myélopathies cervicales

Myélopathies cervicales

J. Brunon, C. Nuti, R. Duthel, M.-J. Fotso, B. Dumas

La myélopathie cervicale est un syndrome clinique en relation avec la diminution des dimensions du canalrachidien ; c’est la plus fréquente des myélopathies après 50 ans. La cervicarthrose est l’étiologieprincipale, mais de nombreuses autres pathologies peuvent entraîner une réduction significative dudiamètre du canal rachidien et une souffrance médullaire. Les sténoses congénitales peuvent donner unemyélopathie, mais le plus souvent elles ne constituent qu’un facteur favorisant. Sa physiopathologie estcontroversée et associe la compression mécanique, les microtraumatismes et des perturbations de lamicrocirculation ainsi que plus rarement une instabilité vertébrale. Les signes cliniques associent unsyndrome métamérique avec des signes radiculaires et/ou une atteinte du motoneurone et un syndromesous-lésionnel avec des signes pyramidaux, spinothalamiques et cordonaux postérieurs. Son évolution estresponsable d’un handicap progressif. Les radiographies simples et l’imagerie par résonance magnétiquesuffisent habituellement au diagnostic, mais parfois le scanner et le myéloscanner sont nécessaires. Laneurophysiologie est utile pour faire le diagnostic différentiel et peut-être aussi le pronostic. Si dansquelques cas les formes bénignes et peu évolutives peuvent être traitées médicalement, le traitementchirurgical est nécessaire dans la majorité des cas. Le choix de la voie d’abord, antérieure ou postérieure,est guidé par les signes cliniques et les données de la radiologie. En Europe, la majorité des patients sonttraités par voie antérieure. Le pronostic postopératoire est meilleur quand le traitement chirurgical estréalisé précocement ; les complications postopératoires sont très rares.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Myélopathie cervicale ; Arthrose cervicale ; Rachis cervical ; Moelle cervicale ; Abord antérieur ;Laminectomie ; Laminoplastie

Plan

¶ Introduction 1

¶ Étiologies 1Sténoses constitutionnelles 2Cervicarthrose 2Ossification du ligament longitudinal postérieur 2Formes post-traumatiques tardives 2Autres étiologies 2

¶ Physiopathologie 2Compression mécanique 2Microtraumatismes 2Phénomènes vasculaires 3

¶ Étude clinique 3Modes de début 3Données de l’examen neurologique 3Formes cliniques 4

¶ Évolution 4

¶ Examens complémentaires 4Imagerie 4Neurophysiologie 8

¶ Traitement médical 9

¶ Traitement chirurgical 9Décompression médullaire par voie antérieure 9Décompression médullaire par voie postérieure 10Interventions combinées 11

¶ Indications 11Indications des abords antérieurs 12Indications des abords postérieurs 12Indications des abords mixtes 12

¶ Résultats - Complications du traitement chirurgical 12Résultats du traitement médical 12Résultats du traitement chirurgical 12Complications du traitement chirurgical 13

■ IntroductionLe terme de myélopathie rassemble toutes les souffrances

chroniques de la moelle épinière quelles qu’en soient lesétiologies : vasculaires, inflammatoires, carentielles, postradiquesetc. mais le terme de myélopathie cervicale est plus restrictif etdoit être réservé aux souffrances chroniques de la moelle enrelation avec la diminution des dimensions du canal rachidiencervical dont l’étiologie principale est la cervicarthrose, quireprésente à elle seule 55 % des myélopathies chez l’adulte deplus de 50 ans. [1]

■ ÉtiologiesL’affection s’observe après 50 ans, plus souvent chez l’homme

que chez la femme ; sa fréquence augmente avec l’âge ; elle estune des premières causes de handicap fonctionnel chez le sujetâgé.

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1Neurologie

Sténoses constitutionnellesIsolées, elles ne donnent qu’exceptionnellement des myélo-

pathies cervicales, en dehors de cas extrêmes représentés par dessténoses sévères comme au cours de l’achondroplasie. Le plussouvent elles ne constituent qu’un élément favorisant.

CervicarthroseLes lésions dégénératives du rachis qui débutent de façon

relativement précoce, dès l’âge de 20 ans, représentent l’étiolo-gie principale des myélopathies cervicales. Elles paraissentfavorisées par le nombre de sollicitations du rachis danscertaines professions, les traumatismes antérieurs (joueurs derugby) et sont plus précoces et plus fréquentes chez les patientsprésentant des mouvements anormaux (torticolis spasmodique,maladie de Gilles de La Tourette, choréoathétose{). On peut enrapprocher les décompensations des blocs cervicaux congéni-taux qui entraînent une dégénérescence précoce des articula-tions adjacentes « surmenées ».

La lésion initiale intéresse le disque et correspond à unediminution de l’hydratation du nucleus pulposus, une augmen-tation du collagène, une diminution de la teneur en mucopo-lysaccharides et sulfate de chondroïtine. Sur le plan anato-mique, il se produit des fissures au niveau de l’annulus danslesquelles s’engagent des fragments du nucleus. Ces modifica-tions anatomiques altèrent les propriétés mécaniques du disquequi sont à l’origine de la dégénérescence, dans des proportionsvariables, de l’ensemble des éléments constitutifs des articula-tions intervertébrales.

Les lésions intéressent successivement le disque (herniesdiscales « molles », discopathies dégénératives, hernies calcifiées« dures »), les articulations uncovertébrales (uncarthrose), lesarticulations postérieures (arthrose interapophysaire), l’appareilligamentaire qui s’hypertrophie, perd ses propriétés mécaniques,s’épaissit et se calcifie. Toutes ces lésions, aggravées par uneostéophytose réactionnelle, réduisent les dimensions du canalrachidien cervical et sont d’autant plus pathogènes que ce canalest constitutionnellement étroit.

Les lésions peuvent parfois être limitées à un ou deux étagesadjacents, au niveau des segments les plus mobiles du rachiscervical inférieur (C5/C6 et C6/C7), mais sont parfois étenduesà la totalité du rachis cervical inférieur (C3 à C7).

Les lésions dégénératives peuvent aussi être à l’origine detroubles de la statique vertébrale (perte de la lordose physiolo-gique, parfois cyphose ou plus rarement scoliose dégénérative),d’instabilités chroniques, voire de spondylolisthésis dégénératifspar modification de l’orientation des surfaces articulaires. Lorsdes mouvements de flexion-extension, les ligaments qui ontperdu leur élasticité peuvent venir saillir dans la lumière ducanal rachidien et participer à la souffrance médullaire.

Ossification du ligament longitudinalpostérieur

C’est une pathologie surtout observée en Extrême-Orient etpourrait correspondre à une forme anatomique spécifique deslésions dégénératives du rachis cervical dans les populationsasiatiques, ce qui suggère une hypothétique prédispositiongénétique, confirmée par l’augmentation de la prévalence danscertaines familles et chez les vrais jumeaux. [2]

Des lésions significatives du ligament longitudinal postérieursont observées chez 11 % des patients dans la 6e décennie enExtrême-Orient, l’affection a une incidence de 1,4 %. Quelquescas ont été reconnus dans les populations d’origine caucasienne,en Europe et aux États-Unis, la fréquence de cette affectionparaît sous-estimée. L’ossification débute en général en arrièredu corps de C5 et s’étend progressivement à tout le rachiscervical ; on oppose des formes localisées, discontinues oucontinues.

Sur le plan clinique, les obèses et les patients présentant uneintolérance au glucose seraient plus fréquemment atteints. Iln’existe pas de perturbations biologiques significatives de cettemaladie : les antigènes leucocytaires human leukocyte antigenHLA-BW40 et HLA-SA5 seraient plus souvent rencontrés quedans la population générale.

L’évolution clinique est imprévisible, 80 % des patients suivissur une période de plus de 10 ans restent asymptomatiquesmalgré la présence de lésions anatomiques importantes, 20 %vont présenter des signes neurologiques et devoir bénéficierd’un traitement chirurgical. [3]

La pathogénie de cette affection demeure incertaine : il seproduirait une ostéogenèse à partir du ligament hypertrophié ethypervascularisé lorsqu’il est « décollé » de la face postérieure dela vertèbre par les protrusions discales.

Formes post-traumatiques tardivesElles sont à différencier des formes révélées par un trauma-

tisme, et en relation avec des lésions méconnues ou maltraitées : pseudarthroses responsables d’instabilité chronique,cals vicieux réduisant le diamètre du canal rachidien cervical,discopathies post-traumatiques en général localisées au seulétage lésé.

Autres étiologiesLes localisations cervicales de la polyarthrite rhumatoïde qui

intéressent surtout le rachis cervical supérieur (luxation atloï-doaxoïdienne) et à un moindre degré le rachis cervical inférieurpeuvent se révéler par un tableau clinique de myélopathiecervicale. On peut en rapprocher les rares complicationsneurologiques de la spondylarthrite ankylosante, de la gouttepar formation de tophus à partir des articulations postérieures,de l’hyperostose vertébrale ankylosante (maladie de Forestier) oude la maladie de Paget qui peuvent entraîner un rétrécissementdu diamètre du canal cervical.

Des myélopathies ont été observées chez des patients dialysésau long cours en relation avec des calcifications épidurales.

■ Physiopathologie

Compression mécaniqueLa myélopathie cervicale n’est pas à proprement parler une

compression médullaire, mais la réduction des dimensions ducanal cervical est retrouvée dans tous les cas. Il a été possible deréaliser, chez le chien [4] et chez le rat, [5] des myélopathiesretardées par compression chronique de la moelle cervicale. Onobserve une diminution de la densité neuronale de 20 % àpartir de la 9e semaine et de plus de 35 % au-delà de la25e semaine, alors qu’aucune lésion significative n’est observéeavant la 3e semaine. En dessous du siège de la compression, onconstate une perte axonale. Des phénomènes de cavitation dela substance grise apparaissent dès que la perte neuronale estsignificative ; la substance blanche est longtemps épargnée.

MicrotraumatismesChaque heure, l’extrémité céphalique effectue plusieurs

centaines de mouvements associant dans des proportionsvariables une rotation et une flexion-extension. Il a été montréque lors de la flexion maximale du cou, la paroi postérieure ducanal rachidien s’allongeait de 5 cm et la paroi antérieure de1,5 cm, il se produit donc un étirement de l’étui dural et de la

17-660-A-10 ¶ Myélopathies cervicales

2 Neurologie

moelle elle-même. Lors des flexions-extensions se produit unediminution des diamètres du canal rachidien aggravée lors del’extension par un bombement en avant du ligament jaune.Lors de chaque mouvement se produisent des microtraumatis-mes au contact des éléments compressifs. L’évolution de lamyélopathie est corrélée au nombre de ces mouvements : ellepeut être ralentie par une immobilisation cervicale.

Les lésions dégénératives de l’appareil discoligamentaire sontà l’origine d’une instabilité chronique, objectivée par les clichésdynamiques, qui imposent, en plus, à la moelle des mouve-ments de cisaillement.

Phénomènes vasculairesLa stase veineuse en relation avec la sténose canalaire paraît

avoir un rôle physiopathologique important, entraînant uneischémie chronique et un œdème médullaire. Il y a quelquesannées, sous l’impulsion d’Aboulker, [6] il était proposé derechercher systématiquement une pathologie du système azygossupérieur dans lequel se jettent les veines épidurales cervicales.C’est par ce mécanisme que sont expliqués les signes neurolo-giques des fistules artérioveineuses durales.

Le rôle des artères paraît plus modeste en raison de la richessedu système anastomotique au niveau cervical, mais il n’est pasimpossible d’envisager une compression des artères radiculomé-dullaires, de la spinale antérieure, voire des artères vertébraleselles-mêmes, en se souvenant que l’âge de l’arthrose est aussicelui de l’athérome. Les lésions anatomiques constatées lors desautopsies de patients ayant présenté une myélopathie cervicalesuggèrent un mécanisme ischémique. [7]

■ Étude clinique

Modes de débutL’affection est deux fois plus fréquente chez l’homme que

chez la femme et débute entre 50 et 60 ans.L’atteinte neurologique est souvent précédée pendant plu-

sieurs mois ou plusieurs années de douleurs cervicales mécani-ques, mal systématisées, d’épisodes de torticolis, voire devéritables névralgies cervicobrachiales.

On retrouve souvent la notion de microtraumatismes répétés,de « surmenage » rachidien professionnel ou sportif, plusrarement d’un traumatisme cervical sans lésion radiologiqueévidente, étiqueté « entorse cervicale », dont on ne peut pasapporter la preuve s’il n’a pas été pratiqué de clichés dynami-ques. Il est toutefois possible qu’un tel traumatisme ait entraînédes lésions discales et/ou ligamentaires à l’origine des lésionsdégénératives.

Le plus souvent on est dans le contexte banal de douleursmécaniques rapportées à l’arthrose cervicale.• Les troubles de la marche sont habituellement le symptôme

inaugural sous la forme d’une fatigabilité, de tendance à lachute, de réduction du périmètre de marche pouvant corres-pondre à une véritable claudication intermittente neurologi-que, parfois d’épisodes de dérobement des membresinférieurs. Les difficultés de la marche peuvent aussi être enrelation avec des difficultés de coordination (ataxie senso-rielle), des troubles de l’équilibre, une mauvaise perception dusol, voire des douleurs ou des paresthésies apparaissant pourdes distances de plus en plus courtes. En pratique, cestroubles sont assez faciles à distinguer de l’apraxie de lamarche (astasie-abasie) observée dans l’hydrocéphalie chroni-que de l’adulte et de la claudication intermittente dessténoses du canal lombaire tout en sachant que ces patholo-gies, fréquentes dans cette tranche d’âge, peuvent êtreassociées.

• L’atteinte des membres supérieurs peut être un autre moded’entrée dans la maladie. Il s’agit alors le plus souvent dedouleurs ou de paresthésies plus ou moins systématisées dansun territoire radiculaire accompagnées d’une sensationsubjective de maladresse ou d’impotence fonctionnellerendant de plus en plus difficile la réalisation des gestes fins.Une amyotrophie peut être le symptôme révélateur.

• La décompensation aiguë d’une forme latente à l’occasiond’un traumatisme cervical relativement mineur est unmode de révélation fréquent : le tableau clinique est alorscelui d’une « contusion centromédullaire » (syndrome deSchneider) réalisant une tétraplégie incomplète prédomi-nant aux membres supérieurs, au maximum une diplégiebrachiale.

Données de l’examen neurologiqueLes signes neurologiques intéressent, dans des proportions

variables d’un patient à l’autre, les membres supérieurs, lesmembres inférieurs et à un moindre degré la sphère vésico-sphinctérienne. [8]

Atteinte des membres supérieurs

Du fait de leur mécanisme physiopathologique, il n’y a pastoujours de bonne corrélation entre la topographie des signesneurologiques segmentaires et le siège des lésions anatomiques.• Des signes sensitifs subjectifs sont presque toujours présents

sous forme de paresthésies ou de douleurs de type mécaniquedéclenchées par les efforts ou les mouvements du cou, ouneuropathique surtout nocturnes, uni- ou bilatérales et le plussouvent asymétriques sans topographie radiculaire trèsprécise. Plus rarement est réalisé un tableau typique denévralgie cervicobrachiale que l’on peut souvent mettre enévidence par l’interrogatoire a posteriori.

• Des troubles sensitifs objectifs sont mis en évidence àl’examen dans les territoires douloureux, sans respecterune topographie radiculaire précise, le plus souvent sousforme d’une hypoesthésie à tous les modes. Les troublespeuvent prédominer sur la sensibilité lemniscale et expli-quer la maladresse pour la réalisation des gestes fins :tenue de crayon, couture, manipulation d’objets de petitetaille{

• L’atteinte motrice segmentaire est la conséquence, soit del’atteinte radiculaire, soit de la souffrance de la corneantérieure, ce qui peut dans certains cas simuler unesclérose latérale amyotrophique débutante. Elle est le plussouvent distale, au niveau des muscles de la main, ets’accompagne d’amyotrophie, plus rarement de fibrillationsmusculaires qui restent toujours localisées aux membressupérieurs.

• L’abolition d’un ou plusieurs réflexes est fréquemmentobservée mais leur exagération peut être retrouvée dans lessouffrances médullaires hautes.

• L’impotence fonctionnelle ressentie par le patient est sous ladépendance à la fois de l’atteinte sensitive et de la diminu-tion de la force musculaire.

Atteinte des membres inférieurs

Elle est responsable des troubles de la marche, des troubles del’équilibre, de l’impotence fonctionnelle et des tendances à lachute.• L’atteinte pyramidale est rarement responsable d’un déficit

moteur important ; le plus souvent, elle réalise une paraparé-sie spastique avec hypertonie portant sur les extenseurs,exagération des réflexes et signe de Babinski bilatéral. Ellepeut être discrète au début et mise en évidence seulementaprès la fatigue et les épreuves de facilitation classiques. Elle

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3Neurologie

peut être masquée en cas d’association avec une sténose ducanal lombaire ou une neuropathie périphérique.

• L’atteinte cordonale postérieure, responsable de troublessubjectifs à type de paresthésies, d’engourdissement, parfoisde douleurs spontanées ou provoquées par la flexion du cou(signe de Lhermitte), est mise en évidence par la diminutionde la sensibilité vibratoire, une atteinte de l’arthrokinesthésieet parfois un signe de Romberg.

• L’atteinte spinothalamique est plus rare et plus tardive etse traduit par une hypoesthésie tactile, thermique et dou-loureuse.

Les troubles de la marche présentés par le patient sont sous ladépendance plus de l’hypertonie et de l’ataxie sensorielle quedu déficit moteur.

Troubles sphinctériens

Présents dans 30 à 40 % des cas, ils sont souvent sous-estimés ; ils sont représentés par une dysurie, une pollakiurie etparfois une incontinence d’effort. Ils ne sont pas toujoursrattachés à leur cause (on évoque un prostatisme ou uneincontinence liée à l’âge chez la femme) ; ils doivent fairel’objet d’une recherche systématique par mesure du résidupostmictionnel par échographie vésicale.

Formes cliniquesL’affection est en fait très polymorphe selon la topographie

des symptômes, leur gravité et leur évolution ; il est ainsipossible d’individualiser plusieurs formes cliniques :• la forme ataxospasmodique, la plus fréquente, où dominent les

troubles de la marche et de l’équilibre, l’atteinte des membressupérieurs étant le plus souvent infraclinique ; tous lesdiagnostics d’atteinte médullaire peuvent être évoqués, enparticulier une compression médullaire lente (il n’y a pas delimite supérieure aux troubles sensitifs qui sont plus discrets),ou une sclérose en plaques, (mais il n’y a pas de signe dediffusion) ;

• les formes amyotrophiantes prédominant aux membres supé-rieurs pouvant simuler au moins au début une scléroselatérale amyotrophique mais dont l’évolution est plus rapideet plus invalidante ;

• les formes à type de paraparésie spastique, avec peu ou pas detroubles sensitifs ;

• les formes à type de syndrome de Brown-Séquard en cas d’atteintemédullaire unilatérale prédominante ;

• les formes évoluant par poussées successives faisant suspecter unesclérose en plaques à révélation tardive.

La classification de Nurick établie en 1972 [9] permet d’évaluerde façon simple et reproductible le handicap fonctionnel despatients, de suivre leur évolution et d’apprécier les résultats destraitements, mais est relativement imprécise (Tableau 1).

La classification de l’association des orthopédistes japonais(JOA), qui s’est imposée à la plupart des auteurs de langueanglaise est la somme de scores fonctionnels ; le score maximalest 17 pour les patients indemnes de toute pathologie neurolo-gique (Tableau 2).

■ ÉvolutionIl n’y a pas d’amélioration spontanée, mais l’évolution est

imprévisible : dans près de 75 % des cas, l’évolution se fait surun mode discontinu par poussées successives sur plusieursannées ; dans 20 % des cas l’évolution est plus ou moinsrapidement progressive et dans 5 % des cas on assiste à unedécompensation brutale souvent provoquée par un traumatismecervical peu violent.

Le stade ultime est représenté par une incapacité totale de ladéambulation et/ou une impotence fonctionnelle sévère desmembres supérieurs réalisant un handicap majeur.

■ Examens complémentaires

Imagerie

Radiologie simple

Les radiographies standards restent d’actualité malgré ledéveloppement de l’imagerie moderne mais pourraient êtreprochainement remplacées par la tomodensitométrie avecreconstruction sagittale (Fig. 1 à 3).

Celles-ci doivent comporter des incidences de face, de profil,de trois quarts et surtout des clichés dynamiques de profil quine peuvent être facilement obtenus avec le scanner et/oul’imagerie par résonance magnétique (IRM).

Elles permettent une appréciation globale des dimensions ducanal rachidien et de dépister l’existence d’un canal étroitconstitutionnel, facteur prédisposant aux myélopathies cervi-cales : [10]

• le diamètre antéropostérieur du canal rachidien mesuré entrele milieu du mur postérieur et le point le plus rapproché del’apophyse épineuse est égal ou inférieur au diamètre antéro-postérieur du corps vertébral (indice de Pavlov) ; [11]

Tableau 1.Classification de Nurick (1972). [9]

Grade Définition

0 Atteinte radiculaire exclusive sans signe médullaire1 Signes médullaires sans retentissement sur la marche2 Difficultés de la marche sans retentissement professionnel ou

domestique3 Difficultés de la marche avec retentissement partiel sur

l’activité professionnelle4 Marche avec assistance ou aide5 Marche impossible, chaise roulante ou grabataire

Tableau 2.Classification de l’association des orthopédistes japonais (JOA).

MotricitéMembre supérieur

0 Inutilisable1 Ne peut utiliser correctement tous les couverts, utilise

seulement une cuillère2 Utilise les couverts avec beaucoup de difficultés3 Utilise les couverts avec quelques difficultés4 Utilise les couverts sans difficulté

Membre inférieur0 Grabataire1 Marche avec une canne ou un déambulateur2 Marche en terrain plat mais ne peut gravir les escaliers3 Difficultés modérées de la marche4 Marche normale

SensibilitéMembre supérieur

0 Anesthésie1 Hypoesthésie2 Pas de trouble sensitif

Membre inférieur0 Anesthésie1 Hypoesthésie2 Pas de trouble sensitif

Tronc0 Anesthésie1 Hypoesthésie2 Pas de trouble sensitif

Troubles urinaires0 Rétention complète et/ou incontinence1 Rétention incomplète2 Dysurie et pollakiurie3 Pas de trouble sphinctérien

17 Score maximal


4 Neurologie

• présence d’une platyspondylie avec élargissement du diamètreantéropostérieur du corps vertébral ;

• les massifs articulaires se projettent sur la partie postérieuredes corps vertébraux.

Elles mettent en évidence les lésions caractéristiques de lacervicarthrose prédominant au niveau des disques C5/C6,C6/C7 et C4/C5, et précisent le nombre d’étages impliqués :• hypertrophie des massifs articulaires ;• ostéophytose des articulations postérieures, des plateaux

vertébraux et des articulations uncovertébrales ;

• pincement du disque intervertébral ;• ossifications ligamentaires.Elles objectivent les troubles de la statique vertébrale : perte dela lordose physiologique, inversion de courbure, spondylolis-thésis dégénératifs, luxations pathologiques dans les rhumatis-mes inflammatoires et sur les clichés dynamiques une instabilitéle plus souvent en flexion. Elles peuvent mettrent en évidenceune pathologie associée, par exemple la séquelle d’un trauma-tisme cervical ou des facteurs favorisants comme un bloccervical congénital.

Il était classique, autrefois, d’effectuer sur ces clichés lesmensurations du canal rachidien en corrigeant l’agrandissementradiologique ; ceci a perdu son intérêt aujourd’hui, ces mensu-rations étant effectuées sur le scanner.

TomodensitométrieC’est l’examen de référence pour l’étude du canal rachidien.

L’acquisition est faite en coupes fines jointives ou en spiralecontinue après injection intraveineuse de produit de contraste.On étudiera les coupes horizontales et les reconstructionssagittales et coronales en fenêtre osseuse et « parties molles ».

C’est sur cet examen que seront mesurées les dimensions ducanal rachidien dont les valeurs moyennes ont été établiesdepuis de nombreuses années et qui sont résumées dans leTableau 3.

On parle de canal étroit ou rétréci lorsque le diamètreantéropostérieur au niveau des lésions maximales (C5/C6 ouC6/C7) est inférieur à 12 mm.

Tous les signes radiologiques observés sur les radiographiesstandards sont ici retrouvés avec plus de précision (Fig. 4 à 7) :

Figure 1. Lésions dégénératives majeures du rachis cervical : dysharmo-nie de courbure (cyphose centrée sur C5/C6), discopathies étagées,arthrose interapophysaire postérieure, brièveté des pédicules ; le diamètreantéropostérieur du canal rachidien est inférieur à celui des corps verté-braux.

Figure 2. Discopathie sévère et sténose du canal cervical au-dessus d’unbloc congénital C4/C5.

Figure 3. Lésions dégénératives majeures, avec sténose extrêmementserrée en C5/C6, C6/C7 et C7/DI.

Tableau 3.Dimensions du canal rachidien.

Niveau Diamètre antéropostérieur(mm)

Diamètre transverse(mm)

C1 18,1 +/- 0,3 28,1 +/- 0,3C2 15,9 +/- 0,3 22,4 +/- 0,3C3 13,3 +/- 0,2 22,3 +/- 0,2C4 13,1 +/- 0,2 23,2 +/- 0,2C5 13,1 +/- 0,2 24,2 +/- 0,2C6 13,4 +/- 0,2 24,4 +/- 0,2C7 13,6 +/- 0,2 23,5 +/- 0,2


5Neurologie

• sur les coupes horizontales : les discopathies (« molles » oucalcifiées), l’hypertrophie des massifs articulaires, l’arthroseinterapophysaire postérieure et les calcifications ligamen-taires ;

• sur les reconstructions : les troubles de la statique rachidienneet les spondylolisthésis dégénératifs.

Mieux que la radiologie conventionnelle, le scanner apprécie leséléments constitutifs de la sténose canalaire :

• canal étroit constitutionnel ;• lésions en relation avec la cervicarthrose ;• hernies « molles » ;• kystes articulaires, et pathologie associée{

L’ossification du ligament longitudinal postérieur est facilementmise en évidence en arrière des corps vertébraux dont elle estle plus souvent séparée.

Les clichés dynamiques sont de réalisation difficile, mais descoupes peuvent être réalisées en extension ou en flexion eninterposant des coussins sous les épaules ou sous la tête.

Il permet d’opposer les sténoses centrales associées à unesémiologie médullaire (sous-lésionnelle) prédominante et lessténoses latérales associées à une sémiologie radiculaire (lésion-nelle) prédominante aux membres supérieurs.

Imagerie par résonance magnétique

C’est l’examen de seconde intention après les radiographiessimples (le scanner n’est en effet pas toujours indispensable),qui permet d’étudier les parties molles et le retentissement dela sténose sur la moelle elle-même. Elle peut sous-estimer leslésions ossifiées. Elle doit comporter des acquisitions enséquences T1 et T2, en coupes sagittale, coronale et horizontale.Il n’est pas habituellement nécessaire d’injecter d’agent parama-gnétique (gadolinium) (Fig. 8 à 12).

Comme sur le scanner, il est possible d’effectuer les mensu-rations du canal rachidien. L’IRM précise l’étendue de la sténosepermettant d’opposer les sténoses segmentaires limitées à un oudeux étages et les sténoses étendues ainsi que le siège descontraintes mécaniques maximales antérieures ou postérieures,ce qui a une incidence sur le choix de la technique chirurgicale.

Si une instabilité a été observée sur les clichés simples, il estpossible de réaliser des séquences dans les positions où seproduit l’instabilité.

La fréquence des atteintes dégénératives varie selon leniveau : C2/C3 : 25 %, C3/C4 : 14 %, C4/C5 : 25 %, C5/C6 :56 %, C6/C7 : 44 %.

Les séquences T1 apprécient la morphologie de la moelle quiapparaît le plus souvent déformée et atrophique en regard dessaillies disco-ostéophytiques ou de l’hypertrophie du ligamentjaune. Les espaces sous-arachnoïdiens en hyposignal sontdifficiles à analyser car confondus avec les structures ligamen-taires elles aussi en hyposignal ; les calcifications discales etligamentaires ainsi que les ostéophytes peuvent être à l’origined’artefacts exagérant les hyposignaux. L’ossification du ligamentlongitudinal postérieur apparaît comme un hyposignal plus oumoins épais et étendu à la face postérieure des corps vertébrauxen avant de la moelle.

Les séquences T2 sont les plus utiles en permettant l’étude duliquide cérébrospinal qui apparaît en hypersignal. Il est habitueld’observer un amincissement, voire une disparition des espacessous-arachnoïdiens antérieurs ou postérieurs. Il est fréquentd’observer un hypersignal centromédullaire au niveau du siège

Figure 4. Tomodensitométrie en coupe horizontale objectivant unediscopathie calcifiée réduisant le diamètre antéropostérieur du canalrachidien cervical.

Figure 5. Scanner cervical : ossification exubérante du ligament longi-tudinal postérieur réduisant de plus de 50 % le diamètre du canalrachidien cervical.

Figure 6. Tomodensitométrie avec reconstruction sagittale mettant enévidence la sténose serrée en regard d’une double discopathie C5 et C6.

Figure 7. Discopathie calcifiée exubérante comprimant la face anté-rieure de la moelle mais aussi l’espace rétropharyngien.


6 Neurologie

maximal et de la compression et au niveau des métamères sus-jacents. La signification de cet hypersignal est mal connue, ils’agit probablement d’un œdème médullaire en relation avec lesmicrotraumatismes répétés ; il n’est pas corrélé avec la gravité del’atteinte neurologique, il n’a pas de signification pronostique.Il disparaît le plus souvent après le traitement chirurgical [12] àl’inverse de ce que l’on observe dans les traumatismes médul-laires aigus et sévères où cet hypersignal évolue, soit vers une

cicatrice gliale hypo-intense en T1, ou une cavité syringomyéli-que. Les informations apportées par les séquences T2 sontsuffisantes pour faire le diagnostic et permettent d’omettre entoute sécurité les séquences T1. [13]

Myélographie et myéloscanner

La myélographie et le myéloscanner ne sont indiqués quelorsque l’IRM est impossible ; ils objectivent le diamètre ducanal rachidien, les éléments compressifs antérieurs et posté-rieurs de topographie médiane ou paramédiane (Fig. 13 à 15).La compression peut être suffisante pour entraîner une inter-ruption de la colonne opaque au siège maximal de la sténose.

Les coupes horizontales permettent d’évaluer les dimensionsde la moelle qui peut apparaître atrophique ainsi que lesmodifications de sa forme : face antérieure concave, déforma-tion en V ouvert en avant, refoulement en arrière par lesproliférations ostéophytiques qui peuvent sembler s’encastrerdans le cordon médullaire. Les clichés tardifs peuvent opacifierune cavitation intramédullaire pseudosyringomyélique.

Figure 8. Imagerie par résonance magnétique en séquence pondéréeen T2 avec mensurations du canal cervical. En regard de C3/C4 : sténoseimportante du canal rachidien, disparition de l’hypersignal du liquidecéphalorachidien en avant et en arrière de la moelle, hypersignal spontanéde la moelle.

Figure 9. Même patient que sur la Figure 2 ; sténose majeure du canalcervical par discopathie sévère au-dessus d’un bloc congénital ; hypersi-gnal centromédullaire.

Figure 10. Myélopathie cervicale par sténose monosegmentaire enregard d’une hernie discale.

Figure 11. Sténose du canal cervical et myélopathie en regard parspondylolisthésis dégénératif C5/C6.


7Neurologie

La myélographie permet de réaliser des clichés dynamiques.La saillie des discopathies est majorée en flexion, celle duligament jaune en extension ; en cas d’instabilité, elle permetd’objectiver l’aggravation d’un spondylolisthésis en flexion etson retentissement sur le diamètre du canal rachidien.

Neurophysiologie

Électromyogramme

Il met en évidence des signes de souffrance neurogènepériphérique au niveau des membres supérieurs, non spécifiquesde l’étiologie, plus de type atteinte radiculaire que de type« corne antérieure » de topographie relativement diffuse,atteignant plusieurs racines et/ou métamères et souvent plusétendus que ne le suggère l’examen clinique. Il peut parfoismettre en évidence des fibrillations le plus souvent sanstraduction clinique. Il est utile au diagnostic différentiel avec lasclérose latérale amyotrophique.

Potentiels évoqués

Les potentiels évoqués somesthésiques (PES) des membresinférieurs sont perturbés chez la totalité des patients atteints demyélopathie cervicale, ceux du membre supérieur de façon plusinconstante. Mais cette perturbation n’est pas spécifique et ne

permet pas le plus souvent de préciser les sièges de l’atteintemédullaire. Ils sont très utiles pour le diagnostic différentiel avecune sclérose latérale amyotrophique débutante.

L’étude des voies pyramidales par l’enregistrement despotentiels évoqués moteurs (PEM) peut mettre en évidence uneatteinte infraclinique et permet de préciser le niveau lésionnelselon le site d’enregistrement de la réponse (C2/C3 pour letrapèze, C5 pour le deltoïde, C6 pour le biceps, C7 pour leradial, C8/D1 pour l’adducteur du 5e doigt).

L’enregistrement des potentiels évoqués est utile à la fois audiagnostic et au pronostic [14] et devrait être plus systématique-ment réalisé. Les PEM du membre supérieur sont les plussensibles pour faire le diagnostic ; la perturbation des PES dunerf médian et du nerf tibial postérieur est proportionnelle à lasévérité de la maladie ; la normalité des PES du nerf médian estcorrélée à un bon pronostic postopératoire.

Figure 12. Imagerie par résonance magnétique séquence pondérée enT1 : sténose du canal cervical, modifications des surfaces de la moelle enrelation avec une hyperlordose.

Figure 13. Myéloscanner en coupe horizontale mettant en évidencel’amincissement des espaces sous-arachnoïdiens et la compression de laface antérieure de la moelle par une discopathie calcifiée.

Figure 14. Myélographie iodée, canal cervical congénitalement étroit(indice de Pavlov < 0,50) et discopathie C4/C5.

Figure 15. Myélographie iodée : lésions dégénératives avec discopa-thies sévères de C3 à C6 ; compression mixte de la moelle, en avant par lesdiscopathies et en arrière par l’hypertrophie du ligament jaune.


8 Neurologie

■ Traitement médicalIl ne peut être que symptomatique et peut apporter une

amélioration transitoire dans les formes peu évoluées oulorsqu’il existe une contre-indication à la chirurgie et associe :• des médicaments antalgiques de classe I ou II et des décon-

tracturants musculaires pour soulager les cervicalgies et lesdouleurs radiculaires ;

• des anti-inflammatoires non stéroïdiens pouvant agir endiminuant l’œdème des lésions articulaires et éventuellementdes gaines radiculaires ; il y a peu de place pour les corticoï-des qui peuvent toutefois être prescrits lors de pousséesévolutives ;

• les vasodilatateurs qui n’ont pas fait la preuve de leurefficacité ;

• de la kinésithérapie centrée sur les muscles paravertébraux, lesdéficits moteurs des membres supérieurs et les troubles de lamarche, associée à de la physiothérapie ;

• les cures thermales qui ne paraissent utiles que pour la priseen charge « globale » du patient au cours de son séjour ;

• une immobilisation cervicale pouvant être proposée lorsqu’ilexiste des signes cliniques ou radiologiques en relation avecune instabilité, tout en sachant que toute immobilisationprolongée va favoriser les enraidissements articulaires, etl’atrophie des muscles paravertébraux aggravant cette instabi-lité ; elle ne peut être que temporaire et associée à unerééducation des muscles de la nuque ;

• enfin, il est déconseillé d’effectuer des occupations à risquesoumettant le rachis à des microtraumatismes répétés et/ou àdes traumatismes violents.

■ Traitement chirurgicalLe choix de la technique sera guidé par l’analyse des signes

cliniques et de l’imagerie médicale préopératoire, en fonction delaquelle sera pratiquée soit une voie antérieure réalisée dans prèsde 85 % des cas par les neurochirurgiens européens francopho-nes, soit une voie postérieure réalisée dans 15 % des cas, soitune voie combinée réalisée de façon exceptionnelle. [15]

Décompression médullaire par voieantérieure

Décrite à partir des années 1950 aux États-Unis par Smith etRobinson [16] et en Europe par Dereymaker et Mulier, [17] cettetechnique s’est généralisée à partir des années 1970 grâce auxtravaux de Cloward [18] et Verbiest, [19] au point de devenirl’intervention de routine dans la grande majorité des cas. Auxdiscectomies élargies proposées par les premiers auteurs sontvenues s’ajouter les techniques de somatotomie médiane ouantérolatérale.

Le rachis cervical est abordé par voie antérolatérale. L’incisioncutanée est horizontale dans un pli du cou pour une décom-pression limitée à un ou deux étages, oblique le long du bordantérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien pour une décom-pression plus étendue. Après section des plans sous-cutanés etdu muscle peaucier, l’aponévrose cervicale moyenne est inciséele long du bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien, le rachisest abordé dans l’espace compris entre la gaine vasculaire qui estrefoulée en dehors et la gaine viscérale qui est refoulée endedans. Habituellement aucun sacrifice musculaire ou vasculairen’est réalisé, il peut être parfois nécessaire de lier l’artèrethyroïdienne supérieure et/ou le muscle omohyoïdien. Dans lesabords du rachis cervical inférieur du côté droit, l’écartementdoit être modéré pour ne pas entraîner de lésion par étirementdu nerf récurrent ; pour cette raison, certains auteurs utilisentune voie gauche où le récurrent, plus interne, est moins exposé.

Discectomie avec ou sans greffeAprès contrôle radiologique de l’étage visé, le ligament

longitudinal antérieur est incisé en utilisant un bistouri puis ledisque partiellement excisé en utilisant des curettes et desrongeurs fins. À ce stade, on peut recourir au microscope

opératoire. Après mise en place d’un écarteur intersomatique,on pratique l’ablation complète du disque en laissant lesplaques cartilagineuses en place. S’il existe un séquestre expulsédans l’espace extradural à travers une brèche du ligamentlongitudinal postérieur, celui-ci peut être partiellement réséquépour accéder à la totalité du fragment expulsé.

La résection des ostéophytes est réalisée à la demande avecdes rongeurs de taille adaptée en s’aidant éventuellement d’unefraise rotative à mèche diamantée sous contrôle de l’amplifica-teur de brillance. On peut effectuer dans le même temps et parla même voie une uncusectomie par ablation des 5 mm posté-rieurs de l’uncus. La résection est menée de dedans en dehorsavec une fraise rotative de 5 mm et en s’aidant de microcuret-tes. Le respect des deux tiers antérieurs de l’uncus met à l’abrid’une lésion de l’artère vertébrale et d’une instabilitépostopératoire.

Cette discectomie « élargie » peut être pratiquée sur plusieursétages, habituellement un à trois.

Une greffe intersomatique complémentaire peut être réalisée ;celle-ci a pour objectifs d’éviter un pincement discal à l’originede la fermeture des trous de conjugaison et de prévenir uneéventuelle cyphose postopératoire, toutefois l’analyse desrésultats cliniques ne montre pas de différence significativeentre les séries avec ou sans greffe. La meilleure greffe estl’autogreffe iliaque tricorticale, mais la morbidité liée à la prisede greffe conduit à l’utilisation d’allogreffes, de xénogreffes oude substituts osseux (Fig. 16).

En cas d’instabilité, qui peut s’observer pour des lésionsdégénératives très avancées, une ostéosynthèse antérieurecomplémentaire peut être associée à la greffe intersomatique.

La pratique des neurochirurgiens européens francophones estextrêmement variable et repose plus sur l’habitude, les convic-tions personnelles, l’école et la tradition, que sur une différencesignificative des résultats : [20] près de 35 % n’effectuent pas degreffe, 26 % une greffe sans ostéosynthèse, 17 % placent lagreffe dans une cage pour en améliorer les propriétés mécani-ques et 15 % réalisent une greffe et une ostéosynthèse ; d’autrestechniques sont parfois utilisées.

Intervention de ClowardUne fois la discectomie et l’abrasion des ostéophytes réalisées,

la largeur du plateau vertébral est mesurée à l’aide d’une jauge

Figure 16. Contrôle postopératoire tardif (2 ans) d’une double discec-tomie avec arthrodèse intersomatique par substitut osseux en hydroxya-patite.


9Neurologie

de profondeur. Une mèche de 12 à 18 mm de diamètre, choisieen fonction de la morphologie du patient (le plus souvent14 ou 16 mm), munie d’une butée réglée à la largeur du plateauvertébral, permet de forer un trou circulaire d’un diamètrecorrespondant, à cheval sur l’espace intervertébral, entamant lesplateaux vertébraux adjacents. Le forage de ce trou permetd’enlever en totalité et sans risque les bords postérieurs desplateaux vertébraux, siège de la prolifération ostéophytique.

Une tréphine d’un diamètre légèrement supérieur permet detailler le greffon iliaque dont le diamètre extérieur est égal audiamètre intérieur du trou intervertébral ; ainsi le greffons’encastre de façon parfaite dans le logement réalisé. Toutefois,et c’est la principale limite de cette technique, l’épaisseur de lacrête iliaque, où est prélevé le greffon, est souvent inférieure àla largeur de l’espace intervertébral, le greffon se trouvant ainsisouvent trop « court ».

Somatotomie médiane

La voie d’abord est classique jusqu’à la face antérieure descorps vertébraux dont il faut réaliser la somatotomie. [21]

Deux techniques sont alors possibles :• si les disques sont encore présents, il faut pratiquer un abord

intersomatique classique avec résection des disques auxextrémités de la zone à décomprimer ;

• si la dégénérescence arthrosique déforme la face antérieure dela colonne, avec des ostéophytes antérieurs, parfois asymétri-ques, le repérage des limites de la tranchée cervicale est plusdifficile. Généralement les disques intervertébraux sontcomplètement affaissés, rendant l’abord transdiscal impossi-ble. On pratique alors un abord transcorporéal médian à lafraise coupante au début, puis à la fraise diamantée jusqu’àproximité du ligament vertébral commun postérieur.

La somatotomie est commencée à la pince-gouge, puis à lafraise mécanique sur une largeur de 10 mm jusqu’à la corticalepostérieure qui est enlevée au rongeur de 1 à 2 mm d’épaisseur.Au contact de la dure-mère, la somatotomie est élargie jusqu’à12 ou 14 mm. Pour obtenir une décompression médullairesatisfaisante, l’ensemble des barres disco-ostéophytiques prémé-dullaires traumatisantes doit être réséqué, la résection osseusedoit intéresser aussi les plateaux des vertèbres adjacentes à latranchée osseuse. De même le ligament longitudinal postérieurest réséqué si possible, mais son adhérence à la dure-mère peutrendre ce geste difficile.

En fin d’intervention, la réexpansion du fourreau dural et dela moelle épinière apparaît nettement comme après une lami-nectomie cervicale, la tranchée a une forme de queue d’aronde,plus large en arrière au contact de la moelle épinière qu’enavant. De part et d’autre, la portion latérale des corps verté-braux, au niveau des uncus, est respectée pour maintenir lastabilité rachidienne. L’étendue en hauteur de la somatotomieest choisie en fonction des explorations radiologiques préopéra-toires, essentiellement l’IRM.

Pour la majorité des auteurs, la tranchée osseuse est combléepar une autogreffe iliaque ou péronière (éventuellement associéeà une ostéosynthèse) qui prévient le risque de cyphose posto-pératoire (Fig. 17). Comme pour les discectomies, les pratiquessont variables : 18 % des neurochirurgiens européens n’utilisentpas de greffe, 16 % utilisent une greffe encastrée sans ostéosyn-thèse et 66 % une greffe encastrée associée à une ostéosynthèse.La greffe ne semble pas nécessaire si l’on a pris la précaution derespecter les uncus et si l’on réalise une rééducation active desmuscles de la nuque (Fig. 18,19).

Décompression médullairepar voie postérieure

Ce sont les interventions les plus anciennement pratiquées.Le patient est installé en décubitus ventral, tête légèrementfléchie, plus rarement en décubitus latéral ou en position assise ;le décubitus latéral permet un double abord antérieur etpostérieur simultané. L’incision cutanée est tracée sur la lignemédiane et l’abord du rachis est effectué sur la ligne blancheséparant les muscles de la nuque qui sont refoulés latéralement.

LaminectomieC’est la plus ancienne technique réalisée. Dans un premier

temps, les apophyses épineuses des vertèbres dont on doiteffectuer la laminectomie sont sectionnées à leur base, au ras deleur insertion sur les lames. La résection osseuse emporte « enbloc » toutes les épineuses sectionnées et le ligament interépi-neux. La laminectomie proprement dite est réalisée de procheen proche par morcellement des lames à l’aide de rongeurs fins,voire à la fraise mécanique. Elle est conduite aussi loin quepossible latéralement, intéressant parfois la partie interne desmassifs articulaires, dont les deux tiers externes doivent êtreimpérativement respectés pour ne pas créer d’instabilité. Leligament jaune est habituellement fragmenté en même tempsque la résection osseuse. Ce temps doit être conduit avec la plusgrande prudence compte tenu de l’étroitesse du canal rachidienet de la disparition de l’espace épidural postérieur provoquéepar la maladie et aggravée par la position opératoire.

Une laminectomie peut entraîner à long terme une cyphose ;elle apparaît plus la conséquence de l’insuffisance des musclesde la nuque que de l’instabilité osseuse et ligamentaire induitepar la chirurgie ; elle peut être prévenue par une rééducationprécoce adaptée. Des reprises évolutives de la maladie sont

Figure 17. Radiographie de contrôle après somatotomie médiane,greffe intersomatique et ostéosynthèse antérieure étendue (techniqueque nous ne recommandons plus !).

Figure 18. Scanner postopératoire après somatotomie médiane longi-tudinale sans greffe ; noter l’étendue de la décompression myéloradicu-laire.


10 Neurologie

parfois observées après une laminectomie et ont été rapportéesà la constitution d’une fibrose épidurale compressive (mem-brane postlaminectomie) dont le rôle pathogène est trèsdiscutable. [22]

Interventions conservant l’arc postérieurPour prévenir la cyphose postopératoire et la constitution de

la membrane postlaminectomie, des variantes techniques sontpossibles.

Laminoplasties [23]

Proposées dès 1970 par les neurochirurgiens japonais, ellessont de réalisation plus difficile mais pas plus dangereuses.Plusieurs variantes techniques ont été décrites.

La technique « open door » est la plus souvent réalisée. Elleconsiste, après abord des deux gouttières paravertébrales etrespect des épineuses et du ligament interépineux, à sectionnerles lames au ras de l’insertion des massifs articulaires à l’aided’une fraise ou d’un rongeur fin du côté des lésions les plusimportantes sur toute la hauteur du rachis cervical inférieur, deC3 à C7 au moins pour dépasser la totalité des lésions, incluantsi nécessaire C2 et les deux premières vertèbres thoraciques. Enprincipe le ligament jaune est respecté, l’instrument ne pénètrepas dans le canal rachidien ce qui évite les traumatismesmédullaires ou radiculaires. De l’autre côté, seule la corticaleexterne est fraisée de façon à en permettre la fracture. L’ensem-ble, constitué par les épineuses, le ligament interépineux et leslames est déplacé en arrière en effectuant une rotation (commesi l’on ouvrait une porte : open door laminoplasty). Il est conseilléd’ouvrir la porte sur une distance au moins égale au diamètredu canal rachidien, c’est-à-dire au moins 12 mm. Le bloc osseuxainsi déplacé en arrière est fixé à distance de l’étui dural paramarrage aux muscles paravertébraux ou mieux par interposi-tion d’une cale (spacer) le plus souvent constituée d’un substitutosseux d’hydroxyapatite, d’autogreffe prélevée au niveau desépineuses, de supports biorésorbables en polymère d’acidelactique remplis d’os spongieux, voire d’allogreffes. Si leligament jaune n’adhère pas aux lames et reste en place, il doitêtre secondairement réséqué. [24]

La technique de la « double porte » consiste à ouvrir le canalcervical sur la ligne médiane. À l’aide d’une fraise mécanique àtrès haute vitesse, il est pratiqué une section de l’épineuse et dela lame sur la ligne médiane jusqu’au contact du ligamentjaune, et un amincissement de l’insertion des lames sur lesarticulaires. L’ouverture du canal rachidien est conduite enintroduisant un écarteur entre chaque moitié de l’épineuse,

comme on ouvre un portail à doubles vantaux. Il est conseilléd’interposer des cales de substitut osseux entre les deux moitiésdes épineuses pour les maintenir écartées.

Laminectomie avec conservation des épineuses

Décrite par Gros au niveau du rachis lombaire, elle consiste àn’aborder qu’une seule gouttière paravertébrale et par cette voieà sectionner les apophyses épineuses au ras de leur insertion surles lames. L’ensemble constitué par les épineuses et le ligamentinterépineux est refoulé au-delà de la ligne médiane, ce quiexpose les lames. La laminectomie est alors conduite de façonconventionnelle. Lors de la fermeture des masses musculaires, leligament interépineux et les épineuses retrouvent naturellementleur place sur la ligne médiane.

Laminectomie « alterne » (« skip laminectomy ») [25]

Elle n’intéresse qu’une lame sur deux : pour réaliser parexemple une décompression de C3 à C7, seules les lames deC4 et C6 sont réséquées et la décompression est assurée parrésection de la face ventrale des lames adjacentes laissées enplace. De plus, le ligament interépineux est respecté : les lamesque l’on veut réséquer sont abordées par section de l’épineusesur la ligne médiane à l’aide d’une microfraise rapide ; chaqueportion de l’épineuse est refoulée latéralement en conservantl’insertion des muscles supraépineux.

Ostéosynthèses postérieures

En raison du risque de cyphose, certains auteurs ont proposéla réalisation systématique d’une ostéosynthèse postérieurecomplémentaire. Celle-ci nous paraît devoir être réservée auxrares cas où la décompression chirurgicale impose une résectiondes massifs articulaires et où il existe une instabilitépréopératoire.

La meilleure technique est l’ostéosynthèse par plaquesmétalliques vissées dans les massifs articulaires associée à unegreffe postérolatérale.

Interventions combinéesEn cas de sténose sévère, un abord double dans le même

temps opératoire ou dans deux temps successifs peut êtreréalisé : dans ce cas, le risque d’instabilité postopératoire estrelativement élevé ; la chirurgie décompressive doit être accom-pagnée d’une greffe et d’une ostéosynthèse antérieure parplaques vissées dans les corps vertébraux.

■ IndicationsLes formes frustes et débutantes chez le sujet âgé peuvent

justifier un traitement médical d’épreuve, sous surveillanceclinique régulière.

Le traitement chirurgical ne doit pas être retardé chez lessujets jeunes et devant toute forme évolutive : il a été montréque, plus que l’âge, la sévérité de la maladie, le nombre deniveaux opérés et le score préopératoire, c’est la longueurd’évolution des symptômes qui influence le plus les résultats.

L’imagerie permet de faire le bilan des lésions :• diamètres antéropostérieur et transversal du canal rachidien ;• aspect global ou segmentaire de la sténose ;• nombre d’étages atteints ;• siège antérieur ou postérieur prédominant de la compression ;• compression médiane ou latérale ;• instabilité éventuelle associée à la sténose appréciée sur des

clichés dynamiques prudents ;• état de la moelle épinière : aspect atrophique, hypersignal

centromédullaire{

Les potentiels évoqués (somesthésiques et moteurs) peuventaider au choix de la voie d’abord en cas de difficulté d’identifi-cation des éléments compressifs responsables : antérieurs oupostérieurs.

La voie d’abord, antérieure, postérieure ou mixte, l’étendue dela décompression et l’indication d’une ostéosynthèse complé-mentaire seront choisies en fonction des résultats de ces

Figure 19. Imagerie par résonance magnétique pondérée en T1, coupesagittale : aspect postopératoire après somatotomie médiane longitudi-nale de C5 sans greffe élargie aux disques adjacents, la cicatrice apparaîten hypersignal comme le tissu graisseux.


11Neurologie

examens, tout en sachant que la voie d’abord antérieure seraprivilégiée en fonction de sa simplicité et de son efficacité.

Indications des abords antérieursLes meilleures indications de l’abord antérieur en cas de

myélopathie ou de myéloradiculopathie sont représentées par :• l’existence de signes cliniques prédominant aux membres

supérieurs par souffrance radiculaire (myéloradiculopathie) ousyndrome central (diparésie brachiale) ;

• la prédominance des facteurs compressifs antérieurs (disques,ostéophytes) sur les facteurs postérieurs (lames, ligaments,massifs articulaires).

Indications de la discectomieUne discectomie simple à un, deux ou trois étages peut être

utilisée, si les lésions sont limitées à l’étage discal, responsablesd’une sténose canalaire segmentaire, avec éléments compressifsà proximité de la ligne médiane. De même l’abord antérieurpeut être utilisé en complément d’une voie postérieure s’ilpersiste des facteurs compressifs antérieurs ou pour combattreune évolution cyphosante postlaminectomie. L’utilisation d’unegreffe intersomatique complémentaire est plus affaire d’écolesque de qualité des résultats radiocliniques à long terme ; enrègle générale, la greffe diminue l’importance des rachialgiespostopératoires et la fréquence des cyphoses tardives, sanspouvoir les faire disparaître complètement. Une ostéosynthèsecomplémentaire n’est qu’exceptionnellement indiquée en casd’instabilité préopératoire ; une discectomie isolée correctementréalisée ne déstabilise pas le rachis.

Indications de la somatotomie médianeDans les atteintes supérieures à trois étages et/ou en cas de

sténose canalaire globale associée, une somatotomie peut sediscuter en lieu et place de la laminectomie préférée parcertains, car dans 75 % des cas, les facteurs de compression sontantérieurs.

Une greffe complémentaire n’est pas nécessaire si la tranchéeosseuse a respecté les uncus ; une reconstruction avec greffe etéventuellement ostéosynthèse est nécessaire lorsque l’instabilitéest certaine (résection de l’une des colonnes latérales) ou lorsquecette instabilité est potentielle, cas en particulier d’une laminec-tomie associée. Il s’agit généralement de greffons autologuesd’origine iliaque, parfois d’origine tibiale, d’allogreffes debanque, plus rarement de xénogreffes ou de substituts osseux.De rares cas d’instabilité avec constitution de cyphose ont étéobservés après somatectomie simple sans greffe ; il faut doncrespecter une technique rigoureuse et ne pas hésiter à réaliserune greffe complémentaire au moindre doute sur la stabilitéultérieure.

Indications des abords postérieursCes abords sont préférés aux abords antérieurs quand :

• sur le plan clinique, les patients présentent des signescordonaux isolés ou nettement prédominants, avec prépon-dérance des signes cordonaux postérieurs sur les signespyramidaux ;

• sur le plan anatomique, les patients sont porteurs de sténosesétendues constitutionnelles (rares) et/ou de lésions postérieu-res : hypertrophie des lames, hypertrophie du ligament jaune,hypertrophie des massifs articulaires.

La laminectomie « standard » est l’intervention la plus simple àréaliser, la laminoplastie est préférée par les auteurs japonais etnord-américains, de réalisation plus longue et plus difficile. Uneostéosynthèse n’est associée qu’en cas d’instabilité préopératoirepatente.

Indications des abords mixtesDans notre expérience, les indications des abords mixtes sont

plus rares et sont limitées aux sténoses majeures avec lésionsantérieures et postérieures équivalentes. Elles sont parfoisindiquées en cas de résultat incomplet d’une décompression

antérieure ou postérieure ou de récidive des signes cliniquesaprès une phase d’amélioration.

L’abord double peut déstabiliser le rachis cervical ; le secondtemps opératoire doit être accompagné d’une ostéosynthèsecomplémentaire. Si un abord double est pratiqué de façonsystématique, l’ostéosynthèse avec greffe intersomatique doitêtre réalisée par voie antérieure, c’est là qu’elle possède lesmeilleures qualités biomécaniques.

■ Résultats - Complicationsdu traitement chirurgical

Dans la littérature en langue anglaise, surtout d’originejaponaise, où cette pathologie est un véritable problème desanté publique, l’efficacité du traitement est appréciée parmodification, exprimée en pourcentage, du score de la JOA plusprécis que la classification de Nurick, selon la formule :

(score postopératoire – score préopératoire) / (17 – scorepréopératoire) × 100

Résultats du traitement médicalLe traitement médical rigoureusement suivi peut stabiliser

pendant plusieurs années l’affection dans sa forme bénigne etpeu évolutive. [26] Le suivi clinique de patients porteurs deformes bénignes (score JOA moyen : 14) de myélopathies par« discopathies molles » montre que 60 % peuvent être stabilisés,voire améliorés par un traitement médical comportant uneimmobilisation du rachis et une réduction des activités physi-ques, mais près de 40 % vont voir leur pathologie s’aggraver etvont devoir être opérés. Les lésions responsables peuventrégresser sur les IRM de contrôle dans près de 50 % des cas. [27]

L’amélioration du score JOA peut atteindre 80 %, mais il s’agitde formes relativement bénignes au départ.

Résultats du traitement chirurgicalL’amélioration clinique dépend plus de la qualité de la

décompression que du choix de la voie d’abord quand celle-ciest adaptée à la nature des lésions et à leur topographie.

Il y a un peu plus de complications liées au geste chirurgicalchez les patients de plus de 70 ans en raison des pathologiesassociées. [28]

Selon la classification JOA, l’amélioration clinique est enmoyenne de 55 % (extrêmes de 20 à 80 %) toutes techniquesconfondues. La qualité du résultat fonctionnel se détériore avecle temps et n’est plus que de 45 % après 6 ans d’évolution.Cette aggravation est en relation avec la poursuite de l’évolutiondes lésions dégénératives et des déformations rachidiennes, ainsique l’apparition de pathologies associées chez des patientsrelativement âgés : arthrose de hanche, sténose du canallombaire etc.

Il est possible d’individualiser plusieurs facteurs pronosti-ques : [29]

• l’âge n’apparaît pas déterminant, tout en tenant compte del’état général, du degré de handicap et des pathologiesassociées : le même taux d’amélioration est observé avant etaprès 65 ans, mais seuls les sujets les plus jeunes peuventobserver une guérison complète. L’objectif n’est d’ailleurs pasle même, les sujets jeunes veulent reprendre la totalité deleurs activités, les plus âgés garder simplement une autono-mie suffisante ;

• la durée des symptômes est l’un des facteurs pronostiques lesplus importants : le résultat est meilleur si la durée d’évolu-tion est courte, surtout chez les sujets de plus de 65 ans, cequi pourrait correspondre à une symptomatologie due à unesouffrance fonctionnelle de la moelle avant installation delésions anatomiques irréversibles ;

• la sévérité du handicap préopératoire paraît paradoxalementun facteur moins important ;

• le diamètre antéropostérieur du canal rachidien cervical et sasurface au niveau de sa portion la plus rétrécie apparaissentdéterminants quel que soit l’âge ;


12 Neurologie

• l’hypersignal centromédullaire en T2 sur l’IRM commeindiqué plus haut n’a pas de signification pronostique ;

• l’instabilité préopératoire, qui s’observe surtout chez les sujetsles plus âgés, ne paraît pas influencer le pronostic. [30]

Complications du traitement chirurgicalLa chirurgie du rachis cervical dégénératif est actuellement

bien maîtrisée par les chirurgiens spécialisés, tous les neurochi-rurgiens et les orthopédistes familiarisés avec ces techniques. [31,

32]

Complications généralesCommunes à tous les gestes chirurgicaux, elles sont rares, de

l’ordre de 1 %. Cette chirurgie ne doit pas être redoutée quelque soit l’âge du patient dès que le handicap fonctionnel lajustifie. Il y a peu de contre-indications.

Complications spécifiques en relation avec la voieantérieure

Elles peuvent être parfois observées, elles sont directementliées à l’expérience du chirurgien :• la plus classique et la plus fréquente est la paralysie récurren-

tielle qui s’observe dans 1 à 6 % des cas, surtout lors desabords du rachis cervical bas (C6/C7 et C7/D1) par voiedroite. Elle est prévenue en limitant au maximum l’écarte-ment de l’axe trachéo-œsophagien, ou en utilisant systémati-quement la voie gauche qui est toutefois moins aisée pour unchirurgien droitier. Elle est habituellement réversible ;

• des traumatismes pharyngés ou œsophagiens peuvent se voirdans 0,25 % des cas ;

• des traumatismes des gros vaisseaux sont eux aussi trèsrarement observés.

Aggravations neurologiques

On les observe quelle que soit la voie d’abord :• une complication fréquente des décompressions étendues

(mais peu souvent signalée dans les publications et lescompte rendus d’hospitalisation) est la paralysie de la 5e

et/ou de la 6e racine cervicale qui s’observerait dans 5 à 15 %des cas. Son mécanisme physiologique n’est pas clair ; il estpossible qu’intervienne l’installation du malade sur la tabled’opération, une lésion de l’artère radiculaire, mais aussi unefragilité particulière de cette racine qui serait étirée lorsque lamoelle se déplace après la décompression. [33] Elle est habi-tuellement régressive ;

• les aggravations de la sémiologie clinique s’observent dans 0,5à 2,5 % des cas selon les séries. Elles sont le fait d’untraumatisme médullaire qui peut se produire lors de l’instal-lation du patient (tête trop fléchie pour les abords postérieurspar exemple) ou lors de la réalisation de la résection osseusequi impose d’introduire des instruments fins (curettes,rongeurs ou fraises mécaniques{) dans un canal rachidien trèsrétréci. Des phénomènes vasculaires peuvent être parfois àl’origine de ce type de complication. Le geste probablementle plus dangereux est la résection des calcifications ostéodis-cales, incluses dans la face antérieure de la dure-mère qu’ilvaut mieux ne pas chercher à enlever à tout prix, limitantalors le geste à la décompression. Pour cette raison, lesinterventions par voies postérieures paraissent devoir êtreprivilégiées en cas d’ossification exubérante du ligamentlongitudinal postérieur.

L’évolution de ce type de complication est imprévisible, elledépend de la sévérité du syndrome neurologique constaté auréveil ; certaines tétraplégies peuvent être définitives.

Complications mécaniques liées au gestechirurgical

Elles sont les plus importantes à connaître car elles doiventfaire adapter la technique à la sémiologie et aux lésionsrachidiennes.• Les greffons intersomatiques peuvent se déplacer dans 2 à

5 % des cas, c’est souvent la conséquence d’une mauvaise

configuration des autogreffes ou d’un choix inapproprié dessubstituts osseux. Certains chirurgiens conseillent le port d’uncollier cervical pendant plusieurs semaines ; il n’est pasdémontré que ceci diminue la fréquence de cet incident.

• Les déplacements du matériel d’ostéosynthèse utilisé encomplément d’un abord antérieur s’observent dans 3 à 6 %des cas, ce qui peut entraîner une déstabilisation rachidienneet/ou une plaie de la paroi postérieure de l’œsophage. Cechiffre diminue avec l’expérience du chirurgien et l’emploigénéralisé de systèmes incluant un verrouillage des vis. Cesnouveaux matériels ont annulé le débat qui opposait lespartisans d’un vissage unicortical à ceux du vissage monocor-tical. De plus, le profil des vis a été beaucoup amélioré, aupoint que tout « débricolage » est devenu exceptionnel ou laconséquence d’une faute technique.

• Des douleurs séquellaires au niveau du site de prélèvementdes greffons sont observées dans plus de 20 % des cas ; cechiffre relativement élevé incite beaucoup de chirurgiens à nepas utiliser des autogreffes dans le cadre de la pathologiedégénérative, même s’il s’agit, et de loin, du meilleur gref-fon. [34]

• Une cyphose postopératoire est fréquemment observée, tantaprès abord antérieur que postérieur. La réalisation d’unegreffe et/ou d’une ostéosynthèse diminue ce risque mais ne lesupprime pas, tout en alourdissant les gestes opératoires.Cette cyphose paraît plus en relation avec l’insuffisance desmuscles de la nuque (qui pour nous doivent bénéficier d’unekinésithérapie postopératoire) qu’avec l’étendue de la décom-pression. Le port prolongé d’un collier pourrait favoriserl’atrophie des muscles paravertébraux et augmenter le risquede cyphose. Enfin, le respect des uncus lors des voies anté-rieures et de la moitié des articulaires lors des voies postérieu-res diminue la fréquence de ces complications. C’est ainsiqu’il a été montré qu’une greffe intersomatique n’était pasindispensable après une somatotomie médiane, [35] ce quidiminue le risque de complication et le coût de l’interven-tion. Les laminoplasties, pour beaucoup d’auteurs, diminue-raient le risque de cyphose par rapport aux laminectomies, cequi n’est pas démontré dans la méta-analyse effectuée parRatliff et Cooper en 2003. [23]

• Après une laminectomie se constitue une cicatrice scléreuse(membrane postlaminectomie) qui pourrait être, selon ungrand nombre d’auteurs, à l’origine de la dégradation tardivedu résultat postopératoire. C’est l’une des autres raisons quiont amené le développement des laminoplasties. En fait, ilsemblerait que cette cicatrice fibreuse n’ait aucun rôlepathogène.

• La fusion d’un ou plusieurs segments cervicaux entraîne unedégénérescence précoce des étages adjacents, ce qui pourraitêtre à l’origine d’une pathologie nouvelle chez 3 % despatients chaque année, et au terme de 10 ans, 15 à 20 % despatients devraient subir une nouvelle intervention. [36] Dansnotre expérience, ce chiffre est nettement moins élevé et il aété montré que si ces lésions sont fréquentes, elles sont leplus souvent asymptomatiques. [37] Il n’est pas démontré à cejour (faute de recul clinique suffisant) que l’usage de prothè-ses discales cervicales diminue ce risque de façon significative.

• Toute intervention sur le rachis cervical (avec ou sans fusion)entraîne une limitation de l’amplitude des mouvementscervicaux ; celle-ci reste en général peu invalidante, biencompensée par les étages adjacents, ceci d’autant plus qu’ils’agit le plus souvent de patients âgés, dont l’activité estdiminuée et qui présentent des lésions dégénératives diffusesde l’ensemble du rachis.

Malgré la longue liste de ces complications potentielles quichacune prise isolément (en dehors des douleurs séquellaires dusite donneur) sont relativement exceptionnelles, il ne faut pasretarder le moment du traitement chirurgical chez un patientprésentant des signes neurologiques, en relation avec unemyélopathie cervicale.


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J. Brunon, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).C. Nuti, Praticien hospitalier.R. Duthel, Praticien hospitalier.M.-J. Fotso, Praticien hospitalier.B. Dumas, Assistant-chef de clinique.Service de neurochirurgie, Hôpital de Bellevue, centre hospitalier universitaire de Saint-Étienne, 17, boulevard Pasteur, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Brunon J, Nuti C, Duthel R, Fotso M-J, Dumas B. Myélopathies cervicales. EMC (Elsevier SAS, Paris),Neurologie, 17-660-A-10, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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