sepsis sendromu
DESCRIPTION
Sepsis Sendromu. Prof.Dr .Fehmi Tabak Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı. İmmun sistem. Bakteri sayısı. Bakteri sayısı. İmmun sistem. TANIMLAMALAR American College of Chest Physicians Society of Critical Care Medicine 1992. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Sepsis Sendromu
Prof.Dr.Fehmi TabakCerrahpaşa Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı
TANIMLAMALARAmerican College of Chest Physicians
Society of Critical Care Medicine1992
Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu
2 veya daha fazlası• Ateş > 38°C veya < 36°C • Kalp hızı > 90 / dk.
• Solunum hızı > 20 / dk.veya PCO2<32 mmHg
• Lökosit sayısı > 12.000/mm3, < 4000/mm3 veya çomak > %10
SİYS
Enfeksiyon
Çoğul travma Hemorajik şok Pankreatit
İskemi
SEPSİS
SİYS
+
Klinik veya Mikrobiyolojik olarak dökümante enfeksiyon
CİDDİ SEPSİSCİDDİ SEPSİS
Organ disfonksiyonu,
Hipoperfüzyon anormaliteleri veya
Hipotansiyon
ile birlikte olan sepsis.
Laktik asidoz Oligüri Bilinç değişiklikleri
Laktik asidoz Oligüri Bilinç değişiklikleri
ARDS, DİK, RYARDS, DİK, RY
SKB < 90 mm Hg Başlangıç SKB’nda >40 mmHg düşme
SKB < 90 mm Hg Başlangıç SKB’nda >40 mmHg düşme
SEPTİK ŞOK
Yeterli sıvıya karşın (>500 ml)
sepsise bağlı hipotansiyon (> 1 saat)
+
Hipoperfüzyon anormaliteleri
Mortalite
• %10 %90
• Etkin faktörler– Altta yatan hastalık– Etken mikroorganizma– Enfeksiyona konağın immun
yanıtı– Akılcı antimikrobiyal planı– Tanıda septik şok varlığı
Epidemiyoloji
• Her geçen gün daha fazla karşılaşılmakta• ~150.000 / yıl• Mortalite : ~%35• En sık ölüme yol açan 13. hastalık (US)• Olguların yarısından GN çomaklar sorumlu• GN bakteremilerin %50-60’ı, GP bakteremilerin
ve fungemilerin %5-10’ undan septik şok gelişir.
Risk faktörleri
• Bağışıklık sistemi baskılanmış konaklar• İnvazif girişimler• Protez• Yaşam desteği sağlayan teknolojideki
ilerlemeler• Antibiyotik dirençli bakterilerdeki artış• Yaşamın uçlarındaki hasta sayısında artış
Etyoloji
Her bakteri sepsise yol açabilir.• E.coli (En sık)• Klebsiella• Enterobacter• Proteus• P.aeruginosa (Mortalitesi en yüksek bakteri)
Etyoloji
• Bacteroides fragilis (anaerobik sepsislerin en sık nedeni)
• S.aureus (Toksik şok sendromu)
• S.pneumoniae
• Pediatrik sepsis (E.coli, S.agalactia)
• Virüs, mantar, protozoon (nadir)
Ciddi sepsis ve septik şokta etkenler
GNB42%
Diğer5%
Mantar5%Mikst
14%
GPB34%
Bochud P-Y, Intensive care Med, 2001
1988-98 yılları, 8988 hasta
Ciddi sepsis ve septik şokta etkenler
GNB57%
Mantar11%
Mikst8%
GPB24%
Kurt C, Cerrahpaşa Enfeksiyon Hastalıkları ABD Verileri, 2004
2004, 65 hasta-77 atak
BAKTEREMİ ETKENLERİNDE
TARİHSEL DEĞİŞİM
Streptokoklar
1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
Stafilokoklar
Gram-negatif çomaklarKNS
MRSA
Enterokok
Candida
Enfeksiyon yerleri
Kan20%
Akciğer36%
Karın19%
Üriner sistem13%
Deri/YD7%
Diğer5%
Bochud P-Y, Intensive care Med, 2001
Sepsis Odağı
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Üriner Solunum GİS
% 46
% 24
% 4
Friedman ND, et al. Ann Intern Med 2002;137:791-797.
Enfeksiyon yerleri-Toplumdan edinilmiş
Üriner sistem36%
Akciğer22%
Karın10%
Deri/YD10%
Diğer22%
Kurt C, Cerrahpaşa Enfeksiyon Hastalıkları ABD Verileri, 2004
Enfeksiyon yerleri-Hastaneden edinilmiş
Karın39%
Kateter22%
Akciğer17%
Üriner sistem11%
Diğer11%
Kurt C, Tez çalışması, 2004
ALTTA YATAN HASTALIK VE ETKEN İLİŞKİSİ
• Splenektomi S.pneumoniae H.influenzae N.meningitidis
• Siroz Gram-negatif enterik basiller Kapsüllü bakteriler Vibrio sp. Yersinia sp. Salmonella sp.
• Alkolizm Klebsiella spp. S.pneumoniae • DM P. aeruginosa Mucor spp.
• Steroid kullanımı
M.tuberculosis Mantarlar HSV
• Nötropeni
P.aeruginosa Enterik gram negatif basiller
Staphylococcus spp. Candida spp.
Aspergillus spp.
• T hücre bozukluğu
Listeria spp. Salmonella spp. Mycobacteria spp.
HV grubu (HSV,VZV,CMV)
ALTTA YATAN HASTALIK VE ETKEN İLİŞKİSİ
Patogenez
Sepsise bakterilere ait değişik maddeler tarafından uyarılan konak hücrelerinin (makrofaj) salgıladığı sitokinler yol açmaktadır.
Bakteriyal yapılar
• Gram negatif bakteriler–LPS (Lipid A)
• Gram pozitif bakteriler– Peptidoglikan – Teikoik asid
Patogenez
Sepsise bakterilere ait değişik maddeler tarafından uyarılan konak hücrelerinin (makrofaj) salgıladığı sitokinler yol açmaktadır.
Bakteriyal yapılar
• Gram negatif bakteriler–LPS (Lipid A)
• Gram pozitif bakteriler– Peptidoglikan – Teikoik asid– Süperantijenler • Pirojenik ekzotoksin• TŞST-1
LPS
+LBP LPS-LPS
CD14
Makrofaj
TNF IL-1 IL-6 IL-8 PAF
Koagülasyon
PG & LK
Komplement
ARDS DİK
Endotel zararı
MODS
TNF, IL-1, IFN, LT, IL-2, IL-8, IL-12, IL-18, LTB4, PAF, Kininler,NO, GM-CSF,MIF
IL-1ra, sTNFR, sIL-1R, TGF, IL- 4,6, IL-10, IL-11, IL-13, PGE, G-CSF, antioksidanlar
Sepsiste mediatörlerTNF Sepsis sendromu, Nötrofil, lenfosit ve monosit
aktivasyonu
IL-1 Ateş, Endoteliyal prokoagülan aktivite, Endotel hücreleri ve lökositlerde artmış adezyon
IL-2,4,6,8 Hipotansiyon, Kapiler sızma, Miyokard kontraktilitesinde azalma, KC-akut faz proteinlerinin sentezi, Lökosit kemotaksisi
FXII, TF, FX Koagülasyon, fibrinoliz
Komplement Nötrofil kemotaksisi, agregasyonu, kapiler sızıntı
Endorfinler Hipotansiyon
LT, Tromboxan
Trombosit agregasyonu, nötrofil adezyonu, kapiler sızıntı, miyokard kontraktilitesinde azalma
Sepsiste mediatörlerProstaglandinler (E2 ve I2)
Hipotansiyon, endotele nötrofil adezyonu, ateş, kas ağrıları, kas proteolizi
Bradikinin Hipotansiyon, kapiler sızıntı
PAF Hipotansiyon, kapiler sızıntı, trombosit agregasyonu, lökosit aktivasyonu, miyokard kontraktilitesinde azalma
Fagosit ürünleri
Endotel hücre zararı, kapiler sızıntı,
Miyokard Depresan Faktör
Miyokard kontraktilitesinde azalma
Endotelin 1 VK (Özellikle böbreklerde)
NO Hipotansiyon
Ciddi Sepsis
• 1.FAZ VD– Sistemik damar direnci – Nabız hızı – Kardiak output
SICAK ŞOK
• 2.FAZ • Hiperdinamik faz• İnflamatuvar
mediatörlere bağlı– Kapiler sızıntı– IV volüm– Kan basıncı– Kardiak outputSOĞUK ŞOK
ÇOĞUL ORGAN YETERSİZLİĞİ
KLİNİK
PRİMER• Ateş• Titreme• Hiperventilasyon• Hipotermi• Deri lezyonları• Bilinç değişiklikleri
KOMPLİKASYONLAR
• Hipotansiyon• Kanamalar• Organ disfonksiyonu Akciğer: Siyanoz,asidoz Böbrek:Oligüri,anüri Karaciğer: Sarılık Kalp : KKY
Ağır Sepsiste Tanı Koydurucu olarak: Akut Organ Fonksiyon Bozukluğu
TaşikardiHipotansiyon
CVP PAOP
Sarılık Enzimler Albumin
PT
BilinçsizlikKonfüzyon
Pisikoz
TakipnePaO2 <70 mm Hg
SaO2 <90%PaO2/FiO2 300
OligüriAnüri
Kreatinin
Trombositler PT/APTT Protein C D-dimer
Laboratuvar• Örneklerin mikrobiyolojik incelenmesi
– Gram boyası– Kültür
• Kan sayımı (Lökositoz? Lökopeni?)• Kan gazları (Erken: Solunumsal alkaloz
Geç: Laktik asidoz)• Üre, kreatinin ve KCFT• İdrar tetkiki• CRP • DİK: PZ, aPtt, TT, FDP, d-dimer…• Radyolojik incelemeler
Tedavi
• Antimikrobiyal tedavi
• Destek tedavisi
• Yeni tedavi yaklaşımları
ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ
SEÇİMDE ÖNEMLİ NOKTALAR• Altta yatan hastalık• Nozokomiyal veya toplumdan edinilme• Enfeksiyon kaynağı• Etken mikroorganizmalar• Mikroorganizmaların direnç paternleri• Antimikrobiyallerin farmakolojisi ve yan
etkileri
Antibiyotik tedavisi
• Ciddi sepsiste IV antibiyotik tedavisi uygun kültürler elde edildikten sonra ~1 saat içinde başlatılmalıdır.
Crit Care Med, 2004
Antibiyotik tedavisi• Başlangıç empirik antimikrobiyal tedavi
olası etkenlere karşı etkin olan ve enfeksiyon odağına penetre olabilecek 1 veya 2 ilaç içermelidir. Toplum ve hastanedeki bakterilerin duyarlılık kalıpları rehber alınarak seçim yapılmalıdır.
Crit Care Med, 2004
Etken biliniyorsa kombinasyon
tedavisi monoterapiye üstün değildir.
Antibiyotik tedavisi• Antibiyotik rejimleri 48-72 saatte bir
mikrobiyolojik ve klinik bilgiler temelinde değerlendirilmelidir.– Direnç gelişimini önlemek için
– Toksisiteyi azaltmak için
– Maliyeti azaltmak için
Crit Care Med, 2004
Antibiyotik tedavisi• Klinik tabloyu açıklayacak enfeksiyon
dışı bir neden bulunursa antimikrobiyal tedavi derhal kesilmelidir.
Crit Care Med, 2004
Empirik Tedavi• Erken tedavi
• Geniş spektrum
• Bakterisidal antibiyotik
• İntravenöz kullanım
• Yeterli doz
• İyi doku penetrasyonuBodi M, et al. CMI 2001;7:32-33.
Sandiumenge A, et al. Intensive Care Med 2003;29:876-883.
Kaynak kontrolu
Drenaj •Karın-içi apseler
•Torasik ampiyem
•Septik artrit
•Pyelonefrit, kolanjit
Debritman •Nekrotizan fassiit
•Enfekte nekrotik pankreatit
•İntestinal infarkt
•Mediastinit
Aygıtı alma •Enfekte vasküler kateter
•Üriner kateter
•Kolonize endotrakeal tüp
•Enfekte RİA
Son kontrol •Divertikülit için sigmoid rezeksiyonu
•Gangrenöz kolesistit için kolesistektomi
•Klostridial myonekroz için amputasyon
Destek tedavi
• Sıvı replasmanı• Sempatomimetik aminler• Kortikosteroidler• Antikoagülasyon• YBÜ desteği
Sıvı ve sempatomimetiklerle bir saat içinde düzeltilemeyen
hipotansiyon ve / veya bozulmuş oksijenasyon (PaO2 < 60 mmHg) varlığında hastanın takip yeri :
YBÜ
YENİ TEDAVİ YÖNTEMLERİYENİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Endotoksin ve diğerbakteri ürünleri
•Sekonder inflamatuvarmediatörlerin salımı
•Koagülasyon aktivasyonu•Komplement sisteminin
aktivasyonu
HipotansiyonDoku zararı
Konak hücre aktivasyonunu
önleme
Sekonder mediatörlerininhibisyonu
Organ zararını sınırlama
+
ARAŞTIRMACI YIL İLAÇ MORTALİTE (%) Kontrol Grubu Çalışma Grubu
Fisher et al. 1994 IL-1reseptör antagonisti % 34 % 30Opal et al. 1997 IL-1reseptör antagonisti % 36 % 34Rodell et al. 1995 Anti-bradikinin % 29 % 37Fein et al. 1997 Anti-bradikinin % 41 % 40Dhainaut et al. 1994 Anti-PAF % 51 % 42Dhainaut et al. 1995 Anti-PAF % 49 % 47Abraham et al. 1995 Anti-TNF % 33 % 30Cohen et al. 1996 Anti-TNF % 40 % 37Fisher et al. 1996 Soluble TNF reseptörleri % 30 % 45Bernard et al. 1997 Anti-Prostaglandin % 40 % 37TÜM ÇALIŞMALAR % 39 % 36
*Zeni'den değiştirilerek alınmıştır.
Yeni tedavi yaklaşımları
• Antiendotoksin tedavi– Kor epitoplarına ve Lipid A’ya Karşı Poliklonal Antikorlar: J5
– Kor epitoplarına ve Lipid A’ya Karşı Monoklonal Antikorlar: J5 ve HA-1A
• Antisitokin tedavi– Anti-TNF antikorlar
– IL-1 reseptör antagonistleri
• Nötrofillere yönelik tedavi yaklaşımları– Monoklonal lökosit adezyon kompleks (CD11\18) antikorları
– Granülosit Koloni Stimüle Edici Faktör (G-CSF)
• Nitrik Oksit molekülüne yönelik tedavi yaklaşımları– NO sentez inhibitörleri
YENİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ
SEPSİS VE SEPTİK ŞOKTA YÜKSEK DOZ GLUKORTİKOİDLER İLE YAPILAN ÇALIŞMALAR
ARAŞTIRICI YIL İLAÇ K ÇLuce et al. 1988 MPD % 54 % 58Çal.grubu 1987 MPD % 22 % 21Bone et al. 1987 MPD % 25 % 34Sprung et al. 1984 MPD ; DXM % 69 % 76Klastersky 1971 Betametazon % 56 % 52TÜM ÇALIŞMALAR % 35 % 39
ETKİSİZ , KULLANILMAMALI
Aktif Protein C• Rekombinant Human Aktif Protein C (rhAPC-drotrecogin alfa)• Etkinliği ispatlanmış ilk anti-inflamatuvar • Ölüm riskini %6 azaltmıştır• FVa ve FVIIIa’yı inaktive ederek trombin oluşumunu önler• Protein C’nin ayrıca anti-inflamatuvar özellikleri de vardır.• Sitokin üretimini ve hücre adezyonunun bloke eder• Ciddi sepsis ve MODS’da kullanılmalı (FDA önerisi)• Major yan etki kanamadır.• Maliyet :10.000 USD
SONUÇ
• Sepsis sendromundaki patogenezi anlamamızdaki artışa karşın ilave tedaviler mortaliteyi düzeltmemiştir.
• En akılcı tedavi yaklaşımı erken akılcı antibiyotik kullanımı ve destek tedavisidir.
• Endikasyon koyulduğunda ACİLEN “Yoğun Bakım Ünitesi” nde takibe alınmalıdır.