ASIDOSIS METABOLIK

ASIDOSIS METABOLIKGupita DharmaComprehensive Clinical Nephrology. 4th ed. 2010. page 156-1661Keseimbangan Asam BasaNormal pH = 7.40 (7.35 - 7.45)Rumus Henderson Hasselbach:

pH atau H+ = asam (asidosis) pH atau H+ = basa (alkalosis)

pH [HCO3-] pCO2atau H+ pCO2 [HCO3-]2

3Pengaturan pHSistem Buffer intra & ekstraselParu-paru CO2 Ginjal ekskresi H+ dan reabsorpsi HCO3- Tubulus proksimal & ascending limb: reabsorpsi 90% total HCO3- yang difiltrasi glomerulus, sekresi H+, sekresi NH4+ (dari NH3 + H+)

4Ginjal:Tubulus distal: reabsorpsi HCO3- (10%), sekresi H+

Aldosteron meningkatkan reabsorpsi Na+Semakin >> reabsorpsi Na+ semakin (-) lumen ginjal memicu sekresi H+

5ASIDOSISALKALOSISRespiratorikMetabolikRespiratorikMetabolik= Karena pCO2 = Karena pCO2 = Karena HCO3- = Karena HCO3- 6

ASIDOSIS METABOLIKpH arteri darah yang rendah akibat serum HCO3- ( kompensasi respiratorik: penurunan PaCO2)7Penilaian konsentrasi serum HCO3-

8SERUM ANION GAPNormal: 12 2 mmol/L (10 14 mmol/L)Banyak anion yang tidak dapat terukur terdiri dari albumin penyesuaian nilai anion gap menurun 4 mmol/L setiap penurunan albumin 1 g/dL dibawah nilai normal.Pada metabolic asidosis:Penurunan HCO3- harus diimbangi oleh peningkatan konsentrasi anion lain.Jika anion yang mengimbangi berupa peningkatan Cl- asidosis metabolik anion gap normal, asidosis metabolik hiperkloremia.Jika diimbangi anion lain selain Cl- anion gap tinggi asidosis metabolik dengan anion gap.= [Na+] ( [Cl-] + [HCO3-] )9ASIDOSIS METABOLIKANION GAP NORMAL10ASIDOSIS METABOLIKANION GAP NORMAL RENALEKSTRA-RENALTerjadi jika reabsorpsi HCO3- tidak dapat mengimbangi kehilangan HCO3- ginjal gagal mempertahankan keseimbangan asam-basa. Renal Tubular Acidosis (RTA) Terjadi jika peningkatan asam secara eksogen, produksi asam endogen, atau penurunan bikarbonat endogen melebihi kemampuan normal ginjal.Penyebab tersering: diare kronik.11Renal atau Ekstra-renal? hitung Ekskresi Amonia Urine atau Anion Gap Urine (UAG).

UAG normal: +30 hingga +50 mmol/L.UAG negatif peningkatan ekskresi kation yang tidak terukur oleh ginjal (kation selain Na+ dan K+), salah satunya ialah amonia-NH4+ yang keluar melalui urine dalam bentuk NH4Cl penyebabnya ekstra renal.

UAG = (UNa+ + UK+) UCl-Respon primer ginjal terhadap asidosis metabolik adalah meningkatkan ekskresi amonia dalam urine. Setiap milimol amonia yang diekskresi dalam urine oleh ginjal akan menghasilkan 1 bikarbonat baru. Jadi, asidosis metabolik normal anion gap akibat renal akan ditandai dengan ketidakmampuan ginjal mengeskresi amonia ke urine amonia urine akan rendah. Sebagian besar laboratorium tidak mengukur amonia pada urine, orang dapat mengetahui amonia yang diekskresi lewat urine dengan cara mengukur Anion Gap Urine. 12

RENAL13ASIDOSIS METABOLIK - ANION GAP NORMAL - SUMBER RENAL (RTA)

14RTA PROKSIMAL (TIPE 2)

Normal: 80-90% HCO3- yang difiltrasi glomerulus direabsorpsi di tubulus proksimal.

Proximal tubule NaHCO3 reabsorption. The secretion of H+ into the proximal tubule lumen involves a Na+-H+ antiporter and a H+-ATPase. Apical membrane H+ secretion generates OH, which reacts with CO2 to form HCO3 and CO32, and these exit with a Na+ on the basolateral membrane Na+-HCO3-CO32 cotransporter. The Na+ absorbed by the Na+-H+ antiporter exits the cell on the basolateral membrane Na+,K+-ATPase and the Na+-HCO3-CO32 cotransporter. The K+ that entersthe cell on the Na+,K+-ATPase exits on a basolateral membrane K+ channel.Carbonic anhydrase catalyzes the conversion of HCO3 to CO2 and OH inthe lumen and the reverse reaction in the cell. Electrogenic H+ secretiongenerates a small lumen-positive voltage that generates a current flowacross the paracellular pathway.15Pada RTA proksimal (tipe 2): tubulus proksimal penurunan kapasitas untuk reabsorpsi HCO3- peningkatan jumlah HCO3- menuju lengkung Henle & nefron distal melebihi kapasitasnya untuk reabsorpsi HCO3- HCO3- muncul di urine HCO3- serum menurun kompensasi tubuh: menurunkan beban HCO3- terfiltrasi pada titik dimana tubulus proksimal mampu reabsorpsi HCO3- yang terfiltrasi sehingga beban HCO3- menuju lengkung Henle & nefron distal dalam batas kemampuan mereka jika kompensasi berhasil: tidak ada lagi HCO3- yang muncul dalam urine keseimbangan baru HCO3- serum, walaupun tetap dibawah normal.16

Tsering di anakTsering di dewasa17Kehilangan NAHCO3 ginjal penurunan volume intra vaskular Na+ ginjal bagian distal meningkat aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron tubuh berusaha meningkatkan reabsorpsi Na+ ginjal bagian distal akibatnya sekresi K+ meningkat K+ serum rendah (hipokalemia) pada keadaan stabil: jika semua HCO3- terfiltrasi direabsorpsi pada nefron proksimal dan distal, K+ dalam urine sedikit, derajat hipokalemia ringan.18Kapan curiga RTA proksimal (tipe 2)? cek fungsi tubular proksimal pada pasien asidosis metabolik-normal anion gap, hipokalemia,masih mampu mengasamkan urine hingga pH < 5.5 dalam keadaan stabil.Penunjang dx: disfungsi tubulus proksimal lain (glukosuria euglikemik, hipofosfatemia, hipourisemia, proteinuria ringan) dan urine anion gap > 0. 19Terapi: Sulit Pemberian alkali meningkatkan serum HCO3- namun juga kembali meningkatkan kehilangan HCO3- urineGaram potasium (alkali) mencegah perburukan hipokakalemia. Anak-anak terapi lebih agresif untuk minimalisasi gangguan pertumbuhan Dewasa tidak diterapi seagresif anak-anak. Pemberian terapi alkali jika serum HCO3- < 18 mmol/L menggunakan alkali 700-1000 mmol/hari untuk individu seberat 70 kg jumlah besar dan sulit.20

21RTA DISTAL HIPOKALEMIA (TIPE 1)

RTA distal dapat disebabkan:gangguan sekresi H+ (gangguan sekretorik)permeabilitas abnormal tubulus distal kebocoran balik H+ yang disekresi secara normal (gangguan gradient)Paling sering (1)Paling sering (2)Paling sering (3) krn menghisap lem, cat22

Kenapa H+ tidak bisa disekresi? Defek di H+-ATPase dan H+-K+-ATPase gangguan sekresi H+ dan reabsorpsi K+ K+ terbuang di urine hipokalemia23Penurunan sekresi H+ di tubulus distal HCO3- tidak dapat direabsorpsi pH urine bersifat basa akumulasi asam dalam tubuh metabolik asidosis menstimulasi tubuh untuk melepaskan garam kalsium di tulang osteopenia progresif (dewasa) & osteomalasia (anak-anak) ekskresi Ca urine tinggi nefrolithiasis.24Kapan curiga RTA Distal Hipokalemia (tipe 1)?Asidosis metabolik - serum anion gap normal urinary anion gap (+) HipokalemiapH urine > 5.5USG: sering disertai nefrolithiasis dan nefrokalsinosis,Ragu? Tes kemampuan ginjal mengasamkan urine dengan pemberian NH4Cl, atau furosemide + fludrocortisone pH urine tetap > 5.525Terapi:Pemberian alkali 1-2 mmol/kgBB/hariHipokalemia berat: koreksi kalium dulu, baru koreksi asidosis dengan NaBic koreksi NaBic terlebih dahulu dapat memperberat hipokalemiaNefrolithiasis berulang: terapi asidosis memperlambat pembentukan batu kembali.26

27RTA DISTAL HIPERKALEMIA (TIPE 4)Tipe RTA tersering, terutama pada dewasa.Karena defisiensi aldosteron, atau fungsi duktus kolektikus abnormal, atau hiperkalemia gangguan sekresi H+ pada ginjal bagian distal.Gangguan sekresi H+ dan K+ asidosis normal anion gap hiperkalemia.Aldosteron meningkatkan reabsorpsi Na+Semakin >> reabsorpsi Na+ semakin (-) lumen ginjal memicu sekresi H+

28Kapan curiga RTA tipe 4?Asidosis metabolik (HCO3- plasma umumnya 18-22 mmol/L) anion gap normal.Hiperkalemia (serum K+ umumnya 5.5-6.5 mmol/L) kelemahan otot atau aritmia jantung.Usia 50 70 tahun + riwayat DM lama + penurunan GFR tingkat sedang.

29Terapi:Terapi hiperkalemia dapat menurunkan derajat asidosis.ACE inhibitor & ARB dapat dilanjutkan renoprotective & efek positif pada kardiovaskular.Pemberian alkali (NaHCO3) untuk asidosis dan hiperkalemia hati-hati dan monitor ketat untuk mencegah volume berlebihan dan memperparah hipertensi.30

31

32RTA pada PGK berat(Penyakit Ginjal Kronik)Karena ketidakmampuan mensekresi H+ dan NH4+ akibat berkurangnya jumlah nefron yang berfungsi baik.CKD stage IV (GFR < 30 mL/menit) asidosis metabolik-normal anion gap + normokalemia atau hiperkalemia ringan CKD stage V (GFR < 15 mL/menit) asidosis metabolik-anion gap meningkat kegagalan sekresi fosfat, sulfat, dan berbagai molekul asam.Terapi:Pemberian NaHCO3 0.5-1.5 mmol/kgBB/hari jika HCO3- serum < 22 mmol/L.Loop diuretik untuk volume overload.Jika refrakter dialisis.33DiareSekresi usus (kaya HCO3- & K+) metabolik asidosis & hipokalemia kompensasi ginjal: >> reabsorpsi NaCl >> ekskresi NH4+ (untuk mengeluarkan H+) anion gap urine negatif. Ileal conduitsPada pasien dengan anastomosis ureterosigmoid karena urine kontak dengan usus.ASIDOSIS METABOLIK-ANION GAP NORMAL - SUMBER EKSTRA RENAL34ASIDOSIS METABOLIKANION GAP MENINGKAT1. Asidosis laktat 2.Ketoasidosis Diabetes 3. Asidosis D-Lactic 4. Ketosis kelaparan 5. Ketoasidosis alkoholik 6. Intoksikasi metanol & etilen glikol35ASIDOSIS LAKTAT

Terapi:Koreksi penyebab dasarPemberian alkali kontroversial pemberian HCO3- dapat menekan fungsi jantung & eksaserbasi asidemia dikomplikasi overload cairan, hipernatremia, dan rebound alkalosisHCO3- diberikan jika pH < 7.1 meningkatkan pH hingga pH > 7.1 sebaiknya tidak berusaha menormalisasi pH atau HCO3-Hemodialisis akut jarang bermanfaat karena menimbulkan instabilitas hemodinamik.36KETOASIDOSIS DIABETESKarena defisiensi insulin dan peningkatan glukagon hiperglikemia ( diuretik osmotik dan kekurangan cairan) kompensasi tubuh: pemecahan lemak akumulasi hasil pemecahan lemak (asam asetoasetat dan asam -hidroksibutirat) asidosis metabolik-anion gap meningkat.Terapi:Pemberian cairan IV (yang mengandung NaCl dan KCl) Na+ dan K+ untuk mensekresi H+Insulin Pemberian alkali umumnya tidak diberikan karena insulin membantu konversi anion asam keto menjadi HCO3- dan mengkoreksi asidosis pemberian alkali jika asidemia berat (pH < 7.1)

37ASIDOSIS D-LACTICPada pasien yang mengalami reseksi usus halus atau bypass jejunoileal karbohidrat yang seharusnya diserap di usus jadi berkumpul di kolon diubah oleh colonial bacterial overgrowth menjadi D-lactic metabolik asidosis-anion gap meningkatTes standar mengukur serum laktat hasilnya normal karena tes standar hanya dapat mengukur L-laktat.Klinis: Riwayat operasi usus + riwayat makan karbohidrat porsi besarGangguan neuro: bingung, cadel, ataxiaTerapi:antibiotik + diet rendah karbohidrat.38KETOSIS KARENA KELAPARANPuasa dalam jangka waktu lama metabolik asidosis anion gap meningkat sedikit karena pembentukan asam keton.Patofisiologi sama dengan ketoasidosis diabetes karena defisiensi insulin.39KETOASIDOSIS ALKOHOLIKRiwayat peminum alkohol (ethanol) kronik, pengurangan intake makan dan mual-muntahMetabolisme ethanol akumulasi NADH asam -hidroksibutirat metabolik asidosisTerapi: pemberian glukosa 40INTOKSIKASI METANOL & ETILEN GLIKOLMetabolisme etilen glikol (terdapat pada bahan pelarut & antibeku) menghasilkan berbagai asam, termasuk asam glikolik, oxalat, dan asam formiatMetabolisme metanol (dalam pernis pelitur) formaldehide asam formiat

Inebriation = mabuk41INTOKSIKASI SALISILAT (ASPIRIN)Pada konsentrasi toksik: salisilat/asam asetilsalisilat melepaskan fosforilasi oksidatif >> produksi asam laktat & asam keton konsentrasi asam meningkat asidosis metabolikSalisilat efek langsung pada saluran nafas hiperventilasi pCO2 100 mmol/LPerlu mendapat perhatian: pH 7.1 7.3 atau H+ 50-80 mmol/LCari etiologi.Indikasi koreksi berdasarkan etiologi:Pada penurunan fungsi ginjal: koreksi penuh hingga kadar HCO3- 20 22 meq/LPada KAD, koreksi bila:HCO3- darah 5 meq/L, atauHiperkalemia berat, atauSetelah koreksi insulin pada DM + O2 asidosis belum terkendaliKoreksi hinggga kadar HCO3- 10 meq/LKAD = Ketoasidosis Diabetes45Koreksi dengan Natrium BikarbonatHitung ruang bikarbonat:

Contoh:Ru-bikar pada bikarbonat plasma 20 meq/L: = {0,4 + (2,6 : 20)} x BB = 0,53 x BB = 53%BBLihat tabel %BB untuk mempermudah perhitungan.Ru-bikar = {0,4 + (2,6 : [HCO3-])} x BB (kg)HCO3meq/L%BBRu-bikarHCO3meq/L%BBRu-bikarHCO3meq/L%BBRu-bikar130096917552170106618543127116419544105126220535921360215268314582252777155723518721656245146Jika ingin menaikkan kadar bikarbonat dari 10 meq/L menjadi 20 meq/L, maka bikarbonat yang kita butuhkan:Ru-bikar pada keadaan 10 meq/L = {0,4 + (2,6 : 10)} x BB = 0,66 x BB = 66%BBRu-bikar pada keadaan 20 meq/L = {0,4 + (2,6 : 20)} x BB = 0,53 x BB = 53%BBRu-bikarbonat antara 10-20 meq/L = rerata 53%-66% = 59,5%Bila BB 60 kg, maka bikarbonat yang diperlukan = {(0,66+0,53):2} x 60 x (20-10) = 357 meqBerikan IV selama 1-8 jam, tergantung berat-ringan/lethal atau tidaknya asidosis.= Rerata Ru-Bikar x BB x DeltaBikarbonat Plasma47RTA & OBAT YANG MENYEBABKAN

48TERIMAKASIH49