Astım 2012

Prof.Dr.A.Fuat KalyoncuHacettepe Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD

10 Şubat 2012Türk Toraks Derneği Kış Okulu Antalya

28 yaşında kadın, tatile gidiyor

• Çocukluğundan beri astımlı• Astımı hafif-orta persistan

derecede• Düzenli olarak aminofilin,

ketotifen, kromolin Na ve salbutamol inhaler kullanıyor. Ataklarda oral steroid, antibiotik, şuruplar alıyor. Tatile giderken yanına alabileceği ilaçları soruyor.

• Suppozituar aminofilin, antibiotik ve oral steroid önerildi.

28 yaşında kadın, tatile gidiyor-2012

• Çocukluğundan beri astımlı• Astımı hafif-orta persistan

derecede• Düzenli olarak inhaler

steroid kullanıyor. • Ataklarda kısa etkili

betamimetik ve nadiren oral steroid ile antibiotik alıyor. Tatile giderken yanına alabileceği ilaçları soruyor.

Antibiotik ve oral steroid önerildi.

Ek olarak PPI ve analjezik alabilir.

TANIM

• Kronik hava yolu inflamasyonu ve bronş hiperreaktivitesi ile karakterize, reverzibl hava yolu obstrüksiyonu kliniğine sahip, genetik zemini olan bir sendromdur. Ciddi bir halk sağlığı sorunudur.

TANIM

• Kronik hava yolu inflamasyonu

• Bronş aşırı duyarlılığı

• Nöbetler şeklinde öksürük, dispne, hırıltılı solunum ve göğüste tıkanıklık yakınmaları

• Diffüz, değişken, genellikle reverzibl hava yolu obstrüksiyonu

• Klinik olarak farklı fenotipleri vardır

Astım denince• Kuru öksürük• Hırıltı, hışırtı• Nefesdarlığı• Retrosternal baskı• Gece uyanmaları• Bronş hiperreaktivitesi• Persistan rinit/r.sinüzit• İlaç allerjisi/allerji• Atopik dermatit• Tek havayolu tek hst.• Horlama ve apneler

• Obezite ve metabolik sendrom• Reflü• Hipertansiyon• Kalp yetmezliği• KOAH• Sırt ve göğüs ağrıları• Panik-ölüm korkusu• Otonom sinir sistemi • Enkontinans

Astım nedir?

• Semptom: wheezing, öksürük ve nefes darlığı• Aile üyeleri: uykusuz geceler, ek masraflar ve

işgünü kaybı• Klinisyen: farklı fenotipler, remisyon/relaps• Patolog: havayolu inflamasyonu ve mukus

hipersekresyonu• Fizyolog: havayolu obstrüksiyonu ve aşırı

duyarlılığı

Tanısal güçlükler

• Atakların sıklık ve derecesi hastalar arasında ve aynı hastada farklılık gösterir.

• Etkenler farklı : aeroallerjenler, viral infeksiyon, egzersiz, irritanlar, aspirin…

• Tanıda altın standart yok: doktor tanılı astım, semptomlar, havayolu aşırı duyarlılığı

TANI

• Fizik Muayene

• Solunum Fonksiyon Testleri

• Diğer testler

Astım, anamnez ile tanı konabilen bir hastalıktır.

Fizik Muayene

• Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre değişir.

• Oskültasyonda solunum sesleri normal olabileceği gibi, ekspiryum ve/veya inspiryumda ronküs duyulabilir. Zorlu ekspiryum yaptırılmadan oskültasyon tamamlanmış sayılmaz.

• Ağır atak sırasında sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi ve yardımcı solunum kasları kullanımı gözlenebilir.

Astım

• Bütün fenotipleri bilinmiyor.• Genetik çözülmedi. • Sıklığı artıyor mu? Net bilmiyoruz. Prevalans

oynamalarının nedeni tam açıklanamıyor.• En etkili tedavi; bilinen etkenlerden kaçınma ve

steroid. Bronkodilatörlerin yan etkileri sık.

Astım anamnezle tanı konan bir hastalıktır

1. Kesin tanı koyduran bir test yoktur.2. Bazı testler tanıya yardımcıdır.3. Testlerin pozitif olması tanıyı destekler.4. Negatif testler, astımı ekarte ettirmez.5. Ailevi olduğundan çoğu hasta zaten tanısını

kendi koyar.6. Tanıyı karıştıran durumlar; tek semptom,

eşlik eden hastalık(lar) ve doktorlar.

Astım

• Astım = BHR+inflamasyon+eozinofili + Total IgE + Spesifik IgE/DPT+SFT+BD testi + Provokasyon testi + Tedavi yanıtı

• Allerjik değerlendirme her zaman gerekir mi? Nasıl olmalı? Yakınmalar yılboyu aynı devam ediyor veya epizodik mi? Belli mevsimlerle veya ortamlarla ilişkisi oluyor mu?

Astımlı Hastalarda Allerji Değerlendirmesi-1

• Günlük yaşamda sık karşılaşılan polen, kedi, fungus veya evtozu akarları gibi aeroallerjenlere karşı spesifik IgE oluşturabilme yetisi atopi (yani farklılık) olarak kabul edilir.

• Bu durum evrimsel süreçte genetik bir geçiş kazanmış olup insanları esasen gençlik dönemlerinde etkiler ve yaşla birlikte önemini kaybetme eğilimine girer. Atopi delili olan spesifik IgE; serum ve deri (dermal ve epidermal) testleri ile gösterilebilir.

• Genelde toplumdaki kişilerin yarıdan azı atopiktir. Ancak her atopik kişide astım, allerjik rinit/rinokonjunktivit ve/veya atopik dermatit gibi bir atopik(veya allerjik) hastalık gelişmez. Yaygın aeroallerjenlere karşı gelişen spesifik IgE varlığı ve uyumlu klinik durumun birlikteliği, atopik hastalık anlamına gelir.

Astımlı Hastalarda Allerji Değerlendirmesi-2

• Nefesdarlığı, öksürük ve hırıltılı solunum gibi semptomu olan hastalarda, allerjik rinit ve atopik dermatit gibi atopik hastalıkların bulunması, astım tanısını destekler.

• Tamamen allerji ile açıklanan astım nadir olup (izole polen dönemi astımı veya bazı mesleksel astım türleri gibi) genellikle klinik tabloya ek olarak bulunan allerji, semptomları ortaya çıkaran risk faktörlerini belirlemede önemlidir. Bazı hastaların astımı polenlerden etkilenirken, bazıları ev hayvanlarından bazıları da aspirin gibi nonsteroid antiinflamatuar ilaçlardan etkilenebilir.

• Bu nedenlerle tamamen allerji temeline dayanan tedavi yöntemlerinin yeri az ve tartışmalıdır.

• Anamnez büyük ölçüde yol göstericidir. Kışın derecesi artan astım esasen nonallerjiktir, bahar ve yazın artan astım ise polenlerden etkilenebilir. Hayvan ve küflerle temas sonucu olan allerjiyi anlamak genellikle zor olmamaktadır. Herhalde yılboyu her gün, kapalı ortamda sürekli olarak karşılaşılan allerjen duyarlılığını ayırmak bazen kolay olmayabilir (evtozu akarı, ev hayvanları ve küf).

Astımlı Hastalarda Allerji Değerlendirmesi-3

• Deri testleri; deri testi pozitifliğinin hastalığı değil, temas sonucu oluşan duyarlılığı gösterdiği unutulmamalıdır. Bazen kişilerdeki duyarlanma IgE mekanizması üzerinden olmayıp, farklı immünolojik yolaklar üzerindendir.

• Bu durumda hedef organ üzerine (akciğer, burun veya deri) şüpheli allerjenle veya nonspesifik bir uyaranla provokasyon testleri yapmak gerekebilir, rutin olarak önerilmez.

• Astımlı hastalarda allerjik olsun olmasın genellikle tüm inflamatuar mekanizmalar birlikte rol oynar. Deri testleri ile aynı sonucu veren serum spesifik IgE ölçümü, daha pahallı ve duyarlılığı düşük olup laboratuara ihtiyaç gösterir, genellikle araştırmalarda kullanılırlar.

• Atopi tanısında, serum total IgE ölçümünün yeri yoktur, ancak ağır astımlılarda tedavide anti-IgE tedavisi (omalizumab) düşünülüyorsa düzeyine bakılmalıdır.

Astımlı Hastalarda Allerji Değerlendirmesi-4

Akciğerin allerjik aspergillozisi tanısında aspergillus deri testi, serum aspergillus spesifik IgE ölçümü ve serum total IgE ölçümü major kriterler arasında yer alır. Bazı mesleksel allerjenlerin hastalık etkeni olarak gösterilmesi, bilimsel veya hastaya tazminat açısından hukuki gerekliliktir. Bu durumlarda da deri, serum ve provokasyon testleri yapılır. Erişkin astımlıların %10-20 ‘sinde analjezik intoleransı vardır, bu kişilere de oral provokasyon testleri ile kullanabilecekleri ve kullanmayacakları ilaç listesi verilmelidir. Bu kişiler parasetamol ve narkotik analjezikleri(örneğin kodein kaşe 10-30 mg) genellikle sorunsuz kullanırlar.

Tahminen 2025 yılında 400 milyon kişi astımlı

   >10.1%   7.6 – 10.0% 5.1 – 7.5%   2.5 – 5.0%   0 – 2.5% Bilgi yok

TÜM DÜNYADA 300 MİLYON KİŞİNİN ASTIM HASTASI OLDUĞU TAHMİN EDİLMEKTEDİR.

0.51 – 1.0

> 1.01

0 – 0.5

Bilgi yok.

TÜM DÜNYADA ASTIMDAN TAHMİNİ ÖLÜM; 250.000 Hasta/Yıl

Epidemiyoloji• Araştırma sonuçları, astım semptomlarının göreceli olarak sık olmasına karşın,

astım tanısının bunlarla uyumlu olmayan oranda düşük olduğunu göstermektedir. • Bu verilerle astımın toplumsal yükünün ve astım maliyetinin oldukça yüksek

olduğu söylenebilir. Bilindiği üzere, astım yükünün önemli bölümü tanı sorunlu ve kontrolsüz hastalardan kaynaklanmaktadır.

• Bazı çocukluk dönemi çalışmalarında elde olunan yüksek prevalans değerleri, astım sıklığının yaşla azaldığını düşündürmektedir.

• Ancak bu durum çocukluk döneminde wheezingle seyreden bazı başka hastalık/durumların yanlışlıkla astım olarak tanı aldığı gerçeğine de bağlı olabilir.

• Çocuklarda erkeklerde, erişkinlerde kadınlarda biraz daha sıktır. Araştırmalar ülkemizde astım prevalansının çocuklukta %2-15 ve erişkinde % 2-10 arasında değiştiğini göstermektedir.

• İstanbul, İzmir ve Adana’da arttığı, ancak Ankara’da yıllar içerisinde nisbeten daha stabil bir seyir izlediğini veya azaldığı bildirilmiştir

Asthma in adults

Prevalence %

>10

6-10

1-5

<1

No

data

PARFAIT (Prevalence And Risk Factors of Allergies in Turkey) Toraks Derneği çok merkezli araştırması 2004

• Standart bir yaklaşımla ülkemizde 14 şehir merkez ve kırsalında yapılan Toraks Derneği PARFAIT çalışmasında astım prevalansı;

• Erişkin erkeklerde şehirlerde % 6.2 (CI % 95; 5.8-6.6), kırsal kesimde % 8.5 (CI %95; 7.9-9.1), kadınlarda şehirlerde % 7.5 (CI % 95; 7.1-7.9) ve kırsal kesimde %11.2 (CI %95; 10.9-11.8) olarak bulunmuştur.

• Aynı araştırmanın çocukluk dönemi bölümünde ise; 6-7 yaş arasında astım oranı şehirlerde % 14.7, kırsal kesimde %15.9 iken 13-15 yaş arasında şehirlerde % 11.7 ve kırsal kesimde % 10.8’dir.

• Yaş farklılığı gözönüne alınmaksızın bulunan astım prevalans oranları ise; şehirlerde % 11.9 ve kırsal kesimde % 13.8’dir.

Investigations (1992-1996) n: 9

Investigations (1997-2004) n: 8

Total(1992-2004) n: 17

P

Size 2334 (1036-3792) 2593.5 (621-4345)

2334 (621-4345) >0.10

Average age 9.3 (8.6-10.6) 9.2 (8.5-10.9) 9.2 (8.5-10.9) >0.10

Boy % 49.5 (46.0-51.8) 49.8 (48.1-58.3) 49.6 (46.0-58.3) >0.10

Cumulative asthma %

9.8 (4.0-19.8) 12.3 (6.9-26.2) 11.9 (4.0-26.2) >0.10

Current asthma % 5.8 (5.2-8.3) 8.6 (3.4-12.2) 7.4 (3.4-12.2) >0.10

Cumulative wheeze %

15.1 (8.4-26.0) 22.3 (14.8-26.2) 19.1 (8.4-26.2) <0.10

Current wheeze % 6.6 (4.7-11.9) 13.3 (6.4-14.7) 10.7 (4.7-14.7) 0.009

AU. Demir, Ö Kalaycı, A F. Kalyoncu. Time Trend of Asthma Prevalence: Ecological Analysis of the Investigations in Schoolchildren; ERS 2006

Astımda Türkiye özellikleri

• Astım tanısı ve semptom sıklıkları bölgeler ve şehirler arasında farklılık göstermektedir.

• Astım semptomları özellikle kıyı bölgelerinde, iç bölgelere göre daha yüksektir. Kırsal bölge rakamları daha yüksektir.

• Evde hayvan besleme alışkanlığı ve duyarlılığı, zaman içinde artış göstermektedir.

• Ailede astım ve/veya atopik hastalık olması, evde sigara içilmesi, kişide atopi olması, evde rutubet ve/veya küf olması, evin yapısı ve sosyoekonomik zayıflık önemli risk faktörleri olarak bulunmuştur

RİSK FAKTÖRLERİ

Kişisel Faktörler• Genetik• Atopi• Bronş hiperreaktivitesi• Cinsiyet

Çevresel Etkenler:AllerjenlerSolunum sistemi infeksiyonlarıSigaraHava kirliliğiMeslekSosyoekonomik düzeyEv ve aile özellikleriDietObezite

ASTIM

Tetikleyiciler:Allerjenler Solunum yolu infeksiyonu Egzersiz Hava kirliliği Gıda katkı maddeleri İlaçlar

Astımda Rolü Olan Faktörler

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Sık şömine kullanımı

Psikososyal faktörler

Vokal kord disfonksiyonu

ASA/NSAİİ duyarlılığı

Küf duyarlılığı

Pasif sigara içimi

Mesleki temas

Nazal polip

Semptomatik GÖRH

Ev hayvanları allerjisi

Sigara öyküsü

Toz-Akar duyarlılığı

Kronik sinüzit

Rinitis

Hafif persistan

Orta / Şiddetli

Prevalans (%)

Liou A. Chest. 124: 1781-8; 2003

Atropa Belladona ve Stramonyum

Che ve astım

2007

1985

1980

ICS1972

Salbutamol1968

Kombine ilaçlar

19951990Uzun etkilib2 -agonistler

kısa etkilib2 - agonistlerin

yüksek doz kullanımı

Bronkospazm İnflamasyon Remodelling

1975

YaygınICS kullanımı

1998

Anti LT İlaçlar

Anti IgE

ZAMAN İÇİNDE ASTIM TEDAVİSİ

ASTIM İLAÇLARI

Kontrol Edici İlaçlar İnhale ve sistemik steroid Lökotrien reseptör

antagonistleri Teofilin Uzun etkili beta-2 mimetikler Anti- IgE

Semptom Giderici İlaçlar

Kısa etkili beta-2 mimetikler Sistemik steroid Teofilin Antikolinerjikler Diğer

Fanta CH. Asthma. N Eng J Med 2009; 360: 1002-14.

ASTIM TANI VE TEDAVİ REHBERLERİ

ASTIM ŞİDDETİ KONTROL

Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop reportNational Asthma Education and Prevention Program Expert panel report: Guidelines for the Diagnosis and

Management of Asthma.

1991 2006-2007

ŞİDDET DEĞERLENDİRMESİNDE SORUNLAR ?

Şiddet tayini ilaç kullanan hastalarda sorun.Astım değişken seyirli bir hastalık, tek vizitte şiddet

değerlendirmesi zor.Semptomlar her zaman hastalık şiddeti ile paralel

değil.Tedaviye verilen yanıt değişken, aynı şiddetteki

hastalarda benzer yanıt alınamayabilir.

Li JT. Attaining Optimal Asthma Control: A Practice Parameter JACI 2005; 116: S3-11

HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONUNU ALGILAMA BOZUKLUĞU

Hastaların %15 i FEV 1 de %50 azalmayı

algılamamış.

1/7 Hastada algılama zayıf

Li JT. Attaining Optimal Asthma Control: A Practice Parameter JACI 2005; 116: S3-11

82 astımlı hastada metakolin testi

GINA 2006 VE KONTROL KAVRAMIÖzellikler Tam

Kontrol (hepsi olmalı)

Kısmi Kontrol(herhangi biri/ hafta)

Kontrolsüz

Gün içi semptom

Yok ( 0-2 / hafta)

Haftada 2’den fazla Herhangi bir

hafta içinde kısmen kontrol altında olan astımın 3 yada daha fazla özelliğinin olması

Gece uyanma

Yok Herhangi bir

Aktivite kısıtlaması

Yok Herhangi bir

Rahatlatıcıgereksinimi

Yok( 0-2 / hafta)

Haftada 2’den fazla

FEV1 - PEF Normal < %80 veya kendi en iyisi

Alevlenme Yok 1 veya fazla/yıl

Kontrolsüz bir hafta

ASTIM KONTROLÜNÜ DEĞERLENDİREN TESTLER

İyi Kontrol Kısmi Kontrol

Kontrolsüz

ACT >20 16-19 <15

ACQ <0.75 <1.5 N/A

ATAQ 0 1-2 3-4

İNHALER STEROİDLERİN YAN ETKİLERİ

• Orofaringeal kandidiazis

• Ses kısıklığı

• İrritasyona bağlı öksürük

LÖKOTRİEN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ

• Eozinofilik inflamasyonu önlerken, vasküler permeabilite, mukus sekresyonu ve bronkospazmda düzelme sağlarlar. Dokudaki yeniden yapılanma üzerine olumlu etkileri olduğu düşünülmektedir.

• Aspirinle indüklenen astımda ve hafif persistan astımda tek başına ve inhaler steroid dozunun yükseltilmek istenmediği durumlarda düşük-orta doz inhaler steroidle birlikte kullanılabilir.

b-2 AGONİSTLERİN ETKİLERİ

• Adenil siklazı aktive ederek siklik AMP’yi arttırırlar ve bronkodilatasyon yaparlar.

• Mast hücresinden mediatör salınımını inhibe ederler.

• Mukosilier klirensi arttırırlar.

b-2 AGONİSTLERİN YAN ETKİLERİ

• Hipotansiyon

• Taşikardi ve aritmi

• İskelet kaslarında; tremor, kramp

• Baş ağrısı

• Hipokalemi

ASTIM VE KOAH’LI HASTALARDA TREMOR, ÇARPINTI VE KRAMP SIKLIĞI VE BUNLARI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Uzmanlık tezi Dr.S. Demir, 2007.

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları A.B.D. Ankara

Sonuçlar-1

Çalışmamıza katılan 299 hastanın ortanca yaşı 50.85 olup, kadın/erkek oranı 181/118 idi.

Hastalık grupları içinde, astım 148 hasta (%49.5) ile en sık başvuru sebebiydi. KOAH ise 71 hasta (%23.8) ile ikinci sıklıkta izlendi.

Çalışmamızda, başvuru esnasında, kramp % 63.9, tremor %33.4 ve çarpıntı % 30.4 oranlarında bulundu.

Sonuçlar-2

Bronkodilatatör tedavisine bağlı tremor oluşan hasta grubunda, betamimetik kullanımı %90.6 olarak saptandı.

Önceden tremoru olmayan hastalarda, betamimetik kullanımı ile tremor oluşma riski 14 kat artmıştı.

Başvuruda tremoru olan 100 hastadan 90’ınında (%90), başvurudan itibaren yapılan 15.,30. ve 180. gün kontrollerinde tremor devam etmekteydi.

Sonuçlar-3 Yeni ilaç başlanan veya ilaç değişimi yapılan 32 hastanın

sekizinde (%25) tremor, beşinde (%15.6) çarpıntı, üçünde ise (%9.3) kramp oluşması veya artışı tespit edildi.

Yeni ilaç başlanan veya ilaç değişimi yapılan hastalardan ikisinin tremoru, 15. gün ve 30. günde kaybolmuştu. Altı (%75) hastada ise; tremor 180.gün kontrolünde de devam etmekteydi. Çarpıntı, bir hastada 30. gün, kramp ise bir hastada 15.gün kontrolünde kaybolmuştu.

Önceden Tremoru Olmayan Hastalarda, Betamimetik ve Teofilin Kullanımına bağlı Tremor oluşma durumu

Başvuruda Teofilin/Betamimetik kullanımı(Toplam n:231)

Başvuruda Tremoru

olmayan (n:199) n,%

Başvuruda ilaca bağlı Tremoru

olan (n:32)n,%

p (95% CI )OR

Beta mimetik 82 (41.2) 29 (90.6) <0.0001 13.98(4.11- 47,47)

Teofilin 9 (4.5) 1 (3.1) 0.718 0.51 (0.059-4.48)

Teofilin veya betamimetik 86 (43.2) 29 (90.6) <0.0001 12.702(3.745-43.07)

Astımda yaşanan sorunlar1. Hasta astımlı, ama tanısı yanlış2. Tanı astım, ama hasta astımlı değil3. Hasta astımlı, ama tedavisi uygun ve/veya yeterli değil4. Hasta astımlı, eğitimli, tedavisi doğru ama gene sorunlar olabilir.

Hasta baştan itibaren eksik değerlendirilmiştir5. Doktorların farklı branşlarının farklı tedavi yaklaşımları önemli6. Gereksiz yasaklar7. Astımın ve ilaçların komplikasyon ve yan etkileri önemlidir.8. Kontrol.

Hasta astımlı, ama tanısı yanlış

• Giderek daha az görülmektedir.• En sık karıştığı hastalıklar hala; Kronik

Obstrüktif Akciğer Hastalığı, bronşit ve nonspesifik bronş hiperreaktivitesidir.

• Astımdan fobik korkusu olan hastalara bazı doktorlar farklı tanılar ve astım başlangıcı tanısı konmaktadır.

Astım fenotipleri-hücresel düzeyde

• İndükte balgam incelemesinde, hakim olan hücresel yapıya göre inflamasyon tipinin gösterilmesinin, astım fenotiplerini tanımlamada yararlı olduğu bildirilmiştir.

1. Eozinofilik astım(>%3), 2. Nötrofilik astım(>%60), 3. Miksed eozinofilik ve nötrofilik astım(>%3 + >%60) 4. Paucigranülositik astım(<%3 + <%60)

olmak üzere 4 alt grup tanımlanmıştır.

Tanı astım, ama hasta astımlı değil

• Kalp yetmezliği hala önemli bir sorun,• Akciğer ve havayolunun kendisine ait diğer

hastalıkları (örneğin reaktif havayolu disfonksiyonu sendromu, interstisyel akciğer hastalıkları, KOAH, reflü vs),

• Hipertansiyon• Nonspesifik bronş hiperreaktivitesi (post

infeksiyöz hiperreaktivite 6-8 hafta)

Hasta baştan itibaren eksik değerlendirilmiştir

• Yaşam koşulları(meslek, hobi, taşınma vs)• Hastalığın fenotipi• Allerji ile ilişkisi (olumlu veya olumsuz etki)• Hayvan teması• İlaç intoleransı (analjezik)• İlaç yan etkileri • Sigara : Arada başlayabilir, düzensiz içebilir.

Astımlıların %25’i sigara içer!• Obezite : Sonradan kilo alınıyor ve reflü

Astımda farklı fenotipler

Atopik/nonatopikİntrensek/ekstrensekErken/geç başlayanEgzersiz astımıMesleksel astım örneğin;

fırıncı astımı, izosiyanat astımı

Premenstrüel astımNokturnal astımAspirine duyarlı astım

Öksürükle seyreden astım

Yaşlı astımıAğır astımKortizona bağımlı astımKortizona dirençli astımBrittle astımKardiak astımZor astımFatal astım

Doktorların farklı branşlarının farklı tedavi yaklaşımları

• Pediatrist İlgi• İç hastalıkları Reçete farklılığı• KBB Tetkik farklılığı• Kardiolog İzlem süresi• Göğüs hastalıkları Aşı tedavisi önerme• Allerji/immünoloji uzmanı Alternatif tedavi• Aile hekimi Hastayı sahiplenme• Pratisyen Gereksiz ameliyatlar• Acil serviste: Astım serumu

Astımın ve ilaçların komplikasyon ve yan etkileri

• Hipertansiyon• Enkontinans ve reflü• Herniler• Kot fraktürü (kadın ve osteoporoz)• Göziçi kanaması• İlaç yan etkileri• Kortikofobi, hirsutizm, kilo alma• Alternatif tedaviler önemli.• Gereksiz yasaklar (spor, analjezik, gebelik, meslek

seçimleri, evde gereksiz önlemler)

Hasta astımlı, ama tedavisi uygun ve/veya yeterli değil yani kontrolsuz

• Tanı konduktan sonra kontrole gelen hastalar ile ayrıntılı ilgilenilmemesi

• Hastanın durumunu kanıksayıp, ilaçlarını kontrole gelmeden alması

• Biraz düzelmenin hem hasta hem de doktoru memnun etmesi, yeterli görülmesi

• Eğitimsiz hastanın eğitilmesi (kurs, toplantı, okul).

Partikül Büyüklüğü

Standart partiküller (hedef santral hava yolları)

BudesonideFluticasoneStandart kombine

preparatlarMometasone

Küçük partiküller (hedef santral ve küçük hava

yolları)

BDP + Formoterol MDICiclesonide MDI

Araştırılan yeni tedaviler

• Antikolinerjikler• Antibiotikler• PDE4 inhibitörü

(roflumilast)• Monoklonal antikorlar:

– Anti-IL4 ve 5– Anti IL 13– Anti TNF alfa– Lebrikizumab– Reslizumab

• T lenfosit sinyal inhibütörü (FK 506)

• Adhezyon molekül inhibütörleri : VCAM, ICAM, VLA-4

• Solubl IL-4-reseptör alfa (RA)

• Bronşial termoplasti

N Engl J Med. 2011 Aug 3. [Epub ahead of print]

Lebrikizumab

Astım klinik gidişi ve tedavi cevabı heterojen olan kompleks bir hastalıktır. ICS ile tedaviye rağmen birçok hasta daha yoğun tedaviye gereksinim duyan kontrolsüz astım grubuna girer.

IL- 13, Th2 hücrelerine ait bir sitokindir ve astımda inflamasyonun birçok yerinde anahtar şeklinde rol oynadığı düşünülmektedir.

IL-13 üretiminin ICS ile baskılandığı düşünülmektedir. Bazı hastalarda sistemik veya ICS kullanımına rağmen balgamda yüksek düzeylerde IL-13 bulunması, IL-13’ün glukokortikoid direnci ile ilgili olduğunu düşündürmektedir.

IL-13 bronş epitel hücrelerinin matriselüler bir protein olan periostin salgılamasını uyarır. Böylece alttaki matrikse periostin salınır ve epitel hücre fonksiyonunda otokrin; fibroblastlar üzerinde de parakrin etki gösterir.

Bu etkilerle periostin astımda havayolu remodelingi mekanizmalarında rol alıyor olabilir.

Lebrikizumab

Lebrikizumab, IL-13’e bağlanan ve fonksiyonlarını bloke eden IgG4 yapısında humanize monoklonal bir antikordur.

Bu randomize kontrollü çalışmada, Lebrikizumab’ın astım kontrolünü artırıp artırmadığı araştırılmış ve önce hastalar bir bütün olarak sonra da bazal serum periostin düzeylerine göre gruplandırılarak karşılaştırılmıştır.

Periostin düzeyleri IL-13 aktivitesinin bir göstergesi olarak kullanılmıştır. Bunun nedeni IL-13 aktivitesini kanda veya havayollarında belirlemek için yüksek duyarlılıkta kitlere ihtiyaç olmasıdır

At week 12, the increase from baseline in FEV1 was higher by 5.5 percentage points (95% CI, 0.8 to 10.2) in the lebrikizumab group than in the placebo group (mean [±SE] change, 9.8±1.9% vs. 4.3±1.5%; P = 0.02) (Panel A). In the subgroup of patients with high periostin levels, the relative increase from baseline FEV1 was higher by 8.2 percentage points (95% CI, 1.0 to 15.4) in the lebrikizumab group than in the placebo group (mean change, 14.0±3.1% vs. 5.8±2.1%; P = 0.03) (Panel B). Among patients in the low-periostin subgroup, the relative increase from baseline FEV1 was higher by 1.6 percentage points (95% CI, –4.5 to 7.7) in the lebrikizumab group than in the placebo group (mean change, 5.1±2.4% vs. 3.5±2.1%; P = 0.61) (Panel C).

Reslizumab for Poorly Controlled, Eosinophilic Asthma

A Randomized, Placebo-controlled Study

Mario Castro1, Sameer Mathur2, Frederick Hargreave3, Louis-Philippe Boulet4, Fang Xie5,James Young6, H. Jeffrey Wilkins5, Timothy Henkel5, and Parameswaran Nair3; for the Res-5-0010 Study Group

1Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri; 2University of Wisconsin, Madison, Madison, Wisconsin; 3McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada; 4Institut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Que´bec, Que´bec, Canada; 5Cephalon, Inc., Frazer, Pennsylvania; and 6United BioSource Corporation, Ann Arbor, Michigan

Am J Respir Crit Care Med, Nov 2011

• Eozinofilik astım, akciğerler ve balgamda eozinofillerin persistansı ile karakterize olan bir astım fenotipidir.

• Kandaki ve bronş sıvısındaki eozinofil sayısı, astım şiddeti ile korelasyon gösterebilmektedir.

• Eozinofiller, havayolu kalınlaşması, fibrozis ve anjiogenezde görev alarak doku remodelling’ine katkıda bulunurlar.

• Balgamda eozinofil sayısının azaltılmasına yönelik tedavi stratejileri ile astım kontrolunda artış ve alevlenmelerde azalma sağlanabilmektedir.

• Proinflammatuar bir sitokin olan IL-5, eozinofillerin toplanması, aktivasyon ve maturasyonu için anahtar rol üstlenmektedir.

• IL-5’in inhibisyonu, astımlı hastalarda kan ve balgam eozinofil sayısını azaltabilmektedir.

• Ne var ki, anti-IL 5 tedavisi, astım fenotiplerine göre seçilmiş hastaları içermeyen çalışmalarda, astım semptom ve bulgularını azaltmada etkili olamamıştır.

• Buna karşın, IL-5’in inhibisyonu, balgamda artmış eozinofilleri olan ağır steroid-bağımlı astımlı hastalarda steroid azaltıcı etki gösterebilmiştir.

• Reslizumab, IgG4/κ tipi humanize bir monoklonal antikordur.

• İnsan IL-5’ine karşı farede oluşturulan antikorun CDR (complementary determining region-tamamlayıcılığı belirleyen bölgeler) bölgesinin insan antikor iskelet yapısı üzerine yerleştirilmesiyle elde edilmektedir.

• Dolaşan IL-5’i nötralize ederek eozinofillere bağlanmasını engellemektedir.

• Bu çalışmanın amacı, inhale kortikosteroidlerle zayıf biçimde kontrol altına alınan eozinofilik astımlı hastalarda reslizumab’ın etkinliğinin değerlendirilmesidir.

• Çalışma Dizaynı• Randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çalışma• ABD ve Kanada’da toplam 25 merkezde Şubat 2008-Ocak 2010

arasında • 1:1 oranında randomizasyon• Tedavi grubu: Bazal, 4,8,12. haftalarda 3.0 mg/kg reslizumab

infüzyonu (max. hız 2 ml/dk)• Kontrol grubu: Bazal, 4,8,12. haftalarda plasebo (%0.9 salin)

infüzyonu • Hastalar çalışma başlangıcında almakta oldukları dozlardan

inhale steroid tedavilerine devam etmişler.

• Değerlendirmeler• Primer son nokta • ACQ skorunda başlangıca göre değişiklik (15. hafta veya erken

ayrılma)

• Sekonder son noktalar• Spirometre• Kan ve indükte balgamda eozinofil sayısı• Astım alevlenmesi geçiren hasta yüzdesi• Astım alevlenmesi;

(1) FEV1’de bazal değere göre > %20 düşüş(2) Acil tedaviyi, hastaneye yatışı veya > 3 gün oral steroid

kullanımını gerektiren astım kötüleşmesi

Nazal polip, astımda eozinofilik hastalığın önemli özelliklerinden biridir. Astım kontrolunda iyileşme nazal polipli hastalarda anlamlı bulunmuştur.

• Yüksek doz inhale steroid almakta olan eozinofilik astımlı hastalarda, IL-5’in inhibisyonu, havayolu eozinofilisini azaltarak, klinik parametrelerde düzelmeye neden olabilir.

• Bu çalışmaya balgamda eozinofilisi olanlar alınmış ve reslizumab alan hastalarda havayolu fonksiyonlarında iyileşme ve kontrol muayenelerinde düzelmeye yönelik değişiklikler saptanmıştır.

• Reslizumab genel olarak iyi tolere edilmiştir. • Özet olarak, bu çalışma, anti -IL5 tedavisinden fayda gören

kontrolsüz, eozinofilik astım fenotipli bir grup hasta olabileceğine işaret etmektedir.

AB.Öztürk, E. Damadoğlu, G. Karakaya, AF.Kalyoncu. Does Nasal Hair (Vibrissae) Density Affect the Risk of Developing Asthma in Patients with Seasonal Rhinitis? Int Arch Allergy Immunol

2011.

Büyük partiküller (>5 µm) burnun ön yüzünde bulunan kıllar tarafından tutulurlar.

Burun kılı vücudun diğer bölgelerinde olan kıllardan daha kalın ve partikül tutulumu burun kıllarında nazal pasaja göre daha fazla

Artmış burun kılı yoğunluğu burnun filtrasyon işlevinde bir artış sağlarken, azalması da filtrasyon etkinliğinde azalma sağlar.

Burun kılı miktarı bireyler arasında farklılıklar gösterek burnun filtrasyon fonksiyonunda da bireysel değişiklikler yaratabilir.

Azalmış burun filtrasyonu havayollarının daha fazla allerjene maruz kalmasına sebep olabilir.

MR ve burun kılı çalışması

• Polikliniğimize 25 Mayıs-31 Temmuz 2009 tarihleri arasında başvuran 233 MR hastası.

• Tüm hastalara standart bir anket formu doldurularak, fizik muayeneleri ve allerji testleri yapıldı.

Hastalık şiddetini belirlemek için basit bir semptom skorlama sistemi kullanıldı ( 1: en iyi - 10: en kötü)

Anterior rinoskopi ve solunum sistemi fizik muayeneleri yapıldı.

Septum deviasyonu ve nazal polip varlığı, burun kılı miktarı belirlendi (burun kılı miktarına göre az /yok ve çok olarak 3 gruba ayrıldı).

MR ve burun kılı araştırması

ÇOK Burnun ön yüzünde

sayılamayacak kadar çok burun kılı olan, mevcut burun kıllarının boyları uzun ve nazal pasajın net olarak değerlendirilemediği

Olgu

• 47 yaşında hanım, 5 çocuklu, Hakkari.• 1988’de astım. Zaman içinde azalarak

remisyona giriyor, 3 yıldır hiç ilaç kullanmıyormuş. 1990’lı yıllarda İstanbul’da 5 yıl IT de olmuş. Son 6 aydır astımı relaps. Son 5 yıldır HT, sartan grubu ilaç kullanıyor. Son aylarda başı çok ağrıyor. Birkaç aydır düzensiz flutikazon+salmeterol kombinasyonu alıyor.

• Evi şehirde ana cadde üzerindeymiş.

Yorum

• Başağrısı salmeterol’den dolayı. Deri testinde hala mite pozitif. Merakı yine aşı olacak mı?

• İnhaler steroid ve/LH montelukast yeterli geldi. Başağrısı da geçti. Tansiyonu zaten iyiydi.

Yorum

• Açıklama oğlundan geldi. Son aylarda şehirde her gün olay yaşanıyordu ve polis sürekli biber gazı kullanıyordu. Ev ana caddede ikinci katta olduğu için etkilenmişti.

Avrupa’daki Türk Göçmenler

• Avrupa’daki Türk göçmenlerin çocukları üçüncü kuşak olmalarına rağmen hala sağlıklı babalarının genetik mirasını yaşamaktadır (sağlıklı işçi etkisi).

• Türk kökenli çocuklar, yerli Avrupalılardan astım ve atopi açısından daha sağlıklıdır.

• Erişkinlerde en önemli risk; mesleklerdir. • Lisan sorunu hala çok önemlidir. Buna bağlı olarak, hem

erişkin hem de astımlı çocukların astım kontrolleri ve inhaler kullanma teknikleri yerli Avrupalılardan daha düşük derecededir.

• Buna karşın, Almanya’da kültürel entegrasyonun astım ve allerji riskini arttırdığı görülmektedir. Burada belirleyici olan, muhtemelen değişen yaşam biçimidir (evde hayvan besleme, diet vs).