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1
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“DIAGNÓSTICO DE HIPERBILIRRUBINEMIA POR
INCOPAMTIBILIDAD ABO EN NEONATOLOGÍA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON”
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO PARA OPTAR POR EL
GRADO DE:
MEDICO GENERAL
AUTOR: ALEXANDER JOSUÉ FUENTES ZAMBRANO
TUTOR: DR. BOLIVAR VACA.
GUAYAQUIL – ECUADOR
2015 – 2016
2
CERTIFICADO
La presente investigación fue revisada, aprobada y autorizada su presentación.
___________________________
DR. BOLIVAR VACA
TUTOR DE TESIS
3
CERTIFICACIÓN
Los Miembros de Tesis Certifican que: el trabajo de investigación titulado;
“DIAGNOSTICO DE HIPERBILIRRUBINEMIA POR INCOMPATIBILIDAD
ABO” de responsabilidad de la Sr. Alexander Josué Fuentes Zambrano con CI:
0921979746 ha sido prolijamente revisado, quedando autorizada su presentación.
Dr. Bolivar Vaca _______________________
Revisor de Tesis
Dr. Washington Vaca ________________________
Tutor de Tesis
4
AGRADECIMIENTO
A Dios por haberme concedido la vida y permitirme terminar mi carrera
universitaria con éxito.
A la Universidad Estatal de Guayaquil, Facultad de Ciencia Médicas, Escuela de
Medicina por darme excelentes maestros y por acogerme en sus aulas durante mi
vida universitaria.
Un reconocimiento para al Dr. Bolívar Vaca y al Dr. Washington Vaca por su
paciencia apoyo y confianza en mí como persona y en mi trabajo.
Por último pero no menos importante agradezco al Hospital Guayaquil “Dr. Abel
Gilbert Pontón” por brindarme un excelente ambiente y excelentes docentes durante
mi año de prácticas en el Internado rotativo.
5
DEDICATORIA
Dedicado al eje de mi vida mi madre que han velado por mi cada día de
mi vida, gracias por su comprensión, amor y ayuda en momentos buenos y
no tan buenos y por ser el gran ejemplo de superación que me da empuje
para ser mejor cada día. A mi familia que me ha dado todo lo que soy
como persona, mis valores, mis principios, mi perseverancia y mi empeño
sin pedir nunca nada a cambio para así alcanzar mis sueños ser ahora
quien soy. Gracias.
6
RESUMEN
Investigación tipo convencional retrospectivo y longitudinal con el objetivo de
determinar el diagnóstico de Incompatibilidad Sanguínea ABO en Rn del Hospital
Abel Gilbert Pontón.
Mediante la fórmula de muestreo se utilizaron 100 historias clínicas, los datos se
recolectaron. Obteniéndose los siguientes resultados, los pacientes presentaron
Incompatibilidad Sanguínea Materno Fetal, de los cuales presentaron incompatibilidad
ABO, la mayor incompatibilidad fue madre tipo O y el recién nacido tipo A, el
diagnóstico se lo realizo mediante exámenes de laboratorio, determinación de grupo
sanguíneo materno y fetal y chequeo de la bilirrubina, dentro de las complicaciones no
fueron mayores los conflictos , la principal complicación fue la ictericia, las cuales se
resolvieron en trascurso de las horas post natales se debe estar alerta ante un curso
inusual para poder brindar el tratamiento óptimo en el momento adecuado y disminuir
la morbilidad. Además se debe tomar en cuenta que el correcto diagnostico pre natal es
el cual nos llevara a disminuir de una manera considerable la patología.
Palabras clave: INCOMPATIBILIDAD, ABO,
7
SUMMARY
This longitudinal retrospective conventional research is aimed at determining Rn blood
incompatibility incidental cases at Abel Gilbert Ponton Hospital in Tena.
Through the sampling formula, 100 clinical histories have been used. Data collecting
has been carried obtaining the following results, the patients showed mother- foetal
blood incompatibility with an ABO the highest incompatibility was mother blood type
O with sons with incompatibility A, the diagnosis was made by lab exams,
determination of the blood type in mothers and childborn, and the determination of the
bilirrubine. Concerning the complications, no conflict has been reported, being the main
complication jaundice. All these complication have been solved with in the two hours
after being born. It is suggested to be alert in order to apply adequate treatment at the
every moment to reduce the morbidity.
Moreover, accurate prenatal diagnosis in the best way to reduce significantly the
pathology.
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CONTENIDO
AGRADECIMIENTO
DEDICATORIA
RESUMEN/SUMMARY
1. INTRODUCCION………………………………………...………………….11
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA...………………...………………...12
2.1 DELIMITACION DEL PROBLEMA…………………..…….. …………..13
2.2 ENUNCIADO DEL PROBLEMA ……………………………....................13
2.3 JUSTIFICACION……………………………...……………………………14
2.4 OBJETIVO…………………………….……….……….………..................15
2.4.1 OBJETIVO GENERAL…………………………..…………………..15
2.4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS…………………..…………………….15
3. MARCO TEORICO……………………………..………………………..…16
3.1 CONCEPTO……………………………………………………..…………17
3.2 INCOMPATIBILIDAD ABO……………………………………..……….18
3.3 ORIGEN D LA BILIRRUBINA………………………..………………….19
3.4 METABOLISMO, CAPTACION Y CONJUGACION DE LA
BILIRRUBINA…………………………………..……………………………..19
3.5 EXCRESION Y CICLO ENTEROHEPATICO D ELA BILIRRUBINA….19
3.6 EPIDEMIOLOGÍA………………………………………………………….20
3.7 FISIOPATOLOGÍA………………………...………………………………21
9
3.8 CUADRO CLINICO…………………..……………………………...…….21
3.8.1 PRESENTACION CLINICA ……………………...…...…………21
3.8.2 ICTERICIA PATOLÓGICA…………………………..….……….21
3.8.3 CLASIFICACION……………………………………..….……….23
3.9 DIAGNOSTICO……………………………………………….….….……..24
3.10 EXAMENES DE LABORATORIO…………………………….….……..25
3.11 TRATAMIENTO DEL SINDROME ICTERICO NEONATAL……...….28
3.11.1 FOTOTERAPIA ………………………………..………….…….28
3.11.2 EXANFUINOTRANSFUSION……………..…….……………..33
4 METODOLOGIA……………………………………..………………………38
4.1 UNIVERSO Y MUESTRA………………………………………...……….38
4.2 VIABILIDAD DEL PROYECTO……………………………………...…...38
43 RESULTADOS……………………………………………………………...47
4.4 RECOMENDACIONES …………………………………………………...48
5. BIBLIOGRAFIA……………………………………...……………………...49
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INDICE DE GRAFICOS
1.- METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA ……………………………..…20
2.- ESCALA DE KRAMMER MODIFICADA……………………………..…21
INDICE DE CUADROS
1.- CAUSAS COMUNES DE SINDROME ICTERICO ………………..……..24
2.- CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA SEGÚN LA APARICION…..…25
3.- ICTERICIAS PATOLOGICAS DE APARICION MUY PRECOZ…….….25
4.- NORMOGRAMA HORARIO DE LA BILIRRUBINA SERICA………….27
5.- NIVELES DE HIPERBILIRRUBINEMIA Y SU FRECUENCIA……...….27
6.- GUIA PARA EL RECAMBION SANGUINEO EN NEONATOS……...…33
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1. INTRODUCCIÓN
Esta Tesis Titulada “DIAGNÓSTICO DE HIPERBILIRRUBINEMIA
POR INCOMPATIBILIDAD ABO” es un tema muy importante en el área de
neonatología ya que debe ser identificada de forma inmediata en las primeras 24 horas
de nacido, para evitar las diferentes complicaciones que conlleva esta entidad clínica
como la encefalopatía bilirrubínica o el kernicterus.
En mi paso por el área de neonatología del hospital “Abel Gilbert
Pontón” pude observar y ayudar en la detección y tratamiento de esta enfermedad,
ayudados con la realización de exámenes de laboratorio al inicio de la vida del neonato
y durante las 24 primeras horas, además de la observación del tinte de la piel se ha dado
la detección temprana de estos.
Esta es la razón por la cual he decidido llevar mi tesis a la investigación
y a delimitar las formas de diagnóstico más acertadas para la identificación de esta
problemática en el neonato, la HIPERBILIRRUBINEMIA POR
INCOMPATIBILIDAD ABO, para así evitar las diferentes complicaciones q conlleva
esta enfermedad.
Ictericia es un concepto clínico que se aplica a la coloración
amarillenta de piel y mucosas ocasionada por el depósito de bilirrubina.
Hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico que indica una cifra de bilirrubina
plasmática superior a la normalidad. Clínicamente se observa en el recién nacido (RN)
cuando la bilirrubinemia sobrepasa la cifra de 5 mg/dL. 1
El 13% de los neonatos nacidos pueden presentar
HIPERBILIRRUBINEMIA POR INCOMPATIBILIDAD ABO. 2
Literalmente significa coloración amarillenta de la piel, las causas de
esta pueden ser varias iniciando con la ictericia fisiológica del recién nacido, luego
tenemos la incompatibilidad por factor RH y ABO. Estos factores producirán elevadas
cantidades de bilirrubina en sangre lo cual podría desencadenar en un kernicterus, y esta
es la entidad clínica que debemos evitar ya que puede conllevar a una discapacidad
mental permanente o a la muerte del neonato.
12
Esta se presenta durante las primeras 24 horas de vida dicho
anteriormente, por esta razón debe realizarse un adecuado abordaje de esta enfermedad
en este lapso de tiempo para darle el oportuno tratamiento a la misma.2
Es común ver que el médico neonatólogo encuentre al niño de una
coloración diferente a la normal y al enviar exámenes de laboratorio encontrara lo que
es el aumento de la bilirrubina en sangre en el neonato, lo cual le llevara a tomar una
conducta agresiva para comenzar el tratamiento de esta ya sea con fototerapia o con una
exanguinotransfusión.3
Objetivos. a) Identificar factores que permitan predecir el desarrollo de
ictericia grave (que requiere fototerapia), en las primeras 24 horas de vida; b)
Determinar la capacidad diagnóstica de la bilirrubina indirecta (BI) entre las 24 y 36
primeras horas para evitar las complicaciones graves en las siguientes semanas.
Material y métodos. Revisión bibliográfica de material en físico y
materiales en internet, revisión de carpetas e historias clínicas del área de neonatología
del Hospital “Abel Gilbert Pontón”.
La importancia de esta tesis radica en la determinación y diagnóstico
oportuno de esta enfermedad en los neonatos, para evitar sus complicaciones, que se
realizara en un grupo de pacientes en el área de neonatología del HOSPITAL DE
ESPECIALIDES “DR ABEL GILBERT PONTON”.
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CAPITULO I
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La hiperbilirrubinemia por incompatibilidad ABO se presenta durante
las primeras 24 horas de vida en los neonatos.
En Estados Unidos, aproximadamente el 60% de los recién nacidos (2’4millones)
desarrollan ictericia neonatal cada ano.
En referencia a Europa, la hiperbilirrubinemia neonatal varía desde el 59% hallado en
Suecia hasta el 28’5% en Italia, el11% encontrado en Portugal, o el 10 % de Grecia.
En América Latina, existe poca información en cuanto a la epidemiología de la ictericia
neonatal fisiológica, siendo México, Chile y Perú, los únicos países en la región que
cuentan con estadísticas propias.
En México guías nacionales del ministerio de salud pública determinan que un 40 % de
la población de recién nacidos a término presenta ictericia neonatal fisiológica.
Población chilena de neonatos se determina que un 60 % de la población de neonatos
la presenta. En el Perú la tasa de incidencia para Ictericia Neonatal reportada para el
año 2004, es de 39/1000.
En el Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón al igual que en la literatura, la
hiperbilirrubinemia no tiene una alta prevalencia e incidencia, pero es necesaria una
atención inmediata a este problema, el área de neonatología de este hospital tiene
archivo de esta problemática, pero no cuenta con una estadística precisa de la cantidad
de casos que se presentan de esta enfermedad.
La hiperbilirrubinemia por incompatibilidad ABO es la condición más frecuente de
elevación de bilirrubina en las primeras 24 horas de vida, por lo tanto la determinación
de esta entidad clínica y el tratamiento de esta debe ser inmediata, la incidencia de esta
entidad aumenta con las pacientes que nunca han sido evaluadas durante su embarazo.
En el Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón específicamente en el área de neonatología, los
pacientes ingresados en el área, un 10% se relaciona con hiperbilirrubinemia y lo
primordial en esta entidad es realizar un diagnóstico oportuno durante las 24 primeras
14
horas, por eso debemos determinar cuáles son estos exámenes de laboratorio, además de
la clínica que presentan estos neonatos; el diagnóstico por laboratorio es 100%
confiable , pero debemos determinar cuáles son las cantidades que se eleva la
bilirrubina y determinar cuál es el tratamiento en base a esta determinación.
Por esta razón decidí realizar esta Tesis, para determinar cuál es el proceso diagnóstico
más efectivo para determinar la entidad clínica, y según los resultados obtenidos por
laboratorio, determinar el tratamiento efectivo para evitar las complicaciones futuras.
Haciendo una revisión de algunos neonatos con diagnóstico de Hiperbilirrubinemia en
el Hospital Abel Gilbert Pontón se encuentra que la determinación de esta entidad es
inmediata por parte de los médicos neonatólogos, pero por la demora al realizar la
entrega de exámenes de laboratorio se pierden horas valiosas de tratamiento, sobre todo
en el caso de determinación de la exanguinotransfusión.
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2.1 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
NATURALEZA: Clínico teórico
CAMPO: Medicina
AREA: Neonatología.
2.2 ENUNCIADO DEL PROBLEMA
¿Cuál es la correlación entre el diagnóstico clínico y de laboratorio de la
hiperbilirrubinemia por incompatibilidad ABO con el tratamiento de la misma en el área
de Neonatología del Hospital Abel Gilbert Pontón?
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2.3 JUSTIFICACION
La Hiperbilirrubinemia ocurre durante las primeras 24 horas de vida y
es la segunda causa más frecuente de elevación de bilirrubina en el neonato y su
diagnóstico al ser clínico y de laboratorio, se pueden evitar las diferentes
complicaciones que se pueden presentar.
Aún en este tiempo con las mejoras en el diagnóstico por laboratorio, debido al tiempo
que demora la realización de un examen de laboratorio en sangre se pierde varias horas
importantes de tratamiento, por la espera de estos resultados, por eso se debe determinar
con el diagnóstico clínico, las diferentes tablas de ictericia y otros métodos rápidos de
detección la cantidad de bilirrubina en el neonato.
Todos los autores coinciden en que un diagnóstico precoz seguido del tratamiento
respectivo disminuye las complicaciones en el neonato, por esta razón esta tesis se
compromete a promocionar los datos del cuadro clínico, las diferentes herramientas
para un eficaz diagnóstico y el correcto tratamiento en las diferentes etapas de la
elevación de la bilirrubina, y con esto establecer cuál es el método diagnóstico más
eficaz para establecer un protocolo de atención y manejo de estos pacientes con
hiperbilirrubinemia por incompatibilidad ABO.
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2.4 OBJETIVO:
2.4.1 OBJETIVO GENERAL
Establecer la clínica, el manejo diagnóstico tanto clínico como de laboratorio y el
tratamiento de acuerdo a los resultados de laboratorio en pacientes neonatos en el
Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón.
2.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar las características clínicas de pacientes con diagnóstico de
hiperbilirrubinemia.
Determinar el diagnóstico efectivo para esta enfermedad.
Fundamentar teóricamente la correlación de los hallazgos de diagnóstico clínico
y de laboratorio en los pacientes neonatos que acudieron al Hospital Abel
Gilbert Pontón de la ciudad de Guayaquil durante el periodo 2014 – 2015.
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CAPITULO II
3. MARCO TEORICO.
3.1 CONCEPTO
La hiperbilirrubinemia neonatal se manifiesta como la coloración amarillenta de la piel
y mucosas que refleja un desequilibrio temporal entre la producción y la eliminación de
bilirrubina. Es clínicamente evidente cuando existe una concentración de bilirrubina
mayor de 5mg/dl en suero. (4)
Las causas de ictericia neonatal son múltiples y producen hiperbilirrubinemia directa,
indirecta o combinada, esta es de severidad variable. La ictericia en la mayoría de los
casos es benigna, pero tiene un gran potencial de neurotoxicidad, la cual debe ser
monitorizada muy de cerca para identificar los neonatos que pueden desarrollar
hiperbilirrubinemia severa y alteraciones neurológicas inducidas por la bilirrubina.4
Existen esquemas de manejo del recién nacido ictérico, existiendo múltiples variaciones
en su manejo. El egreso precoz posparto puede producir complicaciones no detectables
en recién nacidos ictéricos. 4
Desde las últimas recomendaciones emitidas por la Academia Americana de Pediatría
hace diez años, se publican en octubre del año 2004 nuevas recomendaciones para el
manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal y la prevención de sus secuelas neurológicas.
La hiperbilirrubinemia neonatal se manifiesta como la coloración amarillenta de la piel
y mucosas que refleja un desequilibrio temporal entre la producción y la eliminación de
bilirrubina. Las causas de ictericia neonatal son múltiples y producen
hiperbilirrubinemia directa, indirecta o combinada, de severidad variable.
Aproximadamente el 50-60% de neonatos presentan hiperbilirrubinemia y la mayoría de
los recién nacidos desarrollan ictericia clínica luego del segundo día de vida como
expresión de una condición fisiológica. La ictericia en la mayoría de los casos es
benigna, pero por su potencial neurotoxicidad, debe ser monitorizada muy de cerca para
identificar neonatos que pueden desarrollar hiperbilirrubinemia severa y alteraciones
neurológicas Inducidas por la bilirrubina.
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Los principales tipos de sangre son A, B y O, los cuales están definidos por las
moléculas que se encuentran en la superficie de las células sanguíneas. En personas de
diferentes tipos de sangre estas moléculas actúan como antígenos -- inductores de la
respuesta inmune.
Cada persona tiene una combinación de dos tipos de estas moléculas, en cualquier
combinación. El tipo O se refiere a la ausencia de cualquier molécula. Así que los tipos
resultantes son: tipo A (moléculas AA o AO), tipo B (moléculas BB o BO), tipo AB o
tipo O.
Las personas que tengan un tipo de sangre dado forman anticuerpos contra otros tipos
de sangre, cuando es expuesta a otro tipo de sangre ocurre una descomposición de la
sangre, esto es muy importante cuando un paciente necesita un trasplante o una
transfusión de sangre. En estos casos, el tipo de sangre debe ser compatible para evitar
una reacción con base en la incompatibilidad ABO. (1)
Por ejemplo, un paciente con tipo sanguíneo A reacciona contra el tipo sanguíneo B o
AB; de igual manera, un paciente con un tipo sanguíneo B reacciona contra el tipo
sanguíneo A o AB; y los pacientes con un tipo sanguíneo O reaccionan contra el tipo
sanguíneo A, B o AB.
Debido a que el tipo sanguíneo O no tiene ninguna molécula en su superficie, no
ocasiona una respuesta inmune, por lo que las células tipo O se le pueden dar a
pacientes de cualquier tipo de sangre, es por esto que a las personas con tipo sanguíneo
O se les llama donante universal. Sin embargo, los pacientes con el tipo sanguíneo O
solo pueden recibir sangre del tipo sanguíneo O. Es la más frecuente de las
incompatibilidades sanguíneas maternas fetales. Se presenta en madres grupo O y fetos
grupo A o B. La gran mayoría de los pacientes con incompatibilidad por grupo clásico
no sufre eritroblastosis fetal, cursando con una enfermedad más bien benigna, poco
intensa donde la hemólisis fetal es escasa en importancia, sólo siendo necesario en
algunos casos el tratamiento de la anemia resultante de la enfermedad hemolítica, que
en la mayoría de los casos es leve.(3)
20
3.2 INCOMPATIBILIDAD ABO
La incompatibilidad ABO es una reacción inmune que ocurre en el
cuerpo cuando dos muestras de sangre de tipos ABO diferentes e incompatibles se
mezclan.
Es la más frecuente de las incompatibilidades sanguíneas maternas fetales. Se presenta
en madres grupo O y fetos grupo A o B. La gran mayoría de los pacientes con
incompatibilidad por grupo clásico no sufre eritroblastosis fetal, cursando con una
enfermedad más bien benigna, poco intensa donde la hemólisis fetal es escasa en
importancia, sólo siendo necesario en algunos casos el tratamiento de la anemia
resultante de la enfermedad hemolítica, que en la mayoría de los casos es leve. Existen
estudios recientes los cuales señalan que la razón de esta benignidad de la
incompatibilidad ABO se debe a la poca especificidad de los antígenos ABO, los cuales
a partir de la 6° semana de gestación se encuentran en la mayoría de los tejidos fetales,
incluyendo los eritrocitos, además de en lugares como la placenta, donde se piensa hay
gran clearance de anticuerpos maternos.4
3.3ORIGEN DE LA BILIRRUBINA
El 75 por ciento de la producción diaria de bilirrubina en el neonato,
proviene de la destrucción de la hemoglobina circulante, el 25 por ciento restante, se
llama bilirrubina precozmente marcada y se origina en la degradación del hem libre, la
hemoproteína no hemoglobínica sintetizada en el hígado y en la eritropoyesis ineficaz.
Otros autores señalan que la bilirrubina se forma del catabolismo de la hemoglobina en
los eritrocitos en un 85 %, y el 15 por ciento restante, se produce de compuestos que
poseen hem, como la mioglobina, citocromos, triptófano-pirrolasa, peroxidasas o bien,
por la eritropoyesis inadecuada. Los sitios donde más se produce son en el hígado y el
bazo por la acción de los macrófagos que tienen hemoxigenasa y biliverdina-reductasa
microsómicas, enzimas necesarias para la degradación del hem a bilirrubina. El
metabolismo de un gramo de hemoglobina produce 35 mg de bilirrubina.
21
3.4 METABOLISMO, CAPTACION Y CONJUGACION DE LA
BILIRRUBINA
La bilirrubina no conjugada se une a la albúmina para ser transportada
por el plasma, posteriormente las moléculas de bilirrubina se disocian en las sinusoides
hepáticas que difunden y penetran la membrana celular del hepatocito.
Esta reacción es facilitada por las proteínas transportadoras Y Z que ligan la bilirrubina
con el citosol del hepatocito donde se conjuga con el ácido glucurónico mediante la
catálisis de la glucoroniltransferasa, desde donde mantiene un mecanismo de transporte
activo secretando el pigmento conjugado por los canalículos biliares, de ahí va a la
vesícula biliar y de esta última al duodeno, ahí forma parte del meconio, se reabsorbe a
través ciclo enterohepático de la bilirrubina.
La captación se realiza en la membrana celular hepática, la cual tiene receptores
específicos para los aniones orgánicos. Las proteínas intracelulares no captadoras de
albúmina Y Z, actúan como captadoras de bilirrubina. La membrana celular hepática
también puede involucrarse en la captación de bilirrubina plasmática. (4,5,6)
En lo que se refiere a la conjugación, la bilirrubina debe convertirse de una sustancia
liposoluble a una hidrosoluble para su excreción. Esta conjugación se estimula con el
fenobarbital, etanol y por la misma bilirrubina no conjugada.
3.5 EXCRECION Y CICLO ENTEROHEPATICO DE LA BILIRRUBINA
El síndrome ictérico secundario a trastornos en la circulación
enterohepática es frecuente y se manifiesta generalmente por obstrucción intestinal, la
cual es precedida por distensión abdominal, vómito biliar, así como antecedentes de
polihidramnios, aquí es importante tomar en cuenta el informe de enfermería sobre el
momento de la emisión de meconio y la cantidad del mismo, si se sospecha "tapón de
meconio", se debe aplicar un enema con solución salina y analizarlo para determinar el
contenido de proteínas y diagnosticar la fibrosis quística del páncreas, efectuando la
siguiente prueba: Mezclar un gramo de meconio con cuatro volúmenes de agua,
22
centrifugar y añadir al sobrenadante unas gotas de ácido ricloroacético al 20 por ciento;
si contiene proteínas anormales, el precipitado es blanquecino.7 figura #1
3.6 EPIDEMIOLOGÍA.
La ictericia fisiológica del neonato es un proceso benigno autolimitado.
Se estima que se presenta en un 40 a 60% de los nacidos a término y en 80% de los
pretérmino. Sin embargo, cuando la ictericia no se resuelve dentro de las primeras dos
semanas de vida en el recién nacido a término (o por más de tres semanas en el
prematuro) o cuando se encuentran más de 2 mg/dl de bilirrubina conjugada en suero, la
ictericia no se puede considerar como fisiológica y por tal razón se debe realizar una
evaluación completa para determinar su causa. 4
23
3.7 FISIOPATOLOGÍA.
El recién nacido en general tiene una predisposición a la producción
excesiva de bilirrubina debido a que posee un número mayor de glóbulos rojos cuyo
tiempo de vida promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos ya están
envejecidos y en proceso de destrucción; además que el sistema enzimático del hígado
es insuficiente para la captación y conjugación adecuadas. La ingesta oral está
disminuida los primeros días, existe una disminución de la flora y de la motilidad
intestinal con el consecuente incremento de la circulación entero-hepática. Finalmente,
al nacimiento el neonato está expuesto a diferentes traumas que resultan en hematomas
o sangrados que aumentan la formación de bilirrubina y además ya no existe la
dependencia fetal de la placenta.5
Mayor número de eritrocitos Menor sobrevida del glóbulo rojo Eritrocitos envejecidos
en proceso de destrucción Ingesta oral disminuida, y escasa flora intestinal (mayor
circulación entero-hepática)
La mayoría de la bilirrubina deriva de la hemoglobina liberada por la destrucción del
eritrocito. El factor hem por la acción de la enzima hemo-oxigenasa se transforma en
biliverdina, produciéndose además monóxido de carbono que se elimina por los
pulmones y hierro libre que puede ser reutilizado en la síntesis de hemoglobina.
La biliverdina se convierte en bilirrubina por acción posterior de la biliverdina reductasa
(NADPH). Esta bilirrubina se denomina indirecta o no conjugada y es un anión
liposoluble y tóxico en su estado libre. Un gramo de hemoglobina produce 35 mg de
bilirrubina y aproximadamente se forman 8-10 mg de bilirrubina al día por cada
kilogramo de peso corporal.
3.8 CUADRO CLÍNICO
3.8.1 Presentación Clínica
La bilirrubina es visible con niveles séricos superiores a 4-5 mg/dL. Es necesario
evaluar la ictericia neonatal con el niño completamente desnudo y en un ambiente bien
iluminado, es difícil reconocerla en neonatos de piel oscura, por lo que se recomienda
presionar la superficie cutánea.
24
Con relación a los niveles de bilirrubina y su interpretación visual errada, es común que
se aprecie menor ictericia clínica en casos de piel oscura, policitemia, ictericia precoz y
neonata sometidos a fototerapia y que se aprecie más en casos de ictericia tardía,
anemia, piel clara, ambiente poco iluminado y prematuros. 6
La ictericia neonatal progresa en sentido céfalo-caudal y se puede estimar en forma
aproximada y práctica aunque no siempre exacta, los niveles de séricos de bilirrubina
según las zonas corporales comprometidas siguiendo la escala de Kramer. Figura # 2.
Existen dos patrones clínicos de presentación de la ictericia neonatal, sin considerar la
etiología y como base para el manejo:
- Hiperbilirrubinemia severa temprana, generalmente asociada a una producción
incrementada por problemas hemolíticos y presente antes de las 72 horas de
vida.
Los niveles séricos de bilirrubina se encuentran por encima del percentil 75 en el
nomograma horario y representan un alto riesgo para el recién nacido.
25
- Hiperbilirrubinemia severa tardía, generalmente asociada a una eliminación
disminuida, que puede o no asociarse a incremento de su producción y presente
luego de las 72 horas de vida. Generalmente se debe a problemas de lactancia o
leche materna, estreñimiento, mayor circulación entero hepática, etc.
El cribado de bilirrubina al alta la reconoce y de acuerdo a sus percentiles en el
nomograma horario se instituye el manejo correspondiente.
3.8.2 Ictericia patológica
A diferencia de la ictericia transitoria fisiológica, la patológica necesita
una evaluación y seguimiento para tomar las medidas necesarias y evitar su incremento
y probable neurotoxicidad.
Hiperbilirrubinemia severa debe considerarse sospechoso de encefalopatía bilirrubínica
hasta que se demuestre lo contrario.
1. Ictericia presente las primeras 24 horas de vida.
2. Ictericia presente por más de 7 días en el neonato a término o más de 14 días en el
prematuro.
3. Incremento de la bilirrubina sérica más de 5 mg/dL/día.
4. Bilirrubina directa mayor a 2 mg/dL o más del 20% de la bilirrubina sérica total.
5. Bilirrubina total mayor de 15mg/dL en el neonato.
3.8.3 Clasificación
Hiperbilirrubinemia de tipo indirecta:
Las causas más comunes de hiperbilirrubinemia de tipo indirecta se pueden separar de
acuerdo a su momento de aparición en:
Aparición en la primera semana de vida:
a.- Ictericia fisiológica: la más frecuente.
b.- Incompatibilidad de grupo sanguíneo: Rh, ABO o subgrupos.
c.- Infección: TORCH, sífilis, protozoos, bacterias.
26
d.- Policitemia.
e.- Reabsorción de sangre extravascular: cefalohematoma, sangramiento intracraneal,
hematoma subcapsular.
f.- Defectos intrínsecos del glóbulo rojo: defectos de la morfología o enzimático. 7
CUADRO No.1
CAUSAS COMUNES DE SINDROME ICTERICO
Diagnóstico
Ictericia "fisiológica"
Isoinmunización al grupo AB0
Isoinmunización al factor Rh
Septicemia
Ictericia multifactorial
3.9 DIAGNÓSTICO.
Clínico
En toda ictericia patológica interesa valorarlos antecedentes maternos y
familiares, y el momento de inicio de la ictericia (Tabla I).El tinte ictérico no sólo está
presente en la piel y conjuntivas, sino que también puede apreciarse en el LCR,
lágrimas y saliva, especialmente en los casos patológicos. Es conveniente valorar la
presencia de coluria y acolia, ya que son datos de gran valor diagnóstico.
La presencia de hepatomegalia precoz es sugestiva de infección prenatal o de
enfermedad hemolítica por incompatibilidad Rh; cuando ésta es dura y de aparición más
tardía, hará pensar en la posibilidad de afectación hepática primitiva (hepatitis, atresia),
si bien en estos casos el resto de signos clínicos son diferentes. La esplenomegalia hará
sospechar que actúa como un foco hematopoyético extramedular o bien que el RN
padece una infección prenatal con manifestaciones clínicas. Por la frecuencia con que se
presenta a partir del tercer día de vida una hiperbilirrubinemia secundaria a la
reabsorción de hematomas, se deberán buscar colecciones de sangre extravasada
(cefalohematoma, hematoma suprarrenal).5
27
Etiológico
El diagnóstico etiológico deberá basarse principalmente en los antecedentes, signos
clínicos, exámenes complementarios y el momento de la aparición de la ictericia.5
28
3.10 EXÁMENES DE LABORATORIO
Generalmente hay leucocitosis de 12 a 18,000/mm cúbicos, con
neutrofihia franca y desviación a la izquierda (aumento número de "cayados" o
"bandas"), tanto más acusada esta última cuanto mayor sea la gravedad. La cifra total de
leucocitos puede variar desde valores normales, en las formas leves, hasta 20,000 o más.
En los casos con hiperleucocitosis hay que suponer la existencia de supuración franca o
formación de peritonitis o absceso. En los casos dudosos conviene repetir el hemograma
a las pocas horas, y si los leucocitos y la desviación a la izquierda aumentan hay que
operar. Pero lo contrario no es cierto, es decir, un hemograma "normal" no autoriza a
desechar la intervención silos síntomas clínicos son evidentes. La apendicitis de los
viejos puede cursar con leucocitosis insignificante o sin ella. La Velocidad se
sedimentación Globular normal en las primeras horas, acelerándose luego
progresivamente, sobre todo si se perfora o se fragua un absceso peritiflítico. (9)
Bilirrubina sérica total horaria
Es la determinación del nivel de bilirrubina y su relación con la edad en
horas del recién nacido saludable, con una edad gestacional mayor a las 35 semanas y
peso superior a los 2000 g, sin evidencia de hemólisis u otra enfermedad grave. El
nomograma permite predecir la severidad de la hiperbilirrubinemia con bastante
precisión. Consta de tres zonas: de alto riesgo, de riesgo intermedio y de bajo riesgo y
de acuerdo a estas zonas se guía el manejo.
La meta principal del nomograma es la de ayudar en forma rápida, exacta y sencilla,
identificar aquellos que desarrollaran hiperbilirrubinemia severa y tomar las previsiones
respectivas. Algunos autores la consideran como la manera más exacta de evaluar la
hiperbilirrubinemia neonatal, inclusive recomiendan determinarla en forma rutinaria en
todos los recién nacidos antes del alta, sobre todo aquellos que son externados antes de
la 24 horas de vida.
29
Los siguientes niveles de bilirrubina sérica total (BST) deben tenerse en cuenta y aplicar
el manejo respectivo, además de conocer su incidencia.
30
3.11 TRATAMIENTO DEL SINDROME ICTERICO NEONATAL
3.11.1 FOTOTERAPIA
En 1956, la hermana Ward, observó que los niños que estaban cerca de
las ventanas y recibían directamente la luz solar, denotaban menos ictericia que los que
estaban alejados de la luz. De ahí que Cremer, en 1958, en Inglaterra, elaboró un
reporte en el que se indica que la bilirrubina sérica de los niños ictéricos era altamente
fotosensible y como resultado de la exposición a la luz durante una hora, mostraron que
los valores de bilirrubina disminuían hasta en un 30 por ciento. Los avances en el
conocimiento de la estructura y fotoquímica de los pigmentos biliares, han permitido
que el mecanismo completo de acción de la fototerapia está casi totalmente
aclarado.(11)
In vitro, se demostró que la principal vía de degradación de la bilirrubina indirecta era
un fenómeno de foto isomerización, que implica la adición de una molécula de oxígeno
activado en los puentes de metano de bilirrubina indirecta y por eso se postuló que este
era el mecanismo principal de acción de la fototerapia in vivo, el cual daría lugar a
derivados dipirrólicos hidrosolubles que serían fácilmente eliminados del organismo.
Años más tarde, se descubrió que la excreción de los foto productores en la bilis, se
hace minutos después de iniciada la fototerapia. La rapidez del proceso sugirió un
efecto fisiológico inmediato en el que la excreción aumentada de la bilirrubina fuera
causada por una reacción fotoquímica sencilla como la foto isomerización, que consiste
en la formación de compuestos con la misma fórmula química de la bilirrubina
indirecta pero con distinto arreglo espacial.
En apoyo a lo anterior, estudios recientes han demostrado que la exposición de la
bilirrubina indirecta IX alfa a la luz, desarrolla una mezcla de compuestos que
contienen una pequeña porción de material más soluble denominado foto bilirrubina o
lumirrubina, compuesta por tres isómeros.(12)
Tanto la bilirrubina indirecta IX alfa como sus tres isómeros tienen dos dobles ligaduras
situadas en el carbono 4 y 15 de cada molécula y dependiendo del arreglo espacial de
31
los anillos pirrólicos externos A y D se denominaron Z o E, iniciales tomadas de las
palabras alemanas zusamen=similar y entengenem=opuesto. La bilirrubina indirecta IX
alfa, tiene la configuración espacial 4Z 15Z que al exponerse a la luz puede absorber un
fotón por cualquiera de las dos dobles ligaduras, esto condiciona al anillo pirrólico
externo a sufrir un giro de 180 grados convirtiendo la molécula original en
configuraciones 4E 15Z o 4Z 15E. Si los nuevos isómeros absorben un nuevo fotón,
pueden reconvertir en la molécula original, o si el fotón actúa en la otra doble ligadura,
da lugar a un tercer isómero cuya configuración será 4E 15E el que a su vez puede
convertirse nuevamente en cualquiera de sus precursores.
Las propiedades de solubilidad de la bilirrubina directa son parecidas a las de la
biliverdina y ambas no requieren de conjugación para la excreción hepática. Cabe
señalar que el isómero 4E 15Z (llamado también lumirrubina) es el isómero más
estable, pues no se revierte a la forma natural de la bilirrubina, además, se excreta con
mayor rapidez que el isómero configuracional 4Z 15E, pero se produce menor
cantidad.
La facilidad con que ocurren "in vitro" los cambios inducidos por la luz, nos permite
deducir que esto sucede también "in vivo" durante la aplicación de la fototerapia a
través de su acción en la piel, tejido celular subcutáneo y sus capilares. Una vez
formados los isómeros en estos sitios, pasan rápidamente al plasma para unirse a la
albúmina de donde serán captados por los hepatocitos y transportados a la bilis, en
donde, bajo la acción de los ácidos biliares, se transformarán en la bilirrubina indirecta
IX alfa original. Lo anterior explicaría la excreción aumentada e instantánea de la
bilirrubina indirecta en la bilis durante la fototerapia y el por qué no se pueden
identificar sus isómeros.
La efectividad de la terapia lumínica se explica en un 80 por ciento por la
excreción de la bilirrubina indirecta por fotoisomerización. Otro mecanismo menos
importante, es la fotooxidación en el 20 por ciento restantes.
32
APLICACIONES DE LA FOTOTERAPIA
La fototerapia es uno de los medios más efectivos para prevenir el aumento de los
niveles tóxicos de bilirrubina, así como para controlar la hiperbilirrubinemia ya
establecida y disminuir al número de exanguinotransfusiones.
Sin embargo, debido a la falta de datos validados en estudios clínicos controlados,
existe controversia acerca del momento en que se debe iniciar la fototerapia.
Su aplicación debe ser temprana para prevenir elevaciones graves de bilirrubina. Una
guía racional para la aplicación de la fototerapia, es tomar en cuenta el peso al
nacimiento, la edad gestacional y la edad del niño.
Se ha encontrado que a menor edad gestacional y menor peso, hay mayor riesgo de
padecer encefalopatía bilirrubínica o sus secuelas. El manejo de este grupo de niños
debe ser considerado individualmente.
La fototerapia debe ser instituida si el riesgo de que la bilirrubina no conjugada aumente
a niveles que pudieran saturar los sitios de unión de la albúmina o que pudiese resultar
en la necesidad de una nueva exanguinotransfusión.
La fototerapia profiláctica debe ser indicada en niños pretérmino y en la enfermedad
hemolítica mientras se les practica la exanguinotransfusión. Igualmente, está indicada
en los casos de enfermedad hemolítica, y que actúa como coadyuvante en la
exanguinotransfusión. También se indica en casos de asfixia del recién nacido, acidosis
metabólica, hipotermia, pretérmino, signos de deterioro del sistema nervioso central o
con proteínas séricas bajas o mientras se espera para practicar exanguinotransfusión o
bien para disminuir el rebote de la misma.
El equipo de fototerapia debe estar constituido por un bastidor de lámina con 8 o 12
lámparas de luz fluorescente. Entre las lámparas y el niño, debe haber una cubierta de
plexiglás para evitar las radiaciones ultravioletas y a una distancia de cuando menos 50
cm.
33
EFECTOS COLATERALES DE LA FOTOTERAPIA
a) Efectos que ocurren in vitro.
Diversas reacciones fotodinámicas catalizadas por la bilirrubina indirecta, producen
oxígeno molecular activado, con lo que se desarrolla una serie de compuestos de doble
cadena o ligadura como ác. Nucleicos, aminoácidos, proteínas, ácidos grasos
insaturados, saturados y vitaminas.
b) Efectos directos sobre los tejidos.
Los efectos directos sobre los tejidos son el eritema y la hemólisis, debida o causada por
absorción de la luz.
c) Efectos indirectos por los fotoreceptores
Los efectos indirectos mediados por fotoreceptores incluyen el retraso en el
crecimiento, alteraciones en los ritmos cardiacos y la diarrea (que se presenta en el 9.5
por ciento de los niños sometidos a fototerapia). Se argumenta, para dar una posible
explicación de la diarrea, que los isómeros de bilirrubina son moléculas más polares e
hidrofílicas que la molécula original y al ser excretadas en forma de sales biliares,
aumentan el peristaltismo induciendo a la mucosa a secretar más sodio intraluminal y
más agua dando lugar a diarrea de tipo secretor.
34
El síndrome del niño bronceado se caracteriza por una coloración grisácea marrón de la
piel, plasma y orina de niños tratados con fototerapia, es reversible y se cree que es
producido por la acumulación de un pigmento desconocido de bilirrubina, el cual, al ser
polimerizado, puede formar substancias como la bilifuccsina, no pudiendo
establecerse todavía a qué longitud de onda aparece el síndrome del niño bronceado.
Otros efectos observados son la disminución en el gasto cardiaco atribuible a una baja
en el volumen-latido, disminución en la absorción de nutrientes, menor ganancia de
peso, aumento en las pérdidas insensibles de agua, distensión abdominal,
hipocalcemia y cambios en el neonato a nivel de su comportamiento .2
INDICACIONES PARA USAR FOTOTERAPIA
-Efectuar estudios al diagnóstico.
-Cubrirle los ojos.
-Toma temperatura cada 4 h.
-Pesar cada 24 h al niño e incrementar líquidos si hay pérdida.
-Aumentar de un 10 a 20 por ciento los requerimientos si son pretérmino.
-Cuantificar bilirrubina c/ 8 a 12 h.
-No juzgar con clínica la ictericia.
-Verificar el hematocrito, en especial en la enfermedad hemolítica.
-Evaluar la piel del niño cada 4 h y cambiar posición.
-Llevar el niño a los padres a la hora de comer.
35
3.11.2 EXANGUINOTRANSFUSION
CRITERIO PARA APLICAR EXANGUINOTRANSFUSION
La exanguinotransfusión tiene por objeto extraer anticuerpos circulantes, eritrocitos
sensibilizados, bilirrubinas libres del torrente sanguíneo y en los pacientes con
septicemia, extraer toxinas. También corregir la anemia en los recién nacidos con
hidrops fetalis y prevenir la hiperbilirrubinemia que pueda llevar a secuelas
neurológicas. La exanguinotransfusión se llevará a cabo si las pruebas de fijación de la
bilirrubinemia indican cualquier posibilidad de que exista bilirrubina libre indirecta en
la circulación y después de corregir la asfixia, acidosis, hipoxia, hipoalbuminemia e
hipoglucemia.
La exanguinotransfusión está indicada si la hemoglobina del cordón umbilical es
inferior a 12.5 mg por 100 ml, si la bilirrubina es superior a 4 mg. En los recién nacidos
con enfermedad hemolítica, se utilizan los diagramas de Diamond y Allen y el criterio
de Maisels como líneas-guía para efectuar la exanguinotransfusión.
Cuando el nivel de bilirrubina indirecta, ocho horas después, sea igual o mayor al que se
mostraba en la exanguinotransfusión, se practicará una segunda vez, tomando en
consideración las cifras basales de 15 mg para los pretérmino y 20 mg para los de
36
término en cualquier edad. También estará indicada cuando la cifra de bilirrubina sufra
un aumento de 0.25 mg/hora para los pretérmino y de 0.50 mg/hora para los de término,
en todo niño que manifieste signos de kernicterus independientemente de la cifra que
presente, en recién nacidos que cursen con acidosis, asfixia, hipoglucemia, septicemia,
hipoxia, etc. La cifra para efectuar la exanguinotransfusión será del 20 por ciento menor
a las cifras consideradas como de riesgo. Por último, también estará indicada cuando las
cifras de bilirrubina libre puedan alcanzar niveles muy altos por no estar unida a la
albúmina. El único examen complementario de verdadero valor clínico es el
hemograma leucocitario, atendiendo sobre todo a la desviación izquierda que puede
confirmar el diagnóstico, aún en ausencia de leucocitosis franca, y permite documentar
el pronóstico según el grado de la misma.
PELIGROS DE LA EXANGUINOTRANSFUSION
Tiene varios peligros, entre los principales están los vasculares como las embolias
gaseosas, las trombosis y los coágulos, el infarto del colon o de cualquier otra parte del
tubo digestivo, los cardiacos como las arritmias, la sobrecarga y el paro cardiaco; los
metabólicos como la hipercalcemia, la hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
hipoglucemia y la acidosis, trastornos de coagulación como la sobreheparinización y la
trombocitopenia, infecciones como las bacteriemias, hepatitis sérica, paludismo,
actualmente el SIDA y otro tipo de peligros como la hipotermia y la perforación de
alguna estructura intraabdominal.
En relación a los tipos de sangre que se utiliza para la exanguinotransfusión, tienen sus
ventajas y desventajas. Por ejemplo, la sangre heparinizada, tiene la ventaja de que no
produce alteraciones sobre el calcio ionizado, los electrólitos, la glucemia o el equilibrio
ácido base del recién nacido. Sin embargo, la heparina puede interferir en la
coagulación sanguínea.
El nivel de glucemia en la sangre heparinizada, puede ser tan bajo que el recién nacido
desarrolle una hipoglucemia durante la exanguinotransfusión, además, la sangre
heparinizada, si no se usa antes de las 24 h de extraída caduca, al igual que la sangre
que tiene conservador ACD.
37
Las técnicas para efectuar una exanguinotransfusión son la del sistema abierto que
consiste en el intercambio sanguíneo manual con jeringa y el sistema cerrado que
implica pasar sangre por la vena y al mismo tiempo extraerla por la arteria. Esta última
es la más segura pues evita que se contamine la sangre.
El fenobarbital ha sido usado como tratamiento de la hiperbilirrubinemia. Existe un
estudio donde se comparó con la fototerapia en el pretérmino, no se encontraron
diferencias entre ambos procedimientos, por lo que el fenobarbital se considera un
tratamiento alternativo en caso de no tener posibilidades para la fototerapia. El
fenobarbital debe usarse a dosis de 1 mg/Kg/día por 5 días, si el diagnóstico es de
ictericia fisiológica actúa como inductor enzimático a nivel hepático.
Los tres procedimientos explicados se deben utilizar para prevenir el Kernicterus, que es
la complicación más grave de la hiperbilirrubinemia en el neonato. Cuando observemos
cualquier signo compatible con la sospecha de Kernicterus como letargia, hipotonía,
ausencia de reflejos, cambios en el hábito de la alimentación, llanto de tono alto,
rigidez, hipertermia, aparición del signo ocular del sol naciente, rigidez o convulsiones,
ya es poco lo que se puede hacer por el niño pues el diagnóstico es casi un hecho.
Una estrategia más para establecer el diagnóstico etiológico del síndrome ictérico, es el
que vemos en la tabla "Causas de hiperbilirrubinemia neonatal" modificada de Klaus
Fanaroff que nos habla fundamentalmente de tres causas de hiperbilirrubinemia, en la
primera, el origen es la sobreproducción, la segunda, la hiposecreción y la tercera, de
causa mixta.
La etiología por sobreproducción se sospecha por la aparición de la ictericia antes de las
48 h de vida. La más frecuente es la isoinmunización al factor Rh o al grupo sanguíneo
ABO. En el primer caso, existe hepatoesplenomegalia, el suero de la madre tiene
anticuerpos anti Rh activo contra los hematíes del niño y que se reconoce por la prueba
de Coombs indirecto positivo.
Después del tercer día, los reticulocitos pueden encontrarse elevados y cifras mayores
del 6 por ciento suelen significar proceso hemolítico. En el frotis de sangre, la presencia
de microesferocitos, acantocitos y anisocitosis indica trastorno hemolítico. En las
anemias hereditarias se observan eritrocitos en formas extrañas, con hemoglobina
38
floculada y cuerpos de Heinz. En las hiperbilirrubinemias por extravasación, rara vez se
encuentran anemia o reticulocitosis importante, pero, con un cuidadoso examen clínico,
se localiza el sitio de la sangre extravasada.
En la policitemia, el hematócrito elevado nos da la pauta diagnóstica. La obstrucción
intestinal se anuncia con distensión abdominal y vómito bilioso, así como por el
antecedente de polihidramnios. En caso de fibrosis quística, se puede hacer la
siguiente prueba: se mezcla 1 g de meconio con 4 g de agua centrifugando y añadiendo
unas gotas de ácido tricloroacético al sobrenadante, si hay cantidades anormales de
proteínas se forma un precipitado blanco; esta prueba también se puede hacer con
Albustix.
De las ictericias hemolíticas familiares, la más grave es el Síndrome de Crigler-Najjar
tipo 1 que se presenta con hiposecreción porque la deficiencia de UDP
glucoroniltransferasa es total y la hiperbilirrubinemia es severa (por arriba de 25 mg).
En los enfermos del tipo II, la deficiencia de la enzima es parcial y podrá aumentar su
actividad al aplicar fenobarbital, la bilirrubinemia no es tan severa y casi nunca
sobrepasa los 25 mg de bilirrubina.
A menudo, los pacientes con galactosemia cursan con hiperbilirrubinemia no conjugada
durante la primera semana. El análisis de la orina revela una substancia reductora que
no es glucosa y para diagnosticar galactosemia se requiere una determinación
específica de uridiltransferasa eritrocítica. En caso de confirmación del diagnóstico se
debe dar fórmula láctea sin lactosa.
La hiperbilirrubinemia neonatal del hipotiroidismo no sólo excede los 12 mg por 100
ml sino que persiste después de 10 días como en la galactosemia, predominando la
bilirrubina no conjugada. En ocasiones la hiperbilirrubinemia es el único signo para
pensar en un hipotiroidismo, por lo que en su sola sospecha se tienen que determinar las
hormonas tiroideas en sangre y observar la ausencia de epífisis femoral distal en el
neonato.
39
Además de hiperbilirrubinemia, los trastornos del metabolismo de los aminoácidos
tirosina y metionina se acompaña de hipoglucemia con hipofosfatemia y fosfaturia. La
aminoacidemia y la fosfaturia hacen el diagnóstico y la terapia dietética previene o
retarda 1a insuficiencia hepática. La ictericia por leche de mujer, se asocia con la
presencia de 3A 20B pregnandiol. Hay otras madres cuya leche inhibe la conjugación
de la bilirrubina a pesar de que no contiene este derivado de la progesterona.
La ictericia aparece al tercer día de la vida y se torna exagerada persistiendo después del
quinto día. Para evitar que la bilirrubina alcance niveles tóxicos, se substituye, por
algunos días, la lactancia materna por artificial.
Determinando "in vitro" la conjugación de la bilirrubina, Arias encontró que el suero de
un grupo de niños descrito por Lucey Driscol, inhibe mucho a la conjugación de la
bilirrubina, lo mismo que en el suero de sus respectivas madres, el diagnóstico se
sospecha por los antecedentes familiares y se confirma por el examen del suero. La
ictericia que se ve a menudo en los hijos de madres diabéticas, es multifactorial al igual
que la ictericia de los recién nacidos pretérmino.
Los pacientes con enfermedad de Dubin Johnson y Rotor, no se pueden diagnosticar
más que con biopsia hepática.
Los niños con quiste coledociano suelen tener heces acólicas y en algunos se palpa una
tumoración en el cuadrante superior derecho a la transiluminación. Algunos pacientes
con mucoviscidosis presentan ictericia obstructiva a las 3 semanas de vida y es posible
que tengan el antecedente de tapón de meconio. La elevación de cloruros en el sudor
hace el diagnóstico y si el niño es edematoso, los cloruros pueden estar falsamente
bajos. El ejemplo típico de las ictericias de etiología mixta es la septicemia y el
síndrome de TORCH.
40
CAPITULO III
4. METODOLOGIA:
La investigación de este proyecto, se realizara en forma teórica, practica y de campo,
llevado a cabo en la revisión de historias clínicas de pacientes con Hiperbilirrubinemia
por incompatibilidad ABO diagnosticados por la clínica, exámenes de laboratorio en el
servicio de Neonatología del Hospital De Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón de la
ciudad de Guayaquil en el periodo 2014-2015.
Variables
Independientes
Incompatibilidad sanguínea
Dependientes
Complicaciones clínicas
Factores de riesgo
Características socio económicas
Etnia materna
4.1 UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO
Todas las historias clínicas de los pacientes del servicio de Neonatología en el Hospital
de especialidades Abel Gilbert Pontón de la ciudad de Guayaquil con diagnóstico de
Hiperbilirrubinemia por incompatibilidad ABO, desde Enero 2014 a Diciembre 2015
MUESTRA
Se recopilara 100 historias clínicas de pacientes diagnosticados con Hiperbilirrubinemia
por incompatibilidad ABO en pacientes en el área de Neonatología para observar su
clínica y ver los resultados de laboratorio para llevar acabo el diagnóstico.
41
FÓRMULA
Npqz2
n = ______________
(N-1) e2 +pqz2
n = Tamaño de la Muestra (100)
N = Población o Universo (1000)
p = Probabilidad de ocurrencia (0,83)
q = Probabilidad de no ocurrencia (0,17)
z = seguridad de características de población están aseguradas en la muestra (1,96)
e = error de inferencia (0,05)
Con lo cual se trabajara con un Universo de 1000 pacientes y una muestra de 100
pacientes en los cuales un 23,59 presento Incompatibilidad sanguínea.
4.2 VIABILIDAD DEL PROYECTO
Este proyecto abarca características, e información que aseguran las metas propuestas
en los objetivos.
Revisión de historias clínicas por parte del departamento de estadística del Hospital
Abel Gilbert Pontón para identificar a los pacientes con diagnóstico de
Hiperbilirrubinemia por incompatibilidad ABO desde enero 2014 a Diciembre 2015.
1. Operacionalización de variables
VARIABLE ESCALA código INDICADOR
A 1
Incompatibilidad B 2 % de Rn
según grupo AB 3 sanguíneo
O 4 A 1
B 2 % de madres según grupo
AB 3 sanguíneo
O 4
42
factores de riesgo
para
incompatibilidad
sanguínea
Masculino
1
Femenino
Femenino
2
% de Rn según genero
Ictericia 1
Complicaciones Anemia 2 % de Rn con complicaciones
clínicas Hidropsia fetal 3
TIPO DE INVESTIGACION
Es un estudio de tipo Descriptivo, Retrospectivo y longitudinal.
DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS
Según los objetivos planteados se realizara:
Obtención del permiso institucional para el ingreso y recolección de datos del
Servicio de Neonatología y Estadística del Hospital José María Velasco Ibarra
(HJMVI)
Selección de pacientes con Incompatibilidad sanguínea materno fetal.
La recolección de datos será a través de la revisión de las historias clínicas
neonatales.
Para la detección de la incompatibilidad materno fetal se procederá a:
La revisión de los exámenes de tipificación sanguínea realizada a los Recién
Nacidos (Rn) y sus madres.
Recursos
Humanos:
Pacientes RN atendidos en el servicio de neonatología del Hospital Abel Gilbert
Ponton.
Investigador Alexander Josué Fuentes Zambrano.
Tutor de Tesis Dr. Bolivar Vaca
Institucionales:
Servicio de Neonatología del Hospital Abel Gilbert Pontón.
43
Servicio de estadística del Hospital Abel Gilbert Pontón.
Materiales:
Revisión bibliográfica.- libros, artículos, revistas
Software; Internet
Reactivos para tipificación sanguínea
Material de Oficina
Impresiones
Scanner
Copias
Artículos de librería; lápices
Económicos: Autofinanciada
PROCESAMIENTO
Una vez realizada la recolección de datos en la ficha respectiva se procedió a realizar
Graficas Excel 2010.
ANÁLISIS
Se realizó un análisis de la información descriptivo para las variables cualitativas en
relación bidimensional incluyendo dentro de los mismos el cálculo del intervalo de
confianza con un 95% de confiabilidad.
44
CARACTERISTICAS GENERALES DEL GRUPO EN ESTUDIO, ABEL
GILBERT PONTON 2015
VARIABLES NUMERO PORCENTAJE
c.-GRUPO SANGUÍNEO
MATERNO
Grupo A 28 28 Grupo B 05 5 Grupo 0 67 67
d.-GRUPO SANGUÍNEO
DEL RECIÉN NACIDO
Grupo A 70 70
Grupo B 7 7
Grupo 0 23 23
g.-GENERO Masculino 39 72
Femenino 61 28
k.- COMPLICACIONES
Ictericia 100 100 Anemia 0 0 Hídrops Fetalis 0 0
Fuente: Historias Clínicas Hagp
Investigador: Alexander Fuentes
ANÁLISIS.
La tabla muestra el análisis general de la población en estudio tabulación siendo de
tipo descriptivo para las variables cuantitativas y con un intervalo de confianza del
95%.
Donde se evidencia que sobre el 100% de la población tiene un predominio el grupo
sanguíneo O con el 67% seguido del grupo A con 28%, en lo que respecta a la
distribución por grupos sanguíneos, en cuanto al factor sanguíneo materno y del recién
nacido la población en estudio presento un predominio de Rh positivo para los dos
grupos de 98,9% respectivamente mientras que para el factor negativo fue de1,1% .
Al tanto que según los estudios realizados a nivel mundial para la determinación de los
grupos sanguíneos ABO, el grupo O es el más frecuente de todos con el 47.7% de la
población, después el A con 36.1%, luego el B con un 12% y por último el AB con
solo el 4.2% a nivel mundial.
El género sobre la población del 100% presenta un predominio de género femenino
sobre el masculino de 61% para mujeres y de 39% para hombres.
45
RESULTADOS
Se estudió una muestra de 100 pacientes, de los cuales 51.3% fueron de sexo femenino y 47
% de sexo masculino, la edad gestacional media global fue de 36 semanas, el peso medio
global fue de 2,475 gramos.
Se tipificó cada muestra sanguínea en base al grupo ABO, siendo la mayoría de recién
nacidos (RN) fenotipo A (54.7%) y procedían de madres con fenotipo O (Tabla 1). La
prueba de Coombs Directo (CD) fue negativa en 44 RN y positiva solo en 20. El 100% de
las madres fueron positivas para anticuerpos IgG en diluciones 1:32 y 1:64. En el caso de
las madres cuyos RN presentaron un CD positivo el título predominante fue de 1:64 (Tabla
2). De las madres con niveles de anticuerpos Anti-A y Anti-B con titulaciones en 1:64 y
1:32, el grupo sanguíneo prevalente de sus recién nacidos fue el fenotipo A.
Tabla. Tipo de incompatibilidad ABO entre las madres y los recién nacidos.
Grupo sanguíneo
ABO
Cantidad de
pacientes
%
Madre Recién
Nacido
O A 70 93
B 7 7
Total 77 100
Tabla 2. Resultado del CD en los RN y el título de IgG anti-A/B materno.
Grupo
ABO
Cantidad
de RN
Coombs
Directo
Título de IgG
anti-AB
1:64 1:32 A o B 0 Negativo 0 0
A 70 Positivo 63 7
B 7 Positivo 5 2
Total 77 68 9
46
Se realizaron titulaciones a todas las muestras sanguíneas obtenidas y el valor de la dilución
en la cual se observó la mínima aglutinación fue hasta 1:32 y 1:64 en 15 y 49 pacientes
respectivamente (Tabla 3). De los 15 pacientes con titulación 1:32, se obtuvo 5 Coombs
directo positivo, 13 necesitaron tratamiento con fototerapia y 2 exanguinotransfusión
(EXT). En el caso de los pacientes con titulación 1:64, 15 presentaron CD positivo, a 38
pacientes se les aplicó fototerapia y 11 necesitaron EXT. Para ningún paciente se
utilizó la modalidad de Inmunoglobulinas IV.
47
CONCLUSIONES
• Los Anticuerpos IgG Anti-A y Anti-B de las madres de los recién nacidos ictéricos
presentaron títulos en 1:32 y 1:64, siendo el titulo 1:64 el de mayor porcentaje de los casos
(76.5%). Un 30.63% de los recién nacidos de madres con titulación 1:64, presentaron
coombs positivo y un 77.5% requirió fototerapia como tratamiento. Por lo tanto una
titulación de anticuerpos maternos IgG Anti-A o Anti-B elevada, sugiere un incremento en
el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia.
• La edad gestacional de los recién nacidos presentó una media de 36 semanas.
• El peso de los recién nacidos presentó una media de 2,475 gramos.
• El fenotipo A fue el grupo sanguíneo que más prevaleció entre los recién nacidos.
• La modalidad de tratamiento más utilizada fue la Fototerapia seguido de la
exanguinotransfusión.
• Los valores de anticuerpos no correlacionan con niveles de bilirrubina que requieran
exanguinotransfusión.
48
RECOMENDACIONES
• Considerar los factores de riesgo que nos orientan a la probabilidad de desarrollar
hiperbilirrubinemia neonatal severa.
• Identificar gestante con anticuerpos clínicamente significativos dirigidos contra
antígenos eritrocitarios.
• Investigar incompatibilidad sanguínea entre los padres.
• Continuar un seguimiento médico periódico para control del recién nacido.
• Fomentar programas a nivel institucional encaminados al diagnóstico y tratamiento
precoz en pacientes con enfermedad hemolítica por incompatibilidad de grupo.
49
BIBLIOGRAFIA
1. Hernández, L. D. C. (2012). Apendicitis aguda en el servicio de
urgencias.REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA, 69(602), 281-
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