İritan Astımı (İritanla İndüktlenen Astım)

Dr. Fatma EvyapanPamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları AD

RADS?

Mes

lek

Astım

ı ?

İritanla

İndüktlenen

Astım?

Mesleki Kimyasal

Bronşit?

Meslek Hasarı?

Reactive Upper Airway

Dysfunction Syndrome

(RUDS)?

Mültipl Kimyasal Sensitivite?

LICEDS?

Astım benzeri sendrom??

Sunum Akışı

• Tanım ve Adlandırma

• RADS

• Felaketler ve İritan Maruziyeti

• Kronik Düşük Düzey Yoğun İritanla İndüktlenen Astım

• Önemli bir İritan kaynağı: Temizlik malzemeleri ve iritan astımı

• Latent periyodu olan iritan astımı

Tanım

• İritanla indüktlenen astım:– Meslek astımının bir alt grubu– Latent periyodu bulunmayan?– İmmünolojik bir duyarlılaşmanın olmadığı– İritan maddelere:

• Bir defada yoğun maruziyetle (Reaktif Hava Yolu Disfonksiyonu Sendromu (RADS)

• Sürekli düşük dozda maruziyete bağlı astım

Asthma in the workplace edts Bernstein L, Chang Yeung M, Malo JL 2006

Adlandırma

• Reaktif havayolu disfonksiyon sendromu:(Reactive Airways Dysfunction Syndrome: RADS)

• Düşük doz reaktif havayolu disfonksiyon sendromu• Nispeten geç ortaya çıkan iritan astımı• Düşük yoğunlukta kronik maruziyet disfonksiyon

sendromu (Low Intencity Chronic Exposure Dysfunction Syndrome:LICEDS)

• Latent periyodu olan iritanla indüktlenen meslek astımı

Chest 1985; 88 (3): 376-384

Chest: 1998;96:297-300

Chest 2008; 134: 1S-41S

Occup Med 2012; 62:129-133

İritanla İndüktlenen Astım /Meslek Astımı

İşe Bağlı Astım(%25)

Meslek Astımı(%10-15)

İşyerinde alevlenen astım(%10-15)

Duyarlılaşmaya bağlı meslek astımı(Latent periyodu olan meslek astımı)

(%90)

İritanla indüktlenen meslek astımı(reaktiv havayolu disfonksiyonu sendromu )

da dahil olmak üzere (<%10)

Yüksek Molekül Ağırlıklı Maddeler

Düşük Molekül Ağırlıklı Maddeler

Chest 2008; 134: 1S-41S

RADS(Reactive Airways Dysfunction

Syndrome)

Reactive Airway Dysfunction Syndrome (RADS)

• 1985’te Brooks tarafından tanımlanmış:• Gaz, duman, buhar halindeki iritanlara yüksek

miktarlarda maruziyetten ortalama 24 saat sonra astmaya benzer belirtiler;

• Bu belirtilere eşlik eden bronş hiperreaktivitesi

Chest 1985 88 (3): 376-384

Chest 1996;109:1618-1626 Chest 2008; 134: 1S-41S

RADS’a Neden Olan Etken Ajanlar• Uranyum hekzaflüorid;• Sprey boyalar;• SO2;• Sülfürik asid;• Formaldehid• Glütaraldehid• Hidroklorik asid;• Beyazlatıcı maddeler;• Tehlikeli karışımlar• TDI• Metal sıvıları• Epkosi reçineleri

•Toksik amonyak dumanları;•Akrilatlar;•Klorin gazı•HCl•Glasial asetik asid;•Fosgen (I. Dünya savaşı)•Göz yaşartıcı gazlar•Maden buharları•MMMF•Disel dumanı•Dimetil Sülfat

Chest 1996;109:1618-1626

RADS: etken ajanlar

1. Temizlik ajanları2. Kimyasallar (spesifiye edilmemiş)3. Klorin4. Asid, alkalen ve oksitleyici ajanlar5. Duman6. Dizel yanma ürünleri

Curr Opin Allergy Immunology 2012; 12:140

İnsidans ve Prevalans• 1978-1987 arasında meslek astımı konan olguların %15’i

iritanla indüktlenen astım Chest 1989;96:297-300

• ONAP 1996-1997 yılları arasında 559 meslek astımlı olgunun %4,7 si RADS olarak bildirilmiş.

Rev Fr All Immunol Clin 2002

• İnhalasyon kazasını takiben 4000 nüfuslu bir kasabada 234 kişide solunum sistemi belirtisi gelişmiş bunlarda 6’sı RADS kriterlerine uygunluk göstermekteydi.

South Med J 1998;91:

RADS PATOGENEZ

Büyük Patlama(Big Bang)

Patogenez

İritan ajan

Afferent dal Efferent dal

Bronş epiteli

NKA

Mast h.si

NANC Sistem

Mukus hipersekresyonu

NEP

SP

NKA

Vasküler permeabilite

Bronkokonst

Rev Fr.All Immunol Clin 2001 41:294-300

As Ch LT,PG,

histaminAs Ch

RADS’LI BİR OLGUDA SEKANSİYEL BRONŞ BİYOPSİLERİ VE BAL BULGULARI (Eur Respir J 1997;10:241-244)

60 saat 15 gün 2 Ay 6. ay

Bronş Biyopsisi

% 73 epitel desk. Subepitelial hemorajik eksüda şişme

%78 epitel desk subepitelial hemoraji eksüda

Epitelde %59 deskuamasyon ve rejenerasyon (bazal h.ler)

Silialı epitel Artmış bazal h.ler %28 deskuamasyon subepitelial şişme

BAL N N Lenfositoz Lenfositoz

RADS’ın Uzun Süreli Patolojik Sonuçları

J Allergy Clin Immunol 2009; 124: 975

J Allergy Clin Immunol 2009; 124: 975

J Allergy Clin Immunol 2009; 124: 975

İndükte Balgam Medyatörleri

Am J Respir Crit Care Med 2009; 10: 114

RADS’ı Düşünmek:ACCP ‘nin “İşyeri Astması Uzlaşı Raporu”na Göre RADS Kriterleri

1. Daha önce solunum yolu hastalığının;astım semptomlarının, remisyonda astım bulunmaması; astımı taklit edebilecek koşulların dışlanması

2. Astımın tek kerelik bir maruziyet ya da kazadan sonra ortaya çıkması3. İritan özellikleri olan gaz, duman, is gibi maddelere çok yüksek

konsantrasyonda maruziyet4. Belirtilerin maruziyetten sonraki 24 saat içerisinde başlaması;en az 3

ay süreyle devam etmesi5. Öksürük, wheezing nefes darlığı gibi astım benzeri belirtilerin varlığı 6. Metakolin test ya da eşdeğerlerinin pozitif olması ve maruziyeti

takiben havayolu hiperreaktivitesinin geliştiğinin gösterilmesi7. Havayolu obstrüksiyonu saptanması (kural değil)8. Diğer akciğer hastalıklarının dışlanması. Chest 2008;134:1S-41S

RADS:Prognoz

• RADS’lı hastalar yeniden maruziyetle etkilenme açısından diğer astma tiplerine göre risk daha az

• Havayolu hiperreaktivitesi bulunmayan ya da çok az bulunan olgular işyerlerine dönebilirler;

• Genç olanlarda ve başlangıçta hiperreaktivitesi daha fazla olanlarda prognoz daha iyi

• RADS’lı hastalarda klinik düzelmeye karşın solunum fonksiyonlarında kalıcı bozukluk ve üst solunum yolları belirtilerinde de kalıcılık saptanmıştır.

Sci Tot Environ 2001:49-55)

Tedavi

• Bununla birlikte inhale steroidler BHR’sini azaltmada etkili

• Bronkodilatörler semptom giderici olarak verilebilir ;

• RADS’lı hastaların -2 agonsitlere daha az yanıt vermesi sözkonusu;

• Tedavinin ilk üç ayında inhale kortikosteroid ve ipratropium bromür kullanılması önerilmekte

• Olgu bildirimi olarak hiçbir tedaviye yanıt vermeyen hala semptomatik olan bir olguda 1000mg/gün D vitamini ile oldukça başarılı sonuç.

(Eur Respir J 1997; 10:241-244)J asthma and Allergy 2011; 4:: 87

Klorin Gaz İnhalasyonuna Bağlı RADS Tedavisinde Na CO3

Inhalation Toxicol 2006;n18:895

Akut İritanla İndüktlenen Astımın Uzun Süreli Etkileri

• RADS tanısı almış 35 hasta• Ortalama takip süresi:13,6 + 5,2 yıl• Takip sonunda tüm olgular semptomatik• %68 steroid kullanmakta• 23 olgunun 17 tanesi BHR• 12 olgunun bronkodilatör yanıtı +*• Yaşam kalitesi skor ortalaması: 4,4+ 1,5 (0-7)*• 12 olgu anormal depresyon skoru

Am J Respir Crit Care Med 2009; 10: 114

Felaketler Sırasında Yüksek Düzey İritan Maruziyeti

11/09 Dünya Ticaret Merkezi Saldırıları ve RADS

Dünya Ticaret Merkezi Saldırısı• DTM çöktükten sonra

kalıntılarında elde edilen tozun kalıntılarında:– Silikon, Al, Ca, Mg,Na– Bu elementlerin bileşiminden

oluşan çökeltiler– Asbest– Bilgisayar parçacıkları– Organik karbon – Partiküllerin %0,4-%2’si

solunabilir büyüklükte

DTM Öksürüğü• DTM kazası sırasındaki

maruziyetlerden sonra ortaya çıkan ve bunu takiben dört hafta içerisinde hekime başvurmayı gerektirecek kadar ağır olan öksürük

• Kazayı takiben bölgedeki itfaiyecilerin %3,3’ünde (332 kişi)

• İlk 24 saat içerisinde gri, içerisinde partiküller bulunan balgam

Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 54-62

DTM Öksürüğü ve RADS• 11 Eylül saldırılarında

kurtarma çalışmalarına katılan ve “DTM öksürüğü” geliştiren olguların yaklaşık %24’ünde kalıcı bronş hiperreaktivitesi

• Kurtarma alanına ilk gün gelenlerde NSBH (+)oranı daha sonraki tarihlerde gelenlere göre 7,2 kat daha fazla ( %28 vs.%8)

Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 54-62

Kronik Düşük Doz Yoğun İritan Maruziyetine Bağlı Astım:

(Low Intensity Chronic Exposure Dysfunction Syndrome)

LICEDS veTemizlik İşçileri

Temizlik Malzemelerinin Özellikleri• Temizlik maddeleri pek çok partikül

ve gaz içermektedir:• temizleme spreyleri, çamaşır

suyu, amonyak dezenfektanlar (örn. Kloramin-T kuaterner amonyum bileşikleri, etanolamin) karışımlar, enzimler

• Bu ajanların çoğu iritan etki gösterir.• Uçuculuğu düşük olan ajanlarlardan

etkilenme az• Bu etkenlerle gelişen inhalasyon

kazaları (örn. çamaşır suyunu amonyum tuzları ya da asid deterjanlarla karıştırmak) Reaktif Havayolu Disfonksiyonu Sendromuna (RADS) neden olabilir

• Enzimler ve Kloramin-T’ye karşı spesifik IgE yanıtı söz konusu

Environ Health 2009; 8:11

Temizlik İşçiliği ve Astım

• ABD’de temizlik işçiliği işe bağlı wheezing yakınmaları riski açısından dördüncü sırada gelmekte: – OR = 5,44 (%95 CI 2,43-12,18)

• Avrupa’da 29 işkolu arasında işe bağlı astım açısından 4. sırada – OR = 1,97 (%95 CI: 1,33-2,92)

Am J Ind Med 2003;44:368

Lancet 1999;166:1754

Hastane Temizlik İşçilerinde Solunum Semptomları ve Akciğer Fonksiyonları

• Hastanemizde çalışmaya katılan 66 temizlik işçisinde hırıltı (%32) ve göğüste sıkışıklık oranı (%24) kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek (p = 0.030; p= 0.018)

• FEV1/FVC; FEF25-75 düzeyleri (beklenen %) anlamlı derecede düşük (p= 0.001; p = 0.004)

Turkish Respiratory Journal 2007; 8 (1): 19-

Temizlik Ürünleri ve Astım: Toplum Temelli Yaklaşımlar: ECRHS II

Çalışması Sonuçları• Temizlik ürünlerinin özellikle

sprey formları astım semptomlarında %30-50 oranında artışa neden olmakta:– Oda kokuları– Cam temizleme spreyleri– Mobilya parlatma spreyleri

Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010; 10: 114

Latent Periyodu Olan İritan Astımı• Burge ve ark tarafından tanımlandı. Kriterleri

– Astımın önceden bulunmaması– Latent periyodunun bulunması– Masif akut bir maruziyet bulunmaması– Etken maddeye olağan dozlarda maruziyet– Meslek astımı tanısının işyerindeki provokasyon testleri ya

da güvenilir PEF takipleriyle kanıtlanması: iritan etkenlere olağan dozlarda uzun süreli maruziyet geç reaksiyona yol açabilmekte

– Allerjik bir yanıt olasılığının çok zayıf olması

Occup Med (Lond) 2012; 62: 129

İritan astımı ve duyarlılaşma astımı kıyaslanması

Duyarlılaşma astımı n= 1646

İritan astımın= 127

Ortalama yaş 44 43

Atopik %44 %53

Maruzşyetle NSBH %42 %52

Sigara içen/eks/içmemiş 24/45/31

24/45/31 22/28/30

erkek %70 %89

Ortalama latent periyod 7.3 yıl 10.2 yıl

Occup Med (Lond) 2012; 62: 129

ÖZETLEİritanla indüktlenen astım oldukça geniş bir spektrum göstermektedir:• RADS spektrumun bir ucundadır ve iritanla indüktlenen astımla ilgili

bilgilerin büyük bir kısmı bu olgulardan elde edilen verilere dayanmaktadır

• Diğer uçta ise LICEDS olguları yer almaktadır: bunların bir kısmının işyerinde alevlenen astım olabilecekleri akıldan çıkartılmamalı

• Spektruma yeni bir kavram eklenmiştir: latent periyodu olan iritan astımı

• Yakın bir gelecekte muhtemel bir sınıflama?• Ayırıcı tanıdaki en önemli sorun? İşyerinde alevlenen astım mı?

Gerçekten meslek astımı mı?• İşyerinde iritan maruziyetinin kontrolü ve kazaların önlenmesi

hastalığın önlenmesinde kritik bir öneme sahip

Teşekkürler