OBEZİTE VE ANESTEZİ

Bahar KUVAKİ BALKANDEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, İzmir

26 Mart 2010

Obezitede Anestezi Epidemiyoloji - Terminoloji Yandaş hastalıklar Kardiyopulmoner değişiklikler Klinik uygulama Özel durumlar

Obstetrik girişimler Laparaskopik girişimler

REKOR İÇİN ÇATLAMAYI GÖZE ALDIABD’nin New Jersey eyaletinde yaşayan Donna Simpson adlı kadın, son derece tuhaf, bir o kadar da riskli bir rekorun peşinde koşuyor.

Şu an tam 274 kilo olan 42 yaşındaki kadının amacı, ağırlığının tam iki katına çıkarak, 454 kiloya ulaşmak ve dünyanın en şişman kadını unvanını elde etmek. Simpson, bu amacına ulaşabilmek için günde tam 12 bin kalori içeren “özel bir diyet” uyguluyor.  Alışverişe motorlu scooter kullanarak giden Simpson’ın en sevdiği yiyecek ise suşi. Bir oturuşta 70 dilim suşi yiyebileceğini söyleyen rekor saplantılı kadın, yemekten önce çikolatalı ve tarçınlı çörekleri tercih ettiğini belirtti. Sürekli kilo almaya çalışan Simpson, kilolarıyla Guinness rekorlar kitabında kırılması çok güç rekorları zorluyor. DÜNYANIN EN ŞİŞMAN ANNESİÜç yıl önce, 242 kilo olduğu dönem doğum yapan Simpson, Guinness rekorlar kitabına “Dünya’nın en şişman annesi” olarak geçmeyi başarmıştı. Sezaryenle doğum yapmak zorunda olan kadını hastaneye 30 kişilik bir ekip taşımıştı. XXXXXXXL beden elbiseler giyen Simpson, 454 kilo olmak için can attığını ve dünyanın en şişman kadını olmanın kendisini çok mutlu edeceğini söylüyor. Doktorların ölüm riski yaşayabileceğine dair sürekli uyardıkları kadın bu uyarılara kulak asmazken, “Yemek yerken insanların beni izlemesini çok seviyorum. Bu insanları mutlu ediyor, kimseye zararım dokunmuyor” dedi.

Hürriyet, 16.03.2010

Önlenebilir Ölüm ve Harcama (ABD)

Sigara 400 000 ölüm/yıl

Şişmanlık 300 000 ölüm /yıl

Şişmanlığın maliyeti:

100 000 000

000 $ /yıl

İdeal Ağırlık

Broca İndeks

İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-100 (Erkek)

İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-105 (Kadın)

1. Orta-Hafif: % 10-30

2. Şiddetli: % 40 -100

3. Aşırı derecede: % 100 >

Şişmanlık

NIH’in (National Institute of Health) konsensus toplantısından sonra 1985 yılında şişman olmak dünya çapında kronik bir hastalık olarak kabul edildi.

Şişmanlık insan organizmasının “fizyolojik bir disfonksiyonudur” Çevresel etkenler Genetik yatkınlık Endokrinolojik sorunlar

1997 yılındı WHO şişmanlığı “global epidemi” olarak tanımladı

Normal Ağırlık (BMI 18.5 - 24.9)

Aşırı Kilolu

(BMI 25 to 29.9)Obez

(BMI 30 - 34.9)Ciddi Obez

(BMI 35 -39.9 ) Morbid Obez

(BMI > 40)

Vücut Kitle İndeksi (VKİ) (Body Mass Index)

Süper Obez(BMI > 50)

VKİ = Ağırlık (kg) / boy (m)2

Class I Class II Class III

Normal: 18.5-24.9

Aşırı Kilolu: 25-29.9

Şişman (Obez): >30

Class I-II-III

Dünya Sağlık Örgütü Sınıflandırması

Normal Ağırlık (BMI 18.5 - 24.9)

Aşırı Kilolu

(BMI 25 to 29.9)Obez

(BMI 30 - 34.9)Ciddi Obez

(BMI 35 -39.9 ) Morbid Obez

(BMI > 40) Süper Obez(BMI > 50)

Class I Class II Class III

Vücut Kitle İndeksi (VKİ) (Body Mass Index)

Class IV

Vücut Kitle İndeksi (VKİ) (Body Mass Index)

Normal 18.5-24.9 Aşırı Kilolu 25.0-29.9 Obezite

Class I 30.0-34.9 Class II 35-39.9 Class III > 40 Class IV > 50 Class V > 60 > 70

Morbid Süper M Ultra M Mega M

Ağırlık :190 kg Boy: 188 cm

VKI:53

Ağırlık :150 kg Boy: 149 cm

VKI:67

Class VSüper Morbid Obez

Class VIUltra Morbid Obez

ABD’de erişkinlerin %61’inde BMI >25 (1999)

6-11 yaş çocukların % 13’ünde

12-19 yaş adölesanların %14’ünde

Aşırı şişmanlık Türkiye de de hızla artıyor. Türk halkının yüzde 25 i olması gereken kilonun üzerinde. Yanlış yaşam tarzı ve yanlış obezite tedavileri yüzünden, 2025 yılında obez bir toplum haline geleceğiz. Uzmanlara göre Sağlık Bakanlığı acilen obezite tedavi merkezleri yönetmeliği çıkarmalı ve bir obezite etik kurulu oluşturulmalı.

Obezite, yani aşırı şişmanlık, özellikle gelişmiş ülkelerde çok önemli bir sağlık sorunu. Hem bir metabolizma hastalığı olarak kişinin bedensel sağlığını doğrudan etkiliyor hem de toplumdaki değer yargıları nedeniyle ruhsal sağlığı bozuyor. Aşırı şişmanlık Türkiye de de hızla artıyor, hatta 40 yaşın üzerinde yüzde 15 lere varan bir orana ulaşmış durumda. Türkiye Diyabet Vakfı nın, Sağlık Bakanlığı ve Dünya Sağlık Örgütü ile ortak yaptığı bir çalışmaya göre, Türkiye de sekiz buçuk milyon civarında obez var.

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Kubilay Karşıdağ, gittikçe benimsenen yanlış yaşam tarzı ve günümüzde uygulanan yanlış obezite tedavileri yüzünden 2025 yılında obez bir toplum haline geleceğimizi söylüyor.

Daha Şişman Bir Türkiye'ye Doğru ! Aşırı şişmanlık Türkiye de de hızla artıyor.

25 Kasım 2009, Hekimce

TÜRKİYE

Türkiye`nin şişmanlık haritasını çıkartan uzmanlar; ilginç sonuçlara ulaştı. En geniş kalçalılar Giresun`da; en zayıflar Van`da, en kalın belliler ise Antalya`da.

Türkiye Metabolizma Derneği Obezite ve Lipit Hipertansiyon Grubu, Türkiye`nin şişmanlık profilini çıkarttı. İlk olma özelliği taşıyan çalışmaya göre, Türkiye`de görülen obezite kadınlarda daha fazla rastlanıyor. 100 kadından 40`ı obezken, erkeklerde bu rakam 20`ye düşüyor. Bunun nedeni, kadınların doğumdan ve menopozdan sonra kilo almasına bağlanıyor. DİYET İŞE YARAMIYOR! İllere göre bakıldığında ise şişman oranı en yüksek kent Çanakkale olarak karşımıza çıkarken, en geniş kalçalılar Giresun`da, en kalın belliler Antalya`da, en zayıflar ise Van`da yaşıyor. Akdeniz mutfağında hafif yemeklerin bulunmasına rağmen en fazla obez Akdeniz Bölgesi`nden çıkıyor. 

VKİ artışı ile eşlik eden durumlar Metabolik sendrom Tip 2 DM Hipertansiyon Koroner arter hastalığı Uyku Apne Sendromu, Hipoventilasyon sendromu Hava yolu ve solunum sistemi etkilenmesi İnme, DVT, PE Kanser Üreme sorunları Osteoartritis KC ve safra kesesi hastalıkları

Obezitede anestezi riskini artıran değişiklikler

Obezitede solunumsal değişiklikler

Parametre Değişklik

CO2’ye duyarlılık

Tidal volüm

Solunum sayısı Veya

Dakika volümü Veya

İnspiratuvar kapasite

IRV (inspir. Rezerv volüm)

ERV (ekspir. Rezerv volüm)

VC (vital kapasite)

FEV1 (1. sn zorlu ekspir volüm) Veya

FEV1/VC

TLC (total akc kapasitesi)

Kompliyans

Solunum işi

FRC (fonksiyonel rezidüel kapasite)

Ventilasyon/Perfüzyon bozukluğu

PaO2

PaCO2

Ekspiratuvar rezerv volüm + Rezerv volüm = FRC

Kompliyans Total Akciğer Volümleri azalır

Restriktif Akciğer Hastalığı

Obezitede solunumsal değişiklikler

Tidal volümde azalma – Ventilasyon üst zonlarda, Perfüzyon alt zonlarda – arteriyel hipoksemi

Atelektazi gelişimi Obezite +

KOAH OSA OHS

Obezitede solunumsal değişiklikler

Obezitede kardiyak değişiklikler Aterosklerotik kardiyovasküler hst Kalp yetersizliği (obezite kardiyomiyopatisi) Sistemik hipertansiyon Pulmoner hipertansiyon (OSAS, OHS) Kardiyak aritmiler (sinüs düğümü disfonks) DVT PE Efor kapasitesinde azalma

Kriter DeğerAbdominal obezite Bel çevresi erkekte >102 cm ve kadında

>88 cm

Trigliseridler ≥150 mg/dL

High-density lipoprotein kolesterol

Erkekte <40 mg/dL ve kadında <50 mg/dL

Kan basıncı ≥130/85 mm Hg

Açlık kan şekeri ≥110 mg/dL

Metabolik Sendrom

Bel çevresi

Vücut Kitle İndeksi (kg/m2)

Normal Ağırlık Aşırı Kilo Obezite Class 1

<102 cm (♂) Düşük risk artmış risk Yüksek risk

<88 cm (♀)

≥102 cm (♂) Artmış risk Yüksek risk Çok yüksek risk

≥88 cm (♀)

OSAS, OHS Obstruktif uyku apnesi, obstruktif hipoventilasyon

sendromu İlgili sorular içeren formun doldurulması SpO2 ölçümü - < %96 ise ileri değerlendirme

Akc grafisi, spirometri, KGA, ECHO OSAS için kriterler

Erkek BMI > 25 kg/m2

Boyun çevresi kadında >41, erkekte >43 cm Uyku sırasında horlama, hırlama Gün boyu uyku hali Hipertansiyon Yüksek Mallampati Skoru

Boy ve vücut ağırlığının tam olarak belirlenmesi

Hava yolu Obezitede zor entübasyon 3 kez daha fazla Kısa, kalın boyun Büyük dil, faringeal dokularda artış VKİ ile zor laringoskopi arasında ilişki ? Obezitede Mallampati skoru ? USG ile pretrakeal yumuşak doku artışı ve boyun

çevresi ? “Rampa” pozisyonu ile zor entübasyon olasılığı

azalır. Ağız açıklığında kıstlılık, çıkıntılı ön dişler,

boyun hareketlerinde kısıtlılık, retrognati Her zaman zor entübasyon için hazırlık

Rampa pozisyonu

Preoperatif ilaçlar

Oral antidiyabetik ve insülin Antibiyotik profilaksisi Anksiyoliz ? Analjezi Aspirasyon profilaksisi DVT profilaksisi

Anestezi Uygulaması Preoperatif değerlendirme Uygun teknik hazırlığın yapılması Pozisyon Hava yolu açıklığının sağlanması

Endotrakeal entübasyon Mekanik ventilasyon Ekstübasyon

Rejyonal Anestezi Postoperatif izlem Postoperatif ağrı tedavisi

Uygun teknik hazırlık Tansiyon aletinin manşonu uygun boyutta olmalı Damar yolu hazırlığı, santral kateter hazırlığı

(Uygun boyda branül ve iğneler, USG?) Rejyonal anestezi için uygun ekipman Uygun hastane yatakları ve ameliyat masaları Yeterli personel Özel yürütme araçları, tekerlekli sandalyeler Uygun boyutta kompresyon çorapları

55 MO olgu, BMI 49, boyun çevresi 52, boyun yüksekliği 5.5 cm

internal juguler vene USG eşliğinde EKG adaptörlü kateter yerleştirilmiş

55 olguda yerleştirme başarılı 51 hastada tek cilt ponksiyonu, 42 hastada tek damar ponksiyonu ile başarılı

olunmuş. Akc grafisi ile doğrulanmış

Daha erken ve kolay mobilizasyon için geliştirilmiş özel bir hasta yatağı

Pozisyon Başarılı bir anestezi ve cerrahi uygulama

için ideal pozisyon önemlidir !

Jel yastıklar (bası oluşmasını önlemede özel hassasiyet)

>200 kg için özel ameliyat masası Genişleyebilen ameliyat masası Yarı oturur pozisyon (Beach Chair) Ters Trendelenburg

300 kg ağırlığa kadar dayanıklı ve güvenli hasta pozisyonuna olanak sağlayan

hidrolik ameliyat masası

Monitörizasyon İnvazif arteriyel monitörizasyon

Süper MO olgularında Uygun kaf bulunamıyorsa Kardiyopulmoner hastalık varsa KGA takibi gerekli ise

Santral venöz kateterizasyon Periferik damar yolu bulunamıyorsa SVB takibi isteniyorsa

Pulmoner arter kateterizasyonu Ağır kardiyopulmoner hastalık varsa

Nöromüsküler kavşak monitörizasyonu BİS

İndüksiyon ve idamede ilaçlar

Yüksek lipofilik ilaç dozlarının artırılması gerekir (barbitürat, bzd, opioid)

Lipofilik olmayanlar ideal vücut ağırlığına göre verilmelidir (nöromüsküler blokerler)

Volatil anestetikler ? Hangisi ? Nöromüsküler blokerler Sıvı uygulaması

Hava yolu açıklığının sağlanması

Zor maske ventilasyonu Zor entübasyon Aspirasyon riski Laringeal maske Uyanık fiberoptik intübasyon Başa optimal pozisyon

İntraoperatif solutma

Basınç kontrollü ? Volüm kontrollü ? İdeal Tidal Volüm ? PEEP ? (5 cmH2O ile titre ederek)

Recruitment manevrası ? (40-50 cmH2O, 10-15 sn)

FiO2 ? İdeal FiO2 ? Preoksijenasyon ?

Kan gazları analiziTomografik inceleme

30 hasta, 10 ml/kg tidal volüm, fr 12/dk, FiO2 0.5, volüm kontrollü

PEEP 10 cmH2O (P) 40 cmH20 İnspiratuvar basınç – 15 sn (R) Recruitment + PEEP (RP) Recruitment/10dk + PEEP (RRP)

RRP ile kompliyans artmış, intraoperatif PaO2 daha yüksek, PaCO2 daha düşük, postoperatif SpO2 daha yüksek

Ekstübasyon Endotrakeal entübasyondan daha riskli

olabilir 30-45º oturur pozisyon (indüksiyonda da) SpO2 düşüklüğü ve üst hava yolu

obstrüksiyonu görülebilir Negatif basınçlı pulmoner ödem gelişebilir Reentübasyon hazırlığı olmalı Başarılı ekstübasyondan sonra 48 saate

kadar aralıklı CPAP

Postoperatif ağrı tedavisi

Torasik epidural analjezi Güvenli ve etkili DVT azalır, intestinal recovery iyi olur, O2

tüketimi azalır Hasta kontrollü epidural analjezi ile ağrı

kontrolü, az yan etki, hızlı taburculuk İntravenöz PCA Lokal anestezik infiltrasyonu NSAİ Deksmetedomidin

Rejyonal anestezi

Postoperatif solunum komplikasyonları az Teknik olarak güç Özel donanım gerekli Başarısızlık oranı obez olmayanlara göre 1.6 kat

yüksek Santral bloklarda LA dozu %20-25 azaltılmalıdır

Laparoskopik girişimler

Pnömoperitoneumun genel riskleri Hiperkarbi, hipoksemi, hava embolisi, pnömotoraks

Trendelenburg pozisyonu olumsuz Abdominal organların etkisi, Endobronşiyal entübasyon,

İAB arttıkça SVR artar IAB > 20 mmHg ise vena kava basısı, azalmış

venöz dönüş, azalmış CO Femoral venlere bası olabilir Tam relaksasyon gereklidir

Bariyatrik Cerrahi

Bariyatrik Cerrahi Komplikasyonları Erken

Kanama Enfeksiyon Dehidratasyon Peritonit Bağırsak Obstrüksiyonu Perforasyon Pnömoni DVT/PE Ölüm

Geç Kolelitiyazis Kolesistitis Poş dilatasyonu GÖR/disfaji Cerrahi bölgede herni Beslenme sorunları Yağda eriyen vitamin

eksiklikleri (B12)

Olgu 53 y erkek, BMI 45.97 kg/m2 Planlanan Cerrahi:

Roux en Y gastrik bypass (bariatrik cerrahi) Anamnez:

Sigara 30 paket/yıl, hiperlipidemi, OSA, regüle olmayan HT, sınırda diyabet

Depresyon, GÖR, stress inkontinens Laboratuvar:

Normal, sadece AKŞ: 129 mg/dl Kullandığı ilaçlar:

Antilipid tedavi alıyor (ezetimibe) Antihipertansif tedavi (losartan, hidroklortiyazid) Geceleri CPAP alıyor (OSA)

Fizik muayene: obezite dışında normal. Hafif alt ekstremite ödemi var Akciğer ve kalp muayenesi normal. KB: 152/88 mmHg

Chand ve ark. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2006

Ne Yapılmalı ?

Preoperatif İntraoperatif Postoperatif

Chand ve ark. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2006

Take Home Message (Özet)

Obezite tüm dünyada giderek artan bir sorundur

Anestezi riski belirgin olarak yüksektir

Yandaş hastalıklar eşlik etmektedir (DM, HT, KAH)

Uyku apne sendromu sık görülür

Atelektazi, tromboemboli riski yüksektir

Farmakokinetik değişiklikler vardır

Maske ile solutma ve entübasyon güçlüğü riski vardır

Rejyonal anestezi uygulamaları zordur

Afiyet Olsun !