INCOMPATIBILIDAD

MATERNA RH

Generalidades

• La sangre humana esta conformada por glóbulos rojos que poseen en su superficie proteínas las cuales le confieren el tipo de sangre.

• A, B y O son los tres principales tipos de sangre.

• Una persona que recibe sangre de tipo y RH diferente a la propia puede provocar una reacción del sistema inmunitario, ya sea Incompatibilidad ABO o Incompatibilidad RH.

INCOMPATIBILIDAD ABO: presencia de un feto con tipo ABOdiferente al de la madre.

INCOMPATIBILIDAD RH: Presencia de un feto Rh positivo en unamadre Rh negativa sin paso de glóbulos rojos fetales a la madre y sinsensibilización.

ISOINMUNIZACION: Producción de anticuerpos maternos comorespuesta a la exposición de antígenos de glóbulos rojos diferentes alos propios.

Respuesta inmunitaria de la madre a los antígenos del

producto que no comparten el mismo tipo ABO o el factor Rh.

A partir de la 6ta semana existen yacaracteres antigénicos Rh en elembrión

EPIDEMIOLOGIA

• Afecta el 5 % de los matrimonios

• 1-10 % sensibilización 1er embarazo

• 30 % 2do embarazo

• 50 % 3er embarazo

• 2 % pos aborto y 4 % aborto provocado

• 85 % es Rh negativo

• Prevalencia 1-6 /1.000, muy inferior a la tasadel 10% observada previamente a laintroducción de su profilaxis.

• Mortalidad perinatal relacionada es del 1,5/10.000.

• Raza Blanca: Taza del 15%- RH negativo

• Raza Negra: Taza del 9%

Incompatibilidad RH

Sistemas antigénicos eritrocitarios de

relevancia inmunohematológica obstétrica

Antígenos

Carbohidratos

Sistema ABO

Sistema P

Peptídicos

Sistema Rh

Sistema Kell

Sistema MNS

Existen principalmente dos tipos de proteínas quedeterminan el tipo de sangre: A y B, cuya presencia oausencia dan lugar a 4 grupos sanguíneos: A, B, AB y 0.

La incompatibilidad para los antígenos A y B es la causa masfrecuente de enfermedad hemolítica en recién nacidos, queda por resultado anemia leve.20% de los lactantes tiene incompatibilidad ABO pero soloel 5% es afectado clínicamente.

• Difiere de la Incompatibilidad RH por:

• Mas frecuente en lactantes primogenitos ya que la mayoría de las madres son tipo O y tienen isoaglutininas anti A y anti B.

• Los AC anti A y anti B son IgM que no atraviesa la placenta.

• Es una enfermedad de ámbito pediátrico mas que obstétrico.

La Isoinmunizacion ABO puede afectar

embarazos futuros, pero al contrario de la

enfermedad por Rh rara vez se torna

progresivamente grave.

1. Madre tipo O, con AC anti A y anti B en suero, en tanto el feto es A, B o AB

2. Aparece ictericia en el transcurso de las primeras 24 horas.

3. Hay grados variable de anemia, reticulocitosis y eritroblastosis

4. Prueba de Coombs resulta positiva.5. Ha habido exclusión cuidadosa de otras causas de

hemolisis.

Criterios Habituales para Dx de EHP por

Incompatibilidad ABO

INCOMPATIBILIDAD ABOMADRE

Grupo O

FETO

grupo A

PLACENTA

Ig G

Ig M

El sistema Rh

• El factor Rh es una mucoproteína específica que se encuentra recubriendo los glóbulos rojos.

• El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las personas Rh(+)

• Constituye un conjunto antigénico extraordinariamente complejo.

• Los antígenos Rh están asociados, en forma única, a la estructura de la membrana del glóbulo rojo. S

• Se contemplan 6 Ags determinantes de la mayoría de los fenotipos: D,d,C,c,E,e

INCOMPATIBILIDAD RhMADRE-Rh(-)

NO SENSIBILIZADA

FETO-Rh(+)

PLACENTA

Fisiopatología

A. Isoinmunización materna:

• Embarazos

• Transfusion de hemoderivadosincompatibles

• Transplante de organos

• Drogas I.V

• Otras: preeclampsia, HTA, placenta previa, amniocentesis, partoslaboriosos, abortos.

INCOMPATIBILIDAD RhMADRE-Rh(-)

SENSIBILIZADA

FETO-Rh(+)

PLACENTA

Ig G

INCOMPATIBILIDAD RhMADRE-Rh(-)

SENSIBILIZADA

FETO-Rh(+)

PLACENTA

Ig G

• La incompatibilidad ABO confiere cierta protección parcial contra la inmunización por Rh.

• La incidencia de inmunización por Rh, 6 meses después de un parto ABO incompatible, con un feto además D-positivo, es entre el 1,5 % y el 2 %.

• Esta protección es solo frente a la inmunización primaria contra el antígeno D. No ocurre así una vez que la madre está sensibilizada.

ENFERMEDAD HEMOLITICA

PERINATAL

Constituye una afección con una expresión clínica

diversa pero con una base fisiopatológica común

dada por la disminución de la sobrevida de los

glóbulos rojos fetales debido a la acción de

anticuerpos maternos que atraviesan la placenta.

CAUSAS

Incompatibilidad Rh

D

C, c

E, e

Incompatibilidad ABO

Incompatibilidad de otro grupo sanguíneo

Kell, Duffy, Kid…

• Provocada por la disminución de la sobrevida de loseritrocitos fetales y/o neonatales debido a la acciónde AC maternos que pasan a traes de la placenta yque son específicos contra antígenos paternospresentes en el feto y recién nacido.

• Variantes clínicas por el anticuerpo maternoimplicado:• ABO: mas frecuente y afección neonatal.• Anti D.• Anti Kell: mas severo.

Enfermedad Hemolítica Perinatal

EHP por Incompatibilidad RH

Constituye un Inmunohematopatia grave para el producto de la gestación por la anemia que le provoca que puede llevar al desarrollo de graves complicaciones y hasta la muerte.

Su fisiopatología esta constituida por :

• Isoinmunizacion materna

• Condiciones para que ocurra EHP

• Afección Perinatal

Se clasifica en tres categorías:

1. EHP debida a sensibilización por

antígenos del sistema Rh.

2. EHP por incompatibilidad ABO.

3. EHP debida a sensibilización por

antígenos atípicos: Kidd, Kell, Duffy, etc.

Transfusiones Maternas

Procesos Patológicos

Procedimientos Obstétricos

Transfusiones Sanguínea

EmbarazosParto

HemorragiaMuerte Fetal In útero.

AbortoEmb. Ectópico

Trauma. abdominal

B. Vellosidad corialesAmniocentesis,Cordocentesis,

Ext. manual de placenta, Cesárea, Cerclaje

Isoinmunizacion materna.

Isoinmunización.

•Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno.

El sistema inmune materno trata las células fetales como sustancias extrañas, y forma Acs anti-Rh(D)

No sensibilización

previa

Feto no afectado

en 1er embarazo

Pm: no pasan barrera placentaria

dependen dosis transf desde el feto

(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)

IgM

Isoinmunizacion

• Embarazo posterior con feto Rh(+)

Síntesis de IgG (menor Pm)

Atraviesan la barrera placentaria

( >16º semana de gestación)

Reacción contra los Ag Rh(D) y

destrucción de eritrocitos fetales

Sensibilización

precoz

EHP

ENFERMEDAD

HEMOLITICA PERINATAL

TEORÍA DE LA ABUELA

ANEMIA HIPERBILIRRUBINEMIAHIDROPESIA FETAL

Fijación de IgG anti-D a hematíes fetales

Secuestro y destrucción rápida

por el bazo

Muerte fetal y aborto en el 2do

trimestre

Disminución masiva de hematíes fetales

(anemia grave)

Insuficiencia Cardíaca FetalInflamación Corporal Total

Colapso Circulatorio

KERNICTERUS

ConvulsionesDaño cerebral

SorderaMuerte

Gran riesgo de muerte intrauterina

ESPLENOMEGALIA

HEPATOMEGALIAEritropoyesis

Compensatoria

Depósitos de bilirrubina en cerebro

HIDROPS FETAL

• Acumulación anormal de liquido en mas de un área del cuerpo del feto.

• Hb ≤ 4 g/dl

• Forma más grave y menos habitual.

• Presentan el típico aspecto de buda, edema generalizado, ascitis.

Anemia

• Cuadro clínico más frecuente (40-45%).

• Se manifiesta como anemia fetal ligera ybilirrubinemia indirecta que no excede los16mg/dl.

HEPATOESPLENOMEGALIA

• Palidez extrema, purpura, equimosis, hipoproteinemia, trastornos de la coagulación, acidosis e hipoxia severa.

• Pronóstico grave y fallecimientos en las primeras horas.

ICTERICIA GRAVE DEL RECIÉN NACIDO

• Constituye aproximadamente del 25-30%.

• Los RN presentan anemia severa con hiperbilirrubinemia que ocasiona ictericia clínica y coloración de las heces.

HIPERBILIRRUBINEMIA

• Puede producir kernicterus por fijación de bilirrubina y ácidos biliares en los núcleos cerebrales.

• 80% de los niños se muere

• 20% seria afectación neurológica

Diagnostico

• Determinar si la madre es Rh-

• Determinar grupo sanguíneo del padre.

Grupo Sanguíneo Materno.

• Es importante el antecedente de transfusiones previas con sangre Rh+

Episodios previos de sensibilización.

• Se debe determinar cuáles niños estuvieron afectados en embarazos previos

Grado de afectación

CÓMO SE DIAGNOSTICA LA

ENFERMEDAD?

• 1º Identificar la isoinmunización materna

• Métodos de aglutinación inmunológica

• Test de Coombs indirecto: detecta Acsantieritrocitarios en el suero materno (Acsanti-Rh(D) en emb Rh(-))

• Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la membrana de los hematíes fetales

•Detección Ac maternos

Tratamiento Madre no

Sensibilizada

Administrar 300ug de gamaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con coombs indirecto

negativo en los siguientes casos:

Todas las madres Rh (D) -, cuyos compañeros sean

Rh (D) + hacia las 28 sem. de gestación.

Protege de hemorragias feto-maternas hasta de 30 mL (15 mL GRF).

El efecto protector dura minimo 3

meses.

A las 24 a 72 horas posparto, si el RN es

Rh(+) con coombsdirecto (-).

Si se omite la administración a las 24 a 72 hrs posparto, puede aun administrarse hasta la 4 semana después del

parto.

La admon de Ig anti-D en la semana 28 de gestación + posparto, reduce

la incidencia del riesgo isoinmunización a 0,2%.

Vigilancia fetal

• guía los procedimientos

invasivos para detectar

anemia fetal

• identifica al feto

severamente afectado

• polihidramnios

•Derrame

pericardico

•Ascitis

• edema fetal

(hidropesía)

En casos mas precoces de

anemia fetal se han identificado

algunos signos morfológicos

• grosor placentario (>

4cm )

• dilatación de la vena

umbilical

• aumento del tamaño

hepático o esplénico

Ecografía

Placentomegalia Hidrotorax

Ascitis

PLACENTA FETO

edema vellositario, dimensiones placentarias aumentadas, cordón umbilical engrosado, pulsátil y dilatación de la vena umbilical.

• incremento de las vísceras abdominales, ascitis, edema pericraneano,

aumento del LA

Títulos de anticuerpos

Coombs

indirecto

Permite la titulación y

cuantificación de los anticuerpos

maternos

Para el caso de la isoinmunizacion

anti – D niveles :

o (<1:16) no están asociados con

enfermedad fetal o neonatal

o (> 1:16) o antecedentes de alto

riesgo

Requieren de métodos

de vigilancia fetal en

busca de anemia

Deben ser seguidas

con control de

coombs cada mes

Doppler

fetal

Medición de velocimetria máxima

ACM

Mayores de 1.5MoM

• Sensibilidad del 100%

• tasa de falsos positivos

del 12 %

Ventajas

• permite hacer diagnostico y

siguiente

• permite tomar conductas por un

método no invasivo

Amniocentesis

Es el estudio espectral del LA

a 450 milimicrones de

densidad de onda

ha sido utilizada como un

medidor indirecto del nivel

de bilirrubina

• se debe evitar el

paso transplacentario

• tener en cuanta q la

luz degrada la

bilirrubina

• Coombs Indirecto: investiga anticuerpos

inmunes.

Manejo Obstétrico de la paciente Rh(-)

• Gestante Rh(-) no inmunizada:

• Monitoreo a las 20, 24 y 28 semana.

• Inmunoprofilaxis pre y posparto.

• Preparto: pos evento obstétrico <13 SG, administrar inmunoglobulina anti D 50-100 microgr.

>13 SG y de 28 a 32 sin evento obstétrico. 300 microgr.

• Posparto: 300 microgramos en primeras 72 horas.

la inmunoglobulina anti-d (rhogam) es una solución inyectable, que contiene anticuerpos específicos contra el antígeno d (rho) del tipo inmunoglobulina G (IgG

Gestante Rh(-) inmunizada por anti D.

Amniocentesis: a partir de 16 a 20 SG.

Cordocentesis .

• Objetivos:

Diagnostico precoz

Detener progresionde EHP,

interrupcion del embarazo

• Detener la progresión de

la EHP

• Tratamiento materno:

Plasmaféresis y

Gammaglobulina

humana en altas

dosis.

• Tratamiento fetal intrauterino• Transfusión intrauterino: Intravascular e intraperitoneal.

• Administración de Gammaglobulina humana en altas dosis.

HT ≥40

• Cordocentesis a los 30 dias

• Ecografia, doppler, cardiotocografiasemanal

HT 30-40

• Gammaglobulinahumana 500 mg/kg

• Cordocentesis c/15 dias

• Control no invasivo 2 veces/ semana

HT ≤30

• Transfusion intrauterina

• Cordocentesis a los 7 dias

• Control no invasivo c/48 h

• Elección del mejor momentopara la interrupción delembarazo.

• Edad gestacional ymadurez pulmonar fetal.

• Severidad y progresiónde la afectación fetal.

• Posibilidadesasistenciales.

Exanguinotransfusion

• Es una técnica que se utiliza principalmente para mantener la bilirrubina sérica por debajo de los niveles de neurotoxicidad.

• Los tres tipos de exanguinotransfusión de uso habitual son:

• 1) intercambio de 2 volemias

• 2) intercambio isovolumétrico de 2 volemias

• 3) intercambio parcial (<2 volemias) con solución fisiológica, albúmina al 5% en solución fisiológica o fracción proteica del plasma.

• Exanguinotransfusión simple

La volemia normal en un recién nacido de término es de 80 mL/kg. En una exanguinotransfusión de 2 volemias se intercambia el doble de este volumen.

• Exanguinotransfusión parcial

Una exanguinotransfusión parcial se efectúa de la misma manera que una exanguinotransfusión de 2 volemias.

• Exanguinotransfusión parcial isovolumétrica con glóbulos rojos desplasmatizados:es el mejor procedimiento en casos severo de hidropesía fetal.

Requisitos para Exanguinotransfusion

• Hemoglobina < 12g/dl

• Bilirrubina > 4mg o >0.5mg/ hora tomado cada

4horas.

• Reticulocitos > 15%

• Antecedente de enfermedad hemolitica grave.

• Coombs indirecto en la madre >1:64

• Coombs directo del feto o neonato positivo.

• Con 1 exanguinotransfusion se ↓ los AC en un 60%.

• Con 2 exanguinotransfusiones se ↓en un 85%

• Con 3 exanguinotransfusiones se ↓en un 88%.

Objetivos de la Exanguinotransfusion:

• Mejorar la anemia al ↑la hemoglobina.

• ↓los anticuerpos

• ↓la hipervolemia

• ↓la bilirrubina

• ↓la Insuficiencia Cardiaca

• ↓ hepatomegalia y esplenomegalia

• Inducir una depleción medular ( no

producir células inmaduras).

Indicaciones

• Hiperbilirrubinemia.

• Enfermedad hemolítica del recién nacido.

• Coagulación intravascular diseminada (CID)

• Trastornos metabólicos que causan acidosis severa

• Policitemia

• Anemia severa.

Cura de absorción espectral de liquido amniótico en la enfermedad hemolítica

Grafico de Liley usado para describir la gravedad de la hemolisis fetal con isoinmunizacion eritrocitica

ISOINMUNIZACION MATERNA RH