sirkadiyen ritim bozuklukları - tutd.org.tr · jet lag tipi sirkadiyen ritim uyku bozukluğu...
TRANSCRIPT
Sirkadiyen Ritim Bozuklukları
Dr. Sinan Yetkin
GATA Psikiyatri AD. Başkanlığı
Kısa Nörobiyoloji
• Uyku ve uyanıklığı sağlayan nöronal sistemler iki ayrı sistem tarafından da
yönetilir: (İki süreçli model, Borbely; 1982)
• Homeostatik sistem
• Sirkadiyen sistem
1- Homeostatik Sistem:
Uyanık kalınan süre uzadıkça uykuya eğilim ve toplam uyku süresi artmasıdır.
Homeostatik düzenlemede, uykuyu sağlayan faktörler üzerinde durulmaktadır.
Bunlarda en çok üzerinde durulanı adenozindir. U
yku
ya e
ğilim
5
Preoptik alan
Bazal önbeyin
VLPO
Ado
LDT/PPT LC RN
LH/TMN
A2a reseptörleri aracığıyla eksitatör etki
A1 reseptörleri aracığıyla inhibitör etki
Uyanık kalınan süre arttıkça A1 reseptörlerindeki up-regulasyon
adenozinin etkisinin daha güçlü olmasına neden olabilir.
1- Sirkadiyen Sistem:
• Memelilerde sirkadiyen ritmi düzenleyen ana
pacemaker yapı; anterior hipotalamusun
suprakiazmatik çekirdeğidir (SCN).
• SCN’den çıkan sinyaller birçok fizyolojik olayın ve
davranışın zamanlaması bu ritim periyoduna göre
düzenlenir.
• Vücut ısısının kontrolü
• Bazı hormonların salgılanmasını (kortizol ve melatonin)
kontrol eder
• Özellikle uyku ve uyanıklık seviyesinin (alertness)
günlük ritmini düzenler.
6
7
Birçok fizyolojik olayın ve davranışın zamanlaması bu ritim periyoduna
göre düzenlenir.
• İnsanlarda normal sirkadiyen ritim periyodu (tau) ortalama 24.2 saattir.
• Bu ritim gündüz/gece (aydınlık/karanlık) döngüsü ile senkronize olur.
• Ayrıca, egzersiz, sosyal aktiviteler, yemek aktiviteleri gibi diğer zaman ipuçları da bu senkronizasyonu sağlar.
8
• Melanopsin içeren ışığa duyarlı retinal ganglion hücreleri (pRGCs)
• Retinal Hipotalamik Yolak (RHT)
• Suprakiazmatik çekirdek (SCN)
• Paraventriküler hipotalamik çekirdek
9
10
• SCN nöronları intrinsik ritimleri, clock gen ekspresyonunu
düzenleyen feedback döngüyle (transkripsiyon/ translasyon/
posttranslasyon) gerçekleştirirler.
11
vSPZ: ventral subparaventriküler bölge
DMH: dorsomedial hipotalamus
SİRKADİYEN RİTİM UYKU BOZUKLUKLARI
Optimal bir uyku için, uykuya eğilim gösterilen zamanlamanın uyku ve uyanıklığın
sirkadiyen ritim zamanlaması ile uyumlu olması gerekir.
Sirkadiyen Ritim Uyku Bozuklukları Tanı Ölçütleri (ICSD-2, 2005)
A. Aşağıdaki durumlardan birinin öncelikli nedeniyle oluşan uyku bozukluğunun devamlı veya
tekrarlayıcı tarzda olması
i. Sirkadiyen zamanlama sisteminde değişiklik
ii. Endojen sirkadiyen ritim ile uykunun zamanlaması ve süresini etkileyen eksojen faktörler
arasındaki uyumsuzluk
B. Sirkadiyen uyku bozukluğunun insomni, aşırı uykuluk veya her ikisine neden olması
C. Uyku bozukluğunun sosyal, mesleki veya diğer işlevsel alanlarda bozulma ile ilişkili olması
1. Gecikmiş (delayed) uyku fazı SRUB
2. Erken (advanced) uyku fazı SRUB
3. Düzensiz uyku-uyanıklık ritmi SRUB
4. Serbest giden (24 saat olmayan) SRUB
5. Jet lag tipi SRUB
6. Vardiyalı çalışma tipi SRUB
7. Tıbbi duruma bağlı SRUB
8. Başka yerde sınıflandırılmamış SRUB
9. İlaç ya da maddeye bağlı SRUB
Sirkadiyen Ritim Uyku Bozuklukları (ICSD-2, 2005)
1. Gecikmiş Uyku Fazı Bozukluğu
• Alışılan uyku-uyanıklık zamanı gecikmiştir.
• Sosyal yönden kabul gören yatma zamanında
uykuya geçemezler (uykuya geçiş insomnisi),
• Sosyal zorunluluklar nedeni ile erken
kalkmaları gerektiğinde, sabah uyanmada
güçlük, gündüz uykuluk halinden yakınırlar
(toplam uyku süresinin kısalması nedeniyle),
• Uyumak için yeterli zaman verildiğinde, uyku
süreleri normal sınırlardadır.
1. Gecikmiş Uyku Fazı Bozukluğu
• En sık görülen sirkadiyen ritim uyku bozukluğudur.
• Genel popülasyondaki insidansı bilinmemektedir.
• Adolesanlarda ve genç erişkinlerde sıklıkla görülür (genç popülasyonda insidans; %7-16).
• Hastaların yaklaşık %40’nda benzer ailesel bir öykü alınır.
• Sirkadiyen clock gen, hPer3 ve AA-NAT genlerinde genetik polimorfizm ile ilişkili olabilir.
1. Gecikmiş Uyku Fazı Bozukluğu
• Melatonin sekresyonu (DLMO) gecikmiştir
• En düşük vücut ısısı zamanı da (CBTmin) gecikmiştir.
• Sabahçı ve akşamcı sorgulama formu akşamcı tip ile
uyumlu çıkar
1. Gecikmiş Uyku Fazı Bozukluğu
TEDAVİ:
1. Kronoterapi
2. Sabah parlak ışık tedavisi
3. Akşam melatonin tedavisi
1. Gecikmiş Uyku Fazı Bozukluğu
Parlak ışık tedavisi (fototerapi)
• 2500-10,000 lux, 30 dk-2 saat,
• Uygulama zamanı: Kendiliğinden
uyanma saatinde veya 1 saat önce,
• Her gün yarım saat veya 1 saat öne
alınarak (gerekirse alarm kullanılır)
tedaviye devam edilir,
• Akşamları ışıktan korunması önerilir.
1. Gecikmiş Uyku Fazı Bozukluğu
Melatonin
• Doz: 0.3-5 mg.
• Alışılmış uykuya geçiş zamanından 5-7
saat önce verilir.
• Veya DLMO’den 2-3 saat önce verilir.
• Yüksek doz melatonin ile hipnotik etki
elde edilir
2. Erken Uyku Fazı Bozukluğu
• Alışılan uyku-uyanıklık zamanı erken saatlere
kaymıştır.
• Sabah erken uyanırlar,
• Genellikle yaşla ilişkilidir. Yaşla ilişkili olmayan
erken uyku fazı bozukluğu nadiren görülür.
• Orta yaş popülasyonda yaklaşık %1 oranda olduğu kabul edilir.
• Yaşla beraber bu oran artar.
• Kadın ve erkeklerde eşit oranda görülür.
• Ailesel erken uyku fazı bozukluğu (sirkadiyen clock gen hPer2’de bir mutasyon) olan
olgular gösterilmiştir.
• Endojen sirkadiyen sürenin kısa olması, sabah erken saatte bedensel faaliyetler de erken
uyku fazı bozukluğuna neden olur.
• Sabah erken uyanmaya neden olan alkol kullanımı ve depresyondan ayırıcı tanısı
yapılmalıdır.
2. Erken Uyku Fazı Bozukluğu
• Uyku çizelgesi veya aktigrafide yatış saatlerinin
akşam 6 ila 9, sabah uyanma saatlerinin 2 ila 5
arasında olduğu görülür.
• Sabahçı-akşamcı sorgulama formu sabahçı
tiple uyumludur.
• Melatonin sekresyonu (DLMO) ve en düşük
vücut ısısı zamanı (CBTmin) erken saatlere
kaymıştır.
2. Erken Uyku Fazı Bozukluğu
TEDAVİ
1. Kronoterapi
2. Akşam parlak ışık tedavisi
3. Sabah melatonin tedavisi
2. Erken Uyku Fazı Bozukluğu
Parlak ışık tedavisi (fototerapi)
• 2500-10,000 lux, 30 dk-2 saat,
• Akşam saat 7-9:00 arasında
• Sabahları ışıktan korunması önerilir.
Melatonin
• Doz: 0.3-5 mg.
• Sabah dozu, yüksek dozlarda hipnotik
etkiden kaçınmalıdır.
• Uyku ve uyanıklık dönemleri gün boyunca
düzensiz olarak görülür.
• Gün boyunca bir çok kez düzensiz uyku
dönemleri (en az 3) görülür
• Uyku ve uyanıklığın sirkadiyen bir ritmi tespit
edilemez. Gün içindeki zaman göre hem insomni
hem de aşırı uykuluk hali görülebilir.
• Gün boyunca toplam uyku süresi normal olabilir
3. Düzensiz Uyku-Uyanıklık Ritim Bozukluğu
• Yaygınlığı bilinmemektedir.
• Yaşlı demans hastalarında ve genç mental retardasyon hastalarında daha sık (özellikle
bakım evlerinde kalan) görülür.
• Anormal sirkadiyen regülasyon; Suprakiazmatik çekirdek aktivitesinin bozulması, hasarı
ve/veya ışık gibi senkronize edici faktörlere azalmış yanıt
• Davranışsal ve çevresel faktörler; Kötü uyku hijyeni, ışık, egzersiz veya sosyal aktiviteler
gibi senkronize edici eksternal zaman ipuçlarının yetersizliği nedenler arasında sayılır.
3. Düzensiz Uyku-Uyanıklık Ritim Bozukluğu
TEDAVİ
• Amaç uyku ve uyanıklığın konsolidasyonunu sağlamaktır.
• Gündüz ışığa maruz bırakmak, sosyal aktiviteler ve egzersiz yararlı olabilir.
• Melatonin tek başına etkisi yetersizdir.
• Işık ve melatonin birlikte tedavide daha etkilidir.
3. Düzensiz Uyku-Uyanıklık Ritim Bozukluğu
• Uyku saatinin her gün 1-2 saat düzenli
şekilde kaydığı görülür.
• Endojen sirkadiyen ritim ile 24 saatlik
aydınlık-karanlık döngüsü arasındaki
anormal senkronizasyonla ilişkili insomni ve
aşırı uykuluk hali görülür.
4. Serbest Giden Uyku-Uyanıklık Ritim Bozukluğu
4. Serbest Giden Uyku-Uyanıklık Ritim Bozukluğu
• Yaygınlığı bilinmemektedir.
• Görmesi sağlam olan kişilerde nadiren görülür.
• Total körlüğü olan kişilerin yaklaşık % 50’sinde
serbest giden uyku-uyanıklık ritim bozukluğu
görülür.
• Melatonin sekresyonu (DLMO) ve en düşük vücut
ısısı zamanında (CBTmin) progresif kayma
görülür.
4. Serbest Giden Uyku-Uyanıklık Ritim Bozukluğu
TEDAVİ
• Total körlüğü olan hastalarda;
• Melatonin 0.5-10 mg istenilen yatma saatinden bir saat önce,
• Işığı kısmen algılayanlarda sabah saatlerinde güneş veya parlak ışık denenebilir,
• Görmesi tam olan hastalarda;
• Akşam melatonin 0.5-10 mg verilmesi
• Gündüz maksimum düzeyde güneşe maruza bırakılma (parlak ışık tedavisi)
• Uyku-uyanıklık saatlerinin düzenlenmesi
4. Serbest Giden Uyku-Uyanıklık Ritim Bozukluğu
• Geniş zaman dilimi değişikliği sonrası (en az 2 zaman
dilimi), endojen sirkadiyen ritmin uyku uyanıklık saatleri
ile yeni zaman diliminin uyku uyanıklık saatleri arasındaki
uyumsuzluğu nedeniyle oluşan sirkadiyen ritim
bozukluğudur.
• Değişen uyku uyanıklık saatleri ile beraber, insomni,
artmış uykuluk hali, gündüz işlevselliğinde (alertness)
düşme, halsizlik, gastrointestinal yakınmalar görülür.
• Yakınmaların şiddeti geçilen zaman diliminin sayısına ve
yönüne bağlı değişir.
• Doğuya doğru olan seyahatlere uyum, batıya göre göre
daha güç olur.
5. Jet Lag tipi Sirkadiyen Ritim Uyku Bozukluğu
Bedenin ve lokal zaman dilimi arasındaki desenkronizasyon
sonrası oluşan yakınmaların şiddeti;
1. Geçilen zaman dilimi sayısına
2. Seyahat edilen yöne (batıya yolculuk daha iyi tolere
edilir)
3. Seyahat süresinde uyku yoksunluğu
4. Lokal zaman dilimindeki zaman ipuçlarının yeterliliği
(çalışma saatleri, hava durumu…)
5. Zaman dilimini değişikliğini tolere edebilme kabiliyeti
(yaşla azalır)
5. Jet Lag tipi Sirkadiyen Ritim Uyku Bozukluğu
Jet lag sonrası yakınmalar
• Dün içinde yorgunluk, alert düzeyinde azalma
• Gece uykuya dalmada güçlük (doğuya
yolculukta)
• Erken uyanma (batıya yolculukta)
• Disoryantasyon
• Gastrointestinal yakınmalar (bağırsak
alışkanlıklarında değişiklik, iştahsızlık)
• Menstruel düzensizlik
TEDAVİ
Doğuya doğru yapılan yolculukta;
• Endojen ritimde faz gecikmesi olur, fazı erkene
kaydırmak gerekir,
• Seyahat öncesi uyku erken saatlere alınarak hazırlık
yapılabilir,
• Faz kaymasını sağlamak için sabah güneş/parlak ışık
• Lokal yatma saatinden önce melatonin
• Lokal yatma saatinden önce hipnotik kullanılabilir,
• Gündüz stimulanlar (kafein, modafinil) kullanılabilir.
5. Jet Lag tipi Sirkadiyen Ritim Uyku Bozukluğu
TEDAVİ
Batıya doğru yapılan yolculukta;
• Endojen ritimde uyku fazı erkene kayar, geciktirilmesi gerekir,
• Seyahat öncesi uyku saatleri 1-2 saat geciktirilerek hazırlık
yapılabilir,
• Faz kaymasını sağlamak için akşam saatlerinde parlak ışık
tedavisi
• Gecenin ikinci yarısında 0.5 mg melatonin
• Lokal yatma saatinden önce hipnotik kullanılabilir,
• Gündüz stimulanlar (kafein, modafinil) kullanılabilir.
5. Jet Lag tipi Sirkadiyen Ritim Uyku Bozukluğu
• Çalışma saatlerinin tekrarlayıcı tarzda olağan uyku saatlerine örtüşmesi ile ilişkili olarak en az bir
ay süreyle insomni veya aşırı uykululuk bulguları karakterize sirkadiyen ritim bozukluğudur.
• Gece çalışanlarının %30’nda, dönüşümlü vardiya usulü çalışanların % 26’nda görülür.
• Performansta azalma, alert düzeyinde azalma, psikomotor yeteneklerde azalma, iş kazalarında
artma nedeni ile önemlidir.
• Ayrıca gastrointestinal bozukluklar, obesite, sosyal ve marital sorunlar diğer komplikasyonlarıdır.
• Risk faktörleri;
• İleri yaş
• Kadın cinsiyet
• Gündüz ışığa maruz kalma süresinin artması
6. Vardiyalı Çalışma Tipi Sirkadiyen Ritim Uyku Bozukluğu
• Gece çalışanlarda gündüz uykuları daha kısa ve
parçalıdır.
• Sıklıkla sosyal ihtiyaçlar nedeni ile sirkadiyen
adaptasyon sağlanamaz.
• Dönüşümlü vardiya usulü çalışanlarda; hızlı
rotasyonlar uyku yoksunluğunu artırır. Yavaş
rotasyonlara (3 haftalık) adaptasyon daha kolay
olur.
• Faz gecikmesine doğal eğilim nedeni ile saat
yönündeki rotasyonlara uyum daha kolay olur.
6. Vardiyalı Çalışma Tipi Sirkadiyen Ritim Uyku Bozukluğu
TEDAVİ
• Çalışma saatlerinin başında 3-6 saat parlak ışık
• Kısa planlı şekerlemeler (vardiya öncesi)
• Vardiya sonrası ışığa maruz kalmadan korunma (siyah
gözlük)
• Eve gider gitmez yatılması ve
• Uyku süresince yatak odasının sessiz ve karanlık olması,
• Vardiya öncesi stimulan kullanımı (kafein, modafinil)
• Gündüz uykuları için hipnotik kullanımı
6. Vardiyalı Çalışma Tipi Sirkadiyen Ritim Uyku Bozukluğu