonekroz için amputasyon

Page 49: Sepsis Sendromu

Destek tedavi

• Sıvı replasmanı• Sempatomimetik aminler• Kortikosteroidler• Antikoagülasyon• YBÜ desteği

Page 50: Sepsis Sendromu

Sıvı ve sempatomimetiklerle bir saat içinde düzeltilemeyen

hipotansiyon ve / veya bozulmuş oksijenasyon (PaO2 < 60 mmHg) varlığında hastanın takip yeri :

YBÜ

Page 51: Sepsis Sendromu

YENİ TEDAVİ YÖNTEMLERİYENİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Endotoksin ve diğerbakteri ürünleri

•Sekonder inflamatuvarmediatörlerin salımı

•Koagülasyon aktivasyonu•Komplement sisteminin

aktivasyonu

HipotansiyonDoku zararı

Konak hücre aktivasyonunu

önleme

Sekonder mediatörlerininhibisyonu

Organ zararını sınırlama

+

Page 52: Sepsis Sendromu

ARAŞTIRMACI YIL İLAÇ MORTALİTE (%) Kontrol Grubu Çalışma Grubu

Fisher et al. 1994 IL-1reseptör antagonisti % 34 % 30Opal et al. 1997 IL-1reseptör antagonisti % 36 % 34Rodell et al. 1995 Anti-bradikinin % 29 % 37Fein et al. 1997 Anti-bradikinin % 41 % 40Dhainaut et al. 1994 Anti-PAF % 51 % 42Dhainaut et al. 1995 Anti-PAF % 49 % 47Abraham et al. 1995 Anti-TNF % 33 % 30Cohen et al. 1996 Anti-TNF % 40 % 37Fisher et al. 1996 Soluble TNF reseptörleri % 30 % 45Bernard et al. 1997 Anti-Prostaglandin % 40 % 37TÜM ÇALIŞMALAR % 39 % 36

*Zeni'den değiştirilerek alınmıştır.

Yeni tedavi yaklaşımları

Page 53: Sepsis Sendromu

• Antiendotoksin tedavi– Kor epitoplarına ve Lipid A’ya Karşı Poliklonal Antikorlar: J5

– Kor epitoplarına ve Lipid A’ya Karşı Monoklonal Antikorlar: J5 ve HA-1A

• Antisitokin tedavi– Anti-TNF antikorlar

– IL-1 reseptör antagonistleri

• Nötrofillere yönelik tedavi yaklaşımları– Monoklonal lökosit adezyon kompleks (CD11\18) antikorları

– Granülosit Koloni Stimüle Edici Faktör (G-CSF)

• Nitrik Oksit molekülüne yönelik tedavi yaklaşımları– NO sentez inhibitörleri

YENİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Page 54: Sepsis Sendromu

SEPSİS VE SEPTİK ŞOKTA YÜKSEK DOZ GLUKORTİKOİDLER İLE YAPILAN ÇALIŞMALAR

ARAŞTIRICI YIL İLAÇ K ÇLuce et al. 1988 MPD % 54 % 58Çal.grubu 1987 MPD % 22 % 21Bone et al. 1987 MPD % 25 % 34Sprung et al. 1984 MPD ; DXM % 69 % 76Klastersky 1971 Betametazon % 56 % 52TÜM ÇALIŞMALAR % 35 % 39

ETKİSİZ , KULLANILMAMALI

Page 55: Sepsis Sendromu

Aktif Protein C• Rekombinant Human Aktif Protein C (rhAPC-drotrecogin alfa)• Etkinliği ispatlanmış ilk anti-inflamatuvar • Ölüm riskini %6 azaltmıştır• FVa ve FVIIIa’yı inaktive ederek trombin oluşumunu önler• Protein C’nin ayrıca anti-inflamatuvar özellikleri de vardır.• Sitokin üretimini ve hücre adezyonunun bloke eder• Ciddi sepsis ve MODS’da kullanılmalı (FDA önerisi)• Major yan etki kanamadır.• Maliyet :10.000 USD

Page 56: Sepsis Sendromu

SONUÇ

• Sepsis sendromundaki patogenezi anlamamızdaki artışa karşın ilave tedaviler mortaliteyi düzeltmemiştir.

• En akılcı tedavi yaklaşımı erken akılcı antibiyotik kullanımı ve destek tedavisidir.

• Endikasyon koyulduğunda ACİLEN “Yoğun Bakım Ünitesi” nde takibe alınmalıdır.