OBEZİTE CEP REHBERİ

Türkiye Obezite Araştırma Derneği yayınıdır

2019

i

İçindekiler Obezitesi Olan Bireyin Klinik Değerlendirilmesi ………………….1 Feray Akbaş Obezitenin Komplikasyonları Açısından Değerlendirme ……….8 Alper Sönmez Obezitesi Olan Bireyin Beslenme Açısından Değerlendirilmesi ve Beslenme Önerileri ……………………………………………….15 Ceren İşeri Obezitesi Olan Bireyin Egzersiz Öncesi Değerlendirmesi ve Egzersiz Reçetelendirilmesi …………………………………………23 Meral K. Yetgin Obezitesi Olan Bireyin Psikolojik Değerlendirmesi ve Tedavi Önerileri ………………………………………………………………...37 Hale Yapıcı Eser Obezitede Farmakolojik Tedavi …………………………………….45 Dilek Yazıcı Obezitesi Olan Bireyde Tip 2 Diyabetin Medikal Tedavisi ……..51 Sinem Kıyıcı Obezitede Bariyatrik Cerrahi Endikasyonları ve Ameliyat Seçenekleri …………………………………………………………….59 Asım Cingi Obezitesi Olan Bireyin Bariyatrik Cerrahi Öncesi Değerlendirmesi ………………………………………………………66 Fulya Çalıkoğlu Obezitede Bariyatrik Cerrahi Sonrası Medikal İzlem ve Komplikasyonlar ………………………………………………………72 Dilek G. Yavuz Kilo Geri Alımını Önleme Stratejileri ……………………………….76 Selçuk Dağdelen

ii

Değerli Meslektaşlarım,

Kronik bir hastalık olarak kabul edilen obezitenin prevalansı tüm dünyada ve ülkemizde hızlı bir şekilde artmaktadır. Obezitenin genel yaşam beklentisini azalttığı ve özellikle yol açtığı metabolik, kardiyovasküler, psikososyal, müsküloskeletal, onkolojik sorunlar nedeniyle bireylerde çok önemli morbiditeye neden olduğu bilinmektedir. Obezitesi olan bireyler hekimlerin karşısına 1., 2. ve 3. basamak sağlık kuruluşlarında çıkmaktadır ve çok değişik disiplinlere, sadece endokrinoloji, iç hastalıkları uzmanları ve aile hekimleri değil kardiyoloji, gastroenteroloji, psikiyatri, fizik tedavi ve rehabilitasyon, jinekoloji uzmanlarına başvurmaktadır. Aslında obezitesi olan bireylerin başvuru sebepleri her zaman obezite nedeniyle değil, yol açtığı komplikasyonlar için olmaktadır.

Türkiye Obezite Araştırma Derneği tarafından derlenen bu kısa kılavuzun amacı özellikle birinci basamakta ve obeziteyle doğrudan uğraşmayan disiplinlerde obezitenin ve obeziteye yaklaşımın farkındalığını artırmak ve obezitesi olan bireylerin değerlendirilmesinde poliklinik ortamında hızlıca başvurabilecekleri bir kaynak sağlamaktır. Burada obezitenin sadece metabolik değerlendirmesi değil beslenme, egzersiz, psikososyal açılardan yaklaşımı ve multidispliner tanı ve tedavisiyle ilgili bilgiler özetlenmiştir. Bu rehber hazırlanırken konuyla ilgili güncel kılavuzlar ve yayınlardan faydalanılmıştır.

Kitabın yazım aşamasında yazar kurulu Avrupa Obezite Araştırma Derneği’nin Türkiye’de akredite ettiği merkezlerin (COM-Collaborating Center for Obesity Management) değerli hocaları katkıda bulunmuşlardır. Kendilerine emeklerinden dolayı teşekkür etmeyi bir borç biliriz. Bu cep rehberinin tüm meslektaşlarımız için faydalı olacağını umuyoruz.

TOAD Yönetim Kurulu adına Prof. Dr. Dilek Yazıcı

1

OBEZİTESİ OLAN BİREYİN KLİNİK DEĞERLENDİRMESİ

Doç. Dr. Feray Akbaş

SBÜ, İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği

Obezitesi olan bireylerin klinik değerlendirmesi tam bir öykü ve fizik muayeneyi içermelidir. Buradaki anahtar nokta, komorbiditeler ve obezite komplikasyonlarının da değerlendirilmesi gereğidir. Tedavi planı, beden kütle indeksine (BKİ) olduğu kadar, bu komorbidite ve komplikasyonların ağırlık derecesine göre de şekillendirilmelidir.

Obezitenin Beden Kütle İndeksi (BKİ), Bel Çevresi (BÇ) ve İlişkili Hastalık Riskine Göre Sınıflandırılması

BKİ(kg/m2) Obezite Derecesi

Hastalık Riski

Hastalık Riski

BÇ normal BÇ artmış

Fazla kilolu 25-29.9 Artmış Yüksek

Obeziteli 30-34.9 I Yüksek Çok yüksek

35-39.9 II Çok yüksek Çok yüksek

≥40 III Ciddi yüksek Ciddi yüksek

Obezite ile ilişkili risk faktörleri • Artmış: Subklinik (borderline hipertansiyon, bozulmuş

açlık glukozu, artmış karaciğer enzimi gibi). • Yüksek: Ortaya konmuş hastalık [hipertansiyon (HT),

tip 2 diabetes mellitus (DM), uyku apne sendromu, osteoartrit, gastroözofajiyal reflü, polikistik over sendromu (PKOS), anksiyete gibi] varlığı.

2

• Çok yüksek: Ortaya konmuş hedef organ hasarı (miyokard infarktüsü, kalp yetmezliği, DM komplikasyonları, hareketsizleştiren osteoartroz gibi),

• Ciddi yüksek: Ağır engellilik (potansiyel son dönem engellilik gibi).

Anamnez

• Yaş, cinsiyet, meslek, eğitim durumu, medeni durumu, etnik kökeni

Hikaye: • Kendi doğum ve çocukluk kiloları • Hangi dönemde kilo aldığı • Kadın hastalar için: Kaç doğum yaptığı, doğumlarında

aldığı kilo miktarı, gestasyonel diyabet öyküsü, menstürasyon düzeni

• Beslenme alışkanlıkları, olası yeme bozuklukları (tıkınırcasına yeme, gece yeme, bulimia gibi)

• Fiziksel aktivite sıklığı ve çeşidi • Depresyon ve diğer duygudurum bozuklukları varlığı • Obeziteyle ilişkili sağlık sorunları

Özgeçmiş: • HT, tip 2 DM, koroner arter hastalığı, hipotiroidi,

malignite, depresyon, yeme bozukluğu vb. ek hastalıklar

• Geçirilen operasyonlar • Önceki ilaç kullanımı (kortikosteroid, antiepileptik,

antidepresan, antiobezite gibi) • Önceki madde kullanımı • Geçmiş kilo verme denemeleri (başarısızlık nedenleri)

Soygeçmiş: • Aile öyküsü (DM, HT, Obezite vd.)

3

Alışkanlıkları: • Sigara • Alkol

Kullandığı ilaçlar

Fizik Muayene (FM):

• Klasik tam fizik muayene yapılmalı,

• Boy, kilo, bel çevresi, kalça çevresi ölçülmeli, beden kütle indeksi [BKİ=kilo (kg)/boy (m²)] ve Bel/Kalça oranı hesaplanmalıdır.

• Özel bulguların varlığı araştırılmalıdır: hirsutismus, akantozis nigrikans, buffalo hump, strialar, santral obezite gibi.

• Obezite ile ilişkili hastalıkların varlığı ve etkisi gözlenmelidir: DM, HT, dislipidemi, kardiyovasküler hastalık (KVH), solunum ve eklem problemleri, alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı, uyku bozuklukları gibi.

Laboratuvar Değerlendirmeleri • Açlık kan şekeri (AKŞ), HbA1c • Serum lipid profili • Ürik asid • İdrarda proteinüri, üre, kreatinin • Tiroid fonksiyon testleri • Karaciğer enzimleri [gereğinde ultrasonografi (USG),

biyopsi] • Testosteron, luteinizan hormon (LH), follikül stimulan

hormon (FSH), prolaktin (PRL), dehidroepiandrosteron-sülfat (DHEAS) ve 17-hidroksiprogesteron (PKOS şüphesinde)

• Endokrinolojik değerlendirme (Cushing sendromu ya da hipotalamik hastalık şüphesi varsa)

4

• Kardiyolojik değerlendirme [Elektrokardiyografi (EKG), Ekokardiyografi (EKO) vd.]

• Uyku laboratuvar testi (uyku apnesi için) Vücut Kompozisyonu Analizi Klinikte rutin olarak kullanılması gerekmemektedir ama tedavi öncesi ve sonrası yağ ve yağsız doku karşılaştırmalarında yararlı olabilir. Abdominal yağ için bir ölçüm olarak BÇ kullanılabilir. Vücut yağ oranını ölçümde daha kesin metodlar: manyetik rezonans görüntüleme (MR), bilgisayarlı tomografi (BT), dual-enerji x-ray absorbsiyometri (DEXA), biyoempedans analizi (BİA)’dir. Metabolik Komplikasyonların Taranması • Pre-diyabet, tip 2 DM ve metabolik sendrom için BÇ,

AKŞ, Hb A1c, lipid paneli bakılmalı, arteriyel kan basıncı ölçülmelidir.

• Gerekli hastalarda oral glukoz tolerans testi (OGTT) yapılmalı,

• Her tip 2 DM hastası fazla kiloluluk ve obezite açısından değerlendirilmelidir.

Aterosklerotik Kardiyovasküler Hastalık (ASKVH) ve Kardiyovasküler Risklerin Taranması • Obezitesi olan her birey HL açısından, her HL hastası

da obezite açısından değerlendirilmelidir. • Obezitesi olan her birey HT açısından, her HT hastası

da obezite açısından değerlendirilmelidir. • Obezitesi olan her birey ASKVH için risk faktörleri

açısından değerlendirilmeli, • ASKVH varlığı anamnez, FM, tanısal testlerle ortaya

konmalı, gereğinde kardiyoloğa yönlendirilmelidir.

5

Alkole bağlı olmayan karaciğer yağlanması: Karaciğer fonksiyon testleri yüksek bulunursa karaciğer USG ile bakılmalı,

PKOS: Pre-menapozal kadınlar öykü, FM ve USG ile taranmalı,

Kadın infertilitesi: İnfertilite riski artmıştır, asiste edilen yöntemlerde başarı oranı azalmıştır. İnfertilitesi olan kadınlarda obezite varlığı araştırılmalı,

Erkek hipogonadizmi: Obezitesi olan erkekler öykü, FM ve testosteron düzeyi ile taranmalı,

Hiperürisemi ve gut: Öykü, FM, laboratuvar ile taranmalı,

Osteoartrit: Diz başta olmak üzere yük taşıyan eklemler incelenmeli,

Flebit ve venöz staz: Öykü, FM, Doppler USG ile taranmalı,

Uyku apne sendromu: Polisomnografi yapılmalı (özellikle III. derece obezitesi olanlar ve semptomu olanlarda),

Astım/Reaktif havayolu hastalığı: Semptomlar ve spirometri ile değerlendirilmeli,

Üriner stres inkontinans: Kadın hastalarda semptomlar sorgulanmalı,

Gastroözofajiyal reflü: Semptomlar sorgulanmalı, medikal tedaviye yanıt alınmazsa üst GİS endoskopi yapılmalı, bariyatrik cerrahi planlanıyorsa öncesinde mutlaka yapılmalı,

Safra kesesi hastalıkları: Semptomlar, FM ve USG ile değerlendirilmeli,

6

Depresyon: Depresyon bulguları ve gece yeme, tıkınırcasına yeme için sorgulanmalı,

Maligniteler: Artmış endometrium, prostat, meme, kolon Ca riski dikkate alınmalıdır.

Ek olarak: Hastanın motivasyon durumu, kilo vermeye hazır olup olmadığı, neden şimdi başvuruda bulunduğu, varsa kilo vermedeki engellerinin varlığı, tedaviden beklentileri görüşülmelidir.

Obezitesi Olan Bireyin Klinik Değerlendirme Şeması

7

Takiplerde kilo kaybı sağlamada başarısızlık durumunda:

• Enerji alımı (alkol kullanımı dahil hatırlanan ve kaydedilenler),

• Enerji harcanması (fiziksel aktivite günlüğü), • Aile ve sosyal çevre baskısı, • Son zamanlardaki negatif yaşam olayları

sorgulanmalı, • Psikolojik/davranışsal terapi seanslarına katılım

sağlanmalı, • Psikiyatrik problem delilleri (depresyon, tıkınırcasına

yeme gibi) araştırılmalıdır. Başarı durumunda: Eğitim, destek ve medikal monitorizasyon için kilo koruma danışmanlığına devam edilmelidir. KAYNAKLAR

Yumuk V, Tsigos C, Fried M, et al. Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obesity Facts 2015;8:402-24.

Garvey WT, Mechanick JL, Brett EM, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Comprehensive Clinical Practice Guidelines for Medical Care of Patients With Obesity. Endocr Pract. 2016;Suppl 3:1-203.

Pi-Sunyer FX, Becker DM, Bouchard C, et. al. Columbia University College of Physicians and Surgeons Chair of the Panel. NHLBI Obesity Education Initiative Expert Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH Publication No. 00-4084, 2000;1-262.

Türkiye Obezite Araştırma Derneği. Ulusal Obezite Önleme ve Tedavi Kılavuzu, 2009.

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. Obezite Tanı ve Tedavi Kılavuzu, 2018.

8

OBEZİTENİN KOMPLİKASYONLARI AÇISINDAN DEĞERLENDİRME

Prof Dr Alper Sönmez

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gülhane Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı

Obezitenin neden olduğu komplikasyonlar çoğu zaman obezitenin tedavisinin önündeki en önemli engellerdir. Dolayısıyla obezitesi olan bireyi değerlendirirken sadece kilo fazlalığının öyküsü ile sınırlı kalınmaz. Kilo fazlalığının neden olduğu kardiyometabolik, nöropsikiyatrik ve mekanik komplikasyonlar detaylı biçimde araştırılır (Tablo 1).

Tablo 1 Obezitenin neden olduğu komplikasyonlar

Kardiyometabolik Nöropsikiyatrik Mekanik Tip 2 Diyabet Depresyon Osteoartrit Hipertansiyon Kaygı bozukluğu Gut artriti Dislipidemi Demans Fibromyalji Alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı

Epin kalkanei (Topuk dikeni)

Safra taşı Obstrüktif uyku apne sendromu

Polikistik over sendromu Kronik böbrek hastalığı Kanser Aterosklerotik kardiyovasküler hastalıklar

9

• Sistem sorgulama komplikasyonların tespiti için özellikle önemlidir: o Ağız kuruması, sık idrara çıkma (Tip 2 DM) o Eforla göğüs ağrısı (Anjina pektoris) o Yürüyüş sırasında şiddetli bacak ağrısı

(Klaudikasyo kommunis-Periferik arter hastalığı) o Sabahları uyanınca daha belirgin olan, topuk

bölgesinde ağrı (Epin kalkanei, topuk dikeni) o Gürültülü horlama, uykuda nefes durması, gündüz

uyku hali, konsantrasyon bozukluğu (Obstruktif uyku apne sendromu)

o Cinsel ilişki sırasında sertleşme sorunu (Erektil disfonksiyon)

o Akşama doğru daha belirgin olan her iki alt ekstremitede ödem (Venöz yetmezlik)

o Çevreye ilgisinin azalması, kendisini mutsuz veya umutsuz hissetmesi (Depresyon)

Kardiyometabolik komplikasyonların araştırılması

Obezite, metabolik sendromun en önemli bileşenidir. Bu nedenle obezitesi olan bireyde metabolik sendromun diğer bileşenleri olan

• Prediyabet / tip 2 DM • Dislipidemi • Hipertansiyon mutlaka araştırılmalıdır.

Türkiye’deki tip 2 diyabet hastalarının %90’ında kilo fazlalığı veya obezite mevcuttur. Bu nedenle obezitesi olan her bireyde tip 2 diyabet araştırılmalıdır.

Açlık kan şekeri (AKŞ) normalin üzerinde ölçülen obezitesi olan bireyde prediyabet / tip 2 diyabet tanısı için aşağıdaki testler yararlı olacaktır:

10

• Oral glukoz tolerans testi veya • HbA1c

Ayrıca obeziteye sıklıkla eşlik eden diğer hastalıklar

• Hiperürisemi • Alkole Bağlı Olmayan Yağlı Karaciğer Hastalığı

(ABOYKH) araştırılmalıdır.

Yukarıdaki hastalıklar uzun süre asemptomatik seyredebilirler. Dolayısıyla hastalar anamnez sırasında metabolik sendromun diğer bileşenleri hakkında her zaman bilgi vermeyebilirler. Bu nedenle metabolik sendromun diğer komponentlerine ait ipuçları elde etmek için fizik muayene sırasında:

• Arteriyel kan basıncı (AKB) dikkatle ölçülmeli • Dislipideminin cilt bulguları (ksantom, ksantelezma vb.)

araştırılmalı • Karaciğerin kot kenarında palpabl olup olmadığı tespit

edilmelidir.

Fizik muayene sonrasında elde edilen bulgular ve sonrasında istenilecek laboratuvar tetkikleri tanı için yardımcı olur. Obezitesi olan bir bireyde kardiyometabolik hastalıkların tespiti için asgari düzeyde istenilecek tetkikler Tablo 2’de belirtilmiştir. Fizik muayene bulguları veya biyokimyasal testlerde saptanacak diğer sorunlar sonrasında Tablo 2’ de belirtilen testlere ilave olarak ileri tetkikler de istenmelidir.

ABOYKH obezitesi olan bireylerde çok sık (%70-80) görülmektedir. Örneğin ABOYKH düşündüren muayene (karaciğerin palpabl olması) ve laboratuvar bulgularının (karaciğer enzimlerinin yüksek bulunması) varlığında, hepatobiliyer ultrasonografi istemek ve sık kullanılan noninvazif skorlama sistemlerinden birisi ile hastanın steatohepatit veya fibrozis riskini belirlemek uygun olur.

11

Tablo 2 Obezitesi olan bireylerde kardiyometabolik komplikasyonların

tespiti için istenilecek asgari tetkikler

• Hemogram • Tam idrar analizi • AKŞ • Lipid paneli (total kolesterol, LDL kolesterol, HDL

kolesterol, trigliserid) • Serum kreatinin • Karaciğer enzimleri (AST, ALT) • Hepatobiliyer ultrasonografi (USG) • TSH • Elektrokardiyografi (EKG)

Obezitesi olan bireyler aterosklerotik kardiyovasküler hastalıklar (ASKVH) açısından mutlaka değerlendirilmelidir:

• Sistemik sorgulamada anjinal bir yakınma ileri incelemeler yapmak için önemli gerekçe oluşturur.

• Fizik muayenede periferik arter vurularının palpe edilip edilmemesi tanı için önemlidir.

• Ayrıca kalp seslerinin ritmik olup olmadığı, ek ses ve üfürüm varlığı ve AKB ölçümü ASKVH tanısı için diğer önemli bulgulardır.

• EKG kolay bir testtir ve obezitesi bulunan bireylerde ASKVH açısından önemli bilgiler verir. o EKG tanısal bir test değildir, ama tipik anjinal

yakınmaları olmayan bireylerde iskemi düşündüren EKG bulgularının olmaması ASKVH’yi dışlamak için oldukça yararlıdır.

o Belirgin anjinal şikayetleri olan bireylerde EKG normal bile bulunsa efor testi yapılması için kardiyolojiye sevki uygun olacaktır.

12

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS) obezitesi olan bireylerde mutlaka araştırılması gereken bir başka kardiyometabolik komplikasyondur. Basit birkaç soru ile OUAS açısından önemli ipuçları elde edilebilir.

• Hastanın yüksek sesle horlayıp horlamadığı, • Gündüz kendisini bitkin ve yorgun hissedip

hissetmediği, • Başkaları tarafından uyku sırasında nefes almasının

durduğu veya tıkandığının söylenip gözlenmediği

Yukarıdaki sorulara evet yanıtı veren ve aşağıdaki risk faktörlerine sahip hastalar OUAS varlığı açısından detaylı inceleme için mutlaka bir polisomnografi laboratuvarına yönlendirilmelidir:

• > 50 yaş • BKİ > 35kg/m2 • Kan basıncı yüksek • Boyun çevresi geniş (erkeklerde >43cm, kadınlarda

>41cm)

Nöropsikiyatrik komplikasyonların araştırılması

Hekim obezitesi olan bireyin ruhsal durumunu mutlaka değerlendirmelidir. Obezitesi olan bireylerde duygudurum bozukluğu ve depresyon sık görülür. Depresyon hastalarında sık görülen belirtiler:

• Günlük olağan işlere karşı ilginin azalması • Kendilerini üzgün, değersiz, umutsuz hissetme • Uyku bozukluğu Depresyonu araştırmak için önceden hazırlanmış depresyon tarama sorgu formlarını kullanmak uygun olabilir. Bu formlardan en çok kullanılanlardan biri olan PHQ-9 formunun Türkçe geçerliliği de yapılmıştır.

13

Sorgulama sırasında depresyon tanısı düşünülen hasta ileri değerlendirme amacıyla bir psikiyatriste yönlendirilmelidir.

Mekanik komplikasyonların araştırılması

Obezitesi olan bireyin en önemli sorunları arasında mekanik kompikasyonlar gelir. Mekanik komplikasyonlar hareket kısıtlılığına yol açarak yeterli aktivite yapılmasını engeller. Obezitesi olan bireylerde en sık görülen mekanik komplikasyonlar:

• Epin kalkanei (topuk dikeni) o Hastalar tipik olarak ayak tabanlarında taş veya

çivi batıyormuş hissi tanımlarlar. o Topuk bölgesi palpasyonla hassastır. o Bu olgularda basarak yan grafi ile plantar fasiitin

gösterilmesi mümkündür.

• Osteoartrit o Genellikle diz eklemlerini tutar. o En sık ifade edilen yakınma ağrıdır. o Başlangıçta hareket sırasında ya da günün

ilerleyen saatlerinde gelişen ağrı, dinleme ile azalır.

o Ancak, eklem kıkırdağındaki bozukluklar ve aşınma ilerledikçe istirahat sırasında da ağrı görülebilir.

o Osteoartrit hastaları sabahları veya uzun süre hareketsiz kaldıktan sonra tutukluk hissederler.

o Fizik muayenede eklem hareketlerinde kısıtlılık, şişlik ve ağrı mevcuttur.

o Osteoartritin spesifik laboratuvar testi yoktur.

14

o Direkt grafide eklem aralığının daralması ve eklem yüzlerinin düzensizleşmesi gibi bulgular tanıya yardımcı olur.

KAYNAKLAR

Chung F, Subramanyam R, Liao P, et. al. High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth 2012; 108:768–75.

Sari YE, Kokoglu B, Balcioglu H, et al. Turkish reliability of the patient health questionnaire-9. Biomedical Research 2016; Special Issue: S460-S462

Yumuk V, Tsigos C, Fried M, et al. Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts. 2015;8(6):402-24.

Kinlen D, Cody D, O'Shea D. Complications of obesity. QJM. 2018;111(7):437-43.

15

OBEZİTESİ OLAN BİREYİN BESLENME AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ VE BESLENME ÖNERİLERİ

Uzm. Diyetisyen Ceren İşeri

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Obezite Polikliniği

Obezitesi olan bireyde, beslenme tedavisi düzenlerken öncelikli hedefimiz negatif enerji dengesi oluşturmaktır. Kanıta dayalı bu kısıtlamaları yaparken, kişinin beslenme hikayesi, antropometrik ölçümleri, biyokimyasal verileri, beslenme odaklı fiziksel bulguları, kültürü, yaşadığı çevre, diğer kişilerle ilişkileri, uyku durumu, stres faktörleri, inançları, gelenekleri, gıda takviyesi kullanımı göz önünde bulundurulmalıdır. Kişisel tercihlere, sağlık ve beslenme durumuna göre hazırlanacak beslenme tedavisi bireyselleştirilmelidir. Tıbbi beslenme tedavisi 4 temel basamaktan oluşur:

1. basamak, bireyin verilerinin toplanması ve durumun değerlendirilmesi,

2. basamak problemin ve sebebin belirlenmesi ve beslenme tanısının konulması,

3. basamak, obezitesi olan bireyin de karar alma sürecine dahil edildiği beslenme müdahalesinin yapılması,

4. basamak ise tanıya uygun çözümün uygulanabilirliğinin izlendiği, tedavinin bireye özgü olup olmadığına karar verildiği, vücut ağırlığının ve metabolik sonuçların değerlendirildiği takip aşamasıdır.

Bireyin tercihlerine uygun bir tedavi programı oluşturmak için mutlaka bireyin beslenme alışkanlıkları ve besin tüketim durumu değerlendirilmelidir. Bunun için aşağıdakiler yapılır:

16

• Besin tüketim sıklığı belirlenir. • 24 saatlik geriye dönük besin tüketim kaydı tutulur. • Ardışık olmayan 2 gün hafta içi ve 1 gün hafta sonu

(tercihen pazar günü) olmak üzere 3 günlük besin tüketim kaydı kullanılarak günlük toplam enerji alımı, makro ve mikro besin öğeleri tüketimi gözden geçirilir, düzeltilmesi gereken beslenme davranışları belirlenir.

Obezitesi olan bireylerde beslenme tedavisi prensipleri 1- Günlük enerji ihtiyacının belirlenmesi Haftada 0.5-1 kg ağırlık kaybı sağlayabilmek adına, yüksek karbonhidratlı, düşük posalı veya yüksek yağlı besinleri azaltarak, günde 500-750 kalorilik bir enerji açığı yaratılabilir. Diğer taraftan, günde 100-200 kalorilik fark yaratacak örneğin ‘şekerli içecek tüketimini azaltmak’ gibi besin bazlı değişiklikler yapmak, makronutrient kompozisyonunu değiştirmekten daha kolay ve daha sürdürülebilir olabilir. Dışarıda yemek yemenin sorgulanması ve porsiyon ölçüleri hakkında bilgilendirmeler yapılması da günlük enerji tüketiminin kontrol edilmesi açısından yarar sağlayabilir. Fazla kilolu veya obezitesi olan bireylerde dinlenme metabolik hızının (DMH) hesaplanmasında, mevcut ağırlığı baz alan Mifflin-St. Jeor formülünün kullanılması önerilmektedir. Formülde bireyin mevcut ağırlığı yer alır. Mifflin-St. Jeor formülü DMH (erkek): 10 x ağırlık (kg) +6.25 x boy uzunluğu (cm) –5 x yaş +5 DMH (kadın): 10 x ağırlık (kg) +6.25 x boy uzunluğu (cm) –5 x yaş -161

17

Tablo Enerji gereksiniminin hesaplanmasında DMH ile çarpılan

fiziksel aktivite faktörleri (FAF)

Aktivite düzeyi

Sedenter bireylerde

Düşük aktivitesi olanlarda

Aktif bireylerde

Çok aktif olanlarda

FAF faktörü

1-1.4 1.4-1.6 1.6-1.9 1.9-2.5

Günlük enerji alımından veya Mifflin-St. Jeor formülü ile saptanan DMH’nın FAF ile çarpılması (Tablo 1) sonucu bulunan enerji gereksiniminden 500-750 kkal enerji azaltılması sağlıklı ağırlık kaybını sağlar. 2-Makro besin öğeleri

Tedavi bireysel olduğundan, günlük enerji alımının makro besin öğelerinden karşılanacağı ideal oranlardan söz etmek doğru değildir. Makro besin öğeleri için Amerikan Tıp Enstitüsü’nün belirlediği ‘Makro Besin Öğeleri Alım Aralığı’ dahilinde olan, bireyin uygulayabileceği ve sürdürebileceği beslenme tedavisi yaklaşımı belirlenir. Bu oranların yetişkinlerde karbonhidratlar için %45-65 (en düşük alım 130 g olmalı), proteinler için %10-35, yağlar için %20-35 olduğu bildirilmektedir.

a-Karbonhidrat

Genel olarak enerjinin karbonhidratlardan sağlanan oranının %50-60 olması önerilmekle birlikte, yukarıda da belirtilmiş olduğu gibi oranlar bireyin beslenme alışkanlıklarına uygun olarak düzenlenmelidir. Yüksek karbonhidratlı, düşük posalı ve yüksek yağlı besinler yerine sebze, baklagil, tam tahıl, şeker içermeyen kahvaltılık gevrekler, az yağlı süt ve ürünlerinin tüketimi desteklenmeli, şeker ve şeker ilave edilmiş içecekler sınırlandırılmalıdır.

18

b-Protein Yetişkinlerde protein gereksinimi 0.8-1 gram/kg’dır. Protein gereksiniminin en az %60’ı hayvansal kaynaklı, iyi kalite protein olmalıdır. Yağlı etler yerine, yağsız olanlar tercih edilmeli, özellikle kırmızı et az yağlı/yağsız tüketilmeli, deniz ürünlerinin tüketimi desteklenmeli, haftada 2 gün balık tüketiminin önemi vurgulanmalıdır.

c-Yağ

Günlük enerjinin <%30’u yağlardan gelecek şekilde planlanmalıdır. Doymuş ve çoklu doymamış yağlardan gelen oran <%7-8’in altında, tekli doymamış yağlardan gelen oran ise en az %12-15 olmalı, trans yağ tüketiminden kaçınılmalı veya %1’den az olması sağlanmalıdır.

d-Vitamin- mineraller: Kadınlar için 1200 kkal/gün, erkekler için 1500 kkal/günün altında bir beslenme programı uygulanıyorsa, vitamin mineral yetersizliği konusu dikkatle değerlendirilmelidir. Tedavi modelleri Obezite tedavisinde, ağırlık kaybı sağlayabilmek için enerji kısıtlamasına, makro besin öğelerinden sağlanan farklı oranlara ve diyet modellerine odaklanan çeşitli yöntemlerin etkinliği vurgulanmakla birlikte, birinin bir diğerine üstünlüğü gösterilmemiştir. Beslenme tedavisi bireye özgü olmalı, bireyin beslenme alışkanlıklarına odaklanarak, enerji gereksinimi kahvaltı dahil olmak üzere öğün ve ara öğünlere dağıtılmalıdır.

19

1- Düşük kalorili diyetler 800 ile 1200 kalori arasında enerji içerir. Besin tercihleri ve porsiyonlarında kısıtlamaların yapıldığı, öğün replasmanlarının kullanılabildiği diyetlerdir. 1200 kalorinin altındaki diyetler mikro besin öğesi yetersizliğine sebep olabilir, besin öğesi eksikliğini önlemek için süpleman kullanımı gerekebilir. 2- Çok düşük kalorili diyetler 800 kaloriden daha az enerji içerir. Yağsız doku kaybını önlemek için günde 70-100 gram veya ideal vücut ağırlığı başına 0.8-1.5 gram protein tüketimi sağlanmalıdır. Özel hasta grupları için ve son zamanlarda artan sıklıkta, BKİ’si 30kg/m2’nin üzerinde olan ve bariyatrik cerrahiye hazırlanan hastalarda ameliyata bağlı riskleri azaltmak için kullanılmaktadır. Çok düşük kalorili diyetler, bu konuda deneyimli obezite uzmanı ve diyetisyen gözetiminde sık ve yakın takip altında yapılmalıdır. Uygulama süresi 12-16 haftayı geçmemelidir. Çocuklar, adolesanlar, gebeler, emzirenler ve yaşlılar için uygun değildir. Besin öğelerinin yeterli ve dengeli alınması, sonrasında kaybedilen ağırlığın korunması açısından da önemlidir. Randomize kontrollü bir çalışmaya dayalı olarak kısa sürede çok düşük kalorili diyetin daha fazla ağırlık kaybı sağladığı ama uzun dönem sonuçların farklı olmadığı bildirilmiştir.

20

3- Düşük karbonhidratlı diyetler Düşük karbonhidratlı ve yüksek proteinli diyetler de ağırlık kaybı için kullanılan yöntemler arasındadır. Düşük karbonhidratlı diyet tanımlamasında kargaşa vardır. Genel olarak <20 gram/gün karbonhidrat içeren diyet olarak tanımlanır, enerji ve diğer besin öğelerinde kısıtlama yapılmaz. Hedeflenen ağırlığa ulaşıldığında karbonhidrat alımı günde 50 grama kadar çıkarılabilir. 12 ay veya daha uzun süreli çalışmalarda, düşük karbonhidratlı diyetin daha fazla ağırlık kaybı sağladığını gösteren veri yoktur. Kardiyometabolik sonuçlar karşılaştırıldığında, düşük yağlı diyette LDL kolesterolde, düşük karbonhidratlı diyette ise trigliseritte daha fazla azalma, HDL kolesterolde daha fazla artış görüldüğü bildirilmiştir. 4- Yüksek proteinli diyetler Genellikle enerjinin %20’den fazlasının proteinden geldiği diyet olarak tanımlanır. Yağ ve karbonhidrat miktarı için belirlenmiş miktarlar yoktur. Ağırlık kaybı için enerji kısıtlamasını da içerir. Genellikle konvansiyonel besinler tercih edilir fakat yüksek proteinli, porsiyon kontrollü likit ve katı gıdalar da öğün replasmanı için kullanılabilir.

Yeme modelleri

1- Akdeniz Diyeti: Akdeniz diyeti genellikle bitki bazlı olup (sebze, meyve, tam tahıl, tohum, yağlı tohum vb.) minimal işlenmiş gıdalardan zengindir. Temel yağ kaynağı zeytindir. Süt ürünleri, balık ve tavuğu orta düzey, kırmızı eti minimal miktarlarda içerir. Ağırlık kaybı hedefleniyorsa, enerjiyi kısıtlamak gereklidir. Akdeniz diyetinin, kan basıncı, kan şekeri ve kan lipidleri gibi

21

kardiyovasküler risk faktörlerini olumlu etkilediği bildirilmektedir.

2- DASH (Dietary Approach Stop Hypertension) Diyeti: Hipertansiyonu kontrol altına almayı hedefleyen bir yeme modelidir. Sebze, meyve, tam tahıl, baklagil, tohum, yağlı tohum, az yağlı süt ürünleri ve yağsız et tüketimini destekler, sodyum, kafeinli ve alkollü içecek alımını sınırlandırır. Ağırlık kaybı hedefleniyorsa, kalori kısıtlaması yapmak gereklidir. DASH diyeti, ağırlık kaybı ile birleşirse kan basıncında daha belirgin bir iyileşme sağlanır.

Sonuç olarak, hiçbir diyet yaklaşımı diğerinden daha üstün değildir. Fazla kilosu veya obezitesi olan bireye, kalori kısıtlamasında başarılı olduğu sürece pek çok diyet yaklaşımının etkili olacağı anlatılmalıdır. Bireyler eski yeme alışkanlıklarına dönme eğiliminde olduklarından kişinin beslenme alışkanlıklarına ve kültürel özelliklerine göre hazırlanmış hipokalorik dengeli beslenme programı en doğru tercih olacaktır.

Genel öneriler:

• Besin tüketim kayıtları ve obezitesi olan bireyin durumu incelenmeli,

• Özel bir durum yoksa günde 500-750 kalorilik enerji kısıtlaması yapılmalı,

• Diyet; karbonhidrat, protein, yağ örüntüsü bireysel tercihler ve metabolik durum göz önünde bulundurularak bireyselleştirilmeli,

• Çok düşük kalorili diyetler, bir obezite uzmanı ve diyetisyen gözetiminde çok yakın takip edilmek şartıyla ve kısa süreli uygulanmalı,

22

• Mevcut kilonun korunabilmesi için, enerji kısıtlaması ve makronutirentlere değil sağlıklı beslenmeye odaklanılmalıdır.

KAYNAKLAR

Raynor HA, Champagne CM. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Interventions for the Treatment of Overweight and Obesity in Adults. J Acad Nutr Diet; 2016; 116(1):129-47.

T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Sağlıklı Beslenme ve Hareketli Hayat Daire Başkanlığı. Dı̇yetı̇syenler İçin Hasta İzlem Rehberı̇ Ağırlık Yönetı̇mi El Kı̇tabı. web sitesi: www.beslenmehareket.hsgm.gov.tr

Institute of Medicine. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington, DC, National Academies Press.Ulaşım: http: //www.nationalacademies.org/hmd/Reports/2002/Dietary-Reference-Intakes-for-Energy Carbohydrate-Fiber-Fat-Fatty-Acids-Cholesterol-Protein-and-Amino-Acids.aspx.

Yumuk V,Tsigos C, Fried M. et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts. 2015;8:402-24.

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. Obezite Tanı ve Tedavi Kılavuzu, 2019.

23

OBEZİTESİ OLAN BİREYİN EGZERSİZ ÖNCESİ DEĞERLENDİRMESİ VE EGZERSİZ

REÇETELENDİRİLMESİ

Doç. Dr. Meral KÜÇÜK YETGİN

Marmara Üniversitesi Spor Bilimleri Fakültesi Spor Sağlık Anabilim Dalı

Obezite mücadelesinde enerji dengesini negatife çevirmek için kullanılabilecek yöntemlerden en önemlisi egzersiz veya değişik fiziksel aktivitelerle enerji tüketimini artırmaktır. Obezitesi olan bireylere hangi egzersizi, nasıl, ne kadar, ne yoğunlukta ve sıklıkta yapmaları gerektiği ile ilgili iyi programlanmış bir egzersiz reçetesi obezite tedavisinde önemli bir tamamlayıcı tedavi unsurudur.

EGZERSİZ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME Obezite hastalığı egzersiz için başlı başına bir risk faktörüdür. İçerdiği bir dizi ortopedik ve kardiyometabolik risk nedeniyle obezite derecesi ne olursa olsun obezitesi olan birey egzersize başlamadan önce doktor kontrolünden geçmelidir. Bu tıbbi kontrolde kişinin kardiovasküler risk değerlendirilmesinin yapılması faydalı olacaktır. Kardiovasküler risk değerlendirmesi için (https://www.tkd.org.tr/kardiyobil/kardiyovaskuler-risk-hesaplama) linkinden faydalanılabilir. • Düşük Risk Grubunda olanlar Hastalık bulgusu olmayan, en fazla bir risk faktörünün var olduğu, 45 yaş altı erkek, 55 yaş altı kadın.

24

• Orta Risk Grubunda olanlar En az iki ve daha fazla risk faktörü olan, 45 yaş üstü erkek, 55 yaş üstü kadın,

• Yüksek Risk Grubunda olanlar Bilinen kalp, akciğer veya metabolik hastalığı (diyabet, böbrek ve karaciğer hastalığı) olan bireyler olarak sınıflandırılır. Bu sınıflamaya göre obezitesi olan bireyin kademeli egzersiz testine girip girmemesi gerekliliği değerlendirilebilir.

Tablo 1

Kardiyovasküler Risk Analizi Sonrası Egzersiz Testi Gerekliliği

Egzersiz Şiddeti Düşük Risk

Orta Risk

Yüksek Risk

Orta şiddetli egzersiz

HRmaks %40-60; 3-6 METs

Gereksiz Gereksiz Önerilir

Yüksek şiddetli egzersiz

HRmaks ≥ %60; ≥ 6 METs

Gereksiz Önerilir Önerilir

Buna ek olarak, obezitesi olan bir bireyin güvenli bir şekilde aerobik bir egzersiz programına katılmasını sağlamak üzere kolaylıkla kullanılabilecek tıbbi değerlendirme yönergesi Tablo 2’ de verilmiştir.

25

Tablo 2 Aerobik egzersize katılım için tıbbi değerlendirme yönergesi

*ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription, Lippincott Williams & Wilkins, 2014

Egzersiz reçetesi oluşturmadan önce anamnez • Obezitesi olan bireyin mevcut fiziksel aktivite düzeyi

belirlenmeli. Bu amaçla International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) kullanılabilir. Aşağıdaki linkten otomatik hesaplayıcıya ulaşılabilir (https://mvp.medichain. online/calculators/ipaq).

• Egzersiz geçmişi ve yaşam tarzını ortaya koyacak sorular yöneltilmeli.

• Egzersiz yapma imkanını belirleyecek, çevresel yapı (açık alan park, spor tesisine uzaklık, bütçe, aile desteği, egzersiz partneri vb.) değerlendirilmeli.

Hayır Evet

Bilinen kardiyovasküler, metabolik veya

böbrek hastalığı/semptomu

yok

Bilinen kardiyovasküler, metabolik veya böbrek hastalığı

var ve asemptomatik

Kardiyovasküler, metabolik veya böbrek hastalığı

bulgu veya semptomu var

Bilinen kardiyovasküler, metabolik veya

böbrek hastalığı/semptomu

yok

Bilinen kardiyovasküler, metabolik veya

böbrek hastalığı var ve asemptomatik

Kardiyovasküler,metabolik veya böbrek hastalığı

bulgu veya semptomu var

Tıbbi değerlendirme önerilmez

Tıbbi değerlendirme

önerilir

Tıbbi değerlendirme

önerilir

Tıbbi değerlendirme önerilmez

Orta yoğunlukta egzersiz için tıbbi

değerlendirme önerilmez

Egzersiz bırakılır ve tıbbi değerlendirme

önerilir

Hafif-orta yoğunlukta egzersiz önerilir

Tıbbi değerlendirme

sonrası hafif-orta yoğunlukta

egzersiz önerilir

Tıbbi değerlendirme sonrası hafif-

orta yoğunlukta egzersiz önerilir

Orta veya yüksek yoğunlukta egzersize

devam edilir

Son 1 yıldır bulgu/semptomlarda değişiklik yok ise yüksek yoğunlukta egzersiz için tıbbi

değerlendirme önerilir

Tıbbi değerlendirme

sonrası egzersize

devam edilebilir

Yüksek yoğunluklu egzersize ilerlenir

Egzersizin yoğunluğu arttırılır

Egzersizin yoğunluğu

arttırılır

Egzersizin yoğunluğu arttırılır

Orta yoğunlukta egzersize devam

edilir

Egzersizin yoğunluğu

arttırılır

Tıbbi değerlendirme

sonrası egzersizin yoğunluğu arttırılır

Düzenli egzersiz yapıyor mu?

26

• Egzersiz yapmasına engel olan ya da egzersiz modelini belirleyecek olan özel durumlar tanımlanmalı. Örneğin; direnç egzersizi yapmak hipertansiyon tanılı obezitesi olan bir birey için sakıncalı olabilir. Diyabeti olan bireylerde kan şekeri takibi ve egzersizin ne zaman yapılması gerektiği önemlidir.

• Obezitesi olan bireyin tıbbi tedavisinde kullandığı ilaçların egzersiz ile etkileşimleri değerlendirilmeli. Örneğin beta bloker kullanımının dinlenik nabzı düşürmesi egzersiz yoğunluğunun belirlenmesinde önemlidir.

• Beslenme tedavisinde kısıtlanan ve egzersiz ile harcanması planlanan kalori miktarları birbiriyle koordineli olarak yürütülmelidir.

OBEZİTE TEDAVİSİNDE KULLANILABİLECEK EGZERSİZ MODELLERİ • Aerobik egzersizler: Düşük tempoda uzun süreli

yapılan ve kişinin oksijen kullanma kapasitesini artırarak kardiovasküler dayanıklılığının artmasını sağlayan egzersizlerdir. Aerobik egzersizler enerji harcaması sırasında yağları kullanması bakımından obezite tedavisinde en çok tercih edilen egzersiz türüdür. Örneğin; açık havada yürüme, düşük tempoda koşu, yüzme, kardiyo aletlerinde (koşu bandı, sabit bisiklet, kürek) egzersiz, dans etme.

• Direnç egzersizi: Kasın belli bir yüke karşı koyma prensibi ile kas kuvveti ve dayanıklılığını geliştirmeye yönelik egzersizlerdir. Örneğin; serbest ya da sabit makinalarda ağırlık kaldırma, kendi vücut ağırlığı ile fonksiyonel egzersizler, pilates, yoga, lastik bant. Direnç egzersizleri diyet yapılırken görülebilecek yağsız vücut kütlesi kaybını azaltabileceği gibi bazal metabolizma hızını da artırır.

27

• Esneklik egzersizleri: Her bir egzersizde bulunması gereken kas, tendon ve eklem hareketliliğini geliştiren egzersizlerdir. Sakatlıkları önlemek açısından ihmal edilmemelidir.

• Kombine egzersizler: Aerobik, direnç ve esneklik egzersizlerinin birlikte kullanıldığı egzersiz programıdır.

• İnterval egzersizler: Aralıklı dinlenmeleri barındıran düşük, orta ve yüksek yoğunluklu olarak planlanabilen egzersizlerdir.

EGZERSİZ REÇETESİ HAZIRLAMANIN GENEL PRENSİPLERİ • Bir aerobik egzersiz reçetelendirmesi oluştururken

egzersiz tipi, şiddeti, süresi ve sıklığı olmak üzere 4 bileşenin dikkate alınması gerekmektedir.

• Bir direnç egzersizinin reçetelendirilmesinde ise, kaldırılan ağırlığın miktarı, kaç tekrar kaldırıldığı, kaç set yapıldığı, setler arasındaki dinlenme süresi ve haftada kaç kez ve ne sürede yapılması gerektiği belirlenir.

• Obezitesi olan bireye günde 100-250 kcal, haftada toplam 1000 kcal enerji harcatan egzersizler seçilmelidir. İdeal kilo kaybı, yağlardan olmak üzere aylık 2-4 kilogramdır. Verilen kiloların geri alınmaması için, hedef başlangıç kilosunun %10’u oranında ve haftada 0.5 kg-1.0 kg olacak şekilde planlanmalıdır.

EGZERSİZ REÇETESİNİN PLANLANMASI Aerobik egzersizler haftanın 5-7 günü, maksimal kalp atım hızının %50-70’i aralığında, bir defada veya bölünmüş olarak yaklaşık 30-60 dk. yapılmalıdır. Yapılan egzersizin yoğunluğuna göre egzersizin süresi ve sıklığı

28

değiştirilebilir. Başlangıçta haftada 150 dakikaya ulaşmak amaçlanırken, uzun dönemde hedef haftada 300 dakikadır. Direnç egzersizleri düşük dirençte çok tekrarla yapıldığında kas dayanıklılığını, yüksek dirençte az tekrarla yapıldığında kas kuvvetini geliştirir. Obezitesi olan bireylerde düşük direnç çok tekrar prensibinde önerilmelidir. Başlangıçta bireyin kaldırabildiği maksimal ağırlığın %30-40’ı aralığında bir yüklenme ile uygulanmalıdır. Bu yüklenme şiddeti kişinin kaldırabildiği maksimal ağırlığın belli periyotlarda kontrol edilerek, gelişimine göre artırılabilir. Direnç egzersizinin yoğunluğu, tekrar sayısının, set sayısının ya da ağırlığın arttırılması şeklinde değiştirilebilir. Egzersizler başlangıçta 2 set daha sonra 3 set olarak dizayn edilmelidir. Tekrar sayısı, 30 saniyede 15-20 tekrar olacak şekilde ayarlanmalıdır. Bir direnç egzersizi 20-30 dakika sürmeli ve haftada 2-3 kez uygulanmalıdır. İnterval egzersizler, egzersizin süresinin kısa ancak şiddetinin aerobik egzersizlere göre yüksek olduğu bir modeldir. Bu modelin insülin direnci ya da diyabette ortaya koyduğu iyileştirici etkiler dikkat çekmektedir. İnterval egzersizler koşu bandı, bisiklet gibi sabit ekipmanlarla yapılabildiği gibi, kişinin kendi vücut ağırlığını kullanarak ya da değişik fonksiyonel ekipmanlarla da yapılabilir. Bu egzersiz modelinin obezitesi olan bireylerde belli oranda bir kilo kaybı sonrasında ve ilerleyen zamanlarda yapılmasında fayda vardır. Ayrıca interval antrenmanlar başlangıçta düşük, daha sonra orta, ilerleyen zamanlarda yüksek şiddetli olacak şekilde programlanmalıdır.

29

Aerobik Egzersizlerin Yoğunluğunun Belirlenme Yöntemleri Obezitesi olan bireylerin egzersiz şiddetinin (%VO2R) belirlenmesinde pratik olarak aşağıdaki yöntemler kullanılabilir.

• Maksimum kalp hızını (%KHmaks) hesaplamada sıklıkla kullanılan formül: (220-yaş). Çıkan sayı, istenen yoğunluk yüzdesinin alt ve üst limitleri ile çarpılarak egzersiz sırasında sürdürülecek “hedef kalp hızı aralığı” bulunur. Örnek: Yaş 40, istenen egzersiz şiddeti %70-80 ise hedef kalp hızı aralığı ne olur? MKH=220-40=180 İstenen egzersiz şiddeti %70-80’e göre kalp hızları; 180x0,7=126 vuru/dk ve 180x0,80=144 vuru/dk olur. Hedef kalp hızı aralığı = 126-144 vuru/dk’dır.

• Dinlenik nabızı dikkate alan maksimum kalp hızı (%KHR) rezervi formülü (Karvonen): Hedef kalp hızı aralığı=[(Maks kalp hızı-İstirahat kalp hızı) x % yoğunluk] + İstirahat kalp hızı Örnek: 40 yaşında, istirahat kalp atım hızı 60/dk, istenen egzersiz şiddeti %60-80 ise hedef kalp hızı aralığı ne olur? MKH: 220-40=180 vuru/dk 180 (maks)-60 (ist)=120 (Kalp hızı rezervi) 120x0,6=72+60=132 vuru/dk ve 120x0,8=96+60=156 vuru/dk Hedef nabız aralığı: 132-156 vuru/dk.

Bu formül genellikle obezitesi olan bireyin dinlenik nabzını etkileyebilecek durumlar olduğunda (örneğin beta bloker kullanımı) ve yaş aynı olsa dahi bireysel fizyolojik farklılıkları ortaya koyması bakımından daha güvenilirdir.

30

• Egzersiz esnasında algılanan zorluk derecesi (Rating of Perceived Exertion-RPE): (Borg Skalası) Borg Skalası egzersiz toleransını izlemek için bireyin egzersiz sırasında hissettiği yorgunluğu 6 ile 20 arasında kendi algıladığı şekilde numaralandırmasıdır. Numaralar aşağıdaki yoğunlukları ifade eder.

• hiçbir şey (6), • çok çok hafif (7-8), • çok hafif (9-10), • hafif (11-12), • biraz zor (orta) (13-14), • zor (15-16), • çok zor (17-18), • çok çok zor (19), • tükenme (20)

• Egzersizde tüketilen enerjinin MET ile hesaplanması Haftalık egzersiz sayısı kişinin kalori hedefine, tercihine, günlük yaşantısında yapabileceği değişikliklere bağlıdır. Obezitesi olan birey için planlanan orta şiddetli (3 MET) bir egzersiz için günlük ve haftalık egzersiz süresi hesaplanabilir. 1 MET=3.5 ml/kg/dk oksijen tüketimi (MET x 3.5 x vücut ağırlığı) / 200(yakılacak kalori) = kkal/dk Örnek: 100 kg olan obezitesi olan bir birey için egzersiz ile haftalık enerji tüketiminin 700 kkal olması hedefleniyor ise 3 MET’ lik aktiviteyi ne kadar süre yapmalıdır? 3 x 3.5 x 100/200=5.25 kkal/dk 700/5,25= 133 dk/hafta 133/5= 26 dk/gün

31

• Obezitesi olan bireylerde genellikle 2-5 MET’lik egzersizler önerilmektedir.

• Yaklaşık 1600 metrelik mesafeyi 15-18 dakika arasında yürümek 5 MET,

• Yaklaşık 2400 metrelik mesafeyi 21-25 dakika arasında yürümek 6 MET,

• Yaklaşık 3200 metrelik mesafeyi 24-29 dakika arasında yürümek 8 MET’lik enerji harcaması sağlar.

• Konuşma testi

• Kişinin egzersiz sırasında (örn; tempolu yürüyüş) konuşabildiği, ancak şarkı söyleyemediği yoğunluk orta şiddette kabul edilir.

• Yüksek şiddette, kişi nefesi kesilmeden birkaç kelimeden fazlasını konuşamaz.

Aşağıda aerobik egzersizin yoğunluğunu belirlemede kolaylık sağlamak üzere yukarıda bahsedilen yöntemlerden birisi ile elde edilen sonucun diğerleri ile olan eşitliklerini gösteren tablo bulunmaktadır.

32

Tablo 3 Aerobik egzersizin yoğunluğunun belirlenmesinde

eşitlikler tablosu

%VO2R %KHR %KHmaks RPE %40 %40 %64 12 %50 %50 %71 13 %60 %60 %77 14 %70 %70 %84 15 %80 %80 %91 16 %85 %85 %94 17

*VO2R: dakikada oksijen tüketim rezervi, *KHR: kalp atım hızı rezervi * KHmaks: maksimal kalp atım hızı *RPE: egzersizin algılanan zorluk düzeyi. Aşağıda hafif, orta ve yüksek şiddetli bir aerobik egzersizi tanımlayan ifadeler özetlenmiştir.

• Hafif şiddetli egzersiz: VO2R veya KHR'nin %30-40'ı veya 2-3 MET, 9-11 RPE'e karşılık gelen kalp hızı ve solunumda hafif artış yapacak düzey.

• Orta şiddetli egzersiz: VO2R veya KHR'nin %40-60'ı veya 3-6 MET, 12-13 RPE'e karşılık gelen kalp hızı ve solunumda anlamlı derecede artış yapacak düzey.

• Yüksek şiddetli egzersiz: ≥%60 VO2R veya ≥ %60 KHR veya ≥6 MET, ≥14 RPE'e karşılık gelen kalp hızı ve solunumda oldukça artış yapacak düzey.

Direnç Egzersizlerinin Şiddetini Belirleme Yöntemleri • Direnç egzersizleri sabit makinalarda ağırlık kaldırma

modeli ile yapılacak ise obezitesi olan bireyin kaldırabileceği maksimum ağırlığı belirleyerek istediğimiz yoğunluk yüzdesini sağlayacak ağırlık miktarını hesaplayabiliriz.

33

• Bir ağırlık 1 kez kaldırılabiliyor ama ikinci kez kaldırılamıyorsa buna maksimal 1 tekrar (1MT ya da 1 RM) denilmektedir. 1 MT, bir kas ya da kas grubunun üretebileceği kas kuvvetinin %100’ü demektir. 10 MT ise, bir kas ya da kas grubunun üretebileceği maksimal kuvvetin %75’idir.

• Direnç egzersizleri lastik bantlarda uygulanacaksa, bantların üretildiği firmaya göre değişiklik gösteren renkleri olan farklı sertlik/direnç sıralaması göz önüne alınmalıdır. Farklı sertlikteki lastik bantlar obezitesi olan bireye denettirilerek, yapabildiği tekrar sayısına göre uygun başlangıç sertliği belirlenmelidir.

Özetle; Obezitesi olan bireyin vücut ağırlığına, yaşına, cinsiyetine ve komplikasyonlarına göre doğru reçetelendirilmiş bir bireysel egzersiz programı obezitenin tedavisi ve prognozu açısından çok önemlidir. Genel olarak, obezitesi olan bireyin haftanın 4-5 günü, 60 dakika/gün (300 dakika/hafta), orta şiddette (VO2 max’ın %40-60’ı veya maksimum kalp hızının %50-70’i olacak şekilde) aerobik egzersiz yapması önerilmektedir. Bunun yanı sıra direnç egzersizleri de haftada 2-3 kere kasları korumak ve yağ oksidasyonuna destek olmak bakımından aerobik egzersiz programına eklenmelidir. Her bir egzersizde mutlaka ısınma ve soğuma bölümleri olmalı, esneklik egzersizleri ihmal edilmemelidir.

34

Tablo 4 Obezitesi Olan Bireyler İçin Egzersiz Programı

Oluşturma Önerileri

Türü Yürüme, yüzme, sabit bisiklette pedal çevirme, dans etme gibi aerobik egzersizler; ağırlık kaldırma, kendi vücut ağırlığı ile egzersizler, lastik bant egzersizleri, pilates gibi direnç egzersizleri ile kombine edilmelidir. Ara dinlenmeli (interval) orta ya da yüksek şiddetli egzersizler de ilerleyen dönemlerde egzersiz modeli olarak tercih edilebilir.

Yoğunluğu Başlangıçta maksimum kalp atım hızının %40-50’si şiddetinde, ilerleyen dönemlerde kardiovasküler kapasitenin artmasıyla birlikte %70 şiddetinde aerobik yüklenmeler, 6 tekrar 2 set ile başlayıp ilerleyen dönemlerde kas kuvvetinin artmasıyla 8-10-12 tekrarlara ve 3 sete çıkarılabilecek direnç egzersizleri.

Sıklığı Haftada 3-4 gün aerobik (kardiyo) egzersizler. Bu günlerin en az ikisinde programa eklenmiş direnç egzersizi ya da farklı günlerde pilates, tüm vücut direnç egzersizleri. İlerleyen zamanlarda egzersiz sıklığı haftada 5 gün olacak şekilde düzenlenebilir.

Süresi Egzersizin modeline göre değişen süreler; 20 dakika ile başlayan, ilerleyen zamanlarda kademeli olarak 1 saate kadar uzayan aerobik (kardiyo) egzersizleri. Bu egzersizler ile aynı günde yapılabilecek 15-20 dakikalık direnç egzersizleri ya da farklı bir günde 1 saat süreli pilates egzersizi. Antrenmanın şiddetine göre süresi değişen, en az 10 dakika süren, süresi ilerleyen zamanlarda artırılabilecek interval egzersizler.

35

Fiziksel aktivite önerisi olarak yürüyüş egzersizi nasıl olmalıdır? İdeal yürüyüş egzersizi başlangıçta her gün 4000 adım yürümek, sonra bunu kademeli olarak artırarak 6 ay sonra 12, 000 adım yürüyebilmektir. Son yapılan çalışmalarda, gerekli egzersiz yoğunluğunu (orta şiddet) sağlamak için dakikada 100 adım; 30 dakikada 3000-3500 adım (10 dakikada 1000 adım x 3) atılması önerilmektedir. Adım sayısını takip eden teknoloji kullanımı (pedometre, cps, giyilebilir teknolojiler, cep telefonu uygulamaları) obezitesi olan bireylerin fiziksel aktivitelerini kendilerinin değerlendirebilmesine olanak vermektedir.

KAYNAKLAR

ACSM's guidelines for exercise testing and prescription. Lippincott Williams & Wilkins, 2014.

Akova B, Şekir U, Keleş B, et al. Metabolik Sendrom, Obezite, Diyabet, Hipertansiyon, Dislipidemi ve Egzersiz, Yağmur Tanıtım, Bursa, 2011.

Ardıç, F. Egzersiz Reçetesi, Turk J Phys Med Rehab, 2014; 60 (2):1-S8.

Bloom OJ, Fields KB, McGrath TM, Draper TR. Exercise prescription and physiology. Netter's Sports Medicine. 2018;17:117-123.

Boutcher SH. High-Intensity Intermittent Exercise And Fat Loss. Journal Of Obesity, Volume 2011, 2010;10 pages doi:10.1155/2011/868305.

Donges CE, Duffield R. Effects of resistance or aerobic exercise training on total and regional body composition in sedentary overweight middle-aged adults. Appl Physiol Nutr Metab, 2012;37:499-509.

36

Ehrman KJ, Gordon MP, Visich SP, Keteyian ST. Clinical Exercise Physiology, Human Kinetics, USA, 2003.

Gibala MJ, Little JP, MacDonald MJ, et al. Physiological adaptations to low‐volume, high‐intensity interval training in health and disease. The Journal of physiology, 2012; 590(5), 1077-1084.

Jakicic JM, Otto AD. Physical activity considerations for the treatment and prevention of obesity. The American journal of clinical nutrition, 2005; 82(1): 226-229.

Jung ME, Bourne JE, Beauchamp MR, et al. High-intensity interval training as an efficacious alternative to moderate-intensity continuous training for adults with prediabetes. Journal of diabetes research, 2015; 9 pages

Tudor-Locke C, Washington TL, Hart TL. Expected values for steps/day in special populations. Preventive Medicine. 2011;49(1):3-11.

37

OBEZİTESİ OLAN BİREYİN PSİKOLOJİK DEĞERLENDİRMESİ VE TEDAVİ ÖNERİLERİ

Uzm Dr Hale Yapıcı Eser

Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı

Obezitesi olan bireylerin psikolojik değerlendirmesinin, biyo-psiko-sosyal faktörleri gözden geçiren, çok boyutlu bir değerlendirme olması gerekmektedir. Obezite, tek başına bir psikiyatrik bozukluk olmasa da, obezitesi olan kişilerde herhangi bir psikiyatrik bozukluğun olma sıklığı %60’ı bulabilmektedir.

Obezite, psikiyatrik bozukluklar ile çift yönlü bir ilişki gösterir. Örneğin, depresyon tanısı alan bir kişide depresyon tanısı almayan bir kişiye göre obezite ihtimali daha yüksek, obezitesi olan bir bireyde de, özellikle kadınlarda, normal beden kütle indeksine sahip birine göre depresyon tanısı alma ihtimali daha yüksektir. Ayrıca obezite, tip 2 diabetes mellitus gibi hastalıkların oluşumuna zemin hazırlar ve hem oluşturduğu vasküler hem de metabolik değişiklikler üzerinden bilişsel fonksiyonları olumsuz etkiler. Obezite, kişilerde özellikle yürütücü işlevlerde bilişsel bozulmalara sebep olur ve kişilerin yeme davranışı üzerine olan kontrollerini ikincil olarak azaltır. Obezitede, obstrüktif uyku apnesi, astım, hipertansiyon, hiperlipidemi, hormonal düzensizlikler, müsküloskeletal problemler, vitamin eksiklikleri, ağrı, artmış inflamasyon, anemi gibi psikiyatrik bozukluklara yatkınlık yaratabilecek pek çok hastalık da gelişebilmektedir.

Bariyatrik cerrahi için başvuran kişiler incelendiğinde, bir meta-analiz çalışmasına göre, depresyon sıklığı %19,

38

tıkınırcasına yeme bozukluğu %17, anksiyete bozuklukları %12 sıklığındadır. Hastaların %9’unda intihar düşüncesi eşlik etmektedir. Hayat boyu madde kullanım bozuklukları sıklığı ise %24-35 arasında bildirilmektedir, mevcut kullanım oranları ise %3 civarındadır. Obezitesi olan bireylerde, kompulsif alışveriş yapma, patolojik kumar gibi diğer kompulsif bağımlılık yapıcı davranışlar da gözlenebilir. Gece yeme bozukluğu da hastalarda mutlaka sorgulanması gereken bir bozukluktur ve obezitesi olan bireylerde %16’ya kadar görülebilmektedir. Yeme bozuklukları, kişide ne kadar erken başladı ise, prognoz o kadar kötü etkilenir. Ancak yeme bozuklukları dışındaki psikiyatrik bozuklukların, kilo verme süreci üzerine etkileri konusundaki bilgiler çelişkilidir.

Obezitede, sıklıkla görülen diğer psikiyatrik bozukluklar da kişilik bozukluklarıdır. Normal beden kütle indeksine sahip bireylere göre, obezitesi olan kişilerde daha sık kişilik bozukluğu tanısı konulmaktadır ve bu tanılar, obezitesi olan bireylerin kilo verme sürecini etkilemektedir. Kişilik bozuklukları, özellikle dürtüselliği artırarak, engellenme toleransını azaltarak ve nörotisizmi artırarak, kişilerin kalori alımını yükseltmekte ve bir baş etme mekanizması olarak yemeyi kullanmalarını artırmaktadır. Bu risk özellikle 33 yaşa kadar yüksek seyreder. Obezitesi olan bireylerde C kümesi kişilik bozukluklarının (obsesif kompulsif, çekingen, bağımlı) yanısıra paranoid, şizotipal ve antisosyal kişilik bozuklukları sık bildirilmiştir. Kadınlarda kişilik bozukluklarının obeziteyi artırıcı etkisi daha belirgindir. Ayrıca kişilik bozuklukları, tıkınırcasına yeme bozukluğu ile de sıklıkla birliktelik gösterebilmektedir ve obeziteye bu eş tanının sebep olduğu öne sürülmektedir. Ancak, bariyatrik cerrahi gibi hızla ağırlık kaybedilen durumlarda,

39

kişiler tekrar değerlendirildiklerinde, özellikle kaçıngan kişilik bozukluğunun sıklığında azalma tespit edilmiştir.

Kişilerin fiziksel aktivitesinin azalmasına sebep olabilecek, psikomotor retardasyon yaratabilecek psikolojik sebepler, fazla televizyon seyretme ya da bilgisayar başında zaman geçirme, sağlıklı yiyeceklere ulaşmayı ve sağlıklı beslenme psikoeğitimini alamamayı getiren düşük sosyoekonomik durum, kullanılan antipsikotik, antidepresan, kortikosteroid gibi ilaçlar obezite riskini artırır. Ayrıca gelişimsel süreçte, çocukluk çağında yaşanan olumsuz yaşam olayları (sözel, fiziksel ve cinsel şiddet gibi) ve bağlanma süreçleri, erişkin yaşamdaki stres yanıtlarını da etkileyerek obezite riskini artırmaktadır. Birçok psikiyatrik hastalığa sebep olabilen psikolojik stres, çeşitli yollar üzerinden obeziteyi artırıcı bir risk faktörüdür. Çocukluk çağı erken olumsuz yaşam olayları, olumsuz iş yaşamı olayları, travmatik yaşam olayları ve azalmış sosyal destek hissi durumunda, kişiler daha çok sağlıksız beslenme seçimleri yapmakta, örneğin daha çok hazır, atıştırmalık yiyecekleri tercih etmektedir. Ayrıca stres ile bozulan uyku düzeni, periferik yağ dokusu inervasyonu ve glukokortikoidler de metabolizmayı etkileyerek ve yemeyi artırarak obeziteye katkıda bulunmaktadır. Yine bu etiyolojik faktörler, kişileri daha dürtüsel bir hale getirebilir ve kişiler yeme davranışını kontrol etmekte, yemek aşermelerine engel olmakta zorlanabilir. Güvensiz bağlanma gösteren kişilerin, çoğunlukla beden algıları da etkilenir ve bedenlerinden tatminsiz olabilirler. Erken olumsuz yaşam olayları, gen-çevre etkileşimi üzerinden de hipotalamus-hipofiz-adrenal bez aksını ve leptin-ghrelin yanıtlarını etkileyerek obeziteye duyarlılık geliştirebilir. Bu durumda kişiler, yemeyi kendilerini yatıştıracak ve duygulanım kontrolünü sağlayacak bir araç olarak kullanabilirler.

40

Obezite, psikiyatrik bozukluklarla bir arada bulunmakla birlikte, kişiler için bir stres faktörü de olabilir. Obezite, kişilerin beden algısını değiştirir, özgüvenlerini azaltır, sosyal ilişkilerini etkiler ve ayrıca kişilerin özellikle adolesan yaş grubunda, daha fazla zorbalığa maruz kalmalarına sebep olabilir. Erişkin yaşamda da iş yerinde ayrımcılığa maruz kalmalarına, bazı işler için seçilmemelerine ve dolaylı etkileri nedeniyle, kişilerin hayat kalitesinde belirgin bir azalmaya sebep olmaktadır.

Bu bilgiler ışığında, obezitesi olan bireylerden öykü alırken, başta • Depresif duygudurum ve anhedoni olmak üzere

duygudurum bozuklukları ile ilişkili bulgular, • Kaygılar, • Yeme alışkanlıkları, tıkınırcasına ve beklenenden

fazla miktarda yeme atakları, • Yemek sırasında kontrolü kaybetme hissi, aşırı yeme

sonrasında kusma, laksatif kullanma, fazla egzersiz yapma gibi telafi davranışları,

• Gece yeme atakları, • Düzensiz yeme alışkanlıkları, atıştırmalar, yemeyi

kısıtlama atakları, emosyonel yeme, beden algısı, kilo verme ve beslenme ile ilgili otomatik düşünceler, yemeye koşulladığı düşünülen tetikleyiciler,

• Ağırlığın yaşam boyu nasıl değiştiği, mevcut ve geçmişteki kilo verme deneyimleri ve ağırlık artış dönemleri,

• İşlevselliğin zaman içerisindeki değişimi, • Değişim için duyduğu motivasyon derecesi, • İlişkiler ve sosyal destek sistemleri,

41

• Fiziksel aktivite seviyesi, • Kullanılan psikotrop olan ve olmayan tüm ilaçlar, • Alkol ve madde kullanımı, • Kişilik özellikleri, • Bilişsel özellikler, • Genel tıbbi öykü, • Gelişim öyküsü, • Stresli yaşam olayları, • Baş etme mekanizmaları • Aile öyküsü mutlaka sorgulanmalıdır.

Eşlik eden yeme bozukluklarını ve psikiyatrik belirtileri değerlendirmek üzere

• Beck Depresyon Envanteri, • Beck Anksiyete Envanteri, • MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), • Belirti Tarama Listesi (SCL-90), • Yeme Bozuklukları Envanteri, • Tıkınırcasına Yeme Ölçeği, • Kısa Akıl Muayenesi Testi gibi ölçekler

ve laboratuvar bazlı bilişsel ve davranışsal testler kullanılabilir. Ayrıca, bariyatrik cerrahi öncesi değerlendirmeye özgül geliştirilmiş Boston Bariyatrik Cerrahi Görüşme Formu gibi araçlar da mevcuttur. Ancak, en geçerli yöntem yapılandırılmış bir klinik görüşme ile tanıya ulaşmaktır.

42

Obezitenin tedavisinde, mutlaka multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir. Bu süreçte, her hasta için tedavi öncelikleri iyi belirlenmeli, bu önceliklere uygun tedavi planları oluşturulmalı, uygun psikoeğitim sunulmalı ve düzenli takipler oluşturulmalıdır. Tedavi ekibinde bir psikiyatrist ve klinik psikoloğun bulunması önemlidir. Tedavi sürecinde, hastalar benzer motivasyon seviyesinde olmayabilir, hastalığı kabullenmeyebilir ve obeziteyi sürdüren davranışları değiştirmeye direnç gösterebilir. Bu durumda ilk yapılması gereken, kişilere iç görü kazandırmak ve değişime hazır hale getirebilmek amacı ile motivasyonel görüşmelerin yapılmasıdır. Motivasyonel görüşme, ayrıca tedavi uyumunun devamı ve süreçteki diğer riskli davranışların değiştirilebilmesi için de sık sık kullanılmaktadır.

Obezitede farkedilen psikiyatrik bozukluklar ve psikolojik sorunlar tedavi edilmelidir. İlaç tedavisinin kullanılacağı durumlarda, iştahı en az etkileyen ve en az kilo aldıran ilaçlar tercih edilmelidir. Bu tedavi, hem hastaların diyet sürecine uyumunu kolaylaştıracak, hem fiziksel aktivitesini artıracak hem de hayat kalitesini belirgin olarak yükseltecektir.

Obezitenin tedavisinde ana prensipler, kalori alımının kontrolü ve fiziksel aktivitenin artırılmasıdır ve çeşitli psikolojik yaklaşımlar, obeziteye eşlik eden herhangi bir psikiyatrik bozukluk olmasa bile, yeme ve aktivite kontrolünü sağlama noktasında yeni beceriler geliştirmeye katkıda bulunabilir. Kişilerin, tedavi süreci ile ilgili gerçek dışı beklentileri var ise fark edilmeli ve değiştirilmelidir.

Obezite tedavisindeki en önemli ve en çok kanıtı olan psikolojik yaklaşım, bilişsel davranışçı terapidir. Bu terapi,

43

hem bireysel hem de grup terapisi olarak uygulanabilir. Davranışçı terapiler, özellikle diyetin başlangıç evrelerinde, kişilerin diyete uyumunu artırabilir ve tek başına diyet uygulayanlara göre daha kalıcı ve etkili sonuçlar alınmasını sağlayabilir. Ayrıca özellikle emosyonel yeme bozukluğu olan bireylerde, gevşeme egzersizleri ve emosyon regülasyon tekniklerinin öğrenilmesi, diyete uyumu kolaylaştıran ve zayıflamayı artıran yöntemlerdir.

Obezitede görülen psikolojik sorunlar, bilişsel (olumsuz beden algısı, çarpıtılmış otomatik düşünceler), davranışsal (tıkınma, yemeyi kısıtlama), duygusal (stresi kontrol etmek amaçlı yemek, emosyonel disregulasyon) ve fiziksel bileşenler açısından benzerlikler gösterirler. Obezitesi olan bireylerde bu boyutlar detaylı olarak değerlendirilmeli ve terapi seanslarında yapılandırılmaları hedeflenmelidir. Bilişsel davranışçı terapi, diyalektik davranışçı terapi, motivasyonel görüşme yöntemleri, bilinçli farkındalık yöntemleri, kişiler arası ilişkiler psikoterapisi kullanılabilecek terapi yöntemleri arasındadır. Obezitesi olan bireylerde, self-stigmatizasyon gibi özellikleri hedefleyen kabullenme ve kararlılık terapileri ile diğer bilişsel davranışçı terapiler de kullanılabilir. Gelecekte telepsikiyatri uygulamalarının tedavi takibinde daha fazla kullanılabileceği ve akıllı telefon uygulamaları ile hem motivasyon geliştirici hem de bilişsel davranışçı uygulamaların yaygınlığının artacağı öngörülmektedir. Obezite tedavisinde, hasta yakınlarının da yer aldığı sistemik terapilerin de önemli bir yeri vardır. Hasta yakınlarının değişime yardımcı olamadığı, değişimi engellediği, benzer yeme bozukluklarının olduğu ya da hastanın algılanan stresini artırdığı durumlarda, uzun süreli iyileşme için hasta yakınları da tedavi sürecine dahil edilmelidir. Son olarak,

44

obezitede, benzer şikayetleri yaşayan ve tedavi süreçleri içerisinde olan hastaların katıldığı destek grupları da hastaların yaşam tarzı değişiklikleri, yeme düzenleri ve özgüvenlerini geliştirebilmeleri adına yararlıdır.

Obezitede uygun psikolojik değerlendirme ve tedavilerin, bariyatrik cerrahi uygulanan hastalarda da ayrı bir önemi mevcuttur. Bu hastalarda, özellikle ameliyat sonrasında kilo vermenin kalıcı olabilmesi için sağlıklı yeme alışkanlıklarını sağlamaları gerekir. Örneğin, ameliyat öncesi kusarak fazla yemeyi dengelemeye çalışan hastalar, operasyon sonrasında da kusmayı kullanabilir ve düzensiz yeme alışkanlıkları olan hastalar, operasyon sonrasında beklenenden az ağırlık kaybı yaşayabilir. Buna karşın, bariyatrik cerrahi yöntemi ile kilo verme, kişilerde saptanan depresyonu anlamlı derecede azaltmaktadır. REFERANSLAR Sockalingam S, Hawa R. Psychiatric Care in Severe Obesity: An Interdisciplinary Guide to Integrated Care. Springer; 2017. Chu DT, Minh Nguyet NT, Nga VT et al. An update on obesity: Mental consequences and psychological interventions. Diabetes Metab Syndr 2019; 13(1): 155-160. Dawes AJ, Maggard-Gibbons M Maher AR et al. Menta Health Conditions Among Patients Seeking and Undergoing Bariatric Surgery A Meta-analysis. Jama-Journal of the American Medical Association 2016; 315(2): 150-163. Formolo DA, Gaspar JM, Melo HM et al. Deep Brain Stimulation for Obesity: A Review and Future Directions. Front Neurosci 2019; 13: 323. Gerlach GS, Loeber and S. Herpertz. Personality disorders and obesity: a systematic review. Obes Rev 2016; 17(8): 691-723.

45

OBEZİTEDE FARMAKOLOJİK TEDAVİ Prof. Dr. Dilek Yazıcı

Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma H. Bilim Dalı

Obezitede Farmakoterapi Endikasyonları: • BKİ ≥30 kg/m2 olup, beslenme, egzersiz ve davranış değişikliği uygulamalarına rağmen kilo

kontrolü sağlanmayan olgular • BKİ 27-29,9 kg/m2 olup, obeziteye bağlı komorbiditeleri (tip 2 DM, koroner arter hastalığı,

serebrovasküler hastalık, hipertansiyon, dislipidemi, uyku apnesi vb.) olan olgular

Tablo: Farmakoterapi Seçenekleri

İlaç Etki Mekanizması

Yan Etkileri

Kontra-endikasyonları

FDA Onayı

EMA Onayı

Türkiye’de Kullanım

Doz/ Kullanım Şekli

Ticari Adı

Orlistat İntestinal/ Pankreatik lipaz inhibitörü yağ emilimini önler

Gastrointestinal rahatsızlık, yağda emilen vitaminlerin emiliminde azalma

Kronik malabzorbsiyon kolestatik hastalıklar

Var Var Mevcut 120 mg kapsül, yemek arasında veya en geç bir saat içinde, günde 3 kez

Xenical 120 mg Thincal 120 mg Wanabi forte 120 mg

Fentamin Santral sempato-mimetik

Uykusuzluk, sinirlilik, çarpıntı, hipertansiyon, baş ağrısı

Pulmoner hipertansiyon, kalp kapak hastalıkları, orta/şiddetli hipertansiyon, hipertiroidi, alkol/ilaç bağımlılığı

Var Kısa süreli 12 hafta)

Yok Mevcut değil Sabah aç karnına 15-30 mg

Adipex 15, 30, 37.5 mg tb; Suprenza 15, 30 mg

Fentamin-Topiramat

Fentamin santral sempatomimetik; Topiramat GABA sinyal yolağını aktive ederek anoreksijenik sinyalleri uyaran antiepileptik

Çarpıntı, konsantrasyon bozukluğu, uykusuzluk, paresteziler

Hipertiroidi, MAO inhibitörleri ile birlikte kullanım, glokom

Yok Yok Mevcut Sabah aç veya tok alınır Düşük doz (3.75/23 mg) ile başlanır, kademeli olarak doz artırılır

Qsymia 3.75/23 mg; 7.5 mg/46 mg: 11.25/69 mg: 15/92 mg tb

Lorkaserin Hipotalamustaki 5-HT2c serotonin reseptörlerini uyarıp iştah merkezlerini baskılar

Baş ağrısı, üst solunum yolu enfeksiyonu, bulantı, yorgunluk hissi, diyare

Seratoninerjik ilaçlarla birlikte alımında dikkatli olunması gerekir

Var Yok Mevcut değil Aç veya tok günde iki defa alınır

Belviq 10 mg tb

Nalltroksa/ Bupropion

Naltroksen opioid reseptör antagonisti; Bupropion dopamin, norepinefrin ve serotonin geri alım inhibitör

Bulantı, başağrısı, halsizlik, uykusuzluk, kusma, baş dönmesi ve ağız kuruluğu

Kontrolsüz hipertansiyon, epilepsi, yeme bozukluğu, kronik opioid kullanımı, diğer antidepresan ilaçlarla birlikte kullanılması majör depresif durumu veya diğer psikiyatrik bozuklukları olanlarda intihar düşüncesini arttırabilir

Var Var Mevcut değil Günde bir kez bir tablet (8/90 mg) başlanır, haftada bir tablet artırılarak günde 2 kez 2 tablet ile tedavi dozuna ulaşılır

Conhtrave 8 mg/90 mg

Liraglutid GLPR-R agonisti, santral GLP reseptörlerine bağlanarak iştah merkezlerini baskılar

Bulantı, kusma, pankreatit, ishal, kabızlık, baş ağrısı, dispepsi, taşikardi

Gebelik, emzirme, medüller tiroid kanser öyküsü, MEN2 öyküsü, pankreatit öyküsü,akut safra kesesi hastalıkları gastroparezi

Var Var Mevcut Günde bir kez 3 mg s.c. (0.6 mg’dan başlanarak her hafta 0.6’şar mg artırılarak titre edilir)

Saxenda 3.0 mg

46

Ülkemizde bulunan Sağlık Bakanlığı ve EMA (European Medicines Agency) (Avrupa İlaç Onay Merkezi) onaylı antiobezite ilaçları:

Orlistat:

Gastrik ve pankreatik lipaz inhibitörü olan bu ilaç bağırsaklardan yağ emilimini %30 oranında azaltır. Bir yıllık kullanım süresi olan 12 çalışmayı içeren bir metaanalizde yaklaşık %8 (5-10 kg) kilo kaybı sağladığı gösterilmiştir. Bu çalışmalarda diyabet üzerine olumlu etkileri olduğu da bildirilmiştir; 4 yıllık orlistat tedavisi sonunda ilaç grubunda diyabet gelişim oranı %6.2 ‘yken kontrol grubunda ise bu oran %9‘dur.

120 mg dozu bulunmaktadır. Günde 3 kez ağız yoluyla kullanılır. Genel olarak gastrointestinal yan etkileri (yağlı dışkılama, gaz, gaita kaçırma gibi) vardır. Gebelik, kronik malabsorbsiyon ve safra yolu tıkanıklıklarında kullanılamaz. Yağda eriyen vitaminlerin emilimi azalacağından ek olarak multi-vitamin preparatı verilmesi gerekir.

Liraglutid:

GLP-1 reseptör agonisti olan bu ilaç santral iştah merkezi üzerinde etki yapar. Hipotalamustaki doygunluk artırıcı çekirdekleri uyarırken iştahı artıran çekirdek üzerine baskılayıcı etkisi mevcuttur. Daha düşük dozları diyabet tedavisinde kullanılan bu ilaç yüksek dozlarda kilo kaybı açısından etkin bir ilaçtır. Elli iki haftalık takip çalışmalarında %8’lere varan kilo kaybına neden olmaktadır. Takip çalışmalarında liraglutid alan gruplarda prediyabet ve diyabet gelişme sıklığının almayan gruplara göre daha düşük olduğu bildirilmiştir. Ayrıca başlangıçta

47

hayat tarzı değişikliği ile kilo kaybı olan hastaların idamesinde liraglutid eklenmesi ek kilo kaybı sağlamaktadır.

Yemeklerden bağımsız olarak günde bir kez cilt altı enjeksiyon şeklinde kullanılır.

Başlıca yan etkisi tedavinin başında görülebilen bulantıdır. Bunu engelleyebilmek için ilaca düşük dozdan başlanıp (0.6mg/gün), haftalık olarak 0.6mg artışlar yapılır. Bulantı yan etkisi doz artırılırken görülse de sonra zaman içerisinde ortadan kalkar. Bulantı dışında görülen yan etkiler ishal ve dispepsidir. Bunun yanında safra kesesi problemleri ve pankreatit de nadir olarak görülebilir. Hayvan çalışmalarında benign veya malign tiroid C hücre tümörleri gösterildiği için kendisinde veya ailesinde medüller tiroid kanseri veya MEN2 A veya 2B öyküsü olanlarda kullanılması önerilmemektedir.

Ülkemizde olmayan antiobezite ilaçları:

Lorkaserin:

Serotonin reseptör agonisti olan bu ilaç iştahı baskılar. Plasebo kontrollü bir çalışmada bir yılda ortalama 5.8 kg ek kilo kaybı sağladığı gösterilmiştir. Diyabetik olan hasta grubunda hem açlık kan şekeri hem de HbA1c üzerine olumlu etkileri gösterilmiştir. Günde iki doz halinde kullanılması önerilir. Baş ağrısı, baş dönmesi, halsizlik, uyku hali, bulantı, öksürük, kabızlık gibi yan etkileri vardır. Valvüler kalp hastalığı gelişirse, lorkaserin durdurulmalıdır. Depresyon ve intihar düşüncelerini provoke edebilir. Hafif ve hafif-ağır karaciğer yetmezliğinde kullanılabilir. Glomerüler filtrasyon hızı (GFR) <30mL/dk ise kullanılmamalıdır.

48

Fentermin-Topiramat:

Klinik pratikte farklı hastalıklar için kullanılan bir sempatomimetik olan fentermin ve GABA sinyal yolağını aktive ederek anoreksijenik sinyalleri uyaran bir antiepileptik olan topiramatın birleşimidir. Kardiyovasküler hastalığı olmayan ve orlistat veya lorkaserini tolere edemeyen hastalarda önerilir. Değişik faz 3 çalışmalarda yılda ortalama %7.5-9.3 arasında kilo kayıplarına yol açtığı gösterilmiştir. Parestezi, sersemlik, tat değişikliği, uykusuzluk, hafıza ve algı bozukluğu gibi yan etkileri vardır. Topiramat ani olarak kesilince nöbet riski oluşturur.

Bupropion-Naltrekson:

Naltrekson alkol ve opioid bağımlılığının tedavisinde kullanılan opioid reseptör antagonisti olup, bupropion ise dopamin, norepinefrin ve serotonin geri alım inhibitörüdür. Depresyon ve sigara bırakma tedavisinde (sigara bırakılması sonucu ortaya çıkan kilo alınımını engelleme amaçlı da) kullanılmaktadır. Bu iki ilacın kombinasyonu ödül yollarında davranışsal değişikliklere yol açarak ve beslenme zevkini azaltarak anoreksijenik yolağın aktivasyonunu sağlar.

Bir yıllık takipleri olan çalışmalarda ortalama %6.1-9.3 düzeylerinde kilo kaybı sağlamaktadır. Bulantı, kusma, baş ağrısı, baş dönmesi, uykusuzluk, halsizlik gibi yan etkileri vardır. Kontrolsüz hipertansiyon, epilepsi, yeme bozukluğu, kronik opioid kullanımı gibi durumlarda kontrendikedir.

49

Farmakoterapide Genel Hedef:

• Tedavinin ilk 3-6 ayında kilo kaybı %5’i aşmalı ve bu durumda kalmalı

• Obeziteyle ilişkili problemlerde düzelme görülmeli

%5’lik yanıt kabul edilebilir bir yanıttır. Kilo kaybının %10-15’lere varması çok iyi yanıt olarak kabul edilir ve kan basıncında düşme, kan yağlarında azalma, insülin duyarlılığında artış, hiperglisemide azalma ve mortalitede azalma gibi birçok ek yararla sonuçlanır.

Farmakoterapide Takip:

İlaç tedavisi sırasında etkinlik ve güvenilirlik düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir.

İzlem aşağıdaki gibi olabilir:

• 4 hafta boyunca haftalık olarak kilo değişimi, kan basıncı, kalp hızı ve yan etkiler için takip

• Daha sonra takip eden 3-4 ayda aylık takip • 12 hafta sonunda ilacın tolere edilebilen maksimum

dozunda hasta kilosunun %5’ini kaybetmezse, ilaç azaltılarak kesilmelidir. Bu durumda başka bir ilaç grubuna geçilebilir.

50

KAYNAKLAR

Yumuk V, Tsigos C, Fried M, et al. Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obesity Facts 2015;8:402-24.

American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Obesity Expert Panel, 2013. Executive summary: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Obesity Society published by the Obesity Society and American

College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Based on a systematic review from the The Obesity Expert Panel, 2013. Obesity (Silver Spring). 2014 Jul;22 Suppl 2:S5-39

Türkiye Obezite Araştırma Derneği. Ulusal Obezite Önleme ve Tedavi Kılavuzu, 2009.

TEMD. Obezite Tanı ve Tedavi Kılavuzu, 2018.

51

OBEZİTESİ OLAN BİREYDE TİP 2 DİYABETİN MEDİKAL TEDAVİSİ

Doç. Dr. Sinem KIYICI

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bursa Yüksek İhtisas EAH Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kliniği

Diyabeti olan bireylerde kilo fazlalığı ve obezite pek çok kardiyovasküler risk faktörünün yanı sıra glisemik kontrolü de kötüleştirmektedir. Bu nedenle tip 2 diyabet tedavisinin önemli hedeflerinden birisi obezitenin kontrolüdür.

Son güncel “American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes” (ADA/EASD) uzlaşı raporunda da vurgulandığı gibi, yaşam tarzı değişikliği destekli kilo yönetimi, obezitesi veya fazla kilosu bulunan tip 2 diyabetik hastalarda tedavinin öncelikli hedeflerinden olmalıdır.

Diyabetik hastalarda kilo kaybının sağlanması glukoz düşürücü ilaçların bazılarının kilo üzerine olumsuz etkileri nedeniyle daha zor olabilmektedir.

Bu hastalarda diyabet tedavisi düzenlenirken yaşam tarzı değişikliklerine ek olarak, kilo üzerine nötr olan veya kilo kaybı sağlayan kişiselleştirilmiş ilaç seçimi önerilmektedir.

52

Diyabet tedavisinde kullanılan ilaçların kilo üzerine etkileri

Diyabet tedavisinde kullanılan ilaçlar kilo üzerine etkilerine göre üç gruba ayrılmaktadır (Tablo 1);

1. Kilo açısından nötr ilaçlar • Metformin • Alfa-glukozidaz inhibitörleri • Dipeptidil peptidaz-4 (DPP IV) inhibitörleri

Metformin ve alfa-glukozidaz inhibitörleri kilo üzerine nötr etkili kabul edilmekle birlikte bazı çalışmalarda ortalama 0.5-1 kg'lık bir kilo kaybı sağladıkları bildirilmiştir.

DPP IV inhibitörlerinin ise kilo üzerine olumsuz etkileri bulunmamaktadır. Kilo üzerine olan etkileri açısından değişik DPP IV inhibitörleri arasında anlamlı bir fark yoktur.

2. Kilo artışına neden olan ilaçlar • Sülfonilüreler • Glinidler • Tiazolidinedionlar • İnsülinler

Diyabetik hastalarda insülin, sülfonilüreler, glinidler ve tiazolidinedionlar ile tedavi başlanmasını takiben 3-6 ay içinde 10 kg’a varan kilo artışları görülebildiği bilinmektedir.

İnsülin ile sülfonilüre ve glinidler gibi insülin salgılatıcı ilaçların kilo alımına neden olan muhtemel mekanizmaları şunlardır:

53

o İnsülinin anabolik etkilerine bağlı olarak gıda alımında ve kiloda artış

o Bu ilaçların hipoglisemiye yol açmaları ve hipoglisemi-ilişkili kalori alımının artması sonucu gerçekleşen kilo artışı

Kilo artışı açısından insülinler arasında da farklılıklar vardır. Bazal insülin kullanımına kıyasla bifazik insülin ve prandiyal insülin kullanımı ile daha fazla kilo artışı bildirilmektedir. Yine çalışmalar bazal analog insülin kullanımının NPH insüline göre daha az hipoglisemi ve kilo artışına neden olduğunu göstermektedir.

Tiazolidinedionlar ile ilişkili kilo alımının daha çok sübkütan depolarda yağ dokusu artışıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bu ilaç grubu viseral yağ depolanmasını azaltmaktadır. Kilo artışının bir bölümünden de bu ilaçların su tutmasına bağlı olarak gelişen ödem sorumludur. Bu nedenle tiazolidinedion ilişkili kilo alımının diğer ilaç sınıflarına göre daha az zararlı olduğu düşünülmektedir.

3. Kilo kaybı sağlayan ilaçlar • Sodyum-glukoz ko-transporter 2 (SGLT2)

inhibitörleri • Glukagon benzeri peptid-1 reseptör (GLP-1R)

agonistleri • Pramlintid

Sodyum-glukoz ko-transporter 2 (SGLT2) inhibitörleri yaklaşık olarak 2-3 kg’lık ağırlık kaybına neden olurlar. SGLT2 inhibitörleri negatif enerji dengesine katkıda bulunarak kilo kaybına yol açarlar. Renal glukoz taşınmasını önleyen SGLT2 inhibitörleri idrarla günlük 75

54

g (yaklaşık 300 kcal) glukoz kaybına neden olurlar. Bununla birlikte, SGLT2 inhibitörleri kullanımından kaynaklanan kilo kaybı, muhtemelen gıda alımındaki artış nedeniyle beklenenden daha azdır. Glukagon benzeri peptid-1 reseptör (GLP-1R) agonistleri ise ortalama 1.5-6 kg ağırlık kaybına neden olurlar. Bu ilaçlara yanıtta bireysel farklılıklar görülebilmekte olup bazı çalışmalarda GLP-1R agonisti kullanımı ile beklenenden daha yüksek oranda kilo kaybına ulaşıldığı bildirilmektedir.

Çalışmalar GLP-1R agonistleri kullanımının insanlarda iştahı ve gıda alımını azaltarak kilo kaybına neden olduğunu göstermektedir. Kilo kaybının mide bulantısı ve gecikmiş mide boşalması gibi yan etkilerden bağımsız olarak gerçekleştiği gözlenmektedir. GLP-1R kullanımının hipoglisemiye ve hipoglisemi ilişkili kalori alımında artışa neden olmaması da kilo kontrolünde yarar sağlamaktadır.

GLP-1R agonistlerinin kilo üzerine etkileri birbirinden farklıdır. Örneğin liraglutidin kilo üzerine etkisi diğer GLP-1R agonistlerinden daha yüksek olup yakın zamanda liraglutidin 3 mg’lık dozu diyabetik olmayan obezitesi olan bireylerde antiobezite ilacı olarak ruhsatlandırılmıştır. Bir amilin analoğu olan ve ülkemizde bulunmayan pramlintid de kilo kaybı sağlayan ilaçlardandır.

Tablo Diyabet tedavisinde kullanılan ilaçların kilo üzerine etkileri

Kilo Artışı Kilo Nötr Kilo Kaybı İnsülin

Sülfonilüreler Glinidler

Tiazolidinedionlar

Metformin DPP-4 inhibitörleri

Akarboz

GLP-1R agonistleri SGLT-2 inhibitörleri

Pramlintid

55

Obezitesi olan tip 2 diyabetlilerde önerilen tedavi algoritması

ADA/EASD ortak kılavuzuna göre önerilen obezitesi olan tip 2 diyabetiklerdeki tedavi algoritması Şekil’de özetlenmiştir. Buna göre;

• Obezitesi olan tip 2 diyabetlilerin tedavisinde kontrendikasyon olmadığı sürece ilk basamak tedavi metformindir.

• İkili kombinasyon tedavisinde kardiyovasküler veya renal hastalığı bulunmayanlarda metformin+SGLT2 inhibitörü veya metformin+GLP-1R agonisti önerilmektedir. Kardiyovasküler (KV) hastalık varsa KV mortaliteyi azalttığı gösterilmiş bir SGLT2 inhibitörü olan empaglifozin veya GLP-1R agonistlerinden liraglutid öncelikli tercih olmalıdır.

• Üçlü kombinasyon tedavisinde metformin+SGLT2 inhibitörü+GLP-1R agonisti önerilmektedir. SGLT-2 inhibitörü veya GLP-1R agonistinin tolere edilemediği veya kontrendike olduğu durumlarda ise kilo üzerine nötr etkisi olan DPP IV inhibitörleri tercih edilmelidir.

• DPP IV inhibitörleri, intolerans ya da kontrendikasyon nedeni ile kullanılamıyorsa ya da hasta halihazırda GLP-1R agonisti kullanıyorsa diğer tedavi seçenekleri gündeme gelmektedir. Bu durumda hastanın glisemik durumu ve ek komorbid hastalıkları da göz önünde tutularak hipoglisemi riski daha düşük olan yeni nesil bir sülfonilüre, düşük doz tiazolidinedion ya da bazal insülin eklenmesi düşünülmelidir.

56

Şekil

Kardiyovasküler veya renal hastalığı bulunmayan obezitesi olan tip 2 diyabet hastalarında antidiyabetik tedavi seçimi

(ADA/EASD uzlaşı raporu 2018’den uyarlanmıştır)

GLP1R: glukagon like peptid-1 reseptör, SGLT-2: sodyum-glukoz kotransporter 2, DPPIV: dipeptidil peptidaz-4, SU: sülfonilüre, TZD: tiazolidinedionlar

57

1- Kilo kaybı etkisi gücüne göre semaglutide>liraglutide>dulaglutide> eksenatide>liksisenatide 2- GFR uygunsa başlanması ve devamı önerilmektedir 3- Düşük hipoglisemi riski olan yeni nesil SU seçilmesi önerilir 4- Düşük doz daha iyi tolere edilmektedir

Glisemik kontrolü sağlamak için insülin kullanımının gerekli olduğu durumlarda ise şu noktalara dikkat edilmelidir:

• Daha az kilo artışına neden olması nedeniyle insülin tedavisi başlanırken öncelikle bazal insülin seçilmesi önerilmektedir.

• İnsülin tedavisine geçilen bireylerde kontrendike bir durum bulunmadığı sürece metformin tedavisine devam edilmelidir. İnsülin tedavisine metformin eklenmesinin tek başına insülin kullanımına kıyasla daha az kilo artışına neden olduğu gösterilmiştir.

• Halihazırda SGLT2 inhibitörü ve GLP-1R agonisti kullanan hastalarda insülin tedavisine geçilirken bu ilaçların devamı uygundur. İnsülin ile birlikte SGLT2 inhibitörü ve GLP-1R agonisti kullanımı glisemik kontrolü iyileştirirken, kullanılan insülin dozunu ve kilo artışını azaltmaktadır.

• Bazal insülin kullanan hastalarda postprandiyal kan glukoz kontrolü için bifazik insülin tedavisine geçilmeden veya prandiyal bolus insülin eklenmeden önce kontrendikasyon yoksa GLP-1R agonisti ile kombinasyon düşünülmelidir.

58

KAYNAKLAR

Wilding JPH. Medication use for the treatment of diabetes in obese individuals. Diabetologia 2018;61(2):265-272.

Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018;41:2669–2701.

Apovian CM, Aronne LJ, Bessesen DH, et al. Pharmacological management of obesity: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:342–362.

Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, et al. Reviewers of the AACE/ACE Obesity Clinical Practice Guidelines. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Comprehensive Clinical Practice Guidelines for Medical Care of Patients with Obesity. Endocr Pract 2016;22 Suppl 3:1-203.

Yumuk V, Tsigos C, Fried M, et al. Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts 2015;8(6):402-24.

59

OBEZİTEDE BARİYATRİK CERRAHİ ENDİKASYONLARI VE AMELİYAT SEÇENEKLERİ

Prof. Dr. Asım Cingi

NB Kadıköy Hastanesi; Genel Cerrahi Bölümü

Bariyatrik cerrahi tanımı: Obezitesi olan bireylerde kilo kaybı sağlanması amacı ile yapılan cerrahi yöntemlerdir.

Metabolik cerrahi tanımı: Obezitenin tetiklediği metabolik sorunlara çözüm bulmak amaçlı yapılan operasyonlardır.

Bariyatrik cerrahi endikasyonları: Konu ile ilgili bir hekim gözetiminde yapılandırılmış beslenme, egzersiz ve yaşam tarzı değişikliği programına rağmen etkin kilo veremeyen ya da programın tamamlanması sonrası verdiği kiloları tekrar alan BKİ 40 kg/m2 ve üzeri olan bireyler ya da obezite ile ilgili ek hastalığa sahip olup BKİ 35 kg/m2 ve üstü olan bireyler bariyatrik cerrahi adayıdır.

Adolesanlar ve 60 yaş üstü iyi seçilmiş hastalar için de bariyatrik cerrahi genel kabul gören etkin bir tedavi yöntemidir ancak bu gruplardaki hastalar açısından yeterli donanım ve bilgi birikimine sahip kurum ve ekiplerce yapılması önerilmektedir.

Metabolik cerrahi endikasyonları: Standart bariyatrik cerrahi endikasyonlarının ötesinde BKİ 30-35 kg/m2 olan ve etkin medikal tedaviye rağmen glisemik kontrol sağlanamayan tip 2 DM hastaları metabolik cerrahi adayıdır. Diğer metabolik sorunlar için BKİ alt sınırı henüz 35 kg/m2 olarak kabul edilmektedir. Ancak bu alan detaylı çalışılmaya gereksinim göstermektedir.

60

Standart bariyatrik/metabolik cerrahi yöntemler: Uluslararası dernekler ve kılavuzlar tarafından kabul edilen, uzun süredir uygulanan, etkinlikleri, uzun dönem takip sonuçları ve komplikasyon yönetimi konusunda kapsamlı bilgi ve deneyime sahip olunan cerrahi yöntemlerdir. 2014 verilerinde obezite cerrahisi girişimlerinin sayısı dünya çapında yıllık 580.000 olarak bildirilmiştir. Bu alanda kullanılan cerrahi yöntemler genellikle gıda alımını kısıtlayıcı, emilim bozucu ya da her ikisinin kombinasyonu olarak sınıflandırılmaktadır. Kullanılan ameliyat yöntemleri daha kompleks oldukça etkinlikleri artmakta ancak komplikasyon riskleri de artmaktadır. Günümüzde tüm bariyatrik cerrahi teknikler olağandışı bir durum olmadıkça laparoskopik olarak uygulanmaktadır.

Roux en Y Gastrik Bypass (RYGB): Temel olarak kısıtlayıcı ancak emilim bozucu etkisi de olan bir cerrahi yöntemdir. İlk kez 1967 yılında tanımlanan bu teknik yıllar içinde modifiye edilerek günümüzde kullanılan şekline gelmiştir. Mini gastrik ya da tek anastomoz gastrik bypass bu gruba eklenebilecek, daha kısa vadeli sonuçlara sahip olunan ancak tedavi planlamasında kendine yer bulan bir tekniktir. Laparoskopik RYGB cerrahisinde 25-40 ml arasında bırakılan mide poşuna ek olarak ortalama 50-75 cm arası uzunlukta biliopankreatik bacak, 100-150 cm uzunluğunda alimenter bacak olacak şekilde RY anastomoz yapılır (Şekil 1). Beklenilen kilo kaybı ortalama olarak fazla kiloların %60-70’idir. Metabolik hastalıklar için de etkin bir tedavi yöntemidir.

Sleeve gastrektomi: Temel olarak gıda alımını kısıtlayıcı bir yöntemdir. Muhtemelen distal ince barsaklara gıdaların hızlı iletilmesine neden olarak, salgılanan inkretinlerin etkisi ile henüz kilo vermeyen hastalarda bile

61

erken dönemde önemli metabolik faydalarının olduğu gözlenmektedir.

Şekil 1

Roux en Y Gastrik Bypass

Mide içine yerleştirilen ortama 38 F (12 -13 mm) çapta bir kalibrasyon tüpü ölçü alınarak, antruma 2-6 cm mesafeden başlanarak, midenin büyük kurvatur tarafında kalan fundus ve korpus bölümlerinin rezeksiyonu ile gerçekleşir (Şekil 2). Fazla kiloların ortalama %55-65’inin kaybını sağlar.

Şekil 2

Sleeve gastrektomi

62

Ayarlanabilir gastrik band: Uygulanması pratik, geri dönüşü mümkün, kısıtlayıcı bir yöntemdir. Ancak bandın bağlı yerinden kayması, mide içine migrasyon, tıkanıklık, enfeksiyon, port sorunları gibi %40’ a varan morbidite ve sık revizyon gereksinimi nedeni ile popülaritesini kaybetmiştir. Mide kardiya bölümünde 20 ml poş kalacak şekilde hacmi ve dolayısı ile daraltma oranı ayarlanabilen silikon bir bandın yerleştirildiği operasyondur (Şekil 3). Fazla kiloların ortalama %45-55’ inin kaybını sağlar.

Şekil 3

Ayarlanabilir gastrik band

Biliopankreatik diversiyon: Temel olarak emilim bozucu bir cerrahidir (Şekil 4). Hem kilo verme hem de metabolik etkinlik açısından belirgin üstünlüğü vardır. Ancak teknik karmaşıklığı ve uzun dönem protein- kalori malnütrüsyonuna bağlı ciddi komplikasyonlara neden olabildiği ve çok yakın izlem gerektirdiği için tercih sıralamasında en gerilerdedir. Fazla kiloların ortalama %65-75’inin kaybını sağlar. Metabolik etkinliği en yüksek cerrahi yöntemdir.

63

Şekil 4

Biliopenkreatik diversiyon

Çalışma aşamasında olup yeterli kanıta sahip olmadığımız yöntemler: İleal interpozisyon, transit bipartisyon, duodenoileal bypass gibi teknikler, komplikasyonları ve etkinlikleri açısından henüz uzun dönem sonuçlara sahip olunmadığı ve randomize kontrollü çalışmaları tamamlanmadığı için, bazıları umut vaat etse de henüz rutin kullanıma girmeyen ve genellikle bir çalışma kapsamında uygulanması önerilen yöntemlerdir.

Endoskopik yöntemler: Mide balonu en sık kullanılan yöntemdir. Genellikle cerrahi endikasyon aralığının altında olan ancak BKİ 30 kg/m2 üzerinde olan hastalarda uygulanan bir yöntemdir. Yeni nesil balonlar endoskopik

64

olarak ayarlanabilmekte ve bir yıl süreyle hastada kalabilmektedir. Migrasyon, balon perforasyonu, ülser gelişimi gibi komplikasyonları olabilmektedir ancak cerrahi yöntemlere göre daha az invaziv ve tamamen geri döndürülebilir bir işlemdir. Fazla kiloların ortalama %25-30 kaybını sağlayabilmektedir. Temel sorun balonun çıkarılması sonrası geri kilo alımıdır. 1 yıllık balon kullanımı sayesinde uzayan adaptasyon süresi ile bu sorun aşılmaya çalışılmaktadır.

Cerrahinin etkinliği: Morbid obezitesi olan bireylerde bilinen kanıtlanmış en etkili tedavi yöntemi bariyatrik cerrahidir. Cochrane analizinde, cerrahi yöntemler kilo kontrolünde en iyi medikal, beslenme ve davranış tedavisine üstün bulunmuştur. Konusunda deneyimli özelleşmiş merkezlerde operatif mortalitenin %0.1 düzeyinde olduğu bu cerrahi yöntemler sayesinde, BKİ 35 kg/m2 üstü olan ve yaşam süresinin ortama 5-20 yıl azaldığı belirtilen hasta grubunda genel mortalitede belirgin düşüş sağlanmaktadır. Obezite cerrahilerinin uzun dönem sonuçlarına baktığımızda (ortalama 8 yıllık takip) fazla kiloların verilmesi konusunda en etkin yöntem biliyopankreatik diversiyon (%71) olarak ortaya çıkmaktadır. Sıklıkla kullanılan diğer yöntemlerin uzun dönem kilo kaybı oranları ise RYGB %67, sleeve gastrektomi %51, ayarlanabilir gastrik band %40 olarak devam etmektedir. Obezite ile ilişkili hastalıklarda ise kısmi ya da tam iyileşme sağlanabilmektedir. Ayrıca yeni ortaya çıkabilecek morbiditelerin de önlenmesi göz önüne alındığında sağlık için ayrılan kaynakların etkin kullanımı ile direkt sağlık harcamalarının azalmasını sağlayarak sağlık ekonomisine katkıda bulunmaktadır. Obezite cerrahisinin 15 yıllık diyabet gelişim riskini %78 oranında azalttığı gösterilmiştir. Cerrahi yöntemler sonrası hastaların kilolarının 2 yıl sonunda bir dengeye oturduğu ancak hastaların ortalama %25-30’ unun tekrar kilo alımı

65

sorunu yaşadığı unutulmamalıdır. Bu nedenle cerrahi sonrası hastaların, cerrahi ekiple beraber dahiliye/ endokrinolog, diyetisyen ve psikologdan oluşan bir ekip tarafından ömür boyu izlemi uzun dönem başarı için gerekli görülmektedir.

KAYNAKLAR

Fried M, Yumuk V, Oppert JM, et al. Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obes Surg. 2014; 24:42-55.

Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: a Joint Statement by International Diabetes Organizations. Obes Surg. 2017; 27:2-21.

Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, et al. Bariatric Surgery and Endoluminal Procedures: IFSO Worldwide Survey 2014. Obes Surg. 2017; 27:2279-2289.

Colquitt JL, Pickett K, Loveman E, et al. Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 8.

Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med 2013; 273:219–234.

66

OBEZİTESİ OLAN BİREYİN BARİYATRİK CERRAHİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRMESİ

Öğr. Gör. Dr. Fulya Çalıkoğlu

Çapa Tıp Fakültesi

Bariyatrik cerrahi adayları değerlendirme için geldiklerinde, birçoğunun obezite ile ilişkili teşhis edilmemiş ya da tanı konmuş ama yetersiz tedavi edilmiş pek çok tıbbi ya da psikolojik sağlık sorunlarına sahip oldukları görülmektedir. Bu nedenle ameliyat için adayları değerlendiren multidisipliner ekibin, özellikle obezitenin sağlık riskleri ve ilişkili hastalıkların teşhisi, değerlendirilmesi ve en uygun şekilde tedavisi konularında bilgi sahibi ve bariyatrik cerrahi alanında deneyimli olması gereklidir. Bu ekipte endokrinoloji, genel cerrahi ve anestezi uzmanları, psikiyatrist ve diyetisyen bulunmalı, bilinen komorbid durumlarda probleme ilişkin spesifik uzmanlar da ekibe katılmalıdır. Bariyatrik cerrahiye aday hastaların ameliyat olabilirliği açısından değerlendirilmesi, obezitesi olan bireylerin diğer majör cerrahiler öncesinde yapılan değerlendirmelerine benzerdir. Ancak ek olarak, önerilecek bariyatrik prosedürü etkileyebilecek faktörlere yönelik, obezitenin nedenleri ve komplikasyonları konusunda özel bir dikkatle, daha fazla değerlendirme yapılmalı ve bariyatrik cerrahi için tıbbi gereklilik belgelenmelidir. Bariyatrik cerrahi öncesinde aday hastalarla ilgili yapılması gereken tüm değerlendirmeler aşağıda özetlenmiştir.

67

EĞİT

İM

• Tekli veya gruplar halinde verilecek eğitimlerde ameliyata hazırlık süreci, yara bakımı, ağrı yönetimi, gerekli aktivite düzeyi, post-operatif sıvı tüketimi ve diyet aşamaları, cerrahinin faydaları, riskleri ve komplikasyonları ayrıntılarıyla anlatılmalı; cerrahi prosedür seçenekleri, cerrahın ve ekibin bu konudaki önerileri ve operasyondan sonra uzun süreli takip ve vitamin takviyesi gerekliliği, hasta ve hasta yakınlarıyla kapsamlı bir şekilde tartışılmalıdır.

BO

F*

• Hasta, cerrahi riskler ve komplikasyonlarla ilgili açıklamaları anladığını ve operasyondan sonraki yaşam tarzı değişikliklerine ve yaşam boyu takibe uyum göstereceğini beyan ettiği BOF’u onaylayarak imzalamalıdır. * BOF: Bilgilendirilmiş Olur Formu

AN

AM

NEZ

• Mevcut yaşam tarzı değerlendirilmeli (diyet davranışı ve fiziksel aktivite düzeyleri; iş ve ev ortamı), obezite sebepleri, kilo öyküsü (obezitenin başlangıç yaşı, kilo alımı/kilo kaybı, maksimum/minimum ağırlık), önceki kilo verme girişimleri (diyetler, ilaçlar, operasyon) ve yeniden kilo alımını tetikleyebilecek faktörler sorgulanmalı, cerrahi risk oluşturabilecek komorbiditeler aydınlatılarak, yaşa uygun kanser taraması yapılmalı ve sigara/alkol/madde kullanımı öyküsü alınmalıdır. • Özellikle sigara/tütün mamülleri kullanan hastalar, cerrahiden en az 6 hafta önce kullanımı bırakmalıdır. Kötü yara iyileşmesi, anastomoz ülseri ve genel sağlık riski göz önüne alındığında cerrahiden sonra da tütün ve ürünlerinin kullanımından kaçınılmalıdır.

FM**

• Vücut ağırlığı, boy, beden kütle indeksi, Bio-impedans cihazlarıyla vücut kompozisyon (yağ, yağsız kütle ve kas kütlesi) analizi, bel çevresi, boyun çevresi, kan basıncı, sistemik muayene ** FM: Fizik Muayene

LAB

***

• Açlık Kan Şekeri, HbA1c, • Kreatinin, Elektrolitler, • AST, ALT, Lipid Profili, Hemogram, • Demir/Ferritin, Vitamin B12, Folat, Kalsiyum, Albumin, D vitamini, Vitamin A, E ve Tiamin (opsiyonel) *** LAB: Laboratuvar

68

END

OK

RİN

OLO

Jİ

DİYABET: • Pre-operatif glisemik kontrol, öncelikle tıbbi beslenme tedavisi ve fiziksel aktivite ile; gerektiğinde oral anti-diyabetikler ve insülin kullanılarak sağlanmalıdır • Pre-operatif glisemik hedefler; HbA1c ≤ %6.5-7.0, açlık kan şekeri ≤ 110 mg/dl ve 2. saat tokluk kan şekeri ≤ 140 mg/dl olmalıdır. • HbA1c %7.0-8.0 gibi daha yüksek hedefler, ilerlemiş mikrovasküler veya makrovasküler komplikasyonları, yaygın komorbid koşulları veya ideal hedefe ulaşmanın zor olduğu uzun süreli diyabeti olan hastalarda göz önünde bulundurulmalıdır. • HbA1c > %8.0 ya da kontrolsüz diyabeti olan hastalarda bariyatrik cerrahi gerekliliğine, klinik değerlendirmeyle karar verilmelidir.

Glukoz (Aç/tok) HbA1c İnsülin C-Peptid

TİROİD: • Tiroid hastalığından şüpheleniliyorsa test yapılarak değerlendirilmelidir. • Cerrahi öncesinde hipotiroidi tespit edildiğinde, L-tiroksin ile tedavi edilmelidir.

TSH sT4

LİPİDLER: • Obezitesi olan bireylerin açlık lipid paneline bakılmalıdır. • Dislipidemi bulunan hastalara uygun tedavi, cerrahiden önce başlanmalıdır.

HDL LDL VLDL Total kolesterol Trigliserid

69

PKOS**** VE FERTİLİTE: • Cerrahi için aday hastalar ameliyat öncesi ve sonrası 12-18 ay süreyle gebelikten korunmalıdır • PKOS hastaları, cerrahi sonrasında fertilite ihtimalinin artacağı konusunda bilgilendirilmelidir • Ameliyat sonrası tromboemboli riskini azaltmak için östrojen içeren ilaçlar premenopozal dönemdeki kadınlarda cerrahiden 1 siklus önce, post-menopozal kadınlarda 3 hafta önce kesilmelidir • Malabsorptif türdeki operasyonlardan sonra oral kontraseptiflerin etkinliğinin azalacağı bilinmelidir **** PKOS: Polikistik Over Sendromu

LH,FSH, Testosteron, DHEAS, Prolaktin, Pelvik USG (gerektiğinde)

• Özellikle Cushing sendromu gibi nadir obezite nedenlerinden şüpheleniliyorsa mutlaka ekarte edilmelidir

1mg dexametazon supresyon testi

• Gut öyküsü bulunan hastalara cerrahi öncesinde profilaktik gut tedavisi verilebilir

KA

RD

İYO

VASK

ÜLE

R

• EKG dışındaki invaziv olmayan kardiyak testlerin uygulanma gerekliliği, bireysel risk faktörleri, öykü ve fizik muayene bulguları doğrultusunda belirlenir. • Bilinen kalp hastalığı bulunan hastalar için kardiyoloji konsültasyonu istenmelidir • Kalp hastalığı riski taşıyan hastalar, perioperatif β-adrenerjik blokaj için değerlendirmeye tabi tutulmalıdır. • Derin ven trombozu (DVT) veya kor pulmonale öyküsü olan hastalar tanısal olarak değerlendirilmelidir.

EKG Venöz Doppler İnceleme

70

PULM

ON

ER

• Cerrahiye aday hastalar akciğer grafisi ve obstrüktif uyku apnesi açısından taranmalıdır. Tarama testleri pozitifse doğrulama amaçlı polisomnografi yapılmalıdır. • İntrensek akciğer hastalığı veya bozuk uyku düzenine sahip hastalara, arteriyel kan gazı ölçümü de dahil olmak üzere ileri pulmoner değerlendirme yapılmalıdır.

Akciğer grafisi Spirometri Polisomnografi (gerektiğinde) Arter kan gazı (gerektiğinde)

GİS

• Klinik olarak anlamlı gastro-intestinal şikayetler varlığında cerrahi öncesi görüntüleme (USG, endoskopi) yapılmalıdır. • Abdominal USG, semptomatik safra kesesi hastalığını ve yüksek karaciğer fonksiyon testlerini değerlendirmek için yapılmalıdır. • H.pylori varlığı, yaygınlığın yüksek olduğu bölgelerde taranabilir.

Batın USG Endoskopi

PSİK

İYA

TRİ

• Cerrahi öncesi tüm hastalar için çevresel, ailevi ve davranışsal faktörleri değerlendiren psikososyal-davranışsal bir değerlendirme yapılmalıdır. • Bilinen psikiyatrik hastalığı olan veya madde, vb. bağımlılığı bulunan hastalar, cerrahi prosedür uygulanmadan önce zihinsel sağlık değerlendirmesine tabi tutulmalıdır. • Özellikle gastrik bypass operasyonundan sonra alkol metabolizmasının bozulması ve post-operatif alkol kullanım bozukluğu riski nedeniyle, yüksek riskli gruplar alkol kullanımını bırakmalıdır.

71

NU

TRİS

YON

EL

• Tüm hastalar, bariyatrik cerrahi öncesi ve sonrasında yaşamlarına beslenme ve davranış değişikliklerini dahil etme motivasyonları ve yetenekleri açısından değerlendirilmelidir. • Tüm hastalara bariyatrik cerrahiden önce, mikro besin ölçümleri de dahil olmak üzere uygun bir beslenme değerlendirmesi yapılmalıdır. Bu değerlendirme, kısıtlayıcı cerrahi prosedürlerle karşılaştırıldığında, emilim bozucu prosedürlerden önce daha kapsamlı olmalıdır. • Preoperatif kilo kaybı, hepatomegali veya yağlı karaciğer hastalığı olan hastalarda karaciğer hacmini azaltarak ameliyatın teknik yönlerini iyileştirmeye yardımcı olabilir. Bu nedenle hastalar cerrahi öncesinde kilo kaybı için teşvik edilmelidir. • Cerrahiye aday hastalara nutrisyonel değerlendirmeyle birlikte, gıdaların besin içerikleri, uygun porsiyonların belirlenmesi, yiyecek ve içecek alternatiflerinin bulunması, ameliyat öncesi kilo verme ve postoperatif yeme davranışları ile ilgili eğitim de verilmelidir.

KAYNAKLAR

Benotti PN. Patient Preparation for Bariatric Surgery. New York: Springer; Chapter 4: Initial Medical Evaluation; 2014:21-25. Fried M, Yumuk V, Oppert JM, et al.European Association for the Study of Obesity; International Federation for the Surgery of Obesity - European Chapter. Interdisciplinary European Guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obes Facts. 2013;6(5):449-68. TEMD Bariyatrik Cerrahi Kılavuzu. 2019. Lee PC, Dixon J. Bariatric–metabolic surgery: A guide for the primary care physician, The Royal Australian College of General Practitioners; 2017:vol.46, no.7,465-471. AACE/TOS/ASMBS Guidelines, Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient—2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic& Bariatric Surgery. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2013; 9: 159–191.

72

OBEZİTEDE BARİYATRİK CERRAHİ SONRASI MEDİKAL İZLEM VE KOMPLİKASYONLAR

Prof. Dr. Dilek Gogas Yavuz

Marmara Üniersitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı

Bariyatrik cerrahi genel olarak güvenilir ve etkili tedavi yöntemlerinden biri olmakla birlikte ameliyat sonrası değişen gastrointestinal anatomik-fonksiyonel yapı yeni klinik problemlere yol açmakta ve hayat boyu izlem gerektirmektedir. Bariyatrik cerrahi sonrası postoperatif dönemde yeterli kilo kaybının sağlanması, yeniden kilo alımının engellenmesi, malabsorbsiyon komplikasyonları-nın önlenmesi için bu konuda uzmanlaşmış düzenli ve multidisipliner takip gereklidir. Cerrahi sonrası değişen fonksiyonel ve anatomik gastrointestinal fizyolojiye bağlı olarak: besin intoleransı, bulantı, regürjitasyon, Dumping sendromu/ hipoglisemi, diyare-steatore; vitamin/mineral eksikliklerine bağlı: anemi, osteoporoz, nörolojik anomaliler, nöropati, gece körlüğü, oftalmopleji, kolay kanama görülebilir. Bunların yanısıra ilaçların kinetiğinin değişimi, hızlı kilo kaybına bağlı safra kesesi taşları, protein süplementasyonuna bağlı hiperürisemi izlenebilir (Tablo 1). Beslenme eksikliklerini takip ve tedavi etmek için önerilen takip periyodları ve gerekli testler Tablo 2’de gösterilmiştir. Kontroller sırasında yapılan klinik ve laboratuvar değerlendirmelere göre tedavi planlanması esastır. Demir eksikliği sleeve gastrektomi, gastrik bypass, biliopankreatik diversiyon sonrası çok sık izlendiğinden proflaktik demir replasmanı önerilmektedir. Vitamin B12 eksiliği kobalamin depolarının uzun süre

73

dayanması nedeni ile cerrahi sonrası ilk bir yılda ender görülür.

Tablo 1 Bariyatrik cerrahi sonrası izlenen komplikasyonlar

Komplikasyon Yol açtığı problemler Anatomik ve fonksiyonel yapının değişmesi

Besin intoleransı Kusma Regürijitasyon Dumping sendromu Hipoglisemi Diyare-steatore

Yetersiz kalori alımı Yetersiz beslenme Malabsorbsiyon

Vitamin/mineral eksikliği

Demir Vitamin B12 Vitamin D Kalsiyum Vitamin E Vitamin K

Mikrositik anemi Makrositer anemi, nöropati Kemik mineral dansitesinde (KMD) azalma Kırık riskinde artış Oftalmopleji, periferik nöropati Kanama eğilimi

İlk referanstan uyarlanmıştır

Tablo 2 Bariyatrik cerrahi yöntemlerine göre önerilen takip sıklıkları ve

biyokimya değerlendirmesi Gasrik band Sleeve

gastrektomi RY gastrik

bypass Biliopankreatik

diversiyon/duedonal swich

Takip zamanları İlk bir yıl 6 ayda bir sonraki

dönemde 12 ayda bir

İlk bir yıl 3-6 ayda bir sonraki

dönemde 12 ayda bir

İlk bir yıl 3-6 ayda bir sonraki

dönemde 12 ayda bir

İlk bir yıl 3 ayda bir sonraki dönemde 6-12

ayda bir

Değerlendirilecek parametreler

Hemogram elektrolitler

demir, ferritin, vitamin B12,

folat, D vitamini PTH

Hemogram, elektrolitler,

demir, ferritin, vitamin B12,

folat, D vitamini, PTH

Hemogram, elektrolitler,

demir, ferritin, vitamin B12,

folat, D vitamini, PTH 24s idrarda kalsiyum,

osteokalsin

Hemogram, elektrolitler, demir, ferritin, vitamin B12, folat, D vitamini, PTH, 24s idrarda kalsiyum, osteokalsin, vitamin A, vitamin E, albumin, prealbumin, INR

DEXA ile kemik yoğunluğu (2

yılda bir)

DEXA ile kemik

yoğunluğu (2 yılda bir)

DEXA ile kemik yoğunluğu (2 yılda bir)

İlk referanstan uyarlanmıştır. PTH=paratiroid hormon, DEXA=dual X-ray abzorbsiyometri

74

Vit B12:Yeterli kanıt olmamasına rağmen vitamin B12 suplementasyonu orta uzun vadede gerekli olmaktadır. Oral 350-500 mcg/gün, 1mg/ay i.m veya 3mg i.m 6 ayda bir veya 500mcg /hafta nazal olarak uygulanabilir. Folik asit: Folik asit eksikliği ender görülür. Postoperatif dönemde düzenli kullanılması önerilen multivitaminlerin içinde de mevcuttur. Kalsiyum / D Vitamini: Günlük 1200-2000 mg kalsiyum alımının sağlanması, eğer alınamıyorsa kalsiyum sitrat ile süplementasyonu önerilir. D vitamini 400-800 IU/gün olarak verilmelidir. Vitamin B1: B1 (tiyamin) eksikliği şiddetli kusması olan vakalarda erken dönemde sık görülür. Yeterli beslenemeyen ve şiddetli kusmaları olan vakalara oral veya parenteral 50-100 mg/gün vitamin B1 verilmelidir. Semptomatik vakalarda 100 mg/gün 15 gün i.v verildikten sonra oral olarak devam edilmelidir. Mineraller: Çinko, bakır, selenyum, magnezyum, potasyum ihtiyacı rutin multivitamin kullanımı ile tamamlanabilir. Sleeve gastrektomi ve gastrik bypass vakalarında multivitamin tableti ve 1000-1200 mg/gün elemental kalsiyum, 3000 IU/gün D vitamini, ve serum seviyesini normale getirecek şekilde vitamin B12 rutin olarak verilmelidir. Biliopankreatik diversiyon /duodenal switch vakalarında yağda eriyen vitaminler de tedaviye eklenmelidir. Baryiatrik cerrahi sonrası medikal takip hayat boyu sürmelidir. Gastrik emilim, beslenme, ilaç uyumu kişisel farklılıklar gösterdiğinden tedavi ve takip sıklıkları kişisel ihtiyaçlara göre belirlenmelidir.

75

KAYNAKLAR

Busetto L, Dicker D, Azran C et al. Practical Recommendations of the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management. Obes Facts 2017;10:597–632.

Yumuk V, Tsigos C, Fried M, et al. Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity: European guidelines for obesity management in adults. Obes Facts 2015:8:402-424

Mechanick JI, Youdim A, Jones DB et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgical patient-2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring) 2013;21(suppl 1):S1–S27.

Damms-Machado A, Friedrich A, Kramer KM et al. Pre- and postoperative nutritional deficiencies in obese patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy. Obes Surg 2012; 22 (6): 81–889.

76

KİLO GERİ ALIMINI ÖNLEME STRATEJİLERİ

Prof. Dr. Selçuk Dağdelen

Hacettepe Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı

Gerek obezite hayvan modelleri, gerekse geniş ve uzun takipli obezite kohortlarında dikkati çeken bir sorun söz konusudur: Yaşam tarzı ve/veya ilaç ve cerrahi tekniklerle etkin kilo kaybı sağlandıktan sonra, organizma bu yeni durumu “negatif enerji dengesi” olarak algılamakta ve özel önlem alınmazsa hızla kaybedilen kilo geri alınmaktadır. Etkin kilo kaybı sağlayan programların uzun vadedeki başarısı (kilo kaybının en az 1 yıl boyunca korunabilmesi) bu nedenle düşük kalmakta ve %20 dolayında seyretmektedir. Başarılı kilo kayıplarını takiben, hastalar kendi rutin yaşam biçimlerine geri döndüğünde, DPP (Diabetes Prevention Program) kohortunda 10 yıl sonra sadece 2 kg kaybın; benzer biçimde Look AHEAD kohortunda da müdahaleden 8 yıl sonra yine sadece 2 kg’lık kaybın idame ettirilebildiği görülmüştür.

Obezite tedavisinin bu sorununa odaklanan ilk araştırmalar bu meselenin biyolojik bir kökeni olabileceğine işaret ediyordu: Kilo verdikçe bazal metabolik hızın yavaşladığı, böylece hem kaybedilen kilonun geri alımının kolaylaştığı, hem de giderek kilo vermenin zorlaştığı düşünülmekteydi. Kilo kaybının adipokinler üzerindeki etkilerini araştıran; kilo kaybıyla sağlanan “bu yeni metabolik duruma” adipokinlerin maladaptif bir yanıt verebildiğini gösteren bazı çalışmalar, kilo geri alımı meselesinin “biyolojik” kökenli olduğu fikrini destekledi. Fakat bu soruna odaklı deneysel modellerde

77

adipokinlerin, etkin kilo kaybını takiben tekrar kilo geri alımının “nedeni” olduğu teyit edilemedi. İzleyen araştırmalar bu meselenin daha çok “psikojenik” kökenli olabileceğini ve kalıcı yaşam tarzı değişimi başarıldığı takdirde önlenebilir bir durum olduğunu göstermektedir.

Avrupa’da yürütülen, çok merkezli, çok ülkeden 2000 hastanın dahil edildiği, 2019 yılında sonuçları ilan edilen yeni bir araştırma şunu göstermektedir: başarılı kilo kaybını takiben tekrar geri kilo alımı, hastaların duygusal kontrol kapasitesiyle ilişkilidir. Duygusal kontrolün tıbbi tanımı şöyledir: kişinin kendi duygularını tanıyabilmesi, farkedebilmesi, kavrayabilmesi ve kabul edebilmesi; uzun vadede kendi yararı için, anlık duygularının tatmini yerine, dürtülerini kontrol edebilmesi olarak tanımlanır. Etkin kilo kaybı sonrası kilo geri alımı “biyolojik” olmaktan çok, “psikojenik” kökenli görünmekte olup, çeşitli hasta serilerinde ortaya çıkan risk faktörleri şöyledir: genç hastalar, kadın cinsiyet, obezite yönetiminde kendisini başarısız ve yetersiz görme, kilo kaybını takiben kendi kendine yapılan diyet uygulamaları, obezite tedavisi öncesindeki yeme bozuklukları, sosyal izolasyon.

Bu arka plan itibariyle, obezite yönetiminde kaybedilen kilonun geri alınmaması için öncelikli strateji, hastanın tıbbi takipten çıkmasına izin vermemektir. Bu hastalar etkin kilo kaybı sağlandıktan sonra da düzenli takipte kalmalıdır. Hastalarla yeniden kilo alımı riski hakkında bilgilendirici görüşme yapılmalıdır. Hastaların her 2 haftada bir kendilerini tartmaları, hızlı kilo aldıklarını (3-4 kg) farkettikleri takdirde hemen hekime başvurmaları önerilir. Yargılayıcı, damgalayıcı tutumdan her aşamada kesinlikle kaçınılması; kilo kaybının her düzeyde takdir edilmesi, hastanın yaşam tarzı değişikliklerinden dolayı

78

kendisini başarılı hissedecek pozitif geri bildirimler verilmesi önerilmektedir. Özellikle yeme bozukluğu olan genç ve kadın hasta grubu, başarılı kilo kaybını takiben de psikolog ve psikiyatrist izlemine devam için teşvik edilmelidir. Başarılı kilo kaybını takip eden dönem de “tıbbi beslenme tedavisi” verilmesini gerektirir. Özellikle cerrahi yöntemlerle kilo vermiş hastalarda zaten eser element ve vitamin desteği açısından beslenme planı çizilmesine ihtiyaç vardır. Hastaların bu aşamada kendi kendilerine çeşitli diyet yöntemleri uygulamamaları konusunda özen gösterilmelidir.

79

Prospektif araştırmalara bakıldığında, kilo geri alımını önleyebilecek en etkin yaşam tarzı değişiminin fiziksel aktiviteyi daha da arttırmak olduğu görülmektedir. Psikolojik destek ve beslenme planını takiben, haftada en az 250 dakikalık egzersiz, ulaşılan vücut ağırlığının idame ettirilebilmesini sağlar. Cerrahi yöntemlerle kilo veren hastalarda, yaşam tarzı değişimleri başarılı olmazsa, farmakoterapi seçenekleri gündeme gelebilir.

KAYNAKLAR Eight-year weight losses with an intensive lifestyle intervention: the look AHEAD study. Obesity. 2014; 22(1):5-13.

Diabetes Prevention Program Research Group DPPR, Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009; 374:1677–86.

Sainsbury K, Evans HE, Pedersen S et al. Attribution of weight regain to emotional reasons amongst European adults with overweight and obesity who regained weight following a weight loss attempt. Eating and Weight Disorders- Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity, 2019; 24:351-361.

Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM et al. American College of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc. 2009; 41:459-71.

Schutza DD, Busettob L, Dicker D et al. European Practical and Patient Centred Guidelines for Adult Obesity Management in Primary Care. Obesity Facts 2019;12:40-66.