Metabolik hastalklarn tedavisinde sirkadiyen bozukluun tedavisi nemli midir?

Neler yaplmal, neler yaplmamaldr?

Dr. Hikmet YILMAZ

CB Nroloji AD, Manisa

Neden byle bir panel konusu seildi?

Metabolik Sendrom

Abdominal obezite

Hiperglisemi

Dislipidemi

Hipertansiyon

Metabolik Sendrom

Aadaki kriterlerden en az salanmal:

Bel evresi

erkeklerde >102 cm

kadnlarda >88 cm

Trigliserid 150 mg/dl

Kan basnc 130/85 mmHg

AK 110 mg/dl

HDL-kolesterol

erkeklerde < 40 mg/dl,

kadnlarda

Metabolik sendrom

lkemizde de ciddi bir sorun

Skl erkeklerde %27, kadnlarda %39

Onat A, Atherosclerosis 2007; 193(2):380-8.

Bir baka almada, genel populasyonda %33.4; erkeklerde

%23.7; kadnlarda %39.1

Ozsahin AK, Diabetes Nutr Metab. 2004; 17(4): 230-4.

Kozan ve ark almasnda, erkeklerde %28, kadnlarda %40

Kozan O, Eur J Clin Nutr 2007; 61(4): 548-53.

Metabolik sendrom tedavisi*

LDL

Metabolik sendrom tedavisi*

Yaam tarz deiiklii

Ana hedef obezitenin nlenmesi ve azaltlmas (bir ylda %7-10)

Diyet

Glisemik indeksi dk gdalar ile beslenme

Akdeniz diyeti-Sebze-meyve, tam tahl, zeytinya ierikli

karbonhidrat %50-%60, protein %15-%20, total ya, %

Metabolik sendrom tedavisi

Evet

Metabolik sendromun tedavisinde yaam tarz deiikliinden

cerrahiye kadar uzanan yelpaze gryoruz.....

Peki bu yelpazede sirkadiyen ritm uyku bozukluklarnn

da tedavisine yer olmal m?

Metabolizmay etkileyen faktrler

Fiziksel aktivite

evresel s

Beslenme dzeni/alkanl

Vcut bykl

Ya

Cinsiyet

Endokrin aktivite

Sirkadiyen ritmler

Osmoreglasyon

Metabolik sendrom & sirkadiyen ritm ilikisi

Sirkadiyen ritm & metabolizma & hormonlar

Metabolizmay kontrol eden SIRT1 geni

SIRT1-BMAL1 saat gen kompleksi

Metabolik sendrom, obezite, DM, hipertansiyon ilikileri

Bu kadar kompleks ve gl bir iliki sz konusu olduuna gre,

metabolik sendrom yada metabolik klinik tablolarn tedavisinde

sirkadiyen ritm uyku bozukluklarnn tedavi edilmesi nemli bir yer

tutmaldr.

Sirkadiyen ritm uyku bozukluu & metabolik sendrom

Kardiyo-vaskler morbidite ve mortalite

Hipertansiyon ve kroner arter hastal riski artm

GS yaknmalar

Dispepsi ve lser oranlar artm

Endokrin patolojiler

Glukoz tolerans bozulmu, inslin ve leptin dzeyleri azalm, lipid

dzeyleri artm

Vardiyal alma/Gndz vardiyas

Vardiyal alma/Gece vardiyas

Memelilerde santal ve periferik saatlerin organizasyon emas

Santral osilatr:

davran ritminin kontrolu

evresel k uyaran ile resetlenir

Periferik osilatrler :

sanral saat emrinde

lokal ritimleri dzenlerler

beslenme ile resetlenirler

Circadian Rhythm

Uyku-uyanklk dngs

SCNun ynettii sirkadiyen ritimden 2 tip gen

sorumludur.

1. Perioddan sorumlu gen olan Per

2. Zaman ile ilgili olan gen olan Tim

SCNde lokalize olan bu Per ve Tim proteinlerinin

aktiviteleri ile SCN uyku-uyanklk dngsn dzenler.

Per geni mutasyonlarnda sirkadiyen ritm bozukluklar

meydana gelir.

Memelilerde sirkadiyen saatin genetik rnleri ve feed back mekanizmalar

Periferik saat rnleri

Enerji metabolizmasnn sirkadiyen kontrolu

SCN

(Biyolojik saat)

Metabolizma Uyku

zetle, SCNun kontrolunda

beslenme ritmi, enerji metabolizmas ve hormon salnm dzenlenir.

Fizyolojik fonksiyonlarn sirkadiyen zellikleri

Fizyolojik fonksiyonlar Deiiklikler

Vcut ss

Solunum

Kan basnc

Growth hormon

Adrenalin

Kalp ritmi

Katekolaminler

Phtlama

Fibrinolitik aktivite

Gastrik a. salnm

Gastrik boalma

uyku uyanklk

uyku uyanklk

uyku uyanklk

23:00 sekresyon

23:00 sekresyon

uyku uyanklk

Sabah artar

Sabah artar

Sabah artar

Gece en yksek

Sabah daha hzl

Sirkadiyen

ritmler

Vcut ss

drar volm

TSH

GH

Prolaktin

Paratiroid Hormon

Motor activite

Kortizol

Zaman

Melatonin Salglanm

Akam 20:00 civarnda

artmaya balar

Sabaha kar 03:00

civarnda en yksek

dzeydedir

Uyanmadan nce en

dk dzeyde.

Melatonin ve uyku

nsanda biyolojik saat

Kan basncnn sirkadiyen ritmi

CIRCADIAN RHYTHMS OF DISEASES Peak Time of Event/Variable

Sirkadiyen ritmin hastalklarn klinik seyrine etkisi

lalarn ve nromediyatrlerin sirkadiyen zellikleri

Kortikosteroidler

Sabah tek doz KS ile adrenal spresyonu minimal.

Yatma zaman verilen KS ile kortizol salnm kontrol

edilir.

Sabahn erken saatlerinde katekolamin salnm yksek,

kortizol pik yapar,

trombosit agregasyonu artmtr,

damar tonusu artmtr

bu saatlerde MI, akut kardiyak arrest yada angina

pektoris daha sk, daha kolay ortaya kar

lalarn ve nromediyatrlerin sirkadiyen zellikleri

Kolesterol alm ve hepatik kolesterologenez akam zeri en yksek

Antilipidemik/antikolesterol ajanlarn akam saatlerinde yada gece

verilmesi onlar daha etkin klar

Maksimum asid sekresyonu, peptik lser ars, gastrik perforasyon

yada duodenal perforasyon gece daha sk grlr.

Mide koruyucu ajanlarn yatma zaman verilmesi daha efektif olur.

Mide asit sekresyonu daha ok azaltlm olur

lser yaralar yada nksler daha etkin nlenir.

Haloperidoln gece verilmesi bu ilacn sedatif ve antipsikotik etkisini

artrr

Bu bilgiler bize gsteriyor ki.....

Metabolik sendrom ve metabolizmay ilgilendiren dier

hastalklarda sirkadfiyen ritm ok nemli

Sirkadiyen ritm uyku bozukluklarnn tedavisi mutlaka

gerekli

Sirkadiyen ritm uyku bozukluklar (SRUB)

SRUB

Primer (Intrinsic) SRUB

Gecikmi uyku faz, Erken uyku faz, Dzensiz uyku-uyanklk

paterni

Sekonder (Extrinsic) SRUB

Vardiyal alma, Jet-lag

Temel sorun:

Biyolojik saat yada uyku/uyanklk ritmi ile arzu edilen (yada

gereken) zamanda uyku uyuyamama..

ve bu sorunun getirdii

Uyku ve/veya uyanklk periyodlarnda (yada arzu edilen uyku ve

uyanklk) bozulma

SRUB- genel karakteristikler

1. Olgularn gnlk yaamlarn olumsuz etkileyen

yaknmalar

uykusuzluk

ar uyuma istei

yada her ikisi birlikte olabilir

2. Direnli ve paroksismal (tekrarlayan) tablolardr.

3. Bu klinik tablolar, endojen ve eksojen pek ok faktrn

etkisi ile sirkadiyen ritmin aksamasna baldr.

SRUB- genel karakteristikler

1. Olgularn gnlk yaamlarn olumsuz etkileyen

yaknmalar

uykusuzluk

ar uyuma istei

yada her ikisi birlikte olabilir

2. Direnli ve paroksismal (tekrarlayan) tablolardr.

3. Bu klinik tablolar, endojen ve eksojen pek ok faktrn

etkisi ile sirkadiyen ritmin aksamasna baldr.

SRUB-tedavide temel yaklam

Uyku hijeninin salanmas

Kroterapi

Ik tedavileri

Melatonin ve dier farmakoterapiler

Komorbid hastalklarn tedavisi

Tedavide ama

Uyku-uyanklk dngsn arzu edilen zaman

dilimine uygun, dzenli ve kararl bir duruma

getirmek

Kronoterapi

Uyku balang zamannn arzu edilen zamana ayarlanmas

Sosyal ve i yaam bu tedaviyi uygulamada kstlayc

faktrler

Kstllklarna ramen ocuk ve genlerde olduka etkin

olabilir.

Ik tedavisi

Ik tedavisi (fototerapi)

Uyanlmas gereken zamandan 1-2 saat nce

Gze 30-60 cm mesafede, 1-2 saat sre ile

2 000-2 500 lux

Daha ksa sreli ama daha gl k da nerilebilir

10 000 lux, 35-45 dakika

Mavi k daha etkin

Mavi k

Melanopsin tarafndan alglanr

Uyankl artrr, melatonin retimini supresse eder

Yeil k

Koni reseptrleri tarafndan alglanr, mavi k kadar etkin olmasa da melatonin

retimini bloke eder.

Vardiya sresince k uygulanmas ve vardiya bitiminde

melatonin uykuya dalma ve srdrmede yardmc olur

Larks

Night Owls

Uyku zaman

Ik

(2000-2500 lux)

Uyku younluu ve

uykuya dalma hzn

teletir

Melatonin

16:00-8:00 vardiyas

Melatonin

Bir ok alma, melatoninin etkili olduunu gsteriyor.

Doz deiken

0.3-3 mg aras, akamst saat 17:00-19:00 alnmas

nerilmi*.

Ama henz kullanm dozu, zaman ve sresi ile ilgili bir rehber

(guideline) yok.

Henz FDA onay da yok.

Ba ars, bulant, kardiyak hastal olanlarn

semptomlarnda art gibi yan etkileri var.

*Mundey K, Sleep 2005.

Genel nlemler

Uyku hijeni konusunda eitim vermek

Uyku iin homeostatik ykn devamlln salamak

Uyanklk iin sirkadiyen faktrleri minimize etmek

la/madde etkilerini en aza indirmek

Arousallar (uyanklk reaksiyonlarn) en aza indirmek

Komorbid durumlar tedavi etmek

Genel nlemler

Uyku iin homeostatik ykn devamlln salamak

Naplerden kanmak

Uyandktan 8 saat sonra 10-15 dk ksa uyku hari

Uyku saatlerini snrlamak

Egsersiz yapmak

En az 40 dk sreli ve yatmadan en az 6 saat nce

Scak banyo yapmak

Son 2 saat iinde en az 30 dk sreli

Genel nlemler

la/madde etkilerini en aza indirmek

Ttn kullanmamak

Kafeinli/teofilinli iecekleri snrlamak

Saat 10:00dan sonra 3 fincandan fazla kahve tketmemek

Alkol tketimini kstlamak

Genel nblemler

Uyanklk iin sirkadiyen faktrleri minimize etmek

Yat kalk saatlerini dzene sokmak

Gece parlak a maruz kalmamak

Yataktan ktktan sonraki 30 dk ierisinde en az yarm saat sre ile gneli

ortamda bulunmak

yilmazhikmet@hotmail.com