Derlemeler

Hafif Astım Tedavisinde Güncel Y akla˛ımlar Doç. Dr. Sevtap S›PAH› DEM›RKÖK

l.Ü. Cerrahpaa Tıp Fakültesi ›ç Hastalıkları Anabilin! Dalı

Cenel Dahiliye Bilim Dalı .Akcier Birimi

Astım, fonksiyonel olarak, kısmen rever-sibl, hava yolu obstrüksiyonu ile. morfolo-jik olarak ise havayollarının kronik infla-masyonu ile karakterize bir hastalıktır. As-tım etiyolojisine, ˛iddetine ve hava akımı kısıtlamasındaki paternine göre sınıflanır.

Hava akımı kısıtlanması ve bunun dei˛-kenlii, astımın ˛iddetine göre hafif aralık-lı (intermittant). hafif persistan. orta ve aır ˛eklinde alt gruplara ayrılmasını salamı˛-tır (1,2). Hafif astım, olu˛an inflamasyon sonucu

Tablo 1 Semptom sıklıı

A ır

Orta

Hafif persistan

Hafif intermittan

Sürekli

Hergün

>Haftada I

<Hergün

<Haftada 1

Semptom süresi

ve ˛iddeti

Günlük aktivite ve uyku

kısıtlanmı˛ yüksek dozda BD

ilaç gereksinimi.

Hergün BD ilaç kullanımı vardı.

Semptomlar günlük aktiviteyi

uykuyu engeller.

Haftada 1-2 BD

Kısa süreli (birkaç saat ve gün)

semptom var. Atak dı˛ı

semptom yoktur.

Noktürnal semptom

sıklıı

Hergün

>Haftada 1

>Ayda 1

>Ayda 2

FEV,

<%60

%60-80

>%80

Normal

veya >%80

Günlük

PEF dei˛kenlii

>%30

>%30

%20-30

<%20

DIRIM/EYLüL-EK›M 2002 13

Derlemeler

meydana gelen, özellikle gece veya sabahın erken saatlerinde, tekrarlayıcı. nefes darlı-ı, hırıltı (wheezing, hı˛ıltı. ıslık sesi), öksü-rük, göüste sıkı˛ma hissi semptomlarıyla karakterizedir (2). Hafif persistan astımda: gece semptomları ayda 2'den fazla olup. haftada 2'den azdır. Bu yazıda daha çok hafif astımın tedavisi-ne ı˛ık tutmak hedeflense de. ilaç tedavisi ile ilgili hasta eitiminin önemini de gözar-dı etmemek gerekir. Geçmi˛te hasta hayatı-nı tehdit eden ciddi ataklar, geçmi˛ yıllar-daki hospitalizasyon. psikososyal problem-ler, geçmi˛te kortikosteroid tedavinin azal-tılması veya kesilmesi veya önerilen tedavi-deki uyumsuzluklar, hasta mortalitesi için ciddi risk faktörleridir ve ilerde tedaviyi yönlendirme bakımından deer ta˛ır. Dü-˛ük gelirli popülasyonlarda, hastaların ilaç-larını tam alamaması ve kültür farkları da önemli sorunlar yaratır. Hafif aralıklı astımda genellikle kısa etkili inhaler B2 agonistler (albuterol veya terbu-talin) akut bronkospazmların. semptomatik tedavisinde oldukça etkilidir. Özellikle eg-zersiz veya allerjenle kar˛ıla˛madan önceki tedavi seçenei olarak sunulmaktadır. Ya-pılan çalı˛malarda; terbutalin ve albutero-lün doza balı ˛ekilde, histaminden çok, adenozin 5'-monofosfata kar˛ı; mast hücre stabilizasyonu ile hava yolu cevabında, güçlü koruma saladıı saptanmı˛tır (3). Hafif persistan astımda ise. inhaler korti-kosteroidler, akut astım ataklarında ve semptomların gerilemesinde, tedavide bi-rinci derecede önemlidir. Ancak, inhaler kortikosteroidlerin, astımın doal seyrini hangi ölçüde dei˛tirdii konusunda yeter-li bilgi yoktur. Çou ara˛tırmacı, ataklarda yüksek doz inhaler kortikosteroid konu-sunda görü˛ birlii içindedir. Haahtela ve arkada˛ları yüksek doz budesonide (1200 pc/gün) veya terbutalin'le tedavi edilen-

lerde, inhaler kortikosteroidlerin: FEVj'de (1. sn zorlu expirasyon hacmi) daha iyi dü-zelme salayıp, semptomların kontrolünde de daha etkili olduunu saptamı˛lardır (4). Çok yakın tarihlerde yapılan dier bir çalı˛-mada, astım ataı nedeniyle tedavi edilen hafif persistan astımlılarda yüksek doz in-haler kortikosteroidlerin. oral kortikostero-idlerin yerini alabilecei sonucuna varıl-mı˛tır (5).

Hafif persistan astımın, günlük tedavisi ge-rekli olup. dü˛ük doz inhaler kortikostero-idler (200-400 peg) veya özellikle çocuklar-da Na kromoglikat veya nedokromil Na 800 meg ve dü˛ük doz teofılin veya lökot-rien antagonistleri tedavide kullanılabile-cek seçeneklerdir. Dü˛ük doz inhaler kortikosteroidlerin, bö-lünmü˛ dozlarda alınabilecei gibi. yapılan çalı˛malarda günde tek doz ˛eklinde de alı-narak, aynı etkiyi saladıı saptanmı˛tır. (Budesonide turbohaler 100 peg günde iki kere yerine her gece 200 peg) (6). Na kromoglikat ve nedokromil Na. yan et-kileri az olup. hafif astım tedavisinde alter-natif ilaçlardır. Bir çalı˛mada Nedokromil Na'nın plasebo veya kromolin alanlara gö-re, semptomların gerilemesinde, daha etki-li olduu saptanmı˛tır (7). Ancak dü˛ük doz inhaler kortikosteroidlerin plasebo ve-ya nedokromil grubuna göre. semptomla-rın kontrolünde ve atakların gerilemesinde daha etkili olduu da gösterilmi˛tir (8). Lökotrien yolunu, lökotrien D4 reseptörü-nü antagonize ederek etki gösteren mon-telukast, pranlukast. zafirlukast veya 5-11-pooksigenazı inhibe ederek etki gösteren zilueton'da hava yolu inflamasyonunu azaltarak, astım semptomlarını gerileten ilaçlardır. Pranlukast bir cysteinyl lökotri-en reseptör antogonisti olup. bir çalı˛ma-da hafif astımlıların tedavisinde %79'a va-ran ölçülerde semptom kontrolü saladıı

14 DIRIM/EVIÜL-EK›M 2002

Derlemeler

gösterilmi˛tir (9). Ancak inhaler kortikos-teroidlerle kar˛ıla˛tırıldıı çalı˛malarda, semptom kontrolü ve solunum fonksiyon-larının düzelmesinde inhaler kortikostero-idlerin daha üstün olduu saptanmı˛tır (10). Bununla beraber aspirine duyarlı as-tım hastalarının lökotrien reseptör anta-gonistlerinden büyük yarar saladıı bildi-rilmi˛tir (11). Ayrıca; astımın özellikle; ke-di tüyü vs. gibi allerjenlerle indüklendigi hastalarda da montelukastın tedavideki ba˛arı oranı yüksektir (12). Bunun dı˛ın-da egzersizle indüklenen bronkokontrük-siyonun reversibilitesinde de zafirlukast ve loratidinin (13) veya montelukastın (14) etkili olduu saptanmı˛tır. Souk ha-va veya egzersizle indüklenen bronko-konstrüksiyonun, geleneksel tedavi yakla-˛ımında, egzersiz öncesi inhaler B2 ago-nist veya kromalin veya nedokromil yer alır. Ancak inhaler kortikosteroidlerle uzun süreli tedavilerin yukarıda anılan te-davilere gereksinimi son derece azalttıı-na dair çalı˛malara kar˛ın egzersizle in-düklenen astım ataında bu ilaçlarla teda-viye yanıt ki˛iler arasında farklılıklar gös-termektedir (15).

Hafif persistan astımı olan hastalar her altı ayda bir solunum fonksiyon testleri ölçüle-rek, takip edilmelidir. Birçok merkezde: ha-fif persistan astım tedavisi için dü˛ük doz inhaler kortikosteroid, egzersizle indükle-nen semptomlar persistan özellikteyse. eg-zersiz öncesi albuterol veya terbutalin kul-lanılmaktadır. ›nhaler kortikosteroid kulla-namayan hastalar için ise montelukast ve-va zafirlukast alternatif tedavi seçenekleri-dir.

Kaynaklar

1. British Throracic Society, et al: Guidelines on the management of asthma. Thorax

1993:48 (2suppl):l-24 2. Expert panel report II: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bet-hesda. md: Xational Asthma Education and Prevention Program. 1997. (XIH+publicati-on no. 95-4051)

3. Ketchell SI, Jensen MY. Spina D. O Con-nor BJ. Dose related effects of formoterol on airway responsiveness to adenosin 5' monop-hosphate and histamine. Eur Respir J 2002 Apr:19(4):611-6

4. Haahtela T. Jarvinen M. Kava J. et ah Comparison of a B2-agonist. terbutalin with an inhaled corticosteroid, budesonide in newly detected asthma. X Engl J Med 1991: 325:388-92

5. Edmonds MI. Camargo CA JR. Brenner BE. Rowe BH. Replacement of oral corticos-teroids in the Treatment of Acute Asthma. Following Emergency Department Dischar-ge: A Meta-analysis chest 2002 Jun: 121 (6) -.1798-805

6. Minte S. Alexander M. L:JH. Mayer PV. Once daily administration of budenoside Turbohaler was as effective as twice-daily tre-atment in patients with mild to moderate persistant asthma. J Asthma 2002 May: 39 (3): 203-10

7. Schwartz HJ. Blumenthal M. Brady R. et ah A comperative study of the clinical effi-cacy of nedokromil sodium and plasebo. How does cromolyn sodium compare as an active control treatment? Chest 1996: 109:945-52

8. The Childhood Asthma Management Prog-ram Research Group. Long-term effects of bu-desonide or nedocromil in children with asth-ma. X Engl J Med 2000: 343:1054-63

9. Hata D. Shiota M. Tanıtıra Y. Miyazaki M. Ohmura K. Seto S. Furusko K. The effec-tiviness of the long-term treatment with pranlukast in pediatric patients with mild to moderate asthma. Arerugi 2002 May: 51(51:400-10

DIRIM/müı-EK›M 2002 15

Derlemeler

10. Blecker ER. Welch MJ. Weinstein SF. et al: Low dose inhaled fluticasone proprionate versus oral zaflrlukast in the treatment of persistant asthma. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:1123-9

11. DrazenJM. Israel E. O Byrne DM. Treat-ment of asthma with drugs modifying the le-ukotriene pathway. N Engl J Med 1999: 340:197-206

12. Phipatanakul W. Nowak-Wegrzyn A, Eggleston PA, Van Natta M. Kesavan J et ah The efficacy of montelukast in the treat-ment of cat allergen-induced asthma in child-ren. J Allergy Clin Immunol. 2002 May: 109(3):794-9

13. Dahlen B. Roguet A. Inman MD. Karls-

son O. Naya A, Anstren G. O'Byme PM. Dahlan SE. Influence of zaflrlukast and lora-tidine on exercise induced bronchoconstricti-on. J Allergy Clin Immunol 2002 May: 109(5) :789-93 14. Left JA. Busse WW, Pearlman D, et ah Montelukast. a leukotriene receptor antago-nist, for the treatment of mild asthma and exercise-induced bronchoconstriction. X Eng J Med 1998: 339:147-52 15. Vidal C. Fernandez-Ovide E. Pineiro J. Nunez R, Gonzalez-Quintula A. Comparison of montelukast versus budesonide in the treatment of exercise-induced bronchoconst-riction. Ann Allergy Asthma Immunol 2001: 86:655-8.

16 D I R I M / E Y I Ü L - E K › M 2002