Neoplasie delle Vie Biliari

Università degli Studi “G. d’Annunzio” Chieti-Pescara

Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale

Direttore: Prof. Paolo Innocenti

Il carcinoma delle vie biliari (colangiocarcinoma) è

inizialmente identificato come tumore delle vie

intraepatiche.

Successivamente il termine viene esteso ai tumori

ilari, periilari ed extraepatici della VB.

La diffusione è longitudinale e sottomucosa al di

sotto di un epitelio integro.

Ciò può causare sottostima da parte delle indagini

radiologiche e mancato apprezzamento alla

palpazione

Definizione e Caratteristiche

• Tumori rari

• 7.500 nuovi casi all’anno negli USA

(5.000 ca.colecisti, 2.500 ca. vie biliari)

10-15% dei tumori epatici primitivi

2% di tutti i tumori

• FATTORI DI RISCHIO

- Età > 65aa

- Colangite sclerosante

- Litiasi epatobiliare

- Adenomi dotti biliari e papillomatosi biliare

- Sindrome di Caroli

- Cisti del coledoco

- Thorotrast

Incidenza e fattori di rischio

Classificazione

CLASSIFICAZIONE ANATOMICA

- 10 - 20% intraepatici

- 50 - 60% periilari (Klatskin)

- 20 - 30% distali

- 5% multifocali

CLASSIFICAZIONE DI BISMUTH

Tipo 1: Tumore sotto la confluenza dei dotti epatici di destra

e sinistra

Tipo 2: Tumore che raggiunge la confluenza ma non

coinvolge I dotti epatici

Tipo 3: Tumore che occlude il dotto epatico comune e il

dotto epatico di destra (3a) o di sinistra (3b)

Tipo 4: tumore che coinvolge la confluenza ed entrambi I

dotti epatici (destra e sinistra)

(De Groen PC et al. NEJM 1999; 341: 1368-1379)

Segni e Sintomi

Dolore addominale nei quadranti alti, prurito,

febbre (solo in 1/3 dei casi) e ittero

Fosfatasi alcalina, Bilirubina, GammaGT

Ca 19.9, CEA, Ca 125

Zidi SH et al. Gut 2000;46: 103-6

Yeh TS et al. Am J Gastroenterol 2000; 95: 432-40

Patel T. Gastroenterology & Hepatology 2006, 3, 33

Grado di raccomandazione A

Livello 1a Revisioni sistematiche o metanalisi di trials clinici randomizzati

Livello 1b Singolo trial clinico randomizzato (con intervallo di confidenza ristretto)

Livello 1c Case series “tutti o nessuno”

Grado di raccomandazione B

Livello 2a Revisioni sistematiche di studi di coorte (prospettici, non randomizzati)

Livello 2b Singoli studi di coorte

Livello 2c “Outcomes” research (studi retrospettivi)

Livello 3a Revisioni sistematiche di studi caso-controllo

Livello 3b Studi caso-controllo individuali

Grado di raccomandazione C

Livello 4 Case-series (e studi caso-controllo e di coorte di scarsa qualità)

Livello 5 Opinione degli esperti senza una valutazione critica esplicita

Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine: How to practice

and teach EBM. (2nd Ed.). London/UK: Churchill Livingstone, 2000

Livelli di evidenza e relative raccomandazioni

Diagnosi e Staging

Khan SA et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of

cholangiocarcinoma: consensus document GUT 2002, 51, 9

Diagnosi clinica

Diagnosi strumentale : ecografia convenzionale,

CEUS , RMN, MRCP

TC

Biopsia : la conferma istologica della

malignità non è obbligatoria prima della

esplorazione chirurgica

Evidence Level 4 Evidence Level 2a -3b

Evidence Level 4

Evidence Level 5

Che cosa vuole sapere il chirurgo:

Estensione del tumore all’interno

dell’albero biliare

Infiltrazione vascolare

Atrofia lobare epatica

Metastasi (peritoneali, epatiche)

Valutazione preoperatoria

CRITERI DI INOPERABILITA’

• Correlati al paziente- Cirrosi / ipertensione portale

• Vascolari– Infiltrazione della arteria epatica

– Infiltrazione della vena porta prossimalmente alla sua biforcazione

• Locali– Coinvolgimento del dotto epatico fino ai rami biliari secondari,

bilateralmente

– Atrofia di un lobo epatico con infiltrazione controlaterale del ramo portale o di rami biliari secondari

• Metastasi a distanza– Positività N2 all’esame istologico

– Metastasi peritoneali, epatiche, polmonari

Patel T. Gastroenterology & Hepatology 2006, 3, 33

Indice di operabilità

20-30%

“Controversie”

Tumori operabili

Intervento immediato vs drenaggio preoperatorio

Tumori non operabili

Palliazione chirurgia vs stent/drenaggio

Patel T. Gastroenterology & Hepatology 2006, 3, 33

Ittero nei tumori maligni VB

Evidence

Level

1A

Colangiocarcinoma

Khan SA et al.

Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma:

consensus document

Gut 2002;51;1-9

Non si dovrebbero posizionare stents prima di aver stabilito la resecabilità

Il paz. va operato itterico

Drenaggio preoperatorio di routine non raccomandato

Indicato nei pazienti con

colangiti suppurative

Nordback IH et al. Surgery

1994;115:597–603.

Lammer J et al. Radiology

1996;201:167–72.

Hochwald SN et al. Arch Surg

1999;134:261–6.

Nakeeb A et al.

Hepatogastroenterology

1995;42:332–7.

Eckhard R et al. Gastrointest

Endosc 2001;53:40–6.

Chang W-H et al. Gastrointest

Endosc 1998;47:354–62.

De Palma GD et al. Gastrointest

Endosc 2001;53:547–53.

Linee guida Operabili

Colangiocarcinoma

Baron TH et al. The role of endoscopy in the evaluation and treatment of

patients with pancreaticobiliary malignancy. Gastrointest Endosc 2003

Nov;58(5):643-9

ERCP + drenaggio: aumentano complicanze

postoperatorie

Drenaggio biliare: indicato in caso di colangite,

prurito severo o se l’intervento chirurgico deve

essere eseguito a distanza di tempo

Linee guida Operabili

Sewnath ME et al. A Meta analysis on the efficacy of

preoperative biliary drainage for tumors causing

obstructive jaundice Ann Surg 2002, 236:1; 17-27

Meta Analisi

Colangiocarcinoma

Il drenaggio preoperatorio non offre

alcun beneficio e non dovrebbe

essere utilizzato di routine

Operabili

Neoplasie maligne VB

Palliazione Chirurgica

vs

Palliazione con stent/drenaggio

Tumori non operabili

Evidence

Level

C

Colangiocarcinoma

Taylor-Robinson A V et al.

Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma:

consensus document

Gut 2002;51;1-9

• Chirurgia vs Stent: stessi risultati

• Chirurgia solo nei pazienti con buona aspettativa di vita dopo fallimento dello stent

Linee guida Non operabili

Prat F et al.

Predictive factors for survival of patients with inoperable malignant

distal biliary strictures: a practical management guideline

Gut 1998;42;76-80

Chirurgia vs Stent

Simile efficacia e sopravvivenza

ColangiocarcinomaLinee guida Non operabili

Terapia chirurgica: linee guida

TUMORI VIA BILIARE

La chirurgia fornisce l’unico trattamento curativo ai pazienti con tumori maligni della via biliare

(asportazione del tumore e ripristino della continuità bilio-enterica)

L’intervento può però essere effettuato in una minoranza di pazienti

Sopravvivenza a 5 anni :

tumori prossimali 9-18%

tumori distali 20-30%

Khan SA et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of

cholangiocarcinoma: consensus document GUT 2002, 51, 9

Evidence Level

2A

TUMORI COLECISTI

• STADIO 1 (Tis, T1a, T1b)

– Colecistectomia (anche laparoscopica)

• STADIO 2-3-4

– Colecistectomia, resezione 4-5 segmento

epatico, linfoadenectomia leg. epatoduodenale

Khan SA et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of

cholangiocarcinoma: consensus document GUT 2002, 51, 9

Yeh TS et al. Am J Gastroenterol 2000; 95: 432-40

Patel T. Gastroenterology & Hepatology 2006, 3, 33

Terapia chirurgica: linee guida

Evidence Level

2A

TUMORI ILARI (KLATSKIN)

• TIPO I e II

– Resezione in blocco dei dotti biliari extraepatici e della

colecisti, linfadenectomia regionale,

epaticodigiunostomia con ansa alla Roux.

• TIPO III

– Come sopra ed in più epatectomia destra o sinistra.

• TIPO IV

– Come sopra ed in più epatectomia destra o sinistra

estesa.

Khan SA et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of

cholangiocarcinoma: consensus document GUT 2002, 51, 9

Burke EC et al. Ann Surg 1998; 228: 385-394

Nimura et al. Br J Surg 1991; 78: 727-731

Recommendation

GRADE B

Terapia chirurgica: linee guida

TUMORI VIA BILIARE EXTRAEPATICA DISTALE

Duodeno-cefalopancreasectomia

sec. Whipple

Jarnagin WR. In Surgery of liver and biliary tract Blumgart -2000

Khan SA et al. GUT 2002, 51, 9

Recommendation

GRADE B

Terapia chirurgica: linee guida

TUMORI VIA BILIARE INTRAEPATICA

Resezioni epatiche

Jarnagin WR. In Surgery of liver and biliary tract Blumgart -2000

Burke EC et al. Ann Surg 1998; 228: 385-394

Nimura et al. Br J Surg 1991; 78: 727-731

Recommendation

GRADE B

Terapia chirurgica: linee guida

•Stadio IAsportazione epatocoledoco +

anastomosi biliodigestiva

Caso 1Klatskin

•Pz 67 aa

• Dolore epigastrico postprandiale

• Vomito

• Ittero (tardivo)

Caso 2 Klatskin

•Stadio II (sec Bismuth)

Resezione in blocco della

convergenza + doppia

anastomosi biliodigestiva

Caso 2 Klatskin

Caso 2 Klatskin

Caso 2Klatskin

•Pz 43 aa

•Ricovero in dermatologia per prurito

• Ittero franco

Caso 3 Klatskin

Caso 3

•Stadio III b (sec Bismuth)

•Epatectomia sinistra + intraepatico-digiunostomia

Klatskin

•Stadio III b (sec Bismuth)

•Epatectomia sinistra + intraepatico-digiunostomia

Caso 3 Klatskin

• Pz 57 aa

• Subittero

• Dolore ipocondrio destro

Caso 4Klatskin

Caso 4

•Stadio III a (sec Bismuth)

•Epatectomia destra + intraepatico-digiunostomia

Klatskin

Caso 5

Colangiocarcinoma 6-7-8 segmento

Epatectomia destra

Ca. via biliare intraepatica

Caso 6 Coledoco terminale

Ca. coledoco terminale T3 N0 M0

Intervento di Whipple

Caso 7Ca. Colecisti

Ca. colecisti T3 N0 M0

Resezione epatica 4-5 segmento

Caso 8Ca. “misconosciuto”

della colecisti

Ca. colecisti T3 N0 M0

Colecistectomia Laparoscopica +

resezione 4 e 5 segmento epatico

TUMORI VB INTRAEPATICA 18 - 30 mesi

TUMORI KLATSKIN 12 - 24 mesi

TUMORI VB EXTRAEPATICA 24 - 40 mesi

Jarnagin WR. In Surgery of liver and biliary tract- Blumgart -2000

Burke EC et al. Ann Surg 1998; 228: 385-394

Nimura et al. Br J Surg 1991; 78: 727-731

Khan SA et al. GUT 2002, 51, 9Zidi SH et al. Gut 2000;46: 103-6

Yeh TS et al. Am J Gastroenterol 2000; 95: 432-40

Patel T. Gastroenterology & Hepatology 2006, 3, 33

Terapia chirurgica: sopravvivenza

CONCLUSIONI

I tumori maligni della via biliare sono neoplasie devastanti, difficili da diagnosticare, a presentazione clinica tardiva e con un’alta mortalità.

La chirurgia fornisce l’unico trattamento curativo ma

gli interventi possono essere effettuati in una ridotta percentuale di casi

La sopravvivenza, che non supera i 6-9 mesi nei pazienti non operabili, è ancora non ottimale nei tumori ilari

Risulta migliore nelle localizzazioni distali