I TUMORI UROTELIALI

1. INTRODUZIONE

2. EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO

3. STORIA NATURALE

4. ISTOPATOLOGIA

5. STADIAZIONE

6. CLINICA

7. DIAGNOSI

8. OPZIONI TERAPEUTICHE (CENNI)

9. ICONOGRAFIA

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1. INTRODUZIONE

La vescica urinaria così come tutta la via escretrice urinaria ha una parete costituita

da una tonaca mucosa (epitelio di rivestimento e lamina propria), una tela

sottomucosa, una tonaca muscolare ed una tonaca sierosa o avventizia a seconda delle

zone che vengono considerate. L’urotelio è un epitelio che riveste tutta la via urinaria,

dai calici fino all’ultima parte dell’uretra, esclusa l’uretra balanica, è un epitelio

caratteristico e detto a cellule transizionali disposto in 3-7 strati sovrapposti. Vi si

osserva un tappeto di cellule basali sul quale giacciono più strati di cellule

intermedie. Lo strato più superficiale è composto da cellule piatte e larghe dette

cellule ad ombrello. L’urotelio giace su una membrana basale di tessuto connettivale

(lamina propria), nella lamina propria si osserva la muscolaris mucosae con fibre

muscolari sparse disposte in modo irregolare. Al di sotto di questo strato esiste un

esile strato di tessuto connettivo che prende il nome di tela sottomucosa.

I tumori dell’urotelio (uroteliomi o carcinomi a cellule transizionali) sono i più

frequenti dell’apparato urinario, principalmente si sviluppano nella vescica, ma si

possono riscontrare anche a livello pielico, caliciale, ureterale ed uretrale.

I tumori dell’urotelio sono stati definiti “policronotopici”, ossia queste neoplasie

hanno la tendenza a localizzarsi in tempi diversi ed in sedi diverse della via

escretrice. Un paziente su cui si fa diagnosi di tumore vescicale potrà avere

contemporaneamente una neoplasia nell’uretere, un paziente che presenta un tumore

primitivo a livello ureterale può presentare una neoplasia nella pelvi controlaterale o

nella vescica. Sono neoplasie che presentano un elevato tasso di recidiva.

Quando un paziente presenta una neoplasia uroteliale, dovrà essere studiata

attentamente tutta la via escretrice perché potrebbe presentare anche altre

localizzazioni della malattia.

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2. EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO

Dal punto di vista epidemiologico si è detto che gli uroteliomi sono i tumori

dell’apparato urinario con la più elevata incidenza ed è stata rilevata una loro

correlazione con fattori ambientali. Sono chiamate in causa in questo senso diverse

sostanze chimiche prodotte a livello industriale, certe sostanze che vengono liberate

nell’aria o nelle acque, ed esiste una stretta relazione tra l’insorgenza di queste

neoplasie e certe abitudini di vita come ad esempio il fumo di sigaretta.

Come per molte altre patologie, lo studio epidemiologico, anche in questo caso ci

consente di legare l’insorgenza di una determinata malattia, in una popolazione, a dei

fenomeni ambientali, abitudini alimentari, lavorative, abitudini di vita in generale.

Questo permette di conoscere i meccanismi patogenetici, migliorare le conoscenze

sulla malattia, impostare in maniera corretta la terapia ed un efficace intervento di

prevenzione: se il tumore vescicale insorge in individui che fumano 40 sigarette al

giorno è più razionale investire nella prevenzione e nelle campagne anti fumo che

nella ricerca di un farmaco efficace.

Sono tra i primi tumori per i quali è stata chiaramente dimostrata un’origine legata ad

una attività lavorativa, infatti si dimostrò una elevata incidenza nei lavoratori che si

occupavano della produzione delle vernici industriali a base di anilina. Si dimostrò

infatti un rapporto tra i coloranti a base di anilina e l’insorgenza del tumore vescicale,

ciò è stato possibile individuando un amina aromatica con dei gruppi in posizione

orto responsabile dell’insorgenza di tali neoplasie. Ovviamente non sono solo le

amine aromatiche ed altre sostanze chimiche a determinare l’insorgenza delle

neoplasie uroteliali ma sono ne sono responsabili anche le infezioni vescicali

croniche e le infestazioni da Schistosoma Haematobium e Monsonii, parassiti diffusi

soprattutto in Nord Africa veicolati da una lumachina d’acqua dolce. Esistono anche

casi di tumore uroteliale di origine iatrogena come nei soggetti sottoposti a

chemioterapia con cytoxan. Nei soggetti fumatori le neoplasie dell’urotelio si

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riscontrano 4-5 volte più frequentemente rispetto ai non fumatori, ovviamente a ciò

vanno aggiunte le abitudini di vita ed eventualmente l’attività lavorativa svolta. Il

fumo di sigaretta è comunque un fattore di rischio molto importante, da correlare con

il numero di sigarette ed il tempo di esposizione: se un soggetto inizia a fumare a 15-

16 anni e per 50 anni è sottoposto ad una esposizione continua, il rischio di contrarre

una neoplasia uroteliale aumenta sensibilmente. Si è calcolato che sono necessari

almeno 10 anni dalla sospensione del fumo affinché il rischio torni uguale ai non

fumatori.

Nonostante la complessità, l’attuale ricerca oncologica indica che alla base del

processo di trasformazione maligna debbano esserci necessariamente alterazioni

genetiche. Diversi meccanismi potrebbero spiegare queste alterazioni genetiche, uno

coinvolge l’induzione degli oncogeni, geni alterati che esprimono il fenotipo

maligno, principalmente permettendo alle cellule di sfuggire ai normali sistemi di

controllo della crescita. Un altro meccanismo molecolare molto importante nel

processo di carcinogenesi è l’inattivazione o perdita dei geni che codificano proteine

in grado di regolare la crescita cellulare, correggere gli errori del DNA o indurre

apoptosi. La delezione o l’inattivazione di questi cosiddetti geni di soppressione

neoplastica, o geni oncosoppressori, promuove la crescita sregolata oppure impedisce

il meccanismo di morte programmata (apoptosi) delle cellule con DNA danneggiato.

3. STORIA NATURALE

La storia naturale del tumore uroteliale è un lungo processo che passa attraverso

diverse fasi. La cellula normale viene sottoposta all’azione di una sostanza chimica

detta iniziatore che è in grado di alterare il DNA trasformandola in cellula maligna.

Tale cellula per azione dei promotori si moltiplica in maniera incontrollata a causa

dell’attivazione degli oncogeni e/o per in attivazione dei geni oncosoppressori.

Tale crescita incontrollata comporta una proliferazione cellulare in seno alla parete

vescicale (in genere l’urotelio) dando origine ad un micronodulo neoplastico (visibile

solo microscopicamente). La progressiva crescita in senso centrifugo del nodulo

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comporta uno sviluppo della neoformazione verso il lume della vescica. Si osserverà

quindi una neoformazione che prendendo origine dall’epitelio di superficie si

accresce nel lume accompagnata da un asse fibrovascolare di supporto. Questo

fenomeno di crescita all’interno del lume è legato al fatto che in fase iniziale la

membrana basale si oppone al processo di crescita neoplastica che trova possibilità di

crescere più facilmente nel lume. A questo punto la neoformazione avrà l’aspetto di

una arborescenza con base di impianto larga (sessile) o stretta (peduncolata) di

dimensioni variabili che vanno da una microformazione ad una macroformazione che

può occupare tutto il lume vescicale. Tale neoformazione potrà essere unica o

multipla a seconda che il processo di trasformazione neoplastica sia stato più o meno

contemporaneo in altre zone della parete vescicale. Con il passare del tempo le

cellule neoplastiche si accresceranno verso gli strati più profondi della parete

vescicale superando dapprima la membrana basale portandosi in seno alla lamina

propria quindi alla tela sottomucosa e quindi verso lo strato più interno del detrusore

(metà interna) o verso quello più esterno (metà esterna). Superato il detrusore la

neoplasia interesserà lo strato avventiziale o sieroso e quindi andrà ad infiltrare gli

organi circostanti. Tali organi nella donna sono: vagina ed utero, retto, intestino

tenue, pareti muscolari e scheletriche della piccola pelvi. Nell’uomo invece potranno

essere infiltrati il retto posteriormente, la prostata e le vescicole seminali

inferiormente e posteriormente, lateralmente le pareti muscolari e scheletriche del

piccolo bacino e superiormente le anse dell’intestino tenue.

Le cellule neoplastiche durante la loro crescita verso gli strati più profondi

incontreranno vasi linfatici e vasi venosi che dapprima compressi e poi infiltrati

verranno invasi da esse e costituiranno le vie tramite le quali le cellule potranno

viaggiare verso altri distretti corporei. Nel caso dei vasi linfatici essi verranno

percorsi dalle cellule neoplastiche che andranno a fermarsi in diverse stazioni

linfonodali, dapprima vicine (linfonodi regionali) e quindi lontane (linfonodi a

distanza). I primi linfonodi ad essere interessati saranno quelli a ridosso dei vasi

ipogastrici (linfonodi otturatori ed ipogastrici), dei vasi iliaci esterni e quindi

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dell’iliaca comune. Saranno poi interessati i linfonodi a ridosso di cava inferiore ed

aorta e quindi quelli più distanti. Dopo l’invasione delle vene e dei linfatici si

osserverà una migrazione delle cellule nel torrente ematico venoso con

disseminazione e formazione di metastasi in tutti gli organi addominali e

principalmente fegato, ossa del bacino e delle vertebre, peritoneo. Seguono quindi

altri organi come polmone, pleure, cervello, midollo osseo e pelle. Lo sviluppo del

tumore principale e quello delle metastasi porteranno ad una progressiva invasione

del tumore nel corpo del soggetto sino a portarlo a morte.

4. ISTOPATOLOGIA

Il 98% dei tumori dell’urotelio sono di origine epiteliale e sono costituiti dai

carcinomi a cellule di transizione.

Papilloma: si definisce come papilloma un tumore papillare con un asse

fibrovascolare su cui poggiano le cellule transizionali normali, che mantengono

la loro polarità. I papillomi non sono frequenti: comprendono circa il 5 % di

tutti i tumori a cellule di transizione, la loro prognosi è molto buona dal

momento che solo il 15 % di queste forme progredisce verso un tumore di alto

grado.

Carcinoma a cellule di transizione: circa il 90 % di tutte le neoplasie

dell’urotelio sono carcinomi a cellule di transizione, più frequentemente hanno

aspetto papillare esofitico peduncolato, meno frequentemente sono sessili

oppure solidi ed ulcerati.

Carcinoma in situ (CIS): il carcinoma in situ della vescica è una forma

neoplastica piatta, anaplastica, non papillare. Le cellule sono grandi, senza

polarità, con nucleoli prominenti. Il CIS può insorgere su una lesione esofitica

o nelle aree circostanti ad essa, o anche come lesione focale o diffusa in un

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paziente privo di lesione macroscopiche. La storia naturale del CIS è variabile,

ma in genere presenta un andamento che appare differente rispetto a quello

nelle neoformazioni vegetanti che abbiano un basso grado di anaplasia. Infatti

il processo di diffusione neoplastica attraverso i diversi strati della parete

vescicale è un evento più frequente e più precoce rispetto alle neoplasie

vegetanti.

Carcinoma a cellule non transizionali: questa classe comprende forme meno

frequenti come l’adenocarcinoma, il carcinoma a cellule squamose, il

carcinoma indifferenziato ed il carcinoma misto.

5. STADIAZIONE

Stadiazione clinica

Nella sua storia naturale il tumore progredisce da una fase microscopica ad una

macroscopica durante la quale contrae rapporti differenti con l’organo da cui si è

originato e con l’organismo che lo accoglie. La progressiva estensione del tumore in

seno alla parete vescicale, le metastasi nei linfonodi e negli organi a distanza

costituiscono momenti diversi della storia della neoplasia ma nello stesso tempo

anche diversi stadi della malattia.

Riuscire a comprendere in che stadio si trova la malattia permette di stabilire una

strategia terapeutica per l’aggressione del tumore e allo stesso tempo ci può

permettere di esprimere un giudizio prognostico.

Mediante la stadiazione clinica e patologica possiamo comprendere la stato di

evoluzione della malattia e capire in che momento della storia naturale essa si trova.

E’ definita stadiazione clinica in quanto è una stadiazione che noi effettuiamo

mediante tutte le indagini diagnostiche cliniche che abbiamo a disposizione

(anamnesi, esame obiettivo, diagnostica per immagini).

Per effettuare una stadiazione clinica dovremo utilizzare:

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per lo studio della vescica e degli organi vicini: esame obiettivo, ecografia vescicale,

TC del piccolo bacino e dell’addome, eventuale RMN bacino e addome. Con tali

tecniche saremo in grado di capire sede, dimensioni e focalità della neoformazione e

gli esatti rapporti tra neoplasia e parete vescicale nonché i rapporti con gli organi

vicini (per esempio: saremo in grado di capire se si tratta di una neoplasia che

interessa solo gli strati più superficiali della parete o se questa si porta verso gli strati

più profondi o se ha invaso un organo circostante).

La T.C. addome-pelvi fornisce inoltre informazioni sull’eventuale presenza di

linfoadenopatie pelviche (otturatori, iliaci interni ed esterni) o para-aortiche o di

metastasi epatiche o di altri organi addominali.

Gli esami endoscopici (più invasivi rispetto alle altre tecniche) andranno dedicati a

casi dubbi o qualora si decida di procedere in tempo unico alla stadiazione clinica e

patologica asportando la neoformazione. Tra gli esami endoscopici principali

ricordiamo: cistoscopia per lo studio della vescica, ureteroscopia per lo studio

dell’uretere, necroscopia per lo studio delle cavità renali.

Per stabilire l’eventuale presenza di metastasi in sede polmonare o pleurica sarà

indicata eseguire una RX torace o una T.C. del polmone. La R.M.N. del cranio ci

permette invece di evidenziare eventuali ripetizioni a livello encefalico.

La presenza di lesioni ripetitive a livello scheletrico va indagata con la scintigrafia

ossea total-body, che nel caso di sospetta positività mostrerà delle aree di accumulo

del radiofarmaco in corrispondenza dei segmenti scheletrici interessati dalle

metastasi. Uno studio mirato di tali zone con RX TC o RMN permetterà di

confermare il sospetto di metastasi.

Stadiazione patologica

Una precisa definizione dello stadio di malattia effettuata sul pezzo anatomico

(vescica intera, pezzo chirurgico di vescica con neoplasia, linfonodi) o su di una

biopsia della neoplasia consente di definire lo stadio patologico.

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Dovremo quindi stabilire se ci troviamo di fronte ad una forma superficiale, muscolo

invasiva o ancora più avanzata. Per eseguire una biopsia della neoplasia o per

l’asportazione globale di essa, attualmente, ci si serve preferibilmente della resezione

transuretrale. Tale resezione consiste in un sistema endoscopico che permette di

entrare all’interno della vescica visualizzare la neoformazione e quindi mediante

elettroresezione procedere alla biopsia o asportazione della neoplasia. Si tratta quindi

dell’esame più importante per giudicare la profondità del tumore, perché fornisce il

materiale attraverso il quale l’anatomo patologo stabilirà lo stadio ed il grado della

neoplasia.

Sistema TNM:

Tale sistema di classificazione delle neoplasie viene utilizzato dopo lo studio ottenuto

tramite gli esami strumentali o quello effettuato dall’anatomopatologo sul pezzo

operatorio.

Esempio: se gli esami clinici di stadiazione e quelli patologici ci dicono che il tumore

interessa la profondità del muscolo detrusore (T) che sono presenti metastasi

linfonodali (N) e a carico di un organo a distanza (M), il tumore verrà classificato

come pT3a N+ M+; un tumore che invece si trova nello strato epiteliale, non ha

interessato i linfonodi o gli organi a distanza sarà definito p Ta N0 M0.

La classificazione in stadi prevista dal TNM è la seguente:

Non è possibile chiarire lo stadio del tumore: Tx

Assenza di tumore in sede vescicale: T0

Carcinoma in situ: Tis

Carcinoma non infiltrante limitato all’epitelio: Ta

Carcinoma con infiltrazione della lamina propria: T1

Infiltrazione della tonaca muscolare: T2 (suddiviso negli stadi a e b)

Infiltrazione della tonaca muscolare profonda: T3a

Infiltrazione della tonaca muscolare profonda e sierosa: T3b;

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Tumore che infiltra gli organi circostanti (prostata, utero, vagina, parete addominale):

T4;

Assenza di metastasi linfonodali: N0;

Presenza di metastasi in un linfonodo regionale omolaterale: N1;

Presenza di più linfonodi metastatici controlaterali o bilaterali: N2;

Presenza di linfonodi metastatici fissi alla parete pelvica: N3;

Presenza di metastasi linfonodali extra regionali: N4;

Assenza di metastasi a distanza: M0;

Presenza di metastasi a distanza: M1.

Se il parametro T è preceduto dal suffisso “p”, significa che il dato è stato ottenuto

mediante esame istopatologico, viene cioè effettuata una precisa valutazione dello

stadio sul pezzo anatomico (biopsia o vescica urinaria intera). Si tratta quindi di un

dato patologico e non clinico.

Grading:

E’ un sistema di classificazione delle neoplasie basato sul grado di anaplasia delle

cellule cancerose, raggruppa i carcinomi uroteliali in quattro gradi, a seconda che il

tumore sia ben differenziato (G1), moderatamente differenziato (G2) e scarsamente

differenziato (G3-G4).

Viene determinato con un esame istologico della neoplasia e viene effettuato dopo

asportazione totale della neoformazione o con biopsia di essa.

In genere si può rilevare che esiste una stretta correlazione tra il grado e lo stadio

tumorale: la maggior parte dei tumori bene e moderatamente differenziati (G1-G2)

risulta superficiale, mentre quasi tutti quelli più sdifferenziati (G3-G4) risultano

invasivi.

E’ necessario ricordare che l’invasione locale e a distanza, la recidività e la

progressione di queste neoplasie è fortemente correlata al grado del tumore. Nei

tumori di grado 1 la progressione è del 10-20 %, in quelli di grado 2 del 19-37 % ed

in quelli di grado 3 è del 33-67 %. Anche i tassi di sopravvivenza sono condizionati

dal grado del tumore, i pazienti con tumore a basso grado hanno un ottima

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sopravvivenza a 10 anni (98 %) , mentre quelli con un alto grado hanno una

sopravvivenza ridotta (35 %).

La determinazione del grado di anaplasia è quindi un parametro importante al fine di

poter stabilire una prognosi ed una terapia specifica per il paziente

6. CLINICA

Sintomi:

I sintomi della malattia sono estremamente variabili e strettamente dipendenti dal

momento della storia naturale del tumore.

Può non essere presente nessun sintomo oppure si possono rilevare:

Ematuria sine dolore. Esso è il sintomo d’esordio nell’ 85 % dei casi, può essere

macroscopica, microscopica, intermittente piuttosto che continua con o senza

eliminazione contemporanea di coaguli; iniziale, terminale o totale. In alcuni casi

l’ematuria è accompagnata dai sintomi di irritabilità vescicale come pollachiuria,

urgenza minzionale e disuria. I sintomi irritativi sono più tipici del Carcinoma in situ

diffuso. I sintomi tardivi nei casi di tumore avanzato sono il dolore osseo per la

presenza di metastasi ossee, il dolore colico per la presenza di lesioni ripetitive

retroperitoneali o per l’ostruzione ureterale e/o sono comunque legati a

compromissione di altri organi in seguito all’avanzare della neoplasia.

Esame obiettivo:

Spesso a causa della mancata invasività del tumore la maggior parte di questi pazienti

non presenta segni riconducibili ad essa. In alcuni pazienti con tumori voluminosi o

infiltranti, si può palpare la massa in sede ipogastrica o per via transrettale (meglio

bimanualmente: dito nel retto e mano sull’ipogastrio), l’epatomegalia e la

linfoadenopatia sovraclaveare sono segni di malattia metastatica avanzata.

7. DIAGNOSI

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Il dubbio diagnostico scaturisce dall’acquisizione di dati che provengono:

dall’anamnesi e dall’esame obiettivo (quanto riferisce il paziente quanto noi

rileviamo con l’esame obiettivo ci metterà il dubbio che il paziente possa essere

portatore di una neoplasia nella vescica o nella via urinaria). L’uso di tecniche di

laboratorio e strumentali definirà meglio la diagnosi e permetterà poi di arrivare alla

stadiazione.

Un paziente che giunge alla nostra osservazione e che all’anamnesi socio-ambientale

e personale ci riferisce di lavorare in una raffineria di petrolio, di essere fumatore da

molti anni e che ha avuto un episodio di ematuria ci fornisce gli elementi che fanno

porre il dubbio diagnostico di neoplasia dell’urotelio. A tale paziente dovranno essere

effettuati tutti gli accertamenti diagnostici che confermeranno o meno il nostro

sospetto.

Esami di routine:

Esame delle urine: L’alterazione più frequente è spesso la micro o macroematuria,

che può essere accompagnata da piuria per una concomitante infezione delle vie

urinarie; può aumentare il valore dell’azotemia e della creatinina nei casi di

occlusione ureterale bilaterale; l’anemia può essere il sintomo d’esordio a causa della

cronica perdita ematica.

Citologia urinaria:

La ricerca di cellule neoplastiche nelle urine viene effettuata mediante un esame del

sedimento urinario colorato con la tecnica di Papanicolau (PAP test). Con questo test

si può mettere in evidenza la presenza di cellule neoplastiche le quali distaccatesi dal

tumore vengono eliminate con le urine. Questo esame è molto utile sia per la diagnosi

iniziale che per il follow-up.

Diagnostica per immagini:

Nonostante i tumori uroteliali possano essere diagnosticati attraverso varie tecniche,

la diagnostica per immagini è la più utilizzata, la meno invasiva ed è utile per

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valutare sia le alte che basse vie urinarie. Nel caso di tumori infiltranti ci permetterà

inoltre di valutare l’entità dell’infiltrazione della parete, degli organi vicini e la

presenza di metastasi regionali o a distanza (esami diagnostici e poi studianti: ci

permettono di confermare la diagnosi e capire lo stadio)

L’ecografia endovescicale, sovrapubica ed addominale, è di importanza fondamentale

per la diagnosi di tumore vescicale e della pelvi renale, ma non ha la capacità di

identificare una zona con difetto di riempimento nell’uretere, per tale motivo sarà

necessario procedere con l’esecuzione di una urografia endovenosa. Esso è l’esame

diagnostico di prima scelta nella valutazione dell’origine di un ematuria. Un tumore

uroteliale può essere visualizzato come un difetto di riempimento o un minus radio

trasparente lungo il tragitto delle vie urinarie. L’ostruzione degli ureteri può

determinare idronefrosi ed esclusione funzionale di un rene, ben documentabile con

tale esame.

Altri esami strumentali come T.C. addome-pelvi, RX torace, RMN e Scintigrafia

Ossea total body fanno parte degli esami per stadiazione clinica della malattia e in

genere completano l’iter diagnostico. (Fare diagnosi di tumore uroteliale significa

avere la certezza che il soggetto sia affetto da una neoplasia, per cui solo

l’accertamento endoscopico finale con la biopsia e o con l’asportazione della

neoformazione concluderà l’iter diagnostico).

Cistoscopia ureteropieloscopia endoscopica e resezione tumorale:

La diagnosi e la stadiazione del tumore (pT) uroteliale vengono effettuate mediante

cistoscopia nel caso dei tumori della vescica, ureteropieloscopia nel caso dei tumori

dell’uretere e/o della pelvi renale e dei calici e con la resezione transuretrale.

La cistoscopia, la ureteropieloscopia e la resezione transuretrale si possono effettuare

mediante strumento sia rigido che flessibile. Questi accertamenti diagnostici vengono

effettuati solitamente in narcosi, permettono di fare una diagnosi visiva, permettono

di effettuare delle biopsie delle aree che risultano sospette, e di arrivare quindi

all’accertamento della malattia, cioè la documentazione istologica del tumore. Queste

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indagini possono essere nello stesso tempo anche terapeutiche. Infatti utilizzando il

resettore si può vedere ed asportare completamente il tumore compiendo nello stesso

momento un atto diagnostico ma anche terapeutico.

8. OPZIONI TERAPEUTICHE (CENNI)

Terapia chirurgica:

Resezione transuretrale (TURB);

Vaporizzazione endoscopica;

Cistectomia parziale;

Cistectomia radicale con neovescica intestinale ortotopica (risparmio

dell’uretra);

Cistectomia radicale con derivazione urinaria secondo Bricker;

Nefroureterectomia;

Ureterectomia distale con reimpianto ureterale.

Chemioterapia endovescicale:

Tecnica che prevede l’instillazione endovescicale di farmaci, principalmente a scopo

profilattico per prevenire le recidive dopo un trattamento chirurgico conservativo.

Mitomicina C;

Tiotepa;

Doxourubicina;

Bacillo di Calmette-Guèrin.

Radioterapia e Chemioterapia Sistemica:

Nei casi di ripetizioni a distanza.

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9. ICONOGRAFIA

FIG. 1 STADIAZIONE DEI TUMORI DELLA VESCICA

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FIG. 2

FIG. 3

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FIG. 4 Rmn di carcinoma vescicale invasivo

FIG. 5

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FIG. 6

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