obiettivo del corso - dipartimento di epidemiologia del ... · l’obiettivo della formazione è...

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Quali sono i problemi nella pratica clinica quotidiana

Renato Fanelli MMG ASL RME

Roma, 4 luglio 2015

Obiettivo del corso

L’obiettivo della formazione è costituito dalla gestione integrata tra ospedale e territorio del paziente con pregresso infarto, impostando il trattamento in base a linee guida condivise e favorendo l’aderenza del paziente alle terapie. Uno studio epidemiologico “pre-post” misurerà l’impatto del corso di formazione sull’aderenza dei pazienti ai trattamenti evidence-based.

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Sindrome coronarica acutaNecessità di un piano di Prevenzione

Secondaria

Trattamenti di emergenza

Cure precoci

•Prevenzione secondaria

“Trattare un infarto miocardico senza garantire un adeguato programma di prevenzione secondaria è come affrontare le rapide di un fiume senza una scialuppa di salvataggio”

Thomas RJ. Cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A raft for the rapids: Why have we the boat? Circulation 2007: 116: 1653-62

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Obiettivi della prevenzione secondaria dopo IMA/SCA

Ottimizzare la terapia e controllare l’aderenza

Stratificazione del rischio

Modifica dei fattori di rischio

Counseling e modifiche comportamentali

Follow-up

Prevenzione cardiovascolare secondaria

Cosa indicano linee guida

Realtà quotidiana

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Prevenzione cardiovascolare secondaria

Cosa indicano linee guida

Realtà quotidiana

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Ottimizzare la terapia




Follow-up

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Follow-up

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Documento di posizione

“Post-PCI”

GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LobardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia

PERCORSO

A

PERCORSO

B

PERCORSO

C

PCI IN ACS CON DISFUNZIONE

VENTRICOLARE SINISTRA (EF ≤ 45%) O

IN DISFUNZIONE VS DI RECENTE

RISCONTRO O CON SEGNI DI

SCOMPENSO SI

PCI IN ACS SENZA DISFUNZIONE VENTRICOLARE

SINISTRA (EF>45%)

NO

SI’ NO

PCI ELETTIVA IN CORONAROPATIA TRIVASALE

E/O TRONCO COMUNE O LAD PROSSIMALE

SI NO

RIVASCOLARIZZAZIONE INCOMPLETA O

CON RISULTATO SUBOTTIMALE

SI NO

DIABETE MELLITO

SI NO

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Follow-up

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Quali sono i problemi nella pratica clinica quotidiana?

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Barriere alla realizzazione di adeguati programmi di prevenzione secondaria

Barriere legate al paziente:

mancata comprensione dell’importanza del programma proposto

rifiuto di un programma comprendente l’esercizio fisico

problemi logistici per l’accesso al programma stesso

rifiuto di proseguire l’accesso all’ospedale dopo il ricovero

Thomas RJ. Cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A raft for the rapids: Why have we the boat?Circulation 2007: 116: 165-362


Barriere legate al provider:

mancata raccomandazione di accedere al programma di prevenzione secondaria da parte del cardiologo o del MMG

Autoreferenzialità del cardiologo interventista che convince il paziente che il problema è risolto


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Barriere di “sistema”:

ridotta disponibilità di strutture dedicate alla prevenzione secondaria per ridotti investimenti dell’amministrazione

Mancanza di disponibilità a realizzare equipe multidisciplinari


Quali sono i problemi nella pratica clinica quotidiana?

Come risolverli?Quali Strumenti?

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Follow up nell’IMA/SCA

Condivisione di un PDTA

Programmi gestionali comuni

PDTA1. Richiesta al paziente di entrare nel percorso

Costruzione della lista pazienti

Invito attivo ai pazienti eleggibili

Consenso informato

2. Prescrizione, terapia e pacchetto di esami da svolgere nel corso dell’anno

Prestazioni previste dal PDTA Regionale

Prenotazione esami attraverso il RECUP

Rilascio del promemoria al paziente

Richiamo attivo per il paziente con scarsa aderenza

3. Rivalutazione del paziente nei controlli successivi

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PDTA

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Gli attori del PDTAIl cardiologo ospedaliero e del territorio

Alla dimissione prevedere:

Informazione al paziente ed ai familiari sulla prevenzione e partecipazione attiva

Valutazione del livello di rischio del singolo paziente e comunicazione al MMG

Informare il paziente della collaborazione tra MMG e Cardiologo e relativa condivisione degli interventi

Gli attori del PDTAIl medico di famiglia:

Presa in carico del paziente in post IMA/ SCA condivisa con il cardiologo a seconda della stratificazione del rischio

Registrazione del dato di follow –up

Confronto del dato

Target terapeutici e clinici

Richiamo attivo del paziente

Empowerment

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Gli attori del PDTAL’infermiere care manager

Valutazione infermieristica con scheda e promemoria

Educazione e conoscenza patologia

Prenotazioni esami

Monitoraggio e richiamo attivo

Gli attori del PDTAAltri specialisti:

Diabetologo

Nefrologo

……………….

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Quindi……dalla medicina di attesa alla medicina di iniziativa

Collaborazione Cardiologo -MMG

Lettera di dimissione che risponda a standard qualitativi adeguati

Momenti di formazione/discussione comune per specialisti , MMG ed infermieri care manager

Definizione di percorsi gestionali concordati a livello locale

Disponibilità di materiale informativo/ educazionale comune e concordato

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Attuazione della rete territoriale per l’assistenza ai pazienti con cardiopatia ischemica nota e recente/pregresso evento coronaricoSperimentazione di un Percorso Diagnostico Terapeutico

Dr. Roberto Ricci Coordinatore PDT cardiovascolari e piano prevenzione cardiovascolare ASL RME

Dr.ssa Gabriella Greco Coordinatore PDT prevenzione secondaria cardiopatia ischemica

Cardiologi Ospedalieri Dr.ssa Loretta Bordi, Dr.ssa Francesca Lumia

Cardiologo territoriale Dr.ssa Paola Brocco

Cardiologia Riabilitativa Degenziale Dr. Giovanni Adone

Medici di Medicina Generale Dr. Francesco Buono, Dr. Luigi Cammarano, Dr.ssa Daniela Carnovale, Dr, Carlo Messina

Distretto XVII Dr.ssa Tomassina Euticchio

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CARDIOLOGI CLINICI:

CARDIOLOGI INTERVENTISTI:

CARDIOLOGI RIABILITATORI:

MEDICI DI MEDICINA GENERALE:

GESTIONE QUALITA’:

dr.ssa Roberta Rossini, Bergamodr. Luigi Oltrona Visconti, Pavia dr. Marco Campana, Brescia dr. Arturo Raisaro, Paviadr. Daniele Nassiacos, Saronnodr. Michele Senni, Bergamo

dr. Giuseppe Musumeci, Bergamodr. Corrado Lettieri, Mantovadr.ssa Francesca Buffoli, Mantovadr.ssa Battistina Castiglioni, Varesedr.ssa Paola Colombo, Milanodr. Stefano De Servi, Legnanodr. Ugo Limbruno, Grossetodr. Marco Ferlini, Paviadr.ssa Emanuela Piccaluga, Milanodr.ssa Daniela Trabattoni, Milano

dr. Roberto Pedretti, Tradate (VA)dr. PierFranco Ravizza, Merate

dr. Alessandro Filippi, Bergamodr. Erminio Tabaglio, Bresciadr. Alessandro Zadra, Brescia

dr.ssa Maria Grazia Cattaneo, Bergamo

Documento di posizione

“Post-PCI”


mese

PCI

MMG:Aderenza terapeuticaTarget lipidicoTarget pressorioTarget Hb glicataSintomi

Cardiologo +ECG

Es. ematici*

Ecocardio

Test provocativo

0 1 3 6 9 12

TEST PROVOCATIVO ROUTINARIO NON INDICATO NEL PAZIENTE ASINTOMATICO

*: emocromo, glicemia, assetto lipidico, creatinina, esami mirati alla terapia in atto (es. CPK etransaminasi per uso statine, ecc.)

C

FOLLOW-UP PRESSO MMG


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mese

PCI


Cardiologo +ECG

Es. ematici*

Ecocardio

Test provocativo

0 1 3 6 9 12

- Rivascolarizzazione incompleta- Risultato subottimale

A CADENZA BIENNALE

*: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati a copatologie (HbA1c, eGFR, ecc), esami mirati terapia in atto (CPK e transaminasi per uso statine). Controlli successivi in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti.

ACSMultivessel CADLeft main diseaseProximal LADSuboptimal/Incomplete revasc.Diabetes

Da valutare in base a necessità clinica


A CADENZA ANNUALE


mese

PCI


Cardiologo +ECG

Es. ematici*

Ecocardio

Test provocativo*: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati a copatologie (HbA1c, eGFR, ecc), esami

mirati terapia in atto (CPK e transaminasi per uso statine, N-K per anti-aldosteronici). Controlli successivi in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti.

0 1 3 6 9 12

Eventualmente biennale, specie in caso di rimodellamento VS

Da valutare in base a percorso B o C

Annuale nei pazienti in cui persiste disfunzione VS




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Lettera di dimissione


• Motivo del ricovero• Diagnosi alla dimissione• Fattori di rischio cardiovascolare • Comorbilità• Intolleranze farmacologiche ed allergie• Anamnesi cardiologica e raccordo anamnestico• Decorso clinico durante la degenza• Principali esami e/o procedure eseguiti durante il ricovero• Le condizioni del paziente al momento della dimissione sono• Conclusioni• Terapia consigliata• Follow-up

I PERCORSI:

1) PERCORSO A:

· VISITA MEDICO DI MG (titolare terapia) primi gg dopo dimissione, poi entro 1 MESE e a TRE mesi,

· VISITA CARDIOLOGICA ENTRO 3 MESI (preceduta da visita MMG e accompagnata da relazione dello stesso MMG) ED ENTRO 12 MESI, POI ANNUALE

· ECOCOLOR DOPPLER ENTRO 3 MESI ED ENTRO 12 MESI. POI EVENTUALMENTE BIENNALE, IN PAZIENTI CON STABILITA’ CLINICA, SPECIE IN CASO DI RIMODELLAMENTO VENTRICOLARE SINISTRO

· TEST PROVOCATIVO DI ISCHEMIA DA VALUTARE IN BASE A PERCORSO B O C) Entro 1 mese fz renale elettoliti, fz renale, emocromo, transaminasi, CPK. A 3 mesi: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati alle copatologie (HbA1c, clearence della creatinina, ecc), esami mirati alla terapia in atto (es. CPK per uso statine, Na, K per antialdosteronici), quindi controllo annuale in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti, con

controlli più ravvicinati se necessità specifiche (es elettroliti se diuretici, Hb glicata se diabete, modifiche terapia statine, creatinina se insuff renale, ecc) e, ovviamente, al bisogno per necessità cliniche.

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2) PERCORSO B:

· VISITA MEDICO DI MG primi gg dopo dimissione e poi ENTRO 3 MESI e 6 MESI · VISITA CARDIOLOGICA entro 6 MESI ED ENTRO 12 MESI, POI ANNUALE · TEST PROVOCATIVO DI ISCHEMIA: PUO’ ESSERE ESEGUITO ENTRO 1 ANNO E RIPETUTO A

CADENZA BIENNALE NEL PAZIENTE ASINTOMATICO

· TEST PROVOCATIVO DI ISCHEMIA: PUO’ ESSERE INDICATO ENTRO 3 MESI, PER VALUTARE INDICAZIONE AD ULTERIORE PROCEDURA DI RIVASCOLARIZZAZIONE, SE:

- LA RIVASCOLARIZZAZIONE E’ INCOMPLETA - IL RISULTATO DELLA PCI E’ SUBOTTIMALE E C’E’ MARGINE PER NUOVA PROCEDURA DI RIVASCOLARIZZAZIONE

· DOPO PCI SU TRONCO COMUNE POTREBBE ESSERE INDICATA ESECUZIONE DI TAC CORONARICA TRA 6 E 12 MESI

Al primo controllo dei tre mesi: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati alle copatologie (HbA1c, clearence della creatinina, ecc), esami mirati alla terapia in atto (es. CPK per uso statine, Na, K per antialdosteronici, ecc.), quindi controllo annuale in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti, con controlli più ravvicinati se necessità specifiche (es elettroliti se diuretici, Hb glicata se diabete, modifiche terapia statine, creatinina se insuff renale, ecc) e, ovviamente, al bisogno per necessità cliniche.

3) PERCORSO C:

· VISITA MEDICO DI MG primi giorni dopo dimissione e poi ENTRO 3 MESI · VISITA CARDIOLOGICA + ECG a 12 MESI (preceduta da visita MMG e accompagnata da relazione

dello stesso MMG) · FOLLOW-UP PRESSO MEDICO DI MG

· TEST PROVOCATIVO DI ISCHEMIA ROUTINARIO NON INDICATO NEL PAZIENTE ASINTOMATICO Al primo controllo dei tre mesi: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati alla terapia in atto (es. CPK per uso statine, ecc.), quindi controllo annuale in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti, con controlli più ravvicinati se necessità specifiche (es elettroliti se diuretici, Hb glicata se diabete, modifiche terapia statine, creatinina se insuff renale, ecc) e, ovviamente, al bisogno per necessità cliniche

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Dalla medicina di attesa alla medicina di iniziativa il viaggio è lungo…….,

un’utopia?Forse, ma se ci crediamo ce la possiamo fare!!!

Renato Fanelli Grazie per l’attenzione

obiettivo del corso - dipartimento di epidemiologia del ... · l’obiettivo della formazione è...

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