Ontwikkelingen binnen en rondom een eeuw reumatologie

A. Catsreumatoloog

Focus op nieuwe ontwikkelingen bij reumatoïde artritis

T.W.J. Huizingareumatoloog

Bestuur LAG, Postbus 9600, 2300 RC Leiden

Telefoon 071 526 25 53, www.lumc.nl

62-027 LAG Boekjeomslag.def.indd 1 18-12-2008 10:58:12

Reumabarakken achter gebouw Interne Geneeskunde (1948-1984)

62-027 LAG Boekjeomslag.def.indd 2 18-12-2008 10:58:15

1

InleidingTraditiegetrouw heeft de Leidse Alumnivereniging Geneeskunde (LAG) in april 2008 de jaarlijkse voorjaarsbijeenkomst georganiseerd waarop een emeritus hoogleraar een lezing houdt over de ontwikke­ling en van zijn vakgebied gedurende zijn werkzame periode, gevolgd door een spreker die de huidige toestand en toekomstige ontwikke­lingen in hetzelfde vakgebied behandelt .

Op 18 april 2008 werd op deze LAG bijeenkomst gesproken door A. (Nol) Cats, emeritus hoogleraar reumatologie, over de ‘Ontwikke­lingen binnen en rondom een eeuw reumatologie’. Vervolgens gaf T. (Tom) W.J. Huizinga, huidig hoogleraar reumatologie in Leiden, een lezing over ‘Focus op Nieuwe Ontwikkelingen bij Reumatoïde Artritis’. Deze lezingen werden door de aanwezigen met enthousiasme ontvangen en zijn opgenomen in deze, al weer zesde, LAG­publicatie. Door de voorjaars­ en najaarslezingen te publiceren tracht de LAG een deel van de Leidse medische geschiedenis sinds de twintigste eeuw vast te leggen.

Namens het LAG-bestuur,Ralph van Furth

November 2008

62-027 LAG Boekje01.indd 1 02-12-2008 12:52:34

2

62-027 LAG Boekje01.indd 2 02-12-2008 12:52:35

3

Ontwikkelingen binnen en rondom een eeuw reumatologie

Er is veel te vertellen over het vakgebied van de reumatologie. Een eeuw geleden werd het nog uitgeoefend door kwakzalvers, terwijl het tegenwoordig door gespecialiseerde reumatologen wordt beoefend. De moeizaam thuis te brengen klachten en symptomen zijn inmiddels als gestructureerde ziektebeelden beschreven. Daarnaast is de behandeling veranderd van het gebruik van Haarlemmerolie tot de inzet van biologicals.

Het ontstaan en de organisatie van het vakgebied reumatologie in NederlandReuma is een containerbegrip: alle ziekten die pijn in spieren, gewrichten en botten veroorzaken, heten in de volksmond reuma. De hoge frequentie van deze kwalen en de grote sociaal­economische betekenis ervan als gevolg van de grote arbeidsuitval die zij veroor­zaken, maakt dat reuma een van de belangrijkste volksziekten is. Het begrip volksziekte is een bijproduct van de industrialisatie. Door de industrialisatie in de tweede helft van de negentiende eeuw werden grote groepen van arbeiders gevormd, die onderling solidair waren en elkaar steunden in de strijd voor het bestaan en tegen ziekten. De bestrijding van de dodelijke volksziekte tuberculose heeft lang de hoogste prioriteit gehad. Omstreeks de eeuwwisseling was de naam Jan van Zutphen met zijn Koperen Stelen Fonds een bekend begrip bij de tuberculosebestrijding in Nederland. Met hygiënische maatregelen, goede voeding en rust ging men tuberculose te lijf, maar een goede behandeling van reuma was er niet.

In het buitenland bestonden echter de kuuroorden. Aan het eind van de negentiende eeuw kwamen uit Zweden Zanderapparaten overgewaaid:

62-027 LAG Boekje01.indd 3 02-12-2008 12:52:35

4

grote gietijzeren toestellen waarmee werd geprobeerd vastzittende gewrichten los te maken. Verder was er gelegenheid om in badhuizen een warm bad te nemen en kwam de heilgymnastiek in zwang, dat aanvankelijk meer bedoeld was als sportieve bezigheid dan als therapie. In 1899 werd er dankzij Felix Hofmann door de firma Bayer aspirine op de markt gebracht, een geneesmiddel om pijn te bestrijden. Door de uitvinding van de röntgenapparaten werd het in die tijd mogelijk om artritis van artrose te onderscheiden. Omdat Nederland geen kuuroorden kende, is het niet verwonderlijk dat op dat tijdstip ook Nederlandse medici belangstelling kregen voor de mogelijke toepassingen van fysiotherapie in de geneeskunde.

Prof.dr. J. van Breemen (1874-1961)

62-027 LAG Boekje01.indd 4 02-12-2008 12:52:35

5

De Amsterdamse arts Jan van Breemen was de eerste arts die zich op dit gebied van de geneeskunde toelegde. Op initiatief van farmacoloog professor B.J. Stokvis maakte Van Breemen een aantal studiereizen naar het buitenland, waar in die tijd in drukbevolkte gebieden ook instituten voor fysiotherapie opgericht waren. Toen Van Breemen in Nederland teruggekeerd was, besloot hij om in Amsterdam een dergelijk instituut op te richten. In 1902 werd door Van Breemen en een aantal magistraten en hoogleraren van de medische faculteit een comité tot het verkrijgen van een Inrichting voor Fysiotherapie opgericht. Dit comité besloot een instituut te openen dat eigendom werd van een vereniging waar uitsluitend artsen lid van konden worden, om zo de belangen van patiënten en artsen te laten prevaleren boven die van financiers.

Nederlandse Vereniging tot RheumatiekbestrijdingHet bedrag voor de aankoop en inrichting van het instituut, ter hoogte van 80.000 gulden, werd voldaan door middel van schuldbrieven van 100 gulden door mr. G. Vissering, de latere president van de Nederlandsche Bank. Het instituut werd gevestigd in de voormalige gereformeerde kerk aan de Keizersgracht 489 en in 1911 werd in het aangrenzende pand een polikliniek voor minder vermogenden gevestigd. De financiering hiervan was in de daarop volgende jaren goed mogelijk. Vermogende patiënten zochten hun heil bij het instituut aan de Keizersgracht omdat ze in de oorlogsjaren niet meer naar buitenlandse kuuroorden konden. Na 1919 keerde het tij echter en ontstonden er tekorten. De inkomsten van het instituut slonken doordat particuliere patiënten weer naar buitenlandse kuuroorden gingen. Hierdoor stond het instituut enkele malen aan de rand van faillisse­ment. De geringe bijdragen van de ziekenfondsen, de kleine subsidie van de gemeente Amsterdam en de bijdragen van enkele particulieren boden te weinig soelaas om het instituut draaiende te houden.

62-027 LAG Boekje01.indd 5 02-12-2008 12:52:35

6

Van Breemen ging buiten Amsterdam kijken en zo ontstond het Nederlandsch Comité tot Rheumatiekbestrijding. Hierin hadden ondermeer de toenmalige wethouder van sociale zaken in Den Haag Willem Drees, prof. dr. W.A. Kuenen, prof. dr. I. Snapper, de directeur­generaal van het Departement van Volksgezondheid zitting. Ook vertegenwoordigers van kruisverenigingen en verzekeringen en industriëlen als H. van Heek, A. Philips en de president van de Nederlandsche Bank mr. G. Vissering hadden zitting in dit comité. Uit dit comité werd op 23 oktober 1926 de Nederlandse Vereniging tot Rheumatiekbestrijding opgericht, met als voorzitter dr. N.N. Josephus Jitta, toen ook voorzitter van de Gezondheidsraad.

Dr. N.M. Josephus Jitta (1858-1940)

62-027 LAG Boekje01.indd 6 02-12-2008 12:52:35

7

De doelstellingen van de nieuwe vereniging waren zeer idealistisch en zouden tegenwoordig elke wetenschappelijke instelling sieren. Het gevolg was echter dat het geld van collectes en subsidies naar de Keizersgracht ging waar de zetel van de Nederlandse Vereniging tot Rheumatiekbestrijding gevestigd was.

In de jaren veertig werd dr. P. Muntendam, de latere staatssecretaris en hoogleraar in Leiden, voorzitter van de vereniging die een aantal structurele wijzigingen binnen de vereniging voorbereidde die onder het volgende bestuur verwezenlijkt werden. Bij het 25-jarig bestaan, dat op 27 oktober 1951 in het Koninklijk Instituut van de Tropen werd herdacht, bestond het bestuur niet meer uit magistraten, mannen van goede wil en invloed die maar weinig tijd hadden. De heer P. L. Stal, geneeskundig inspecteur van de volksgezondheid in algemene dienst, werd voorzitter en de rest van het bestuur bestond uit vertegenwoor­digers van de kruisverenigingen en een enkele reumatoloog trad op als adviseur. In Den Haag werd een bureau gevestigd met een aantal vaste medewerkers voor propaganda en voorlichting en als directeuren fungeerden respectievelijk de heren Mouton, Wempe en Naber.

Op dat moment was de vereniging niet meer direct bij de bestrijding betrokken. Ze moest een landelijke organisatie worden die voor­lichting gaf en locale initiatieven stimuleerde en steunde. Fondswerving werd een belangrijke taak van het bureau waaruit voorlichting en propaganda betaald moesten worden en indien moge lijk ook het wetenschappelijk onderzoek. Het duurde geruime tijd voordat de vereniging omgezet werd in een federatie, bestaande uit lidorganisaties die belang hadden bij reumabestrijding. De nieuwe statuten van de vereniging ontvingen op 26 september 1956 Koninklijke goedkeuring.

62-027 LAG Boekje01.indd 7 02-12-2008 12:52:35

8

Het plan Muntendam / Goslings uit 1941 schreef voor dat de behande­ling van reumapatiënten via consultatiebureaus geregeld moest worden, zoals bij tuberculosepatiënten al het geval was. In 1951 waren er naast Amsterdam in de drie noordelijke provincies, Zeeland en Brabant 36 consultatiebureaus. Hier werden door reumatologen adviezen over de behandeling van reuma verstrekt aan huisartsen, verpleegkundigen en maatschappelijk werkers. Zij konden op hun beurt weer vanuit de kruisverenigingen hulp aan de patiënten verlenen. Het was rond 1956 dat de eerste grote nationale geldinzamelingsacties werden gehouden. Om onderscheid te maken tussen deze nationale acties en de Vereniging tot Rheumatiekbestrijding werd op 20 juli 1954 de Stichting Het Nationale Reumafonds opgericht, waarvan het dagelijks bestuur werd gevormd door het bestuur van de Vereniging tot Rheumatiekbestrijding. Het werd blijkbaar niet van ‘stand’ geacht de ideële doelstellingen van de vereniging te bezoedelen met zoiets banaals als geld inzamelen. Maar het kan verkeren: sinds jaar en dag

Prof.dr. P. Muntendam (1901-1986) Prof.dr. J. Goslings (1903-1975)

62-027 LAG Boekje01.indd 8 02-12-2008 12:52:35

9

hoort men niemand meer spreken over de Vereniging tot Rheumatiek­bestrijding, maar geldt de naam Reumafonds, als pars pro toto.

De plaats die de vereniging, c.q. fonds, inmiddels in Nederland had ingenomen, maakte dat de leiding gebaat was bij een (oud) politicus als voorzitter. In de dertig jaar die volgden waren dit respectievelijk mr. W.J. Geertsema oud­minister en burgemeester van Wassenaar, commissaris van de koningin, mr. W. Vogel oud­minister en commis­saris van de koningin, mr. P. Dolman voorzitter van de Tweede Kamer, de heer J.C. Blankert, voorzitter van VNO-NCW. Thans is mevrouw A. Brouwer, burgemeester van Utrecht, voorzitter van het fonds.

De heer I. van der Rest was de laatste persoon die zowel directeur van het fonds en de vereniging was. In de periode dat zijn opvolger J. de Savornin Lohman directeur was, veranderde de structuur van het fonds en kreeg het bestuur de functie van Raad van Toezicht. Deze situatie werd in 2006 statutair geformaliseerd. Het fonds en de vereniging zijn thans, zoals de meeste collectebusfondsen, een onderneming. Zij is belangrijk voor de financiering van wetenschappelijk onderzoek, geeft steun aan onderwijsactiviteiten, maar speelt vooral een rol in de ondersteuning van de bond, waarin de reumapatiëntenverenigingen zich hebben verenigd.

De ontwikkelingen in LeidenHoe was de ontwikkeling van de behandeling van patiënten met reumatische aandoeningen in Leiden? In 1924 werd in Leiden professor W.A. Kuenen benoemd tot hoogleraar in de Interne Genees­kunde. Hij was in Amsterdam buitengewoon hoogleraar in de tropische geneeskunde, directeur van het Instituut voor Tropische Hygiëne en tevens lid van het Nederlandsch Comité tot Rheumatiek­bestrijding. Dr. N.N. Josephus Jitta, voorzitter van de Nederlandse

62-027 LAG Boekje01.indd 9 02-12-2008 12:52:35

10

Vereniging tot Rheumatiekbestrijding werd voorzitter van het in 1931 opgerichte Prophylaxe Fonds. Dit fonds had als doel de preventieve geneeskunde te bevorderen. Mede dankzij subsidies uit dit fonds kon op 7 februari 1934 binnen de afdeling Interne Geneeskunde in Leiden de afdeling Reumatologie worden geopend. Deze afdeling bestond uit een polikliniek, vijf klinische bedden en een kleine afdeling fysio­therapie. Voor de inrichting hiervan werd een bedrag van 3.764,53 gulden uitgegeven. Internist dr. J.F. Touw werd hoofd van deze afdeling en medewerkers waren broeder W. Baanen, zuster van Riel en een analiste/masseuse. Dr. Touw verliet in juli 1939 de afdeling en werd internist in het Zuiderziekenhuis te Rotterdam. Zijn opvolger was internist Dr. J. Goslings, opgeleid door professor Kuenen. Dr. Goslings wist te bewerkstelligen dat de reuma­afdeling in oktober 1949 in een nieuw gebouw werd ondergebracht. Dit gebouw bestond uit vier Zweedse barakken die waren ingericht als polikliniekafdeling, fysiotherapie­afdeling en twee klinische afdelingen met elk twintig

Prof.dr. W.A. Kuenen (1873-1951) Dr. J.F. Touw (1902-1945)

62-027 LAG Boekje01.indd 10 02-12-2008 12:52:35

11

bedden. Ook werd regelmatig een kamer voor de kinderverpleging ingericht. In 1952 werd de reumakliniek Sole Mio in Noordwijk in gebruik genomen met een capaciteit van 75 bedden. Hierdoor kon in 1953 een van de barakken vrijgemaakt worden om een wetenschappelijk laboratorium in te richten. Snel kwam er meer ruimte voor een laboratorium omdat de resterende bedden elders op het ziekenhuisterrein (gebouw 20) onder gebracht werden. In 1956 konden dr. W. Hijmans, reumatoloog, en dr .J.A. Szirmai dit laboratorium gebruiken voor immunologisch, bacteriologisch en histologisch onderzoek. In 1964 werd de nieuwe polikliniek voor Interne Geneeskunde geopend en kon het hele paviljoen als weten­schap pelijk laboratorium ingericht worden. Inmiddels was de reuma­barak verrijkt met een fraaie bibliotheek annex conferentieruimte.

Het hoofd van de afdeling Reumatologie, dr. J. Goslings, werd in 1953 benoemd tot bijzonder hoogleraar, dat in 1964 werd omgezet in een gewoon hoogleraarschap. Professor Goslings was de eerste hoogleraar in de reumatologie in Nederland. Drie lectores, die later benoemd werden tot hoogleraar, J.J. de Blecourt, A. Cats en J.K. Van der Korst werden door professor Goslings opgeleid. Dr. W. Hijmans en dr. J.A. Szirmai werden beiden in 1962 benoemd tot lector.

Professor Goslings onderhield goede contacten met het bestuur van de Stichting Leidse Reumatologische Kliniek, dat voor een belangrijk deel gevormd werd door bestuursleden van het Preventiefonds, de opvolger van het Prophylaxe Fonds. De naam van het wetenschappe­lijk laboratorium van de Stichting Leidse Reumatologische Kliniek werd in 1964 veranderd in Instituut voor Reuma­ onderzoek. Aan de relatie met het Preventiefonds is de bouw en materiële ontwikkeling van de kliniek en het laboratorium in Leiden en van Sole Mia te danken. Tot aan de sluiting van het Instituut voor Reuma­onderzoek in 1972 is deze relatie met het Preventiefonds blijven bestaan.

62-027 LAG Boekje01.indd 11 02-12-2008 12:52:35

12

Het Instituut voor Reuma­onderzoek heeft in de relatief korte periode van zijn bestaan grote betekenis gehad, in het bijzonder het onderzoek in de reumatologie zowel bij de ontwikkeling van het medisch­wetenschappelijk onderzoek en de persoonlijke vorming van wetenschappers. In de groep van W. Hijmans hielden Mark Michel en Cees van Boven zich bezig met de groei en eigenschappen van celwandloze L­streptococcen. In dit laboratorium werd ook onderzoek gedaan op het gebied van de immunoglobulinen. Ralph van Furth beschreef de productie van immunoglobulinen in verschillende organen en de menselijke foetus. Maurits Kalff promoveerde op de bepaling van immunoglobulinen in sera van gezonde donoren en sera van tweelingen en familieleden van patiënten met macroglobulinaemie. Later onderzocht Jacques Vossen de ontogenese van de verschillende typen immunoglobulinen en werkte Frank Klein in het kader van zijn promotieonderzoek aan nieuwe serologische reumareacties. Janos Szirmai ontwikkelde met dr S. Gardell uit Zweden een micro­chemische methode voor de bepaling van polysacchariden in weefsels, evenals een methode om de interferometrie van weefselcoupes te bepalen. Hans Galjaard beschreef in zijn proefschrift de bouw en biochemische structuur van kraakbeen.

Het onderzoek naar de structuur en de samenstelling van het bind­weefsel was opgestart om meer inzicht te krijgen in ziekten als reumatoïde artritis en artrose. Sinds de bevindingen van Klemperer in 1942 spraken we immers over collageen­ of bindweefselziekten. Helaas bracht deze onderzoekslijn weinig nieuwe kennis van deze ziekten. De etiologie en genese van een groot aantal zeldzame aandoeningen is echter in de afgelopen twintig jaar geïdentificeerd. Voorbeelden hiervan zijn de rol van een fout in de opbouw van de collagene vezelstructuur en een afwijking in de samenstelling van de glycoproteïnen, de zogenaamde tussenstof.

62-027 LAG Boekje01.indd 12 02-12-2008 12:52:35

13

Veel jonge academici hebben in het reuma­instituut met het fundamenteel onderzoek kennis gemaakt. Michel en van Boven kregen hun verdere opleiding bij prof. dr. K.C. Winkler in Utrecht en werden hoogleraar in de microbiologie. Van Furth werd hoogleraar infectieziekten en hield zich onder andere bezig met de afweer tegen infecties. Vossen werd hoogleraar kindergeneeskunde en hield zich intensief bezig met beenmergtransplantatie en Kalff werd nefroloog en later directeur nieuwbouw van ons huidige ziekenhuis (het huidige LUMC). Galjaard nam als hoogleraar histologie in Rotterdam de plaats in van Szirmai, die daar korte tijd hoogleraar was. Hij heeft daar toen een genetisch instituut opgebouwd. Als Hollandse koopman kan men zeggen het Instituut voor Reuma­onderzoek zijn geld heeft opgebracht.

Hans Valkenburg werd, na een langdurig verblijf in Ann Arbour, door de beide broers Goslings (hoogleraren in respectievelijk reumatologie en infectieziekten) gevraagd de sectie Epidemiologie van het instituut te gaan leiden. Hij zette grote bevolkingsonderzoeken op, eerst in het gebied rondom Bladel, later in Oud-Vossemeer, Sluis, Vleuten en Haaksbergen. Het onderzoek was gericht op zowel het voorkomen van reumatische ziekten en rugklachten als op de incidentie en prevalentie van urineweginfecties en keelinfecties (haemolytische streptococcen). Aan deze bevolkingsonderzoeken werd actief deelgenomen door de clinici van afdelingen reumatologie en infectieziekten. Ook in Afrika deed Valkenburg onderzoek, in samenwerking met Lex Muller. Muller richtte zich in Liberia en Nigeria op de reumaserologie en de epidemiologie van gewrichtsaandoeningen. Hij werd later hoogleraar in Amsterdam en was verbonden aan het Koninklijk Instituut voor de Tropen. Valkenburg werd daarna door professor A. Querido gevraagd de afdeling Epidemiologie in Rotterdam op te zetten. Sindsdien werken deze afdeling en de Leidse afdeling Reumatologie op een goede manier samen. In de jaren zeventig en tachtig verscheen een

62-027 LAG Boekje01.indd 13 02-12-2008 12:52:36

14

aantal gemeenschappelijk begeleide proefschriften. Huib Haanen publiceerde over lage rugklachten en Jan van Saase over artrose. Op basis van een kosten­baten analyse lijkt de opbrengst relatief gering, maar de gegevens uit het bevolkingsonderzoek zijn van grote waarde geweest voor klinische studies. Zo zijn de gegevens uit het onderzoek van Leo van Romunde naar het verband tussen artritis en psoriasis en de studie naar de betekenis van het HLA­27 antigeen bij spondylitis ankylopoetica door Sjef van der Linden (later hoogleraar reumatologie in Maastricht) ook gebruikt in klinische studies. Op dezelfde manier werd het sera dat verzameld was bij epidemiologisch onderzoek gebruikt als controle groep bij (niet) imunologische bepalingen. Daarnaast is het denken over en het toepassen van epidemiologische beginselen en methoden belangrijk geweest voor het onderwijs en de opleiding van jonge onderzoekers. Een voorbeeld hiervan is Jan Vandenbroucke, die op een reumatologisch onderwerp promoveerde en als klinisch epidemioloog naar Leiden kwam. Eveneens is er een nauwe samenwerking blijven bestaan met Frank Klein, die ook vanuit Leiden met Valkenburg meeging naar Rotterdam.

Bevolkingsonderzoek

62-027 LAG Boekje01.indd 14 02-12-2008 12:52:36

15

Het Reuma­instituut was een duidelijk voorbeeld hoe in de naoorlogse periode aandacht kwam voor het fundamenteel onderzoek in de geneeskunde. Dit onderzoek werd voornamelijk gefinancierd vanuit de eerste en tweede geldstroom (NWO/Fungo). Bij de opening van het instituut hield professor Querido een rede met de titel ‘Beschouwing over geneeskundig speurwerk’1. Hij achtte wetenschappelijk geneeskundig onderzoek in Nederland geen luxe en sprak zijn verbazing uit dat in een rijk land als Nederland geen geneeskundig instituut van de grond was gekomen. Dit was vijftig jaar eerder al wel het geval bij het Instituut Pasteur in Frankrijk, het Lister Instituut in Engeland, het Robert Koch Instituut in Duitsland en het Rockerfeller Instituut in de Verenigde Staten. Achteraf gezien is het de vraag of deze vergelijking opgaat, wij hadden immers het Instituut voor de Tropen. Een belangrijke voorwaarde om een wetenschappelijk geneeskundig instituut tot bloei te laten komen, was dat medici en academici het onderzoek als dagtaak hadden. Daarnaast vond Querido dat het van zeer groot belang was dat een dergelijk instituut teamgeest uitstraalt. Daaraan heeft het helaas enigszins ontbroken, hoewel ieder een zich volledig voor het werk inzette en hard werkte. Men verschilde echter van mening welke richting ingeslagen moest worden en streefde niet dezelfde doelen na. In 1972 werd het Reuma­instituut gesloten. Het gebouw inclusief de inhoud ging voor het symbolische bedrag van 1 gulden over van het Preventiefonds naar het Rijk. In het buitenland waren op verschillende plaatsen dergelijke reuma­instituten opgericht en vroeg of laat is daar hetzelfde gebeurd.Professor Hijmans en zijn belangrijkste medewerkster Riek Schuitgingen naar het gerontologisch TNO­instituut in Rijswijk(Dr.K.Hollander), waar zij belangrijk onderzoek hebben geïnitieerd. Professor Szirmai koos een ander vak en werd een beroemd boekbinder.

Het was in deze periode dat professor J. Goslings na zijn rectoraat afscheid nam en werd opgevolgd door dr. A. Cats, die sinds 1968

62-027 LAG Boekje01.indd 15 02-12-2008 12:52:36

16

lector was. De afdeling Reumatologie had nog slechts een zeer bescheiden laboratorium met een klein aantal medewerkers op de oude werkplek in de barak. Vandaar dat er samenwerking gezocht werd met andere laboratoria van de faculteit. Daardoor werden verscheidene onderwerpen op de afdeling onderzocht zoals de verandering van botmassa door exogene factoren door Ad Melman en het effect van antireumatica op mononucleaire cellen in vitro door Egbert de Vries.

In deze periode kwam naast de humorale immunologie ook de cellulaire immunologie in opkomst. De technieken om lymfocyten­populaties te scheiden waren eenvoudiger en goedkoper uit te voeren. Het HLA­systeem, eind jaren zestig voor het eerst beschreven, kreeg ook voor de reumatologie klinische betekenis. In 1973 werd de associatie tussen de ziekte spondylitis ankylopoetica en reactieve artritiden en het HLA-B27 antigeen aangetoond. John Vane leverde het bewijs dat de werking van anti-inflammatoire geneesmiddelen als aspirine berust op de remming van de vorming van prostaglandines. Een ontdekking die van grote invloed was op de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. Vanouds werd frequent klinisch genees­middelenonderzoek op de afdeling Reumatologie verricht en dat is tot de dag van vandaag zo gebleven. Immunologisch cellulair onderzoek van bloed, synovia en synoviaal weefsel werd door Leo van de Putte samen met Chris Meijer uitgevoerd tot hun vertrek als hoogleraar naar respectievelijk Nijmegen en Amsterdam. Frits Eulderink bewerkte en beschreef pathologisch materiaal van patiënten met reumatische ziekten en samen met Ina Meijers beschreef hij de pathologie van de cervicale wervelkolom bij reumatoïde artritis. Ina Meijers onderzocht daarnaast het voorkomen van bacteriële infecties van perifere gewrichten en wervelkolom bij reumapatiënten. Reumatologie was als klinisch vak in de jaren zeventig nog min of meer de Assepoester binnen de Interne Geneeskunde. Door de relatief kleine omvang van het vak vormden alle bezuinigingen, die toen over de universiteit en de

62-027 LAG Boekje01.indd 16 02-12-2008 12:52:36

17

geneeskunde heen kwamen een bedreiging voor een succesvol voortbestaan. Ook in die tijd werden de patiënten mondiger. Zowel Hans Rasker in het oosten van het land, als ikzelf vanuit Leiden hebben de oprichting van reumapatiëntenverenigingen gesteund. Hieruit is de Bond van Reumapatiëntenverenigingen voortgekomen, zodat een gezamenlijk optreden richting de overheid en het Reumafonds mogelijk werd. Aanvankelijk stonden adviseurs van het Reumafonds gereserveerd tegenover een patiëntenorganisatie, zij zag deze als mogelijke concurrent. Later is echter met het Reumafonds een vruchtbare samenwerking ontstaan.

De Reumabond en de locale reumapatiëntenverenigingen hebben zich actief ingezet voor het vestigen van reumatologen in ziekenhuizen, verspreid door het gehele land. Hierdoor werd ook de opleiding tot reumatoloog gestimuleerd. Toen de sluiting van de reumakliniek Sole Mio dreigde, zonder dat adequate vervanging was geregeld, verweerden de reumapatiëntenorganisaties zich actief tegen de instanties die hierover een beslissing moesten nemen.

Reumakliniek Sole Mio (1952-1996)

62-027 LAG Boekje01.indd 17 02-12-2008 12:52:36

18

Professor Querido en zijn medewerkers stelden in 1975 in een rapport van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling vast dat gezondheidsonderzoek, gezondheidszorg en geneeskundig onderwijs op elkaar afgestemd dienden te zijn. De Raad van Advies voor het Wetenschapsbeleid oordeelde dat er excellent fundamenteel onderzoek in Nederland werd verricht maar wees er op dat er nauwelijks sprake was van een onderzoeksbeleid. Deze meningen werden naar voren gebracht in het kader van de na de oliecrisis noodzakelijk geachte bezuinigingen die tot uiting kwamen in de bezuinigingsprogramma’s: Taak Verdeling en Concentratie (TVC) en Selectieve Krimp en Groei. In deze jaren was professor Querido adviseur van de Minister van Onderwijs en Wetenschappen, W. Deetman die het voornemen had een aantal excellente afdelingen, die door de bezuinigingen mogelijk te lijden zouden krijgen, extra te stimuleren. Dit gold voor de afdelingen van de Wied (Utrecht), van Rood en van der Eb (Leiden), Bootsma (Rotterdam) en Wellens (Maastricht).

Toen Querido hoorde dat de Minister fundamenteel onderzoek extra financieel wilde ondersteunen, riep hij Hans Valkenburg en mij bij zich. We discussieerden enkele avonden over de manier waarop we klinisch gebonden onderzoek in gebieden met een grote patiënten­groep konden stimuleren en waarmee tegelijkertijd het onderwijs zowel aan studenten als aan assistenten verbeterd kon worden. Na twee weken kregen deze gesprekken een vervolg op het Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen in Zoetermeer en in 1985 werd de nota Stimuleringsprogramma Gezondheidsonderzoek (SGO) naar de Tweede Kamer gestuurd. Querido, die van dit programma de grondlegger genoemd mag worden, publiceerde in 1987 het artikel ‘De discipline geneeskunde en de nieuwe prioriteit zoals weergegeven in het stimuleringsprogramma van 1985’2.

62-027 LAG Boekje01.indd 18 02-12-2008 12:52:36

19

Het doel van het programma was om op een aantal gebieden in de geneeskunde die onvoldoende aandacht kregen patiëntgebonden onderzoek te stimuleren. Hiermee werd gestreefd de ziektelast te verminderen, de kwaliteit van leven te verbeteren en medisch handelen te verbeteren, mede door een uitstralend effect op het medisch onderwijs en de opleiding van artsen. Van de oorspronkelijke 30 miljoen gulden die beschikbaar was ging een kwart naar de afde lingen Reumatologie (in Leiden en Nijmegen) en Epidemiologie (in Rotterdam). Later is dat bedrag vergroot omdat het project met vijf jaar verlengd werd. Door de reeds eerder beschreven goede infrastructuur in zowel Leiden als Nijmegen is het programma een groot succes geworden. Bij de afsluiting van het programma in 1997 roemde Els Borst, Minister van Volksgezondheid, de grote hoeveelheid proefschriften en publicaties en het blijvend effect op het patiëntgebonden onderzoek op het gebied van de reumatologie.

Na 1990 breidde het klinisch epidemiologisch onderzoek zich uit naar het gebied van het medisch handelen, de oefentherapie en de omge ving van de patiënt, onder leiding van dr. Thea Vliet Vlieland. De plaats die de reumatologie in binnen­ en buitenland tot op dit moment heeft ingenomen is mede te danken aan het SGO­programma.

Ontwikkelingen binnen het vakgebiedIn de periode tussen 1945 en 1990 wisselde het patroon van ziektebeelden, een ontwikkeling die er altijd is geweest is en ook wel zal blijven. Acute reuma en roodvonk waarvan het ziekte agens, β haemolytische streptokokken, groep B, in 1945 werd gevonden, verdween na 1950 vrijwel uit onze contreien. De pathogenese van jicht werd duidelijk toen eind jaren vijftig de purinestofwisseling en de vorming van urinezuur werden ontrafeld. In dezelfde tijd werd een causale therapie gevonden tegen deze zeer pijnlijke ziekte. Niet alleen

62-027 LAG Boekje01.indd 19 02-12-2008 12:52:36

20

‘oude’ ziektebeelden werden behandelbaar of verdwenen, er werden ook nieuwe ziektes beschreven. Een fraai voorbeeld is stijfheid bij ouderen. De discussie in het artikel van Bagratuni3 geeft goed aan hoe men in die tijd dacht over het begrip collageenziekte, het ziektebeeld dat later de naam polymyalgia rheumatica zou krijgen. Nieuwe ziekte beelden, zoals eosinophiele fasciïtis (1973) en syndromen als het anti­phospholipiden syndroom en mixed connective tissue disease, beiden verwant aan gegeneraliseerde lupus erythematodes, werden ook beschreven.

Het jaar 1948 was glorieus: ACTH en cortison werden ontdekt en ook werden de Waaler­Rose test en het L.E. phenomeen voor het eerst beschreven. Sindsdien zijn in de afgelopen 60 jaar veel puzzelstukjes op hun plaats gevallen. In het voorafgaande hebben we gezien hoe pathogenetische mechanismen van ziekten als acute reuma, jicht en het anti­phospholipide syndroom voor een groot deel zijn opgelost. Een aantal van deze ziekten zijn ook behandelbaar geworden, al blijft de oorzaak van veel aandoeningen nog duister. In 1975, nog voordat wij de beschikking hadden over de moderne artroplastische operaties, bleek de aanwinst van de geneeskunde te bestaan uit het aanzienlijk minder voorkomen van gewrichtscontracturen, minder bloedarmoede en een betere pijnbestrijding. De afgelopen decennia blijkt het aantal patiënten met ernstige neurologische verschijnselen bij reumatoïde artritis als gevolg van een reumatoïde afwijking aan de cervicale wervelkolom of de vasculitis bij reumatoïde artritis aanzienlijk te zijn verminderd. Het Felty syndroom, een ziekte waarover mijn opvolger Ferry Breedveld zijn proefschrift schreef, is inmiddels zeer zeldzaam geworden. De verbetering van de medicamenteuze en orthopaedisch­chirurgische behandeling hebben samen met de veranderde sociaal­maatschappelijke omstandigheden ertoe geleid dat het verblijf van reumapatiënten in een kliniek korter is geworden. Hiertegenover staat een stijging van de kosten van de medicatie.

62-027 LAG Boekje01.indd 20 02-12-2008 12:52:36

21

De kliniek Sole Mio had eind jaren tachtig haar dienst bewezen. De onderzoeksters Mieke Hazes, later hoogleraar in Rotterdam en dr. Thea Vliet Vlieland zetten in Noordwijk een vergelijkend onderzoek op naar het effect van de behandeling van patiënten met een actieve reumatoïde artritis in en buiten de kliniek. Ook onderzochten ze het nut van een ambulante behandeling in een latere fase van reumatoïde artritis. Op basis van de uitkomsten werd geconcludeerd dat voor de behandeling van deze patiënten opname in een kliniek niet meer noodzakelijk was.

De afdeling Reumatologie in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) is inmiddels uitgegroeid tot een florerende ambulante afdeling. Het onderzoek naar behandelingsstrategieën op zowel het gebied van medicatie als wel de fysische therapie is succesvol geweest.

Deze voordracht is gehouden op 16 april 2008 door em. prof. dr. A Cats

Noten 1 Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1959; 103: 1064­672 Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1987;103:278­843 Annals of Rheumatic Diseases 1953; 12: 98­104

62-027 LAG Boekje01.indd 21 02-12-2008 12:52:36

22

62-027 LAG Boekje01.indd 22 02-12-2008 12:52:36

23

Focus op nieuwe ontwikkelingen bij reumatoïde artritis

De afgelopen jaren is duidelijk geworden dat vroeg interveniëren het verloop van reumatoïde artritis gunstig kan beïnvloeden. Het tijdig onder controle krijgen van de ziekteactiviteit leidt tot minder schade en minder invaliditeit. De vroege fase van reumatoïde artritis wordt daarom ook wel de ‘window of opportunity’ genoemd; interventie van het ziekteproces in deze fase heeft gunstige effecten op het gehele ziektebeloop. Er zijn aanwijzingen dat behandeling met antireumatica van patiënten die in een vroege fase van reumatoïde artritis zijn, die de diagnose ongedifferentieerde artritis hebben, gunstige effecten heeft. De trend om zo tijdig mogelijk effectieve antireumatica te starten gaat echter gepaard met het risico op overbehandeling. Een recent ontstane ongedifferentieerde artritis eindigt namelijk ook vaak in spontane remissie. Dit maakt het vroegtijdig in kaart brengen van de kans dat een patiënt reumatoïde artritis gaat ontwikkelen relevant.

AchtergrondVanaf eind jaren tachtig, begin jaren negentig zijn een aantal polikli nieken opgericht om het natuurlijke beloop van inflammatoire artritiden in kaart te brengen. Zo werd in 1993 in Leiden de zoge­naamde ‘early arthritis’ polikliniek opgericht. Naar deze polikliniek kunnen huisartsen patiënten met verdenking op inflammatoire artritis sturen door middel van een fax met hierop een verzoek om de patiënt binnen twee weken te zien. De eerste duizend patiënten die deze polikliniek bezochten, werden geanalyseerd. Hieruit bleek dat bij een groot deel (meer dan een derde) van de patiënten na twee bezoeken geen diagnose gesteld kon worden en deze patiënten de diagnose ongedifferentieerde artritis kregen. Naar verloop van tijd blijkt ongeveer een derde van hen reumatoïde artritis te ontwikkelen, terwijl

62-027 LAG Boekje01.indd 23 02-12-2008 12:52:36

24

bij ongeveer de helft spontane remissie optreedt.Uit de analyse bleek ook dat, ondanks dat de patiënten snel ingestuurd en beoordeeld werden, er bij 20 procent van de patiënten reeds bij het eerste bezoek sprake was van reumatoïde artritis volgens de classifi-catie criteria.

62-027 LAG Boekje01.indd 24 02-12-2008 12:52:36

25

Nieuwe inzichten in de behandeling van reumatoïde artritis In de afgelopen tien tot vijftien jaar zijn veel interventiestudies uitgevoerd ten einde de behandeling van reumatoïde artritis te verbeteren. Uit deze studies komen twee belangrijke behandeldoelen naar voren. Enerzijds het bereiken van een zo laag mogelijk niveau van ziekteactiviteit en anderzijds het streven naar het zo snel mogelijk starten van de behandeling, voordat irreversibele schade ontstaat.

Het bepalen van de ziekteactiviteit gebeurt aan de hand van een score die samengesteld is uit verschillende componenten. Het aantal ge ­ zwollen en pijnlijke gewrichten, de aanwezigheid van een acute fase reactie evenals de mening van de patiënt over het niveau van ziekte­activiteit worden meegerekend. De zogenaamde Disease Activity Score (DAS) wordt gemeten met een liniaal van 0 tot 10 cm, waarbij 0 cm staat voor ‘zo goed mogelijk’ en 10 cm voor ’zo slecht mogelijk’.(figuur 1).

Figuur 1

Disease Activity Score (DAS):• ESR• tender joint count• swollen joint count• VAS (visual analogue scale):

‘good as can be ‘bad as can be’…mm

DAS =0.54* sqrt(RAI) +0.065* (swollen44) +0.33* Ln(ESR) +0.0072* GH

62-027 LAG Boekje01.indd 25 02-12-2008 12:52:36

26

De DAS is in de jaren tachtig ontwikkeld in Nijmegen om onderscheid te kunnen maken tussen patiënten met een hoge en lage ziekteactiviteit. Vervolgens is de DAS in verschillende klinische trials uitgebreid gevalideerd. Hieruit blijkt dat de waarde van de opeen volgende DAS metingen de ontwikkeling van zowel invaliditeit en de ontwikkeling van schade aan gewrichten zeer goed voorspellen (www.das­score.nl).

Een groot aantal studies heeft inmiddels aangetoond dat het streven naar een lage DAS mogelijk is en de patiënt er baat bij heeft. Het voordeel van het streven naar een lage ziekteactiviteit blijkt uit de TICORA studie, waarin reumatoïde artritis patiënten met een ziekte­duur van minder dan vijf jaar deelnamen (1). Zij werden random verdeeld over twee groepen die of routine zorg of intensieve zorg van een reumatoloog kregen. In de laatste groep werd getracht de ziekte­activiteitscore beneden een bepaalde waarde te krijgen met behulp van DMARDs zoals methotrexaat en injecties met intra­articulaire steroïden. In figuur 2 zijn de verschillen in ziekteactiviteit scores tussen de twee groepen weergegeven. Het blijkt dat de groep intensief gecontroleerde patiënten een lagere ziekteactiviteit, minder progressie van de gewrichtsschade en minder invaliditeit liet zien. Dit ging gepaard met een betere kwaliteit van leven en leidde niet tot hogere kosten. Deze studie heeft in combinatie met andere studies er voor gezorgd dat reumatologen meer streven naar een laag niveau van ziekteactiviteit.

62-027 LAG Boekje01.indd 26 02-12-2008 12:52:36

27

Naast het streven naar een laag niveau van ziekteactiviteit is ook het tijdig starten van de medicatie essentieel. Dit blijkt uit een studie waarin twee behandelmethoden vergeleken werden, de early treatment en delayed treatment. Bij patiënten met de diagnose reumatoïde artritis werd de delayed treatment, de traditionele aanpak die bestond uit het toedienen van NSAIDs, bij voldoende effect gevolgd door DMARDs, vergeleken met het direct starten met DMARDs (early treatment). Het bleek dat de groep met delayed treatment meer progressieve gewrichtsschade liet zien (figuur 3) (2).

Figuur 2

Tight control with adjustments in time

Catriona Grigor et al.Lancet 2004; 364:263-69

month

dise

ase

activ

ity sc

ore

intensive routine

1

2

3

4

5

62-027 LAG Boekje01.indd 27 02-12-2008 12:52:36

28

Verder bleek dat het verschil in schade tussen de behandelingen over de jaren heen constant bleef. Het later starten met een effectieve behandeling leidde tot schade die niet ongedaan te maken was. Dit duidt erop dat de kans om schade te voorkomen door de ziekte in de vroege fase te beïnvloeden, niet voldoende was benut. Samengevat is het van groot belang om reumatoïde artritis zo snel mogelijk te behandelen nadat de diagnose gesteld is. Daarnaast moet bij deze behandeling gestreefd worden naar een zo laag mogelijke ziekteactiviteit.

Wat is het begin van reumatoïde artritis?Het concept dat reumatoïde artritis zo snel mogelijk behandeld moet worden, brengt het probleem naar voren dat er geen diagnostische test is die het centrale kenmerk voor reumatoïde artritis weergeeft. De classificatie criteria van reumatoïde artritis zijn opgesteld door een expert panel van reumatologen die op basis van zeer specifieke klinische, laboratorische en radiologische kenmerken patiënten met ‘klassieke’ reumatoïde artritis van patiënten met andere ziekten konden onderscheiden. Het gebrek aan een diagnostische test heeft

Figuur 3

time (months)

geom

etric

mea

n Sh

arp

scor

e

early treatment delayed treatment

0

2

4

6

8

10

62-027 LAG Boekje01.indd 28 02-12-2008 12:52:36

29

geleid tot het opstellen van een tabel. Deze tabel bestaat uit zeven criteria, waarbij de patiënt de diagnose reumatoïde artritis krijgt als hij aan vier van de zeven criteria voldoet (figuur 4).

Zoals boven beschreven is, heeft het grootste deel van de patiënten van de Leidse early artritis polikliniek echter ongedifferentieerde artritis. Ongeveer een derde van hen ontwikkelt na verloop van tijd reumatoïde artritis en ongeveer de helft komt in spontane remissie. Graag zouden we de patiënten met ongedifferentieerde artritis bij wie later reuma­toïde artritis ontstaat, vroeg herkennen. Een vroege behandeling kan reumatoïde artritis voorkomen, wordt gedacht. Anderzijds willen we de groep waarin spontane remissie zal optreden geen behandeling met een potentieel toxisch DMARDs voorschrijven. Bij deze patiënten heeft over het algemeen een symptomatische behandeling met een NSAIDs de voorkeur.

Figuur 4

ACR-classificatie criteria voor RA• morning stiffness > 1 hour• arthritis > 2 joints• arthritis of hands joints• symmetric involvement joints• rheumatoid nodules• positive rheumatoid factor• erosions on radiographs

RA als minstens 4 van de 7 aanwezig

AmericanColllege of Rheumatology(ACR) criteria

62-027 LAG Boekje01.indd 29 02-12-2008 12:52:36

30

Evidence-based medicine in de behandeling van ongedifferentieerde artritis en voorspelmodellen voor de ontwikkeling van reumatoïde artritisRecent werd door een aantal Haagse ziekenhuizen en het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) de PROMPT studie uitge­voerd, een placebo gecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit van methotrexaat in patiënten met ongedifferentieerde artritis (3). Uit deze studie blijkt dat de behandeling met methotrexaat leidt tot minder gewrichtsbeschadiging en dat de behandelde patiënten niet aan de criteria van reumatoïde artritis gaan voldoen. Opmerkelijk was echter dat ongeveer vijftig procent van de patiënten die met een placebo werden behandeld in spontane remissie kwamen. Recent is in Leiden een voorspelmodel ontwikkeld waarin de factoren werden geanaly­seerd die geassocieerd zijn met een hogere kans op het ontwikkelen van reumatoïde artritis (4). Met dit betrekkelijk simpele model bleek met een redelijke betrouwbaarheid voorspeld te kunnen worden welke patiënten reumatoïde artritis gaan ontwikkelen, en welke niet. In dit model kan door middel van een puntentelling een verschillend gewicht gegeven worden aan de verschillende voorspellers. Dit resulteert in een totale puntenscore tussen de 0 en 14, waarbij elke puntenscore samengaat met een bepaalde kans op reumatoïde artritis (figuur 5). Op deze wijze is de kans op reumatoïde artritis te ontwikkelen concreet, wat participatie van de patiënt in beslissingen over de behandeling vergemakkelijkt. Inmiddels is dit voorspelmodel gevalideerd in een ander patiëntencohort in Birmingham en is het achteraf toegepast op de gegevens van de PROMPT studie. In de PROMPT studie heeft 51 procent van de met methotrexaat behandelde patiënten geen reumatoïde artritis ontwikkeld. Men zou kunnen zeggen dat deze patiënten onterecht methotrexaat ontvangen hebben. Van de patiënten die een placebo ontvingen, ontwikkelde 53 procent reumatoïde artritis. Men zou kunnen zeggen dat hen onterecht methotrexaat onthouden is. Indien het voorspelmodel was gebruikt waarbij patiënten met een

62-027 LAG Boekje01.indd 30 02-12-2008 12:52:37

31

score onder de 6 niet behandeld werden, en patiënten met een score boven de 8 wel, had dit geleid tot de volgende uitkomst: 6 procent van de patiënten met een score onder de 6 ontwikkelde reumatoïde artritis, terwijl alle patiënten met een score boven de 8 reumatoïde artritis ontwikkelden. De robuustheid van dit voorspelmodel voor de dage­lijkse praktijk is verder onderzocht en inmiddels gerepliceerd in Berlijn, Birmingham en Oslo.

Figuur 5 Form to calculate a patient’s prediction score1 What is the age in years? Multiply with 0.02 2 What is the gender? In case female: 1 point3 How is the distribution of involved joints? In case small joints hands / feet: 0.5 point In case symmetric: 0.5 point In case upper extremities 1 point or in case upper & lower extremities: 1.5 points 4 What is the length of the VAS morning stiffness

(range 0­100 mm)? In case 26­90 mm: 1 point In case > 90 mm: 2 points5 What is the number of tender joints? In case 4­10: 0.5 point In case 11 or higher: 1 point6 What is the number of swollen joints? In case 4­10: 0.5 point In case 11 or more: 1 point7 What is the C­reactive protein level (mg/L)? In case 5­50: 0.5 point In case 51 or higher: 1.5 points8 Is the Rheumatoid factor positive? If yes: 1 point9 Are the anti­CCP antibodies positive? If yes: 2 pointsTotal score

62-027 LAG Boekje01.indd 31 02-12-2008 12:52:37

32

Vanuit epidemiologie naar pathofysiologieHet aardige van het voorspelmodel is dat het ook leidt tot meer begrip van de ziekte. In figuur 6 is getracht de onderliggende pathofysiolo-gische processen aan te geven. Age is veroudering, waarbij op dit moment hard gewerkt wordt om de biologische processen rond veroudering vast te stellen. Momenteel zijn er geen toetsbare hypothesen geformuleerd.Gender is bepaald door factoren waar geslachtshormonen invloed op hebben. Hoewel voornamelijk het Nederlandse bedrijf Organon veel onderzoek doet naar de invloed van de verschillende hormonen op reumatoïde artritis, is niet duidelijk wat de precieze mechanismen zijn en hoe deze te beïnvloeden zijn.

Prediction rule for RA-development1 What is the age? Multiply with 0.022 What is the gender? In case of female3 How is the distribution In case small joints hands or feet

of involved joints? In case symmetric In case upper extremities or In case upper and lower extremities4 What is the lenght of the In case 30-59 minutes

morning stifness (min.)? In case > 60 minutes5 What is the number In case 4-10

of tender joints? In case 11 or higher6 What is the number In case 4-10

of swollen joints? In case 11 or more7 What is the C-reactive In case 5-50

protein level (mg/L)? In case 51 or higher8 Is the rheumatoid factor If yes

positive?9 Are the anti-CCP If yes

antibodies positive?

Total score

1 point0,5 point0,5 point

1 point1,5 points0,5 point

1 point0,5 point

1 point0,5 point

1 point0,5 point

1,5 points1 point

2 points

Figuur 6

62-027 LAG Boekje01.indd 32 02-12-2008 12:52:37

33

Distribution of involved joints geeft de gewrichtsspecifieke factoren aan, dat wil zeggen de factoren in het kraakbeen, bot of synovial weefsel.De daarop volgende onderwerpen zijn allemaal effecten van de gewrichts ontsteking en de laatste twee onderwerpen betreffen auto­ antilichamen.

In figuur 7 zijn een aantal potentiële mechanismen aangegeven waarin hopelijk in de toekomst geïntervenieerd kan worden. Zo kunnen de stappen waarlangs reumatoïde artritis zich ontwikkelt, onderbroken worden.

Population Asymptomaticpatient

Undifferentiatedarthritis

Destructivearthritis

The molecular processes to be studied:a dysregulated inflammation: TLR, NF-kappa B, MAP-kinase, epigenetic

modification leading to proinflammatory cytokine storm, proinflammatory mRNA stability (ARE)

b autoimmune response: DC-T-cell interaction, fate of T-cells by oxygen-radical, Anti-’modified protein’ immune responses, T-cells receptor signalling, IL7

c organ specific items: Cytokine specific effects on relevant cells (cartilage/bone), epigenetic modification of synoviocytes, wnt signalling, CD44

Intensive immunosuppression alters disease course (biomaterials of patienst treated versus non-treated will be compared)

dysregulated inflammation

autoimmune response

organ specific items

Figuur 7

62-027 LAG Boekje01.indd 33 02-12-2008 12:52:37

34

ConclusieRecent wetenschappelijk onderzoek naar de behandeling van reuma­toïde artritis heeft twee belangrijke inzichten opgeleverd. Allereerst dat de behandeling gericht moet zijn op het bereiken van een zo laag mogelijke ziekteactiviteitscore. Daarnaast dient de behandeling zo snel mogelijk na openbaren van de klachten te starten. Dit laatste brengt een paar fundamentele problemen met zich mee. Enerzijds is de definitie van het ziektebeeld reumatoïde artritis gebaseerd op patiënten met een lang bestaande ziekte. Anderzijds heeft de ziekte bij patiënten met het klinische beeld van een recent ontstane ongedifferentieerde artritis vaak een zeer gunstig natuurlijk beloop. Met behulp van voor spelmodellen, die toegespitst zijn op patiënten met een ongedif­ferentieerde artritis, lijkt het nu mogelijk de behandeling van deze patiënten te optimaliseren. Tevens zijn er handige hulpmiddelen ontwikkeld waarbij de reumatoloog bij elk patiëntencontact de score van de ziekteactiviteit makkelijk kan meten. Hierdoor kan in samenspraak met de patiënt een objectief behandeldoel nagestreefd worden. Dankzij zowel de vroege interventie als het behandelen op geleide van de ziekteactiviteit is de prognose van reumatoïde artritis zeer sterk verbeterd. Hopelijk kunnen in de toekomst de biologische mechanismen waardoor de ziekte chronisch verloopt worden ontrafeld. Deze kennis zal uiteindelijk leiden tot interventies gericht op het blokkeren van deze mechanismen wat uiteindelijk zal kunnen leiden tot de interventies gericht op genezing.

Deze voordracht is gehouden op 16 april 2008 door Prof. dr. Tom W.J. Huizinga, reumatoloog

62-027 LAG Boekje01.indd 34 02-12-2008 12:52:37

35

Referenties1 Catriona Grigor, Hilary Capell, Anne Stirling, Alex D McMahon,

Peter Lock, Ramsay Vallance, Wilma Kincaid, Duncan Porter. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single­blind randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 263

2 Van Aken J, Lard LR, le Cessie S, Hazes JM, Breedveld FC, Huizinga TW. Radiologic outcome after four years of early versus delayed treatment strategy in patients with recent­onset rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2004 Mar; 63(3): 274

3 Van der Helm- van Mil AHM, le Cessie S,Van Dongen H, Breedveld FC, Toes REM, Huizinga TWJ. A rule to predict disease outcome in patients with recent­onset undifferentiated arthritis to guide individual treatment decisions. Arthritis Rheum. 2007 Feb; 56(2):433.

4 Van der Helm-van Mil AH, Detert J, le Cessie S, Filer A, Bastian H, Burmester GR, Huizinga TW, Raza K. Validation of a prediction rule for disease outcome in patients with recent­onset undifferentiated arthritis: moving toward individualized treatment decision­making. Arthritis Rheum. 2008 Aug; 58(8):2241

62-027 LAG Boekje01.indd 35 02-12-2008 12:52:37

36

Eerdere LAG publicaties:65 jaar Medische Faculteit: een ooggetuigenverslag en de moeizamegeboorte van het Sylviuslaboratorium door Prof. dr. E.L. Noach.

Kort verslag van een ontdekkingsreis in de transplantatie-immunologiedoor Prof. dr. J.J. van Rood.

Dingen doen is dingen begrijpen. Een terugblik op de rol van depractica fysiologie in het onderwijs door Prof. dr. W.J. Rietveld.

Van radiologie in Leiden, de dingen die voorbijgaan door Prof. dr. A. E. van Voorthuisen

Een halve eeuw artsenijdoor Harry MeinardiVan Banda-Neira naar Kinrooi, vijftig jaar arts in vogelvluchtdoor Ferry Lalisang

Exemplaren zijn verkrijgbaar bij het secretariaat van de LAG,071 526 25 53, info@lag.nu.

ColofonProductie en redactieProf. dr. R. van FurthMevrouw M.M. GroenMevrouw drs. A. Houmes

VormgevingEngelen & de Vrind

Oplage1.500

62-027 LAG Boekje01.indd 36 02-12-2008 12:52:37

Reumabarakken achter gebouw Interne Geneeskunde (1948-1984)

62-027 LAG Boekjeomslag.def.indd 2 18-12-2008 10:58:15

Ontwikkelingen binnen en rondom een eeuw reumatologie

A. Catsreumatoloog

Focus op nieuwe ontwikkelingen bij reumatoïde artritis

T.W.J. Huizingareumatoloog

Bestuur LAG, Postbus 9600, 2300 RC Leiden

Telefoon 071 526 25 53, www.lumc.nl

62-027 LAG Boekjeomslag.def.indd 1 18-12-2008 10:58:12