myélopathies cervicales

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  • Mylopathies cervicalesJ. Brunon, C. Nuti, R. Duthel, M.-J. Fotso, B. Dumas

    La mylopathie cervicale est un syndrome clinique en relation avec la diminution des dimensions du canalrachidien ; cest la plus frquente des mylopathies aprs 50 ans. La cervicarthrose est ltiologieprincipale, mais de nombreuses autres pathologies peuvent entraner une rduction significative dudiamtre du canal rachidien et une souffrance mdullaire. Les stnoses congnitales peuvent donner unemylopathie, mais le plus souvent elles ne constituent quun facteur favorisant. Sa physiopathologie estcontroverse et associe la compression mcanique, les microtraumatismes et des perturbations de lamicrocirculation ainsi que plus rarement une instabilit vertbrale. Les signes cliniques associent unsyndrome mtamrique avec des signes radiculaires et/ou une atteinte du motoneurone et un syndromesous-lsionnel avec des signes pyramidaux, spinothalamiques et cordonaux postrieurs. Son volution estresponsable dun handicap progressif. Les radiographies simples et limagerie par rsonance magntiquesuffisent habituellement au diagnostic, mais parfois le scanner et le myloscanner sont ncessaires. Laneurophysiologie est utile pour faire le diagnostic diffrentiel et peut-tre aussi le pronostic. Si dansquelques cas les formes bnignes et peu volutives peuvent tre traites mdicalement, le traitementchirurgical est ncessaire dans la majorit des cas. Le choix de la voie dabord, antrieure ou postrieure,est guid par les signes cliniques et les donnes de la radiologie. En Europe, la majorit des patients sonttraits par voie antrieure. Le pronostic postopratoire est meilleur quand le traitement chirurgical estralis prcocement ; les complications postopratoires sont trs rares. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

    Mots cls : Mylopathie cervicale ; Arthrose cervicale ; Rachis cervical ; Moelle cervicale ; Abord antrieur ;Laminectomie ; Laminoplastie

    Plan

    Introduction 1

    tiologies 1Stnoses constitutionnelles 2Cervicarthrose 2Ossification du ligament longitudinal postrieur 2Formes post-traumatiques tardives 2Autres tiologies 2

    Physiopathologie 2Compression mcanique 2Microtraumatismes 2Phnomnes vasculaires 3

    tude clinique 3Modes de dbut 3Donnes de lexamen neurologique 3Formes cliniques 4

    volution 4

    Examens complmentaires 4Imagerie 4Neurophysiologie 8

    Traitement mdical 9

    Traitement chirurgical 9Dcompression mdullaire par voie antrieure 9Dcompression mdullaire par voie postrieure 10Interventions combines 11

    Indications 11Indications des abords antrieurs 12Indications des abords postrieurs 12Indications des abords mixtes 12

    Rsultats - Complications du traitement chirurgical 12Rsultats du traitement mdical 12Rsultats du traitement chirurgical 12Complications du traitement chirurgical 13

    IntroductionLe terme de mylopathie rassemble toutes les souffrances

    chroniques de la moelle pinire quelles quen soient lestiologies : vasculaires, inflammatoires, carentielles, postradiquesetc. mais le terme de mylopathie cervicale est plus restrictif etdoit tre rserv aux souffrances chroniques de la moelle enrelation avec la diminution des dimensions du canal rachidiencervical dont ltiologie principale est la cervicarthrose, quireprsente elle seule 55 % des mylopathies chez ladulte deplus de 50 ans. [1]

    tiologiesLaffection sobserve aprs 50 ans, plus souvent chez lhomme

    que chez la femme ; sa frquence augmente avec lge ; elle estune des premires causes de handicap fonctionnel chez le sujetg.

    17-660-A-10

    1Neurologie

  • Stnoses constitutionnellesIsoles, elles ne donnent quexceptionnellement des mylo-

    pathies cervicales, en dehors de cas extrmes reprsents par desstnoses svres comme au cours de lachondroplasie. Le plussouvent elles ne constituent quun lment favorisant.

    CervicarthroseLes lsions dgnratives du rachis qui dbutent de faon

    relativement prcoce, ds lge de 20 ans, reprsentent ltiolo-gie principale des mylopathies cervicales. Elles paraissentfavorises par le nombre de sollicitations du rachis danscertaines professions, les traumatismes antrieurs (joueurs derugby) et sont plus prcoces et plus frquentes chez les patientsprsentant des mouvements anormaux (torticolis spasmodique,maladie de Gilles de La Tourette, choroathtose{). On peut enrapprocher les dcompensations des blocs cervicaux congni-taux qui entranent une dgnrescence prcoce des articula-tions adjacentes surmenes .

    La lsion initiale intresse le disque et correspond unediminution de lhydratation du nucleus pulposus, une augmen-tation du collagne, une diminution de la teneur en mucopo-lysaccharides et sulfate de chondrotine. Sur le plan anato-mique, il se produit des fissures au niveau de lannulus danslesquelles sengagent des fragments du nucleus. Ces modifica-tions anatomiques altrent les proprits mcaniques du disquequi sont lorigine de la dgnrescence, dans des proportionsvariables, de lensemble des lments constitutifs des articula-tions intervertbrales.

    Les lsions intressent successivement le disque (herniesdiscales molles , discopathies dgnratives, hernies calcifies dures ), les articulations uncovertbrales (uncarthrose), lesarticulations postrieures (arthrose interapophysaire), lappareilligamentaire qui shypertrophie, perd ses proprits mcaniques,spaissit et se calcifie. Toutes ces lsions, aggraves par uneostophytose ractionnelle, rduisent les dimensions du canalrachidien cervical et sont dautant plus pathognes que ce canalest constitutionnellement troit.

    Les lsions peuvent parfois tre limites un ou deux tagesadjacents, au niveau des segments les plus mobiles du rachiscervical infrieur (C5/C6 et C6/C7), mais sont parfois tendues la totalit du rachis cervical infrieur (C3 C7).

    Les lsions dgnratives peuvent aussi tre lorigine detroubles de la statique vertbrale (perte de la lordose physiolo-gique, parfois cyphose ou plus rarement scoliose dgnrative),dinstabilits chroniques, voire de spondylolisthsis dgnratifspar modification de lorientation des surfaces articulaires. Lorsdes mouvements de flexion-extension, les ligaments qui ontperdu leur lasticit peuvent venir saillir dans la lumire ducanal rachidien et participer la souffrance mdullaire.

    Ossification du ligament longitudinalpostrieur

    Cest une pathologie surtout observe en Extrme-Orient etpourrait correspondre une forme anatomique spcifique deslsions dgnratives du rachis cervical dans les populationsasiatiques, ce qui suggre une hypothtique prdispositiongntique, confirme par laugmentation de la prvalence danscertaines familles et chez les vrais jumeaux. [2]

    Des lsions significatives du ligament longitudinal postrieursont observes chez 11 % des patients dans la 6e dcennie enExtrme-Orient, laffection a une incidence de 1,4 %. Quelquescas ont t reconnus dans les populations dorigine caucasienne,en Europe et aux tats-Unis, la frquence de cette affectionparat sous-estime. Lossification dbute en gnral en arriredu corps de C5 et stend progressivement tout le rachiscervical ; on oppose des formes localises, discontinues oucontinues.

    Sur le plan clinique, les obses et les patients prsentant uneintolrance au glucose seraient plus frquemment atteints. Ilnexiste pas de perturbations biologiques significatives de cettemaladie : les antignes leucocytaires human leukocyte antigenHLA-BW40 et HLA-SA5 seraient plus souvent rencontrs quedans la population gnrale.

    Lvolution clinique est imprvisible, 80 % des patients suivissur une priode de plus de 10 ans restent asymptomatiquesmalgr la prsence de lsions anatomiques importantes, 20 %vont prsenter des signes neurologiques et devoir bnficierdun traitement chirurgical. [3]

    La pathognie de cette affection demeure incertaine : il seproduirait une ostogense partir du ligament hypertrophi ethypervascularis lorsquil est dcoll de la face postrieure dela vertbre par les protrusions discales.

    Formes post-traumatiques tardivesElles sont diffrencier des formes rvles par un trauma-

    tisme, et en relation avec des lsions mconnues ou maltraites : pseudarthroses responsables dinstabilit chronique,cals vicieux rduisant le diamtre du canal rachidien cervical,discopathies post-traumatiques en gnral localises au seultage ls.

    Autres tiologiesLes localisations cervicales de la polyarthrite rhumatode qui

    intressent surtout le rachis cervical suprieur (luxation atlo-doaxodienne) et un moindre degr le rachis cervical infrieurpeuvent se rvler par un tableau clinique de mylopathiecervicale. On peut en rapprocher les rares complicationsneurologiques de la spondylarthrite ankylosante, de la gouttepar formation de tophus partir des articulations postrieures,de lhyperostose vertbrale ankylosante (maladie de Forestier) oude la maladie de Paget qui peuvent entraner un rtrcissementdu diamtre du canal cervical.

    Des mylopathies ont t observes chez des patients dialyssau long cours en relation avec des calcifications pidurales.

    Physiopathologie

    Compression mcaniqueLa mylopathie cervicale nest pas proprement parler une

    compression mdullaire, mais la rduction des dimensions ducanal cervical est retrouve dans tous les cas. Il a t possible deraliser, chez le chien [4] et chez le rat, [5] des mylopathiesretardes par compression chronique de la moelle cervicale. Onobserve une diminution de la densit neuronale de 20 % partir de la 9e semaine et de plus de 35 % au-del de la25e semaine, alors quaucune lsion significative nest observeavant la 3e semaine. En dessous du sige de la compression, onconstate une perte axonale. Des phnomnes de cavitation dela substance grise apparaissent ds que la perte neuronale estsignificative ; la substance blanche est longtemps pargne.

    MicrotraumatismesChaque heure, lextrmit cphalique effectue plusieurs

    centaines de mouvements associant dans des proportionsvariables une rotation et