Obstrüktif Havayolu Hastalıkları’nda Tedavi

Astım ve KOAH Tedavisi

Dr. Alev GÜRGÜN

Dr. Ersin Aslan’ a saygı ile

Hastalık Kontrolünü Sağlamak

ve

Sürdürmek

3

GINA, 2006

Astım tedavisinin amacı

Minimal gündüz semptomu

Aktivite kısıtlaması yok

Gece semptomu yok

Minimal kurtarıcı ilaç gereksinimi

Normal akciğer fonksiyonları

Atak yok

4

GINA

Astım şiddeti

3 4

2 1

Ağır persistan

Orta persistan

Hafif persistan

Hafif intermittan

• Semptomlar

• Günlük aktiviteler

• Ataklar

• FEV1/PEFR

• PEF değişkenliği

Sınıflama

İYİ KONTROL

KISMİ

KONTROL

KONTROL ALTINDA DEĞİL

Gündüz semptomları Yok (haftada 2 den az)

Haftada ikiden fazla

Kısmi kontrol

kriterlerinden

bir haftada üç

veya daha

fazlası olursa

Gece semptomları Yok

Var ise

Aktivite kısıtlaması Yok

Var ise

Semptom giderici gereksinimi

Yok (haftada 2 den az)

Haftada ikiden fazla

PEF veya FEV1 Normal

Beklenenin < 80%

Atak Yok

Yılda bir ve daha fazla

Haftada bir

Anket ya da testler ACT: 25 ACQ ≤ 0.75

ACT: 20-24 ACQ: 0.75-1.5

ACT < 20 ACQ ≥ 1.5

GINA 2006

5

7

ASTIM BASAMAK TEDAVİSİ

Erişkinler – GINA 2005

Semptom giderici:

Hızlı etkili inhale β2-agonist (gereğinde)

Kontrol edici:

Düşük doz

inhale steroid

Kontrol edici:

Orta doz

inhale steroid

Uzun etkili inhale β2-agonist

Kontrol edici:

Yüksek doz

inhale steroid

Uzun etkili

inhale β2-agonist

Astım kontrol altında ise tedaviyi azalt

Monitorizasyon

1.Basamak:

Hafif

Intermittan

2. Basamak:

Hafif Persistan

Astım Kontrolü Olası en iyi durum

Kontrol edici:

Gerek yok -Teofilin-SR

-Lökotrien antagonisti

-Uzun etkili inhale

β2- agonist

-Oral steroid

- Anti-IgE tedavi

3. Basamak:

Orta Persistan

2. Basamak:

Ağır Persistan

Adapted from GINA Workshop Report 2004 (published 2005)

Ne kadar kontrol ?????

8

Olgu ( Hafif Persistan) • 40y, K.

• 2 yıldır astım

• Haftada 2-3 kez aktivitesini

kısıtlayan nefes darlığı atakları

• Ayda 3-4 kez gece semptomu

• Semptom haftada 1 den çok, hergün değil

• Gece, ayda 2 den çok

• Ataklar aktiviteleri etkiliyor

• FEV1 veya PEF >%80

• PEF değişkenliği %20-30

•DÜZENLİ TEDAVİ ALMALI

Düşük doz İKS

9

1. Budesonid: İnhaler kapsül, turbuhaler,

ÖDİ , nebül

Miflonide inh kap 200-400

Pulmicort trb 100-200-400

İnflacort 200 µg inhaler

LÖKOTRİEN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ

İNHALER STEROİDLER

Montelukast : Zespira, Clast, Singulair, Airfix, Notta 10mg 1x1

2) Flutikazon: İnhaler, diskus,

nebül

100, 250 µg

Tedaviniz ….? Düşük Doz İKS

Rp) 1)Pulmicort 200 µg Turbuhaler

S: 2x1

Veya

2) Flixotide 100 µg Diskus

S: 2X1

Veya

3) Miflonide 200 µg İnhaler Kapsül

S: 2x1

LTRA

Zespira/ Clast/ Singulair / Notta / Onceair / Airfix

10 mg tab DIB (Bir)

S: 1X1 (akşam)

11

İnhalasyon tedavisini

kullanamıyor , yan etki

12

Tek başına inhaler steroid ile kontrol altında değil

Bu durumda ne yaparsınız ???

Nefes darlığı haftada 4-5 gün

Haftada en az 1 gece nefes darlığı

FEV1: %70

Çok sık kurtarıcı ilaç kullanıyor

a) Uzun etkili Beta 2 agonist eklerim (LABA)

b) İKS dozunu arttırırım

13

?

Eğitim ve çevresel kontrol

Gereğinde hızlı etkili B2 agonist

Gereğinde hızlı etkili B2 agonist

Kontrol edici ilaç seçenekleri

Birini seç Birini seç Bir veya daha fazlasını ekle

Bir veya ikisini ekle

Düşük doz IKS Düşük doz IKS +

LABA Orta veya yüksek doz

IKS + LABA Sistemik steroid

LTRA Orta veya yüksek doz

IKS LTRA Anti-IgE

Düşük doz IKS + LTRA

Düşük doz IKS + Teofilin

Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5

Kontrol Sürdür / basamak azalt

Kısmi kontrol Basamak artır

Kontrolsüz Kontrol sağlayana kadar basamak artır

Atak Atak tedavisi

Kontrol Düzeyi Tedavi Planı

Tedavi Basamakları Azalt Artır

Aza

lt

Art

ır

GINA 2006: Kontrole Dayalı Tedavi Yaklaşımı

14

Kombinasyon Preparatları

1. Diskus: Fluticasone + Salmeterol (50 µg)

Seretide Diskus 100, 250, 500 µg (2x1)

2. Turbuhaler: Budesonid/Formoterol

Symbicort Turbuhaler 160/4.5 2x2

Forte 320/9 2x1

3. Ölçülü doz inhaler: Budesonid/Formoterol

100/6 µg (Foster İnhaler 2x2)

4. İnhaler Kapsül: Formoterol/Budesonid

12 µg/400 µg 2x1

• Ventofor Combi

• Foradil Combi

100/6

Foster

15

Yanlış Tanı: Vokal kord disfonksiyonu, SFT tekniğinde hata, hiperventilasyon, KOAH, KKY, malignite, sistemik hastalık

Yetersiz Tedavi : Şiddetin doğru değerlendirilememesi, maliyet

Kötü Uyum: Tedaviye uyum<%50 , İlaçtan korku, psikososyal faktörler

Tanımlanmamış Tetikleyiciler + komorbid durumlar: * Allerjenler ve mesleksel maruziyet, sigara

* İlaçlar (-blokerler, salisilatlar)

* Rinosinüzit, Obezite, GÖRH

* Psikolojik bozukluklar

Tedaviye Yanıtsızlık: Steroid direnci, Zor astım

16

Astım kontrolünü zorlaştıran durumlar

Diğer Seçenek ……

Orta doz İKS

Rp ) 1. Flixotide Diskus 250 µg

DIB (Bir)

S: 2X1

Orta doz İKS

Rp ) 1. Miflonide İnhaler Kapsül

200 µg DIB (Bir)

S: 2X1

Orta doz İKS

Rp ) 1. Pulmicort 200 µg

Turbuhaler DIB (Bir)

S: 2X1

İlaç

Orta doz

Beclomethasone Dip.(HFA)

200-400

Budesonide

400-800

Fluticasone

250-500

17

Düşük doz İKS + LABA alıyor 3 ay sonra

Gündüz ve gece

semptomu çok nadir

FEV1 %90

Kurtarıcı gereksinimi yok

18

Tam kontrol

Aynı tedaviye devam?

Basamak azalt ?

Basamak azaltma için hangisini tercih

edersiniz?

1. Steroid dozu %50 azaltılır, LABA devam

edilir

2. LABA kesilir, aynı doz steroid ile devam

edilir

3. LABA kesilir, steroid dozu % 50 azaltılır

4. Steroid + LABA günde tek doza düşülür

5. Steroid kesilir, LABA ile devam edilir

Olgu 1

28 yaşında kadın hasta, Ordu’lu, ev hanımı

Bir yıldır nefes darlığı, öksürük, hırıltı var

Sigara dumanı, toz rahatsız ediyor

Kalabalık havasız ortamlarda göğsünde sıkıntı oluyor

Çok sayıda antibiyotik ve öksürük şurubu kullanmış

Fizik muayene normal

SFT: FVC : %98 FEV1: % 87 FEV1/FVC : %78 FEF25-75: %69 Reverzibilite : %8 / 120 ml

Prick testler: Pozitif kontrol 7x6 Der p: 5x5 Der f: 5x4 Çayır poleni: - Alternaria: 3x3

SFT normal, erken reverzibilite negatif

Bronş provokasyon testi yapar mısınız?

TTD Astım Rehberi 2009

Daha önceden tedavi almamış hasta; Ağırlığa göre sınıflama

Hafif İntermittan • Haftada 1 den az semptom • Kısa atak • Gece semptomu ayda 2 den az • FEV1 veya PEF ≥%80 • PEF değişkenliği <%20

Hafif persistan • Semptomlar haftada >1, günde

<1 • Ataklar aktiviteyi etkileyebilir • Gece semptomları ayda >2 • FEV1 veya PEF ≥%80 • PEF değişkenliği %20-%30

Orta Persistan • Hergün SEMPTOM • Ataklar aktivite ve uykuyu

etkileyebilir • Gece semptomları haftada >1 • Günlük kurtarıcı kullanımı • FEV1 veya PEF %60 - %80

• PEF değişkenliği >%30

Ağır persistan • Günlük semptomlar • Sık atak • Sık gece semptomu • Fiziksel aktivitede kısıtlanma • FEV1 veya PEF ≤%60 • PEF değişkenliği >%30

?

?

Antibiyotik ve öksürük şurubu dışında astım ilacı kullanmamış

Semptomları hemen hergün oluyor

Noktürnal semptomları sık

Son 15 gündür 3 kez gece kurtarıcı almış

Gündüz de kullanıyor

Bir dolu ilaç yazmasa bari, Kortizon mu verecek? İlaçları ne zaman keseceğimi sorayım, Hemen kontrole falan çağırmasa, kızımın düğünü var

Tam kontrol hedefliyoruz ACQ<1 ACT<20 olmalı Haftada <2 semptom Ayda< 4 gece semptomu Haftada<2 kurtarıcı gereksinimi FEV1 ≥ %80 Son yıl atak geçirmiş miydiniz?

Bu da önemli, bir de gelecekteki risk var………

Kontrole dayalı tedavi

Eğitim ve çevresel kontrol

Gereğinde hızlı

etkili 2 agonist Gereğinde hızlı etkili 2 agonist

Kontrol edici ilaç

seçenekleri

Birini seç Birini seç Bir veya daha

fazlasını ekle

Bir veya ikisini

ekle

Düşük doz IKS Düşük doz IKS +

LABA

Orta veya yüksek

doz IKS + LABA Sistemik steroid

LTRA Orta veya yüksek

doz IKS LTRA Anti-IgE

Düşük doz IKS +

LTRA

Düşük doz IKS +

Teofilin

Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5

Kontrol Sürdür / basamak azalt

Kısmi kontrol Basamak artır

Kontrolsüz Kontrol sağlayana kadar basamak artır

Atak Atak tedavisi

Kontrol Düzeyi Tedavi Planı

Tedavi Basamakları Azalt Artır

Aza

lt

Art

ır

Hangi tedavi seçeneği bu hasta için uygun?

1) Düşük doz IKS + Uzun etkili 2 agonist

Seretide 250 g 1x1

Symbicort Turbuhaler 2x1

Foster inhaler 2x1

2) Orta veya yüksek doz IKS ( Flixotide 250 g 2x1,

Miflonide inhaler kapsül 400 g 2x1 vb)

3)Düşük doz IKS+ LTRA (Notta 10 mg tab 1x1, Once air tab 1x1)

İLAÇ Düşük Doz (μg)

Orta Doz (μg)

Yüksek Doz (μg)

Beklametazon dipropionat(HFA)

100-200 200-400 400-800

Budesonid 200-400 400-800 800-1600

Flutikazon propionat 100-250 250-500 500-1000

Kontrol değerlendirmesi

Kriter Kontrol (hepsi) Kısmi kontrol (biri /

herhangi bir haftada) Kontrolsüz

Gündüz

semptomları

Yok (<2 kez /

hafta) >2 kez / hafta

Herhangi bir

haftada

kısmi kontrol

kriterlerinden

≥3

Haftada 1 kez

Aktivite

kısıtlaması Yok Var

Gece semptomları Yok Var

Kurtarıcı ilaç

kullanımı Yok >2 kez/ hafta

SFT (PEF. FEV1) Normal <%80 (beklenen veya

kendi en iyi değeri)

Ataklar Yok 1 veya daha fazla / yıl

TTD Astım rehberi 2009

Olgu-1 32 yaşında kadın hasta

5 yıldır nonallerjik astım ve rinit tanılarıyla izleniyor

12 haftalık gebe

Flutikazon/salmeterol 250/50 g kullanıyormuş, gebelik nedeniyle kesmiş

Rinit semptomları bu dönemde çok artmış

Astım semptomları seyrek (10 günde bir)

Kurtarıcı ihtiyacı seyrek (15günde 2 kez)

Fizik muayene normal, FEV1 % 85

Olgu-2 23 yaşında kadın hasta

11 haftalık gebe

8 yıldır allerjik astımı var, son yıllarda kötüleşmiş

Düzenli astım tedavisini gebelik nedeniyle bırakmış

Evde kedisi var (kediye duyarlı olup olmadığını bilmiyor)

Son haftalarda nefes darlığı nedeniyle çok sık kurtarıcı alıyor, gece semptomları var

FEV1: %70

Astımı ve gebeliği nedeniyle oldukça endişeli

Bu iki hasta için ortak yaklaşımınız ne olur?

1) Kontrole göre astım tedavisi başlarım

2) İlaçsız izlemeye alırım

3) Ağırlığa göre astım tedavisi başlarım

Ağırlığa göre sınıflama Hafif İntermittan • Haftada 1 den az semptom • Kısa atak • Gece semptomu ayda 2 den az • FEV1 veya PEF ≥%80 • PEF değişkenliği <%20

Hafif persistan • Semptomlar haftada >1, günde

<1 • Ataklar aktiviteyi etkileyebilir • Gece semptomları ayda >2 • FEV1 veya PEF ≥%80 • PEF değişkenliği %20-%30

Orta Persistan • Semptomlar günlük • Ataklar aktivite ve uykuyu

etkileyebilir • Gece semptomları haftada >1 • Günlük kurtarıcı kullanımı • FEV1 veya PEF %60 - %80

• PEF değişkenliği >%30

Ağır persistan • Günlük semptomlar • Sık atak • Sık gece semptomu • Fiziksel aktivitede kısıtlanma • FEV1 veya PEF ≤%60 • PEF değişkenliği >%30

TTD Astım Rehberi 2009

Olgu 2

Olgu 1

Her iki hastaya da başlanacak IKS hangisi

olmalıdır?

1) Flutikazon propionat

2) Beclametazon dipropionat HFA

3) Mometazon

4) Budesonid

5) Siklesonid

Olgu 1 çözümü

Düşük doz IKS başlanmalı

400 g budesonide geçilmeli

Rinit semptomları için nazal steroid verilmeli

Olgu 2 çözümü Orta doz (400-800 g ) inhaler steroid (BUDESONİD) verilmeli, gerekiyorsa basamak artırılabilir

Gebelik Astımı ile İlgili Önemli Noktalar

Gebelik nedeniyle astımımda bozulma /kötüleşme olur mu?

Astım ilaçlarımı kullanmam bebek açısından sakıncalı mı?

Çocuğum da astım adayı mı?

Gebelik süresince astımının kötüleşme olasılığı yaklaşık 1/3

Astım ilaçlarını gerekiyorsa kullanmalıdır, kullanırsa daha sağlıklı bir süreç yaşar

Bebek astım açısından genetik bir risk taşır, yapılacak öneri gebeyken ve doğduktan sonra yanında SİGARA İÇMEMESİDİR

Bu hasta “kediyi ne yapayım” diye soruyor, öneriniz?

1) Kediye allerjisi varsa kedi gitsin

2) Kediye duyarlı değilse kalabilir

3) Doğacak çocuk açısından mutlaka gitmeli

4) Doğacak çocuk açısından kalsa daha iyi olur

40 yaş, erkek

• Son 1 yıldır artan nefes darlığı, hırıltı, hışıltı

– 20’li yaşlarından bu yana sürekli burun akıntısı

yıllar içerisinde giderek şiddetlenmiş

– 3 yıl önce sinüzit operasyonu

– Burunda sürekli dolgunluk ve tıkanıklık, anosmi

35

Aspirin Aldıktan Sonrası !

• Özellikle aspirin ile ilk yarım saat içinde

– Göğüste daralma, burun tıkanıklığı, nefes darlığı

• Sadece parasetamol tablet kullanabiliyor

3500 yıllık mucizevi küçük beyaz

ilaç……..

36

Aspirin duyarlılığı olan hastaların

% 39-96’sında polip (+)

Nazal polibi olan hastaların ise

% 29-70’inde astım (+)

Tanı ve Tedavi

Nazal polip+Aspirin intoleransı+

Astım+Rinosinüzit

SAMTER SENDROMU

• İKS’ler

• Lökotrien Reseptör Antagonistleri

• Nazal steroidler

• Aspirin Desensitizasyonu

• Cerrahi

LTRA

1) Montelukast : Zespira, Clast, Singulair, Airfix, Notta 10mg 1x1

İKS’ler

1)Budesonid:

Miflonide inh kap 200-400

Pulmicort trb 100-200-400

İnflacort 200 µg inhaler

2) Flutikazon: Flixotide Diskus 100, 250 µg

37

Astım Atak Tedavisi

• Nebülizasyon:

– Salbutamol (Ventolin Nebules) 2,5-5 mg

Teofilinden önce !!!

İpratropium + Salbutamol (Combivent) : 20-30 dk aralıklarla tekrarlanabilir

38

İlk Değerlendirme: Öykü, fizik bakı (oskültasyon, yardımcı

solunum kasları, nabız, solunum sayısı, PEF veya FEV1,

Sa O2, gerekirse AKG)

İlk Tedavi:

• Oksijen ( Sa O2 > % 90 olacak şekilde)

•1 saat içinde kısa etkili Beta 2 20 dk. ara ile 2-4 puff

•Sistemik Steroid : Ortalama 40 mg/gün Prednizolon

•Sedasyon Kontrendike !

Olgu

• 54 yaşında erkek

• Öksürük, balgam çıkarma ve nefes darlığı

• 40 paket yılı sigara, 2 yıldır içmiyor

• 4 yıldır eforla olan nefes darlığı

• Kış aylarında artıyor

• Pürülan ve miktarında artış

• 1 yıl önce doktora başvurmuş, kısa etkili

Beta-2 Agonist Yarar Ǿ

39

40

Y.A

I: Hafif II: Orta III: Ağır IV: Çok Ağır

FEV1/FVC < %70

FEV1 ≥ %80 beklenen

FEV1/FVC < %70

%50 ≤ FEV1 ≤ %80 beklenen

FEV1/FVC < %70

%30 ≤ FEV1 ≤ %50 beklenen

FEV1/FVC < %70

FEV1 < %30 ya da FEV1 <%50 beklenen ve kronik solunum yetmezliği ya da sağ kalp yetmezliği

ORTA KOAH

Risk faktörlerinden kaçınma, influenza aşısı FEV1 < %40 ve/veya 65 yaş üzeri olgularda pnömokok aşısı Gerektiğinde kısa etkili bronkodilatatörler

Pulmoner Rehabilitasyon Semptomları kısa etkili bronkodilatatörler ile kontrol altına alınamayanlarda bir veya daha fazla uzun etkili bronkodilatatörle düzenli tedavi başlanması

I: Hafif II: Orta III: Ağır IV: Çok Ağır

FEV1/FVC < %70

FEV1 ≥ %80 beklenen

FEV1/FVC < %70

%50 ≤ FEV1 ≤ %80

beklenen

FEV1/FVC < %70

%30 ≤ FEV1 ≤ %50

beklenen

FEV1/FVC < %70

FEV1 < %30 ya da FEV1

<%50 beklenen ve kronik

solunum yetmezliği ya da

sağ kalp yetmezliği

Tekrarlayan ataklar varlığında İKS ± teofilin

Kronik solunum

yetmezliği varsa USOT

Cerrahi tedavi

değerlendirilmesi

GOLD TEDAVİ REHBERİ 2010

41

BU OLGUNUN TEDAVİSİ

LABA ve/veya uzun etkili antikolinerjik

Rp)

1. Spiriva Handihaler 18 µg DIB (Bir)

S: 1X1

VE / VEYA

2. Foradil / Ventofor İnhaler Kapsül 12

µg

Oxis Turbuhaler 9 µg

S: 2X1

Pulmoner Rehabilitasyon

42

Olgu

PARAMETRE PRED ÖLÇÜM %

FVC (lt) 4.13 4.10 97

FEV1 (lt) 3.40 1.65 49

FEV1/FVC% 80 37

FEF25-75(lt/sn) 3.99 0.49 12

43 58 y, E, 60 paket-yılı sigara (+), nefes darlığı

AĞIR ve ÇOK AĞIR KOAH

Rp)

1) Spiriva handihaler 18 DIB (Bir)

S: 1X1

2) Seretide Diskus 500 µg DIB (Bir)

Symbicort 320/9 µg Turbuhaler

S: 2X1

3) Teokap 100 mg Cap DIB (Bir)

S: 2X1, 2x2

4) Ventolin İnhaler DIB (Bir)

S: Gereğinde

Uzun Süreli O2 Tedavisi

PaO2<55 mmHg veya SaO2

< %88

PaO2 <55 - 60 mmHg

ve/veya SaO2 < %89 ancak

aşağıdakilerden biri (+):

Pulmoner hipertansiyon

Polisitemi (hematokrit > %

55)

Periferik ödem

Kalp yetersizliği

FARMAKOLOJİK NON-FARMAKOLOJİK

44

KOAH Alevlenme Düzeyi ?

KOAH ALEVLENME- EVDE TEDAVİ

• Önceden kullanmakta olduğu bronkodilatatör ilaçlardan – Kısa etkili Beta2 dozu ve sıklığı arttırılır

– Semptomlara göre kısa etkili antikolinerjik ilaç eklenir ya da

– Önceden uzun etkili bronkodilatatör almıyorsa eklenebilir

Beta2-agonist: 6-8 sıkım / 1.5-2 saat

2.5 mg / 1.5-2 saat (neb)

Salbutamol/İpratropium 100 µg/ 20 µg

6-8 sıkım / 3-4 saat

2.5 mg/ 0.50 mg (neb) (6-8 saatte 1 kez)

46

• FEV1 de düzelme

• Hastanede kalış süresinde

• Semptomlarda daha hızlı düzelme

Sistemik Steroid

Prednizolon 30-40 mg/gün, 7-10 gün

Oral / parenteral tedavilerde etkinlik farkı yok

47

Başlangıç FEV1 < % 50 ise

KOAH alevlenme J 44.1

Rp) 1. Augmentin 625 veya 1 gr. BID 10 tab

S: 2X1

Ya da

Aksef 500 mg 10 tab

S: 2X1

2) NAC 600 20 Efervesan tab

S: 1X1 (suda eritilerek)

Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları AD

Yarar ?